1、一例脑梗死患者的药学监护一例脑梗死患者的药学监护带教药师：樊蓉带教药师：樊蓉 孙宇孙宇 带教医生：杨旭带教医生：杨旭 脑血管病1、根据脑功能缺损持续时间：短暂性脑缺血发作（TIA）*：24h 脑卒中（stroke）：24h2、根据病理性质分为缺血性卒中（ischemic stroke）和出血性卒中（hemorrhagic stroke）缺血性卒中即脑梗死 出血性卒中 脑血栓形成*7080%腔隙性梗死20%脑栓塞*15%脑出血*蛛网膜下腔出血脑血管病(Cerebral Vascular Diseases,CVD)是各种血管源性脑病引起的脑功能障碍。脑梗死 脑血液供应障碍引起缺血、缺氧，导致局限性
2、脑组织缺血性坏死或脑软化。脑血栓形成CT、MRI显示病灶早偏瘫、失语等症状附壁血栓及粥样硬化斑块微栓子血流阻塞阻塞小血管小血管缺血症状血管痉挛血管痉挛血流血管狭窄血液成分改变血流动力学改变症状缓解高血糖高血压高血脂 脑组织缺血、缺氧导致软化坏死脑梗死 机制 【治疗治疗】（一）内科综合支持治疗（血压、血糖、血脂、心脏病）（二）抗脑水肿、降颅压治疗（三）改善脑血循环治疗（溶栓、降纤、抗凝、抗血小板、扩容、中药治疗）（四）神经保护治疗（五）手术治疗（七）康复治疗 v 患者：男，患者：男，46岁。岁。v 既往史：高血压病病史既往史：高血压病病史5-6年。口服年。口服“替米沙坦替米沙坦”降压。感冒降压。
3、感冒1周，现已周，现已治愈。治愈。v 主诉：头部不适主诉：头部不适4天，口角左偏天，口角左偏3天。天。v 本次发病情况：本次发病情况：v 患者近患者近4天无明显诱因出现头部不适，未治疗。天无明显诱因出现头部不适，未治疗。v 2014-02-27上午患者自觉面部不适，口角左偏，未诊治。次日自觉上午患者自觉面部不适，口角左偏，未诊治。次日自觉左腿发沉，到沈阳市八院就诊，查头左腿发沉，到沈阳市八院就诊，查头CT示：左侧基底节见片状低密度示：左侧基底节见片状低密度影，脑干左侧见结节状高密度影，脑室大小形态正常，脑沟裂池增宽影，脑干左侧见结节状高密度影，脑室大小形态正常，脑沟裂池增宽，中线居中。，中线居
4、中。v 2014年年03月月01日来我院急诊，给予日来我院急诊，给予“疏血通疏血通”、“依达拉奉注射液依达拉奉注射液”、“醒脑静醒脑静”、“棓丙酯棓丙酯”治疗。以治疗。以“缺血性脑血管病缺血性脑血管病”收入院。收入院。v专科查体：神志清楚，言语流利。余颅神经检查专科查体：神志清楚，言语流利。余颅神经检查无异常。四肢肌力肌张力大致正常。双侧共济运无异常。四肢肌力肌张力大致正常。双侧共济运动大致正常，周身感觉正常无减退。双侧腱反射动大致正常，周身感觉正常无减退。双侧腱反射对称（对称（+），左侧），左侧Babinski征（征（+），右侧），右侧Babinski征（征（-）。）。入院处置入院处置v D
5、1:D1:疏血通疏血通 ；肌氨肽苷粉针；丁苯酞；肌氨肽苷粉针；丁苯酞 ；阿托伐他汀钙片；阿托伐他汀钙片 ；甲磺酸倍；甲磺酸倍他司汀；阿加曲班；尤瑞克林；依达拉奉他司汀；阿加曲班；尤瑞克林；依达拉奉 v 头部头部MRI:MRI:双侧额叶、顶叶、放射冠、颞叶、基底节区及脑干多见发点双侧额叶、顶叶、放射冠、颞叶、基底节区及脑干多见发点、片状稍长、片状稍长T1T1、片状稍长、片状稍长T2T2。v DWI:DWI:左侧基底节区、脑干及右侧放射冠见点状、片状高信号。左侧基底节区、脑干及右侧放射冠见点状、片状高信号。v MRA:MRA:双侧大脑中动脉双侧大脑中动脉M3M3段局限性狭窄，椎段局限性狭窄，椎-基
6、底动脉走形迂曲。基底动脉走形迂曲。v D3:D3:行血脂吸附；加用肌氨肽苷粉针；依达拉奉；疏血通；羟乙基淀行血脂吸附；加用肌氨肽苷粉针；依达拉奉；疏血通；羟乙基淀130/0.4130/0.4氯化钠；氯化钠；v D5:D5:患者出现头部疼痛，难以忍受，急查患者出现头部疼痛，难以忍受，急查CTCT：未见出血，颅内多发腔隙：未见出血，颅内多发腔隙性脑梗死。给予安痛定后好转。性脑梗死。给予安痛定后好转。心脏超声显示：高血压病、轻度主动脉硬化改变；颈动静脉超声显示：双心脏超声显示：高血压病、轻度主动脉硬化改变；颈动静脉超声显示：双侧颈动脉硬化样改变，右椎动脉狭窄；肝胆胰脾超声：中度脂肪肝；侧颈动脉硬化样
7、改变，右椎动脉狭窄；肝胆胰脾超声：中度脂肪肝；X X影响显示心肺未见异常影响显示心肺未见异常。v D6:D6:血压血压160/100mmHg,160/100mmHg,停用羟乙基淀粉停用羟乙基淀粉130/0.4130/0.4氯化钠；加用氯化钠；加用缬沙坦氢氯噻嗪；安络痛片；缬沙坦氢氯噻嗪；安络痛片；v D10D10:出现顽固性恶逆出现顽固性恶逆，加用甲氧氯普安，肌注，未见好转。，加用甲氧氯普安，肌注，未见好转。v D11:D11:夜间着凉，加用感冒退热颗粒、抗病毒口服药；夜间着凉，加用感冒退热颗粒、抗病毒口服药；v D12D12：加用巴氯芬；复查：加用巴氯芬；复查DWIDWI显示：新发右侧基底节
8、区急性梗显示：新发右侧基底节区急性梗塞。塞。v D13D13：查头部：查头部CTACTA后到康复科进行针灸康复时突发寒战、高热后到康复科进行针灸康复时突发寒战、高热、呼吸急促，无意识不清。立即给予心电监护、血氧饱和度、呼吸急促，无意识不清。立即给予心电监护、血氧饱和度测定、氧气吸入测定、氧气吸入:心率：心率：110110次次/分，血压分，血压187/122mmHg,187/122mmHg,体温体温39.939.9，给予异丙嗪，给予异丙嗪25mg,25mg,肌注，柴胡肌注，柴胡2ml2ml肌注。肌注。10min10min后无后无明显缓解症状，再次给予异丙嗪明显缓解症状，再次给予异丙嗪25mg25
9、mg。急查血细菌培养及血。急查血细菌培养及血细胞分析。细胞分析。10min10min后症状缓解。并且复查血常规检查：中性粒后症状缓解。并且复查血常规检查：中性粒细胞细胞 85.8%85.8%；淋巴细胞百分比；淋巴细胞百分比11.1%11.1%；中性粒细胞计数；中性粒细胞计数 7.0 7.0；淋巴细胞计数；淋巴细胞计数 0.9 0.9；血小板；血小板263263；血细胞压积；血细胞压积0.2730.273；ANA+ANA :ANA+ANA :未见异常。风湿：未见异常。风湿：C-C-反应蛋白反应蛋白 34.4 34.4；肿瘤：正；肿瘤：正常；甲功：正常；给予阿加曲班、尤瑞克林及依达拉奉注射常；甲功
10、：正常；给予阿加曲班、尤瑞克林及依达拉奉注射液治疗。密切观察病情变化。液治疗。密切观察病情变化。D15D15：患者在急性脑梗死治疗期间，再次新发血栓，且不同的：患者在急性脑梗死治疗期间，再次新发血栓，且不同的血管支配区，考虑为栓塞，进一步行经食道心脏超声明确血管支配区，考虑为栓塞，进一步行经食道心脏超声明确栓子来源。栓子来源。TCDTCD：未见异常。双侧大脑中动脉行栓子监测：未见异常。双侧大脑中动脉行栓子监测5050分钟，未见栓子信号。余治疗同前。分钟，未见栓子信号。余治疗同前。D20D20：出院。继续口服药物治疗：出院。继续口服药物治疗：硫酸氢氯吡格雷片硫酸氢氯吡格雷片 75mg 75mg
11、口服口服 1/1/日，日，阿托伐他汀钙片阿托伐他汀钙片 20MG 20MG 口服口服 1/1/晚；晚；奥拉西坦奥拉西坦 0.8g 0.8g 口服口服 2/2/日；日；丁苯酞软胶囊丁苯酞软胶囊0.2g0.2g，口服，口服，3/3/日。日。葛酮通络胶囊葛酮通络胶囊 0.5 0.5 口服口服 2/2/日；日；感冒退热颗粒感冒退热颗粒 9g 9g 口服口服 3/3/日；日；抗病毒口服液抗病毒口服液 20ml 20ml 口服口服 3/3/日；日；缬沙坦氢氯噻嗪片缬沙坦氢氯噻嗪片1 1片片 口服口服 1/1/日；日；活血化瘀、改善循环、抗血小板，脑保护、防治并发症等治疗用药目的用药目的药品药品剂量剂量给药
12、途径给药途径频次频次抗血小板硫酸氢氯吡格雷片75mg口服1/日改善循环疏血通注射液6ml静脉输液1/日抗凝阿加曲班注射液60mg泵入24小时改善侧支循环尤瑞克林粉针0.15pna静脉输液1/日保护线粒体丁苯酞软胶囊0.2g口服3/日止晕甲磺酸倍他司汀片12mg口服3/日营养神经肌氨肽苷粉针17.5mg静脉输液1/日分类分类代表药物代表药物调节指标调节指标服药时间服药时间特点特点他汀类他汀类阿托伐他汀阿托伐他汀TC、LDL睡前睡前还可改善血管内皮功还可改善血管内皮功能；稳定及缩小斑块；能；稳定及缩小斑块；降低降低C-RP；抑制血小；抑制血小板聚集板聚集贝丁酸类贝丁酸类吉非贝奇吉非贝奇TG、HDL
13、早晚餐前早晚餐前30min非诺贝特非诺贝特TG、TC1/日，餐时服日，餐时服还可降低纤维蛋白原还可降低纤维蛋白原和血尿酸水平和血尿酸水平烟酸类烟酸类阿昔莫司阿昔莫司TG、TC2-3/日，餐时日，餐时/餐后餐后还可降低纤维蛋白和还可降低纤维蛋白和全血粘度全血粘度其他其他普罗布考普罗布考LDL、TC2/日，早晚餐时日，早晚餐时可预防可预防PTCA术后再术后再狭窄狭窄依折麦布依折麦布1/日，餐前或餐时日，餐前或餐时与他汀类或贝特类联与他汀类或贝特类联用时，调脂作用增强，用时，调脂作用增强，不良反应减少不良反应减少药物药物剂量（剂量（mg/d）LDL-C降低（降低（%）阿托伐他汀阿托伐他汀1039洛伐
14、他汀洛伐他汀4031普伐他汀普伐他汀4034辛伐他汀辛伐他汀20-4035-41氟伐他汀氟伐他汀40-8025-35瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀5-1039-45老年人使用他汀类药物治疗的监测老年人使用他汀类药物治疗的监测肌酸激酶ALTASTTCTGLDLHDL肝功能血脂肌酶不稳定斑块稳定斑块他汀治疗他汀治疗稳定斑块：抗炎症抗氧化减少泡沫细胞形成逆转斑块，减少脂质核心：降低LDL-C降低事件他汀通过多种途径稳定他汀通过多种途径稳定/逆转斑块逆转斑块脑梗死区周围常伴有脑水肿，脑水肿又可加重脑缺血，减轻脑水肿对缩小梗死面积、预防病残有一定作用。脑水肿高峰期一般在脑梗塞后48h-5d。常用脱水药：20%甘露
15、醇、甘油果糖注射液、羟乙基淀粉（二）抗脑水肿、降颅高压治疗（二）抗脑水肿、降颅高压治疗羟乙基淀粉羟乙基淀粉v适应症：治疗和预防血容量不足，急性等容血液适应症：治疗和预防血容量不足，急性等容血液稀释（稀释（ANH）。）。v禁忌：禁忌：液体负荷过重（水分过多），包括肺水肿液体负荷过重（水分过多），包括肺水肿少尿或无尿的肾功能衰竭少尿或无尿的肾功能衰竭接受透析治疗病人接受透析治疗病人颅内出血颅内出血严重高钠或高氯血症严重高钠或高氯血症已知对羟乙基淀粉和已知对羟乙基淀粉和/或本品中其他成份过敏或本品中其他成份过敏20132013年年6 6月月2424日，日，FDAFDA在官网上发布声明指出，由于羟乙基
16、淀粉可以增加在官网上发布声明指出，由于羟乙基淀粉可以增加死亡率和出血风险并造成严重的肾脏损伤，死亡率和出血风险并造成严重的肾脏损伤，FDAFDA将对羟乙基淀粉发出将对羟乙基淀粉发出黑框警告。黑框警告。FDAFDA给医生提出以下建议：给医生提出以下建议：不要给成人危重患者使用羟乙基淀粉（不要给成人危重患者使用羟乙基淀粉（HES)HES)，这包括败血症和，这包括败血症和ICUICU患者；患者；肾功能不全的患者避免使用；患者一旦出现肾功能不全，应停用肾功能不全的患者避免使用；患者一旦出现肾功能不全，应停用HESHES；体外循环的开胸手术患者应避免使用；体外循环的开胸手术患者应避免使用；一旦出现凝血功
17、能障碍，应立即停用；一旦出现凝血功能障碍，应立即停用；（三）改善脑血循环治疗（三）改善脑血循环治疗v溶栓溶栓v降纤降纤 v抗凝抗凝v抗血小板抗血小板v扩容扩容v中药治疗药物中药治疗药物尽快恢复缺血区供血阻止脑梗死进展不推荐使用扩容治疗 溶栓药 机制 用法 必须在发病3h内应用,阿替普酶 激活与纤维蛋白原 0.9mg/kg(最大剂量90mg)，（rt-PA）结合的纤溶酶原 先静脉推注10%(1min)，其余静滴,60min滴完。发病6h内应用,尿激酶 直接激活纤溶酶原 100万150万U+NS（UK）100200ml静滴溶栓治疗在本品治疗后的24小时以内应避免使用阿司匹林或 静脉给予肝素。最常见
18、的不良反应就是出血，可导致红细胞比积和/或血红蛋白下降。v 药物：巴曲酶、降纤酶、蚓激酶、蕲蛇酶药物：巴曲酶、降纤酶、蚓激酶、蕲蛇酶v 时间窗：脑梗死早期（特别是时间窗：脑梗死早期（特别是12h以内）以内）v 推荐意见：不适合溶栓并将过严格筛选的脑梗死患者，推荐意见：不适合溶栓并将过严格筛选的脑梗死患者，特别是高纤维蛋白原血症患者选用降纤治疗。特别是高纤维蛋白原血症患者选用降纤治疗。降纤治疗2010缺血性脑卒中诊治指南中指出：很多研究表明脑梗死急性期血浆纤维蛋白原与血液粘滞度增高，蛇毒酶制剂可显著降低血浆纤维蛋白原，并有轻度溶栓和抑制血栓的作用。抗凝治疗v 2010缺血性卒中诊治指南认为，超早
19、期抗凝不应代替溶栓疗法。v 为防止血栓扩大、进展性卒中、溶栓后再闭塞，可短期应用。溶栓24h后，可使用小剂量的肝素、低分子肝素、华法林等。v 凝血酶抑制剂，如阿加曲班，与肝素相比具有直接抑制血块中的凝血酶、起效较快、作用时间短、出血倾向小、无免疫源性等潜在优点。而且有实验表明症状性出血也无显著增高。v 对于卒中的预防：伴有房颤的患者，推荐适当剂量的华法林口服抗凝治疗，但须定期监测INR值：1.5-3.0药名药名临床应用临床应用特点特点注意事项注意事项阿司匹林阿司匹林预防预防心、脑血管疾病心、脑血管疾病的发的发作及人工心脏瓣膜或手术作及人工心脏瓣膜或手术后的血栓形成后的血栓形成对血小板产生长效不
20、可对血小板产生长效不可逆的抑制效应逆的抑制效应胃肠道反应明显；老年支胃肠道反应明显；老年支扩、肺心病等呼困患者避扩、肺心病等呼困患者避免免“阿司匹林哮喘阿司匹林哮喘”的发的发生；定期检测血小板计数生；定期检测血小板计数和功能和功能双嘧达莫双嘧达莫用于血栓栓塞剂缺血性心用于血栓栓塞剂缺血性心脏病脏病体内体内PGI2缺乏或使用过缺乏或使用过大剂量阿司匹林者无效大剂量阿司匹林者无效；单独应用疗效不佳；单独应用疗效不佳心肌梗死、低血压患者慎心肌梗死、低血压患者慎用用氯吡格雷氯吡格雷防治因血小板高聚集引起防治因血小板高聚集引起的的心、脑及其他动脉心、脑及其他动脉及循及循环障碍疾病；预防支架内环障碍疾病；
21、预防支架内血栓形成血栓形成老年患者无需调整剂量老年患者无需调整剂量PPI制剂（泮托除外）降制剂（泮托除外）降低本品疗效低本品疗效西洛他唑西洛他唑慢性动脉闭塞症；慢性动脉闭塞症；ADP65%、外周动脉血栓外周动脉血栓对血小板聚集作用是可对血小板聚集作用是可逆的逆的具有升血压作用，注意调具有升血压作用，注意调整抗高血压药物剂量；严整抗高血压药物剂量；严重肝肾功能不全、白细胞重肝肾功能不全、白细胞减少者、过敏体质者慎用减少者、过敏体质者慎用抗血小板治疗2.氯吡格雷（Clopidogrel）：药理作用：抑制二磷酸腺苷（ADP）与它的血小板受体的结合及继发的ADP介导的糖蛋白GPIIb/IIIa复合物的
22、活化，因此可抑制血小板聚集。用法：75 mg，与或不与食物同服。中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010版中推荐意见:(1)不符合溶栓适应证且抗禁忌证的缺血性脑卒中患者应在发病后尽早给予口服阿司匹林150-300mg/d。急性期后可改为预防剂量(50-150 mg/d)。(2)溶栓治疗者，阿司匹林等抗血小板药物应在溶栓24 h后开始使用。(3)对不能耐受阿司匹林者，可考虑选用氯吡格雷等抗血小板治疗。双抗治疗：阿司匹林+氯吡格雷具有明确疗效的神经保护剂具有明确疗效的神经保护剂 1 钙离子拮抗剂 由于钙离子在细胞生理、病理中的特殊作用，钙通道由于钙离子在细胞生理、病理中的特殊作用，钙通道阻滞剂在其中起
23、到防止神经元内钙超载，减轻细胞阻滞剂在其中起到防止神经元内钙超载，减轻细胞水肿水肿的的作用。代表药物如作用。代表药物如尼莫地平尼莫地平、尼卡地平尼卡地平、氟桂嗪氟桂嗪等已广泛等已广泛用于临床治疗，且作用明显。用于临床治疗，且作用明显。2 谷氨酸拮抗剂 细胞外过量的谷氨酸通过刺激特异性受体兴奋突触后细胞外过量的谷氨酸通过刺激特异性受体兴奋突触后神经元，使钙离子内流，后者又可激活酶类，最终损害细神经元，使钙离子内流，后者又可激活酶类，最终损害细胞。阻断胞。阻断NMDANMDA受体，同时降低钙离子内流，从而保护神经受体，同时降低钙离子内流，从而保护神经元。这些拮抗剂包括依利罗地等。元。这些拮抗剂包括
24、依利罗地等。3 谷氨酸释放抑制剂 阻断钠离子通道，抑制突触前兴奋性氨基酸的释放。阻断钠离子通道，抑制突触前兴奋性氨基酸的释放。动物实验证实，缺血动物实验证实，缺血前后前后给药均可有效缩小梗死体积。常给药均可有效缩小梗死体积。常见：芦贝鲁唑。见：芦贝鲁唑。神经保护治疗4 GABA受体激动剂 GABAGABA是脑内主要的抑制性是脑内主要的抑制性神经递质神经递质，它的作用在于对，它的作用在于对兴奋性氨基酸递质起平衡调节作用。兴奋性氨基酸递质起平衡调节作用。GABAGABA受体激活后能抑受体激活后能抑制兴奋性神经毒作用。如蝇蕈醇、制兴奋性神经毒作用。如蝇蕈醇、MK-801MK-801等。等。5 自由基
25、清除剂 缺血缺氧导致脑组织发生一系列还原反应，其中脂质缺血缺氧导致脑组织发生一系列还原反应，其中脂质产生的氧自由基是再灌注脑损害的重要因素。产生的氧自由基是再灌注脑损害的重要因素。超氧化物歧超氧化物歧化酶化酶（SODSOD）、）、维生素维生素E E、维生素维生素C C、谷胱甘肽谷胱甘肽甘露醇甘露醇等都等都有抗自由基作用。有抗自由基作用。6 细胞膜稳定剂 动物实验和临床证实，动物实验和临床证实，胞二磷胆碱胞二磷胆碱可恢复促进缺血时可恢复促进缺血时神经细胞神经细胞磷脂磷脂的合成，抑制磷脂酶的合成，抑制磷脂酶A1A1、A2A2的活性，减少花的活性，减少花生四烯酸聚集和生四烯酸聚集和乳酸乳酸合成，恢复
26、合成，恢复NaNa+-K+-ATP+-K+-ATP酶活性，从而酶活性，从而稳定和保护神经细胞膜。稳定和保护神经细胞膜。神经保护治疗 血液采集 血浆分离 血浆净化 血浆回输血脂吸附六字诀：六字诀：稳（稳定情绪）稳（稳定情绪）防（防止便秘）防（防止便秘）低（饮食低脂、低盐）低（饮食低脂、低盐）忌（饮食过饱、看电视时间过久、随意突然停药）忌（饮食过饱、看电视时间过久、随意突然停药）练（坚持适度锻炼）练（坚持适度锻炼）诊（早治诊（早治“小卒中小卒中”）预防措施 小结小结v1、常用的他汀类降脂药、常用的他汀类降脂药v2、羟乙基淀粉的注意事项、羟乙基淀粉的注意事项v3、溶栓常用的药物及时间、溶栓常用的药物及时间v4、抗血小板的治疗、抗血小板的治疗v5、常用的神经保护剂、常用的神经保护剂
