1、浙江中医药大学附属第一医院浙江中医药大学附属第一医院 浙江省中医院浙江省中医院 神经科神经科 代建峰代建峰脊髓亚急性联合变性脊髓亚急性联合变性脊髓亚急性联合变性脊髓亚急性联合变性l 脊髓内部结构脊髓内部结构l 概念概念l 病因及发病机制病因及发病机制l 病理病理l MRIMRI表现表现l 鉴别诊断鉴别诊断l 治疗治疗l 小结小结概述后索：本体感觉+深感觉踩棉花薄束：传导下肢躯干下部的冲动楔束：传导上肢躯干上部的冲动SCD SCD 概念概念l 由于维生素由于维生素1212的摄入、吸收、结合、转运或的摄入、吸收、结合、转运或代谢障碍导致体内含量不足而引起的中枢和周代谢障碍导致体内含量不足而引起的中
2、枢和周围神经系统变性围神经系统变性l 病变主要累及脊髓后索、侧索及周围神经等病变主要累及脊髓后索、侧索及周围神经等l 临床表现双下肢深感觉缺失、感觉性共济失调临床表现双下肢深感觉缺失、感觉性共济失调、痉挛性瘫痪及周围性神经病变，常伴有贫血、痉挛性瘫痪及周围性神经病变，常伴有贫血的临床征象的临床征象病因及发病机制病因及发病机制l 病因：病因：维生素维生素1212缺乏缺乏l 发病机制：发病机制：维生素维生素B B1212是是DNADNA和和RNARNA合成时必需的辅酶，也是维持合成时必需的辅酶，也是维持髓鞘结构和功能所必需的一种辅酶，若缺乏则导致髓鞘结构和功能所必需的一种辅酶，若缺乏则导致核蛋白的
3、合成不足，从而影响中枢神经系统的甲基核蛋白的合成不足，从而影响中枢神经系统的甲基化，造成髓鞘脱失、轴突变性化，造成髓鞘脱失、轴突变性 病因及发病机制Vit.B12缺乏Vit.B12摄入不足Vit.B12消耗增加Vit.B12吸收不良Vit.B12代谢障碍核蛋白合成、核蛋白合成、髓鞘形成障碍髓鞘形成障碍神经系统病变神经系统病变血红蛋白合成障碍血红蛋白合成障碍巨细胞巨细胞低色素性贫血低色素性贫血SCD病因&发病机制 维生素B12核蛋白合成及髓鞘形成缺乏髓鞘合成障碍脊髓后索侧索病变精神症状参与血红蛋白合成恶性贫血日需求量仅12g与胃底腺壁细胞分泌的内因子结合成稳定复合物,方可在回肠远端吸收胃大部切除
4、术后大量酗酒伴萎缩性胃炎先天性内因子分泌缺陷叶酸缺乏小肠原发性吸收不良回肠切除血液运钴胺蛋白缺乏病理病理l 病变主要在脊髓的后索和锥体束病变主要在脊髓的后索和锥体束l 严重时大脑白质、视神经和周围神经受累严重时大脑白质、视神经和周围神经受累l 脊髓切面显示白质脱髓鞘样改变脊髓切面显示白质脱髓鞘样改变l 镜下可见髓鞘肿胀，空泡形成，及轴突变性镜下可见髓鞘肿胀，空泡形成，及轴突变性 临床表现临床症状巨细胞低色素性贫血巨细胞低色素性贫血运动感觉障碍运动感觉障碍精神症状精神症状膀胱括约肌功能障碍膀胱括约肌功能障碍苍白、倦怠、苍白、倦怠、腹泻、舌炎腹泻、舌炎双下肢无力双下肢无力 踩棉花感踩棉花感四肢末端
5、持续、对称感觉异常四肢末端持续、对称感觉异常双下肢不全硬瘫双下肢不全硬瘫易激惹、易激惹、抑郁、幻觉、精神混乱抑郁、幻觉、精神混乱临床特点临床特点l 中年以后起病，男女无明显差别中年以后起病，男女无明显差别l 早期有贫血、倦怠、腹泻和舌炎等病史早期有贫血、倦怠、腹泻和舌炎等病史l 血清维生素血清维生素1212减低，常在神经症状前出现减低，常在神经症状前出现l 典型表现：典型表现：双下肢深感觉缺失双下肢深感觉缺失 感觉性共济失调感觉性共济失调 痉挛性截瘫痉挛性截瘫 周围神经病变周围神经病变MRIMRI表现表现 l 病变常累及上胸段脊髓和下颈段脊髓病变常累及上胸段脊髓和下颈段脊髓l 病变主要在脊髓的
6、后索和锥体束病变主要在脊髓的后索和锥体束l 病变部位呈条形点片状病灶，病变部位呈条形点片状病灶，T1T1低信号，低信号，T2T2高信号高信号l 横切位横切位T2T2表现为对称性斑点状高信号表现为对称性斑点状高信号l 增强扫描病灶一般不强化增强扫描病灶一般不强化脊髓后索T2高信号诊断与鉴别诊断&中年以后亚急性起病&脊髓后索、锥体束及周围神经受损症状体征&大细胞贫血&VitB12+叶酸后症状改善诊断与鉴别诊断鉴别诊断：脊髓压迫症：有神经痛和感觉障碍平面。脑脊液动力学实验呈部分梗阻或者完全梗阻，脑脊液蛋白升高，椎管造影及MRI检查可做鉴别诊断与鉴别诊断 鉴别诊断 多发性硬化：起病急，有明显的缓解复发
7、交替的病史，一般不伴有对称性周围神经损害。首发症状多为视力减退，可有眼球震颤、小脑体征、锥体束征等，MRI及脑干诱发电位有助于鉴别诊断与鉴别诊断 鉴别诊断：周围神经病：可类似脊髓亚急性联合变性中的周围神经损害，但无病理征，亦无后索及侧索的损害表现，无贫血及维生素B12缺乏的证据治 疗 病因治疗 药物治疗 其他治疗治 疗病因治疗：戒酒；增加营养；萎缩性胃炎可服胃蛋白酶合剂 或饭前服用稀盐酸合剂10ml，tid。治 疗 一旦确诊或拟诊本病应立即予大剂量维生素B12 方法：维生素B12 500-1000ug/d,im,2-4周 维生素B12 500-1000ug 2-3次/周，im 2-3个月 维生
8、素B12 500ug 2次/日，po,2-3个月 维生素B12吸收障碍者需终生用药 治 疗 贫血患者服用铁剂。硫酸亚铁0.3-0.6g,po,Tid 或者10%枸橼酸铁剂溶液 10ml,po,Tid治 疗 中医辨证 瘫痪肢体功能锻炼 理疗和康复手法等预 后早期诊断、及时治疗是关键未经治疗，症状持续发展，2-3年可致死亡发病后3个月内积极治疗可完全康复超过3个月则很难恢复小小 结结l 中年后缓慢起病中年后缓慢起病l 临床出现脊髓后索、侧索及周围神经损害体征临床出现脊髓后索、侧索及周围神经损害体征l 血清中维生素血清中维生素B12 B12 缺乏、常有恶性贫血缺乏、常有恶性贫血l 病变常累及上胸段脊髓或下颈段脊髓病变常累及上胸段脊髓或下颈段脊髓后索、侧索后索、侧索l 鉴别诊断鉴别诊断l 治疗：对因，药物，对症治疗：对因，药物，对症
