1、此PPT下载后可自行编辑修改医者人之司命，如大将提兵，必谋定而后战。开始啦！请将手机调成静音，如有疑问可以随时打断我！抗生素适用之前，脊柱及周围组织感染病死率达40%60%。19世纪60年代后，药物的使用，如今脊柱感染只占所有骨髓炎感染的2%4%，病死率为1%2%。在化脓性和非化脓性脊柱感染中，坚强内固定的使用越来越多，术后并发症报道16%47%，采用自体骨移植或异体骨移植，可获得相似的效果，并发症发生率有所降低。当采用坚强内固定治疗脊柱感染时，必须有周密的术前计划、精准的植入物、合适的长期抗生素治疗。脊柱感染脊柱感染脊柱感染脊柱感染脊柱感染的生物学 椎间盘是脊柱感染最常见的部位，最近证明，干
2、骺端和软骨终板是血源性感染的始发部位。研究发现血管的走行是在软骨内斜行至椎间盘。这些血管源于软骨膜外面的动脉丛所滋养的环状血管或附近干骼端的骨髓血管。静脉血管的流径也相同椎间盘周围的软骨组织具有 丰富血供，无论年龄大小，软骨终板为动脉供血的终末区，而椎间盘中央无血管，营养靠弥散方式传送。椎体终板是动脉循环的终点，也是静脉微循环的起源。大的静脉通道通常水平走行并与终板相平行。这种水平的静脉系统通过垂直穿过终板的小静脉回流，并与水平血管在靠近终板处的骨松质内连通。脊柱感染脊柱感染 脊柱感染脊柱感染 椎体化脓性感染的自然病史包括:感染源或导致感染的事件，随后疼痛加重的阶段，伴有或不伴有明显的全身败血
3、症表现。脊柱感染的早期或晚期均可发生发瘫痪。早期发生瘫痪常认为是脓肺扩展至硬膜外所致。晚期瘫痪则可能是由于严重的脊柱后凸，椎体压缩骨折后骨片和其他组织碎块向后突入椎管，或在一些更不活跃的感染中，晚期脓肿形成所致。脊柱感染脊柱感染 脊柱化脓性感染以金黄色萄葡球菌最为常见，其次为表皮萄葡球菌，此两种菌在他们总结的感染中占60%。目前总的趋势是金黄色萄葡球菌的感染率在下降，而耐药菌株增多。近期报道表明，分离出的细菌有50%以上对青霉素有耐药性，1/3以上的细菌对新青霉素有耐药性。静脉吸毒者较常发生铜绿脓假单饱菌感染。结核分枝杆菌是最常见的非化脓性感染的致病菌。脊柱感染脊柱感染脊柱感染脊柱感染诊断 1
4、、体格检查 2、X线检查 3、CT检查 4、MRI检查 5、放射性核素扫描 6、实验室检查 7、诊断性活检脊柱结核化脓性脊柱炎感染性椎间盘炎布氏杆菌脊柱炎真菌性脊柱炎脊柱梅毒脊柱包囊虫感染性疾患伤寒性脊柱炎脊柱结核 结核病发病率有上升趋势，目前全球每年约有800万例新病例，每年死于结核病的人数达300万，我国每年死于结核病的人数约25万。脊柱结核是常见的肺外结核，发病率高，占全身骨与关节结核的50%左右。脊柱结核中约99%发生在椎体，椎弓根结核仅占1%左右。整个脊柱中，腰椎结核发生率最高，胸椎次之，颈椎少见，骶尾椎结核甚为罕见。概述概述病因学病因学（一）解剖学特点（一）解剖学特点 骨松质 负荷
5、大 终末血管（二）到达椎体的途径（二）到达椎体的途径 血路传播 淋巴路 局部蔓延脊柱结核病理改变病理改变（一）概述 椎体结核病灶多为一处，少数患者可有两处或多处。由于脊柱的椎体为松质骨，其病理改变主要为组织坏死，增生反应不明显。早期，坏死骨质与周围正常骨质不易区分。末期，结核脓肿可穿破椎体，侵犯椎间盘或椎体周围组织。结核性脓肿也可压迫脊髓，椎体和椎间盘组织遭到破坏后，则引起脊柱畸形，后期称为Pott病。脊柱结核病理改变病理改变（二）病例分类 椎体边缘型结核 椎体中心型结核 椎体前型（骨膜下型）结核 附件型脊柱结核（三）结核性脓肿 结核性脓肿为炎性渗出物和坏死组织所组成，因脓肿形成时间较长，无红
6、、肿、热、痛等急性炎症的特征，故称为“寒性脓肿”。脓液较稀，含有大量结核杆菌、干酪样物质、坏死椎间盘及死骨。脓肿大部分位于椎旁和软组织中，脓液一旦突破椎体骨膜及韧带后，则沿组织间隙可向远处形成脓肿。病理改变病理改变脊柱结核1、颈椎椎体结核C4以上脓肿咽喉脓肿 C5以下脓肿食管后脓肿 巨大脓肿咽后壁和舌根靠拢 鼾声 呼吸与吞咽困难咽腔食管突破流出体外病理改变病理改变脊柱结核2、胸椎结核脓液 骨膜及韧带掀起广泛椎旁脓肿穿破胸膜腔及肺内沿肋间神经 和血管向背部或胸腔壁扩散病理改变病理改变脊柱结核3、腰椎结核脓液积聚 压力增加 穿过前纵、椎旁韧带腰大肌脓肿 上腰段 椎旁脓肿 沿腰大肌 股三角及小粗隆部
7、 大腿外侧及膝部深层脓肿 刺激神经患侧髋关节屈曲痉挛 腰三角脓肿病理改变病理改变脊柱结核4、胸腰段椎体结核 具有两者特点，上端多形成局部的椎旁脓肿，下段可形成腰大肌脓肿，并向下延伸，视脓肿流向何处而症状各异。5、骶椎脓肿 脓液聚集在骶骨前方，形成骶前脓肿；或经坐骨大孔向股骨大粗隆部流注。病理改变病理改变脊柱结核四、脊髓受压 脊柱结核症状波及椎管，合并截瘫者占10%左右，主要为胸腰椎段以上病变，其次为颈椎结核产生压迫症的机会较多。原因：脓肿直接压迫 坏死物质所致 畸形 硬膜外的肉芽肿 椎管因素病理改变病理改变脊柱结核（五）脊柱畸形 脊柱结核后期可造成脊柱后凸畸形，并对硬膜囊构成压迫，此称为Pot
8、t病；脊柱侧凸则相对少见。原因：椎节压缩及楔形变 发育因素病理改变病理改变脊柱结核脊柱结核症状体征症状体征（一）全身症状 结核病共性症状：持续低热、盗汗、食欲不振、消瘦 少数可同时发现存在肺、胸膜部位的结核 儿童可出现夜涕及烦躁症状脊柱结核症状 体征（二）局部症状 疼痛 活动受限 畸形 叩击痛 寒性脓肿与窦道（三）脊髓受压症状 胸椎结核发生脊髓压迫症状 胸椎及颈椎结核最易引起截瘫脊柱结核实验室检查实验室检查血、尿、粪常规检查血沉细胞学检查其他脊柱结核影像学检查影像学检查（一）X线平片征象 骨质破坏 椎间隙狭窄 脊柱生理弧度改变 寒性脓肿 其他（骨赘、骨桥、融合）脊柱结核影像学检查（二）CT检查
9、 能显示出早期病变椎体破坏的程度、范围，椎旁脓肿大小及脊髓神经受压的情况。（三）MRI检查 MRI能清晰显示脊髓、神经根及血管等组织受累 多节段 T1为低信号 T2为高信号 椎间隙狭窄 T1、T2均为低信号 椎旁脓肿 T1为等信号 T2为高信号 增强扫描 受累椎体、椎间盘及寒性脓肿的周边有异常对比信号脊柱结核影像学检查（四）放射性核素检查 活动期，静脉注射99mTc标记的亚甲基二膦酸盐使患椎的药物浓集。照相机进行骨静态显像，可显示和拍摄放射性核素或放射性药物在骨内分布的图像，可用于早期发现骨的异常。脊柱结核诊断依据诊断依据结合病史全身症状局部症状X线平片、CT及MRI细菌学与病理学检查脊柱结核
10、鉴别诊断鉴别诊断（一）强直性脊柱炎 多见于男性，40岁以上发病者少见 早期骶髂关节及髋关节疼痛，逐渐累及整个脊柱 X线片“竹节样脊柱”组织相容性抗原HLA-B27阳性脊柱结核鉴别诊断（二）椎间盘突出症 椎体后缘结核早期可侵犯椎间盘产生神经根刺激症状。椎间盘突出患者一般有扭伤史，无发热，X线片无椎体边缘破坏，血沉正常，MRI有助于鉴别鉴别要点 椎间盘突出 脊柱结核病史 扭伤或负重史 结核病史全身情况 良好 慢性病容 低热腰部活动 略有影响 严重受限椎旁脓肿 无 多有椎间隙 多有狭窄 以破坏为主椎体边缘 前缘三角形骨片 不规则骨质破坏流注脓肿 无 多有实验室检查 正常 血沉加快，淋巴细胞增加脊柱结
11、核鉴别诊断（三）脊柱肿瘤 转移性肿瘤见于老年人，夜间加剧鉴别要点 椎体转移瘤 脊柱结核发病情况 较快 慢全身情况 迅速恶化 消瘦 低热、轻度中毒症状腰痛情况 剧烈 夜间加剧 凭我后减轻腰部活动 轻度受限 明显受限椎旁阴影 多无变化 多明线增宽椎体改变 扁平椎/硬化性改变 中心部破坏/楔形变椎间隙改变 多正常 早期正常，后期受累原发病灶 多见原发肿瘤 多来自肺结核脊柱结核鉴别诊断鉴别要点 化脓性脊柱炎 脊柱结核发病情况 急，多高热 轻缓，多低热病情进展 快，中毒症状重 轻，轻度中毒症状椎旁脓肿 少见 多见阴影 罕见 多见椎间隙 破坏轻，增生为主 以破坏为主，有死骨椎体改变 外形大致正常 椎体变形
12、（四）化脓性脊柱炎脊柱结核鉴别诊断（五）嗜酸性肉芽肿 早期患椎疼痛。X线片呈单一椎体被压缩边扁，不侵犯椎间盘，椎旁无脓肿阴影。血嗜酸性粒细胞增多。（六）退行性脊柱炎 多中年以后，表现颈肩痛或腰背痛。有的合并神经根症状。X线片可见椎间隙狭窄，椎体边缘增生，但无骨质破坏及脓肿形成。脊柱结核脊柱结核的治疗脊柱结核的治疗（一）非手术治疗 一般疗法 1、加强营养 2、呼吸新鲜空气 3、处理原发灶 4、其他 增强患者信心等 全身与病变局部制动 1、卧床休息 2、保护性支架 3、牵引固定脊柱结核治疗药物治疗1、常用药物 （1）链霉素（SM）作用快 成人1g/d，分2次肌注，60g一疗程，如有必要可在23个月
13、后重复使用，稳定后隔日1g或2g/周（分2次）。小儿每日1525mg/kg。不良反应：听神经损害 （2）异烟肼（INH）疗效好，毒性低 成人300mg/d，分3次口服，小儿每日1020mg/kg，不良反应：神经炎和精神症状，可加维生素B6 预防 （3）利福平（RFP）较强杀菌作用 成人600mg/d，女性计量可略减，清晨一次口服，小儿每日1020mg/kg，618个月为一个疗程。不良反应：肝损害，用药后定期复查肝功能。脊柱结核治疗2、用药注意事项 早期、联合、规律、适量、全程（4）乙胺丁醇（EMB）抑制药，与利福平合用，增强对耐药菌株的作用。成人每日1525mg/kg顿服。小儿每日15mg/k
14、g。不良反应：视力减退 （5）其他 卡那霉素（KM）、对氨柳酸（PAS）等。脊柱结核治疗（二）手术治疗 适应证与禁忌征1、适应证已出现脊髓受压症者、非手术治疗无效者、伴有椎节不稳、对后凸畸形明显2、禁忌征危重病例、结核活动期、幼儿或病情较轻者均不宜手术脊柱结核治疗术前准备 积极全身支持治疗及有效抗结核药物，以使病灶相对静止稳定，血沉接近正常或明显降低，体温低于37.5。脊柱结核治疗手术种类手术种类 （一）前路病灶清除术 1、用于出现脊髓压迫症状者、寒性脓肿较大难以吸收、X线片显示有较大死骨与空洞者 2、颈椎病灶清除术 （1）经胸锁乳突肌斜形切口病灶清除术 适用C27椎体结核 （2）经锁骨上横形
15、切口病灶清除术 适用C67椎体结核的脓肿并向颈部外侧突出的 （3）经口腔途径病灶清除术 适合C13椎体结核 （4）经甲状-舌骨间前方入路病灶清除术 适合C13椎体结核脊柱结核治疗3、胸椎结核清除术 （1）肋骨横突切除病灶清除术 （2）经胸前路病灶清除术4、胸腰段椎体结核病灶清除术 适合T11L25、腰椎结核病灶清除术 适合L256、腰骶段椎体结核清除术脊柱结核治疗（二）脊柱后路融合术 适合结核病稳定不需清除、病情较重需先行后路植骨融合，择期病灶清楚、病灶清除影响脊柱稳定性、前路植骨术后融合不良（三）脊柱前路融合术 椎体破坏较多清除后影响脊柱稳定性、已行椎板切除无法后路植骨融合者（四）脊髓减压术
16、（五）联合手术脊柱结核治疗术后处理术后处理 1、卧床休息 2、护理与饮食 3、使用抗生素康复治疗康复治疗 1、精神疗法 2、个人生活自理的训练 3、步行训练 4、体育治疗，静止期以后进行 5、预防并发症脊柱结核治疗治愈标准 （1）术后药物治疗一年半以上，全身情况良好，（2）血沉正常 （3）X线片显示病变椎体已骨性愈合 （4）恢复正常活动和轻工作36个月后无症状复发预后 经抗结核药物和病灶清除术等各种手术，脊柱结核治愈率明显提高，据统计治愈率在90%以上，症状复发及恶化者不足6%。化脓性脊柱炎病因 本病好发于1840岁的青壮年，腰椎多于颈椎和胸椎，除因腰椎体积较大及血流量多外，且和盆腔内血管与腰
17、椎静脉系统交通支血管关系密切。本病致病菌一金黄色葡萄球菌多见，进入椎体途径有：血源性感染 局部炎症蔓延 外伤入侵式化脓性脊柱炎化脓性脊柱炎金黄色葡萄球菌球形，直径1m抗原葡萄球菌A蛋白、荚膜多糖、多糖抗原对外界抵抗力较强在干燥的脓汁或痰液中可存活2-3个月，加热60 1小时或80 30分钟才能将其杀死。对青霉素、红霉素和庆大霉素高度敏感，对链霉素中度敏感，对磺胺、氯霉素敏感性差。该菌易产生耐药性，对青霉素G的耐药菌株已达90%以上，尤其是耐甲氧西林金黄色葡萄球菌已经成为医院感染最常见的致病菌。化脓性脊柱炎化脓性脊柱炎金黄色葡萄球菌金葡菌毒力较强，致病物质：凝固酶、葡萄球菌溶素（如、等，对人类有
18、致病作用的主要是溶素）、杀白细胞素、肠毒素、表皮剥脱毒素、毒性休克综合征毒素-1所致疾病：侵袭性疾病（化脓性疾病）：皮肤化脓性感染、器官化脓性感染、全身感染毒性疾病：食物中毒、烫伤样皮肤综合征、毒性休克综合征化脓性脊柱炎化脓性脊柱炎金黄色葡萄球菌微生物学检查：标本直接涂片检查分离培养和鉴别（血琼脂平板37孵育1824h）药敏试验葡萄球菌肠毒素检查化脓性脊柱炎化脓性脊柱炎血源性感染椎体边缘松质骨椎骨中心、椎间隙外伤性多沿入侵途径进入椎骨相应部位化脓性脊柱炎化脓性脊柱炎临床特点（一）全身症状 血源性者多起于菌血症或败血症后，伴高热、寒战，甚至昏迷，体温高达40以上，一般持续12周。（二）局部症状
19、腰背痛 叩痛 活动受限化脓性脊柱炎化脓性脊柱炎分型（一）急性青少年为多见，起病急.多以败血症开始，因此常有恶寒高热、神志不清、昏迷及颈项强直等严重症状。白细胞计数可高达数万以上，其中中性粒细胞多在85%。血培养多阳性。化脓性脊柱炎化脓性脊柱炎分型（二）慢性型发病较缓，全身症状轻微，起病时可有类似感冒或咽炎样症状。局部症状常与脊柱结核相似或更为轻微。甚至出现畸形或于休检拍片时才被发现。体温及白细胞计数可能正常或略高。化脓性脊柱炎化脓性脊柱炎分型（三）亚急型临床表现介于前两者之间，以抵抗力较强的肯壮年人多见。起病多有低热及轻度全身中毒症状。白细胞计数多在1010920109中性粒细胞在80%左右。
20、红细胞沉降率明显增快。化脓性脊柱炎化脓性脊柱炎影像学表现（一）（一）X线检查线检查依据病程、感染途径及分型不同，X线表现差异较大。初期初期 指起病10 14天以内。此时骨质多无异常所见。但应注意椎旁阴影有无增宽，以除外腹膜后炎症。早期早期 指24周时，可显示椎体边缘有骨质疏松，渐而破坏，井向椎体中部发展;椎旁阴影可增宽。中期中期起病后1一2个月时，多显示破坏区扩大。外观如虫蚀或斑点状。当软骨板被破坏后。则椎休边缘模糊，呈毛刷状。至第二个月未骨增生过程即逐渐开始。此时可有少数病例显示椎旁阴影增宽。化脓性脊柱炎化脓性脊柱炎影像学表现后期后期指第3个月以后至半年以内期间，此时骨质增生更加明显。显示椎
21、体密度增加，椎间隙变狭，椎旁可出现粗大的骨桥样骨赘，附件亦出现相似改变。病变范围可累及一节或数节椎骨。慢性期慢性期半年后即转入慢性期。椎节可完全骨性融合。一般多无死骨，但可有楔形变及塌陷等变形。化脓性脊柱炎化脓性脊柱炎影像学表现根据X线片表现分为以下四型：椎体型椎体型多为单椎体发病，起病于椎休中心部，并向四周蔓延，易因破坏较多而引起病理性压缩骨折。边缘型边缘型指由邻近软骨下病变发展而来。大多从周边向中心发展，最后在原发椎节形成一个完整的骨块。前型前型又称骨膜下型，多来自椎体前方的感染源，引起以前纵韧带和椎旁韧带骨化及前方骨皮质增厚或骨桥形成为特点的类型，椎问隙及松质骨多无明显改变。附件型附件型
22、 病变起于附件，并引起骨质疏松及破坏，后期呈现骨质增生性改变。此型在临床上少见。化脓性脊柱炎化脓性脊柱炎影像学表现（二）（二）MRIMRI检查检查 1.T1加权信号降低 T2加权呈高信号 增强呈中度强化 2.合并椎间盘感染时，椎体和椎间盘分界不清，T2加权椎间盘信号高低不均匀，椎间隙变窄。化脓性脊柱炎化脓性脊柱炎诊断诊断 全身中毒症状严重 椎节局部症状 X线表现、MRI检查 血培养 椎旁抽出物检查化脓性脊柱炎化脓性脊柱炎鉴别诊断鉴别诊断 1、风湿症风湿症多见，易伴有腰背部症状及发热。但本病有以卜特点:(1)游走性关节痛:易侵犯多关节，且较表浅。(2)全身中毒症状较轻。(3)对阿司匹林类药物反应
23、敏感。(4)血培养阴性，抗“O”试验多阳性。化脓性脊柱炎化脓性脊柱炎2.类风湿性关节炎类风湿性关节炎本病特点如下:（1）主要累及四肢手足的小关一节。（2）双侧对称性发病，后期手足变形。（3）偶尔可有腰部症状，且较轻微。（4）类风湿因子多为阳性。（5）全身无明显炎性反应。化脓性脊柱炎化脓性脊柱炎 3.脊柱结核脊柱结核 但本病特点:（1）发病及病程缓慢。（2）多有结核病史及慢性消耗体质。（3）以胸腰段多见，拾物试验阳性。（4）X线片显示椎节以破坏为主，尤以椎问隙多明显受累，甚至消失。（5）椎旁脓肿发生率高于化脓性者，尤其是腰大肌或椎旁阴影明显增宽。化脓性脊柱炎化脓性脊柱炎治疗治疗 足量广谱抗生素
24、全身疗法 制动 手术治疗感染性椎间盘炎病因致病菌以金黄色葡萄球菌与白色葡萄球菌最为常见。细菌进入椎间盘的途径有以下几种：（一）入侵式感染（二）血源性感染（三）局部感染蔓延感染性椎间盘炎临床表现（一）入侵式感染 起病时间起病时间手术污染所致多在术后第23天 高热及寒战高热及寒战剧痛剧痛体征体征腰部肌痉挛与压痛，活动障碍，原有神经根刺激体征加重 化验改变化验改变白细胞升高，血沉增快（二）血源性感染 腰椎多见，一般起病缓慢，有发热、食欲不振等症状，腰椎病变者都有腰背痛与坐骨神经痛。感染性椎间盘炎1.手术病史2.临床症状特点3.实验室检查4.影像学表现 X线 早期多无阳性发现，需在6 8周以后方可显示
25、椎节隙狭窄及椎节表面纹理模糊，渐而呈硬化性改变。MRI检查 T1加权呈低信号，椎体与椎间隙分解不清 T2加权呈高信号，椎间盘破坏，碎裂或消失 加强扫描后呈中度强化 该病的诊断比较迟，特别是血源性椎间盘感染诊断更迟，最短亦要3个月，最长于发病后18个月才诊断。诊断感染性椎间盘炎治疗（一）非手术治疗 抗生素 绝对卧床 支持疗法 局部制动 止痛剂（二）手术治疗布氏杆菌感染布氏杆菌感染是一类人兽共患传染病的病原菌，是通过牛、羊、猪等家畜再传给人，因此主要发于我国畜牧业为主的新疆、青海、内蒙古等地区。有6个生物种、19个生物型，在我国流行的主要是羊布鲁氏菌病，其次为牛布鲁氏菌病。革兰阴性短小杆菌大小为长
26、0.51.5m，宽0.40.8m，大多能分解尿素和产生H2S。抵抗力抵抗力较强，在土壤、毛皮、病畜的器和分泌物、肉和乳制品中可生存数周至数月。但在湿热60 20分钟，日光直接照射下29分钟可死亡;对常用消毒剂和广谱抗生素较敏感，牛奶中的布氏杆菌可用巴氏消毒灭菌布氏杆菌脊柱炎致病物质主要为内毒素。人类主要通过接触病畜或接触被污染的畜产品，经皮肤、黏膜、眼结膜、消化道、呼吸道等不同途径传染。患者的热型一般为波浪热，感染易转为慢性，在全身各处引起迁徙性病变，伴随发热、关节痛和全身乏力等症状，体征有肝、脾肿大，病程一般持续数周至数月。感染布鲁氏菌后，以细胞免疫为主。病后机体产生的IgG、IgM型抗体，
27、可发挥免疫调理作用。微生物学检查微生物学检查1.标本采集 常用血液标本，急性期血培养阳性率可高达70%。2.分离培养与鉴定 将标本接种于双相肝浸液培养基，置37.5、5%10%CO2孵箱中培养菌落大多在47天形成，若30天时仍无菌生长可报告为阴性。3.血清学试验 (1)凝集试验:发病17天后血清中开始出现IgM抗体，将患者血清作倍比稀释，标准菌量为1 x 109个/ml，进行玻片凝集试验,1:200有诊断意义。用胶乳凝集试验可在6分钟内判定结果，方法简易可靠(2)补体结合试验:一般发病3周后出现IgG抗体，由于此抗体能维持较长时间，故对诊断慢性布鲁氏菌病意义较大。此试验特异性高，试验结果以1:
28、10为阳性。4.皮肤试验 取布鲁氏菌素或布鲁氏菌蛋白提取物。0.1ml作皮内注射，2448小时后观察结果，局部红肿浸润直径1 2cm者为弱阳性，23cm为阳性，36cm为强阳性。若红肿在4-6h小时内消退者为假阳性，皮试阳性可诊断慢性或曾患过布鲁氏菌病。布氏杆菌脊柱炎 在椎体上，主要表现为局限非特异性炎性肉芽肿，病灶多先从椎体内向四周扩散，通过周围松质骨、软骨下骨质。软骨和椎间盘，椎休破坏后引起骨质增生，表现为骨赘及骨桥；椎间盘受损后则引起椎节的融合。临床表现临床表现1.全身症状主要表现为明显的全身炎性反应，体温升高。可呈波浪式热型。2.局部症状主要表现为患处疼痛、多呈持续性，活动时加剧。卧床
29、及休息后减轻。3.分期本病分为急性期、亚急性期及慢性期，全身症状以急性期为明显，而脊椎症状则主要见于慢性期，体检及判定时应注意。影像学表现影像学表现x线平片 一般为多椎体受累，亦可单发，其早期表现是受累椎间之下椎体边缘呈阶梯状浸蚀，之后再向椎间盘及椎体内发展。MRI表现为局灶型和弥漫型，局灶型有自限性。多被偶然发现;而弥漫型表现与化脓性脊椎炎相似。但表现比后者轻。此时椎间隙变窄，T2加权上信号显示增强，并缺乏核间裂，椎旁脓肿罕见。诊断诊断1.流行病史2.症状与体征3.血清学检查 凝集试验 补体结合试验4.其他 血沉加快 淋巴细胞增多鉴别诊断鉴别诊断1.化脓性脊柱炎化脓性脊柱炎根据本病特点与之鉴
30、别。（1）发病急，全身中毒症状重、无牧区及牲畜接触史。（2）血培养多为阳性。（3）白细胞总数及中性粒细胞比值均明显升高。（4）病变较广泛。脓肿出现早（穿刺阳性可确诊）。（5）X线片显示早期破坏。后期骨质增生及椎体融合。2.强直性脊柱炎强直性脊柱炎 （1）无接触史。（2）腰部活动受限明显，且出现较旱:（3）X线平片早期从骶髂关节开始。伴广泛性骨质疏松。后期呈竹节状改变。（4）个别诊断困难者可行血清检查。3.脊柱结核脊柱结核后期易于鉴别.但早期难以区分，主要依据有以下几点:（1）起病慢.无急性症状。（2）全身反应轻。肝脾不肿大。（3）X线片显示以破坏为主，多伴椎旁或流注脓肿。（4）布氏杆菌凝集及补
31、体结核血清试验均阴性。治疗治疗（一）非手术治疗（一）非手术治疗1.抗生素疗法 临床常选用链霉素、氯霉素、多西环素(强力霉素)或其他有效的抗生素等。疗程为3周，间歇35天用药期间不宜间断，以免转为慢性而难以治愈。2.激素疗法 可与前者并用以增加疗效，但剂量不宜过大，地塞米松5mg每日一次即可，一般不超过1 0天。有禁忌症者禁用，并注意并发症等。3.菌苗特异性脱敏疗法即用死菌菌苗静脉注射，1 次/3一5天。每日量分2次注射，开始每次注射20万菌体以后逐渐增加，最大日剂量不超过2.5亿菌体。注意过敏反应，严重者应停用。对有内脏实质性病变，孕妇及肺结核等患者禁用。（二）手术疗法（二）手术疗法 对合并有
32、稚管内病变。特别是引起脊髓、脊神经根压迫者，可行手术减压、病灶清除术(部分)及组织学检查。对伴有腰痛之慢性患者，亦可酌情施以脊柱融合术。术中应防止炎症扩散。真菌性脊柱炎 既往十分罕见，近年来，由于抗生素的大精使用，其至滥用，以致本病有抬头之势。主要有芽生菌病、球孢子菌、足霉肿病、隐球菌病等多存在于水果、花木、土壤或空气中。可通过呼吸道、消化道、皮肤伤口等进入.人体，此称之为“外源性感染”。曲霉菌病、白色念珠菌、隐球菌病均在人体抵抗能力低下或抗生素过量使用时活跃，称为“机会性霉菌病”。病菌侵人骨骼的途径分为:外伤直接侵入(少见)及局部蔓延或血源性感染。临床表现临床表现 本病缺乏可直接用于诊断或鉴
33、别诊断的特殊体征或症状，人多数情况下是对脊柱患者在按一般感染性病变处理或脊柱手术后并发炎症检查过程中发现，井给予诊断。除椎节部疼痛、活动受限及全.身反性症状外，临床上应注意:1、与脊往相邻之组织有尤霉菌感染性病变。2、对重症患者，尤其是使用大剂量广谱抗生素后应及早行细菌检查，以确定是否真菌感染所致，并应防止杂菌污染。影像学特点影像学特点 本病的X线平片影像所见视菌种、病程及原发病等不同差别较大。一般情况下显示有大小不的圆形破坏区，且多侵及骨皮质及附件，甚至可蚕食整个横突或棘突，此类与结核病变不同。CT扫描可清晰显示骨质破坏情况，对椎节周围及椎管内软组织及脊髓受压状态则需做MR检查。诊断与鉴别诊
34、断诊断与鉴别诊断 (一)诊断 除根据前述之症状、体征及X影像学表现外。主要依据于病变中(或分泌物内)分离、培养出致病真菌，或依据病理切片所见进行确诊。(二鉴别诊断 主要与脊柱其他感染性疾患进行鉴别，除依据其他病变的特点外，本病仍应以细菌学及组织学结果为确诊根据。治疗1.一般疗法 即用于脊柱疾患的一般疗法，包括休息、局部制动等。2.药物疗法 根据.真菌学检查确认其属哪一种致病菌。以便采用有效之控制致病真菌的药物，并酌情修改或停用无效抗细菌类药物。3.手术疗法 对有神经压迫症状者、应行椎管探查、减压及内固定术，后者视病情而定。脊柱梅毒梅毒螺旋体属于苍白密螺旋体苍白亚种。梅毒螺旋体基木结构由外至内分
35、别为外膜，34根内鞭毛、细胞壁肽聚糖及细胞膜包绕的原生质体。革兰染色阴性梅毒螺旋体外膜蛋白稀少，但在内膜和肤聚糖间存在丰富的脂蛋白，主要有一TpN 47，TpN 15,TpN l7和TmpA，它们均具有强免疫原性和较高特异性，其重组抗原作为目前梅毒血清学的主要诊断抗原。抵抗力极弱抵抗力极弱，对温度和干燥特别敏感。离体后干燥1-2小时或50加热5分钟即死亡。血液中的梅毒螺旋体4 放置3天可死亡，故血库4冰箱储存3天以上的血液通常无传染梅毒的风险，对化学消毒剂敏感.1%-2%苯酚溶液处理数分钟即死亡。对青霉素仍然十分敏感，但对大环类脂类抗生素如红霉素、阿奇霉素耐药已较普遍。致病物质致病物质梅毒螺旋
36、体有很强侵袭力，但尚未证明具有内毒素和外毒素。荚膜样物质 黏附因子 透明质酸酶 梅毒螺旋体只感染人类引起梅毒，梅毒患者是唯一的传染源，梅毒一般分为后天性(获得性)和先天性两种，前者通过性接触传染，称为性病梅毒。后者从母体通过胎盘传染给胎儿，称为胎传梅毒。获得性梅毒临床上分为三期，表现为发作、潜伏和内发作交替的现象。I期梅毒：梅毒螺旋体经皮肤黏膜感染后210周，局部出现无痛性硬下疳，多见于外生殖器。期梅毒:全身皮肤及砧膜出现梅毒疹(syphilirl)，主要见于躯干以及四肢，可累及骨、关节、眼及中枢神经系统。期梅毒:亦称晚期梅毒，多发生于初次感染2年后，也可见潜伏期长达10-15年，此期病变波及
37、全身组织和器官，以神经梅毒和心血管梅毒最为常见，皮肤、肝、脾和骨可被累及。微生物学检查微生物学检查1.病原学检查最适标本是硬下疳渗出液，其次是梅毒疹渗出液或局部淋巴结抽出液，可用暗视野显微镜观察活动的梅毒螺旋体，也可用直接免疫荧光或ELISA法检查。组织切片标本可用镀银染色法染色后镜检。2.血清学试验有非梅毒螺旋体抗原试验和梅毒螺旋体抗原试验两类。（1）非梅毒螺旋体抗原试验:用正常牛心肌的心脂质作为抗原，测定患者血清中的反应素(抗脂质抗体)。（2）梅毒螺旋体抗原试验:采用梅毒螺旋体Nichol株或Reiter株作为抗原，检测病人血清中特异性抗体，特异性高，用于梅毒确诊，但成本较高。（3）分子生
38、物学检查法常用荧光定量PCR扩增梅毒螺旋体TpN47等基因特异性片段，用于血清学阴性的早期梅毒、神经梅毒及胎传梅毒等诊断。脊柱梅毒较为少见，其系由梅毒螺旋体侵入人体所致。此时除全身反应外，主要在脊柱上引起特异性炎症;其发病部位以腰椎与颈椎多见。1.先天性脊柱梅毒骨梅毒主要见于四肢长管骨。而在脊柱上较为少见。2。成人脊柱梅毒成人仍以四肢长管骨梅毒为多见，但脊柱梅毒亦呵遇到，多见于颈椎及腰椎。受累的椎体变得致密和硬化。椎间隙呈不规则狭窄及椎旁广泛钙化.且常有巨大的骨刺形成。因椎管内梅毒性树胶肿引起马尾受累者甚为罕见。临床症状与诊断依据临床症状与诊断依据1.病史性病史为主及冶游史等。2.症状主要表现
39、在四肢骨骼及关节，长管骨外形变粗。脊柱亦为增生性脊柱炎样改变。3.X线片所见早期为干骺端变粗及骨质疏松。后期则显示骨质增生。脊柱改变似严重型肥大性脊柱炎样影像特点，以增生、大量骨赘、椎间隙消失或狭窄等为特点。4.血清学检查5.CT、MRI检查排除其他疾病鉴别诊断鉴别诊断本病易与脊柱结核、化脓性脊柱.炎及增生性脊柱炎等疾患相鉴别。治疗治疗 按正规抗梅毒疗法进行。以青霉素等有效之抗生素药物为主，或先用碘剂和铋剂作先导。对晚期病例，应防止赫氏反应。脊柱包囊虫感染性脊柱包囊虫感染性疾患疾患包囊虫引起脊柱感染己十分罕见，也有散发之个案时有报道。且易引起脊髓压迫，应引起注息。感染途径 本病主因犬棘球绦虫的
40、钩幼虫侵人骨组织寄生所致。即犬绦虫的卵经日腔、食道抵达小肠后.其外膜被溶解而放出六钩蚴，之后再通过门脉系统抵达肝脏。部分停留在此引起肝脏的包囊虫病。少部分六钩蚴再通过循环进入肺组织。其中约半数停留在此，另半数进人体循环到达骨骼等其他部分，因此骨感染者约占3%左右。病理解剖 本病的病理改变主要是由于包炎囊壁对骨组织的压迫和囊液的侵蚀作用，以致出现溶骨性改变;除椎体外，受累之椎弓等附件，以及椎间盘和周围韧带等均可出现破坏。如包囊虫壁破裂进入椎管。则无数小囊在椎管内蔓延，甚至浸及全部椎骨，并对脊髓造成压迫而引起瘫痪。破坏的骨及椎间盘组织亦是构成脊髓受累的原因之一。临床症状临床症状 本病的临床表现轻重
41、不一。可以从一般性疼痛至完全性瘫痪均可出现，在临床上常见的症状主要有:1.疼痛 多发于受累椎骨处，早期因病变所引起的局部高压为主，后期则因脊神经根受累所致。同时可伴有局部压痛或传导叩痛。2.畸形 病变进展到一定程度后，由于椎骨的破坏而引起的脊柱后凸畸形。3.脊髓受压症状见于本病后期或病程发展较快者。诊断诊断 1.流行发病史以牧区居民多见。2.临床症状 3.X线平片所见典型病例常显示囊性破坏区，以椎体多见，可呈多囊性，并伴有椎体膨大或出现压缩性骨桥，如包囊突向椎前两侧.则在平片上显示阴影，形成假性椎旁脓肿。4.CT及MRI均可显示椎节之病变及脊髓受累情况，可选择检查。5.实验室检杳阳性所见主要有
42、:（1）嗜酸性细胞计数:多升高 （2）椎体结合试验，阳性率可达80%（3）包虫内皮试验较前者阳性率更高，达90%以上，不仅具有诊断意义，且可作为治疗后的判晰标准之一。但应除外假阳性。鉴别诊断 脊椎转移性肿瘤 易混淆鉴别见下表 脊柱结核 亦易与本病相混淆.尤其是伴有假性椎旁脓肿的病例，加之脊柱结核较为多见。但如能注意流行病史及与狗、羊等接触史。以及包虫皮内试验等。鉴别诊断一般多无困难.，其他疾患 不典型病例尚应注意与化脓性脊柱炎、椎体血管瘤及肥大性脊柱炎等均应进行鉴别。除症状特点外，主要是注意流行病史及实验室检查所见。治疗 （一）非手术疗法 主要是对症处理等般治疗。对包囊虫本身目前尚无特效药物。
43、（二）手术疗法 1.术病例选择 （1）脊髓或脊神经根有压迫症状者。（2）椎骨内有明显病变，并具有手术探查指征者。（3）年迈体弱，脊髓己完全瘫痪者不宜施术。2.术式视病变部位不同而酌情选择相应之术式及入路3.术中对包囊虫的处理 为防止复发，应争取做到以下几点，（1）切除病原体：尽量能彻底地将囊虫的头节刮除。（2）处理囊壁：囊腔内可用10%20%石炭酸甘油溶液涂擦一层，10 min后先用90%乙醉(酒精)和等渗氯化钠液（生理盐水）冲洗:但在椎管内，或与椎管有交通之囊腔禁止使用。（3）持续灌注：囊腔留置引流冲洗管，术后每天注入15%20%高渗氯化钠注射液520ml(视囊胶大小)杀灭囊虫之头节和幼虫。
44、高渗盐水绝不可流入椎管内以防对脊髓组织造成损害。伤寒性脊柱炎 伤寒病甚为少见，引起骨感染者，仅占伤寒病例中5%左右。其中波及脊柱者更少。因此，患本病者更属罕见。伤寒杆菌所致的伤寒病后，大多为伤寒病痊愈后数月继发管感染，亦有延至1 2年以上者。进人骨骼系统的伤寒杆菌或副伤寒杆菌，多系在伤寒病过程中第二次引起菌血症时，由于大量细菌侵人骨髓内滞留及繁殖，形成骨内又一类化脓性炎症。在全身骨骼系统中.脊柱发病者占20%左右，多集中于胸腰段处 早期病理改变上要是由大量单核细胞、巨噬细胞、浆细胞和淋巴细胞所形成伤寒性肉芽肿。继而由于栓塞和梗塞而引起骨性破坏;亦可先累及椎间盘(椎间隙狭窄或消失)，后波及椎体。
45、于破坏之同时，常有新骨形成及韧带钙化并形成骨桥。由本病引起脊髓受压瘫痪者甚为罕见。临床症状（一）全身症状多于肠伤寒恢复期，或痊愈后出现败血症样症状，全身发热、寒战、脉频、呼吸急促，甚至神志不清等。可突然发生，也可慢慢发现。（二）脊柱症状 侵犯椎骨者，可表现疼痛、压痛及叩痛，以棘突处最为明显，活动受限及放射痛。椎旁肌多处于紧张状态。诊断 1.病史均有伤寒病史。2.症状与体征 3.化验室检查显示:（1）白细胞计数:显示减少(合并其他化脓性菌种感染者可升高)。（2）肥达氏反应:一般在2周后方才出现阳性，且逐渐升高。4.影像学检查X线平片 初期显示骨质疏松。渐而椎间隙狭窄或消失、椎体内呈密度不均状增生、椎旁韧带钙化，甚至形成骨性强直。MR检查可显示软组织及椎管内病变。鉴别诊断 主要依据伤寒病史及肥达氏反应等与其他腰部常.见疾患进行鉴别。治疗1.全身支持疗法静脉补给高营养液及新鲜血液.维持水电解质平衡。2.抗生素应用以氯霉素疗效为佳，亦可选用大剂量氨苄青霉素或其他抗生素。3.卧床休息以石膏床为佳，或一般硬板床。4.手术疗法对有脓肿及窦道形成者可行手术排脓、冲洗及窦道搔刮术。
