1、一例脑梗死患者的药学监护汇报人：于鑫时间：2014.03.20主要内容疾病简介药学监护治疗小结疾病简介 概念：脑梗死又称缺血性脑卒中，概念：脑梗死又称缺血性脑卒中，占全部卒中的占全部卒中的70708080,是指各种原是指各种原因所致脑部血液供应障碍，导致脑组因所致脑部血液供应障碍，导致脑组织缺血、缺氧性坏死，出现相应的神织缺血、缺氧性坏死，出现相应的神经功能缺损症状。经功能缺损症状。临床表现 主观症状 头痛头昏头晕眩晕恶心呕吐、运动性和（或）感觉性失语甚至昏迷。脑神经症状 双眼向病灶侧凝视中枢性面瘫及舌瘫、假性延髓性麻痹如饮水呛咳和吞咽困难。躯体症状 肢体偏瘫或轻度偏瘫、偏身感觉减退、步态不稳
2、、肢体无力、大小便失禁等。治疗 急性期的一般治疗 脑水肿的治疗 1.甘露醇 2.10%甘果糖（甘油果糖）3.利尿剂 4.肾上腺皮质激素 5.人血白蛋白 急性期溶栓治疗病例分析（病例资料）患者，女性，65岁，因突发语言不能，右侧肢体无力3h入院。入院前3h，患者家属发现其突然语言不能，无自发语言，理解能力差，不能交流；并且右上肢抬举费力，右下肢行走拖步且右侧肢体无力渐加重，不能站立行走，右上肢无自主活动；左侧肢体活动如常。病来无意识障碍，无烦躁不安，未进饮食，无大小便失禁。既往史：高血压病史8年，口服降压胶囊，血压控制良好。2型糖尿病史半年，平日口服阿卡波糖，将血糖控制在空腹血糖7mmol/L,
3、餐后血糖8-9mmol/L。半年前脑梗死，平日口服阿司匹林0.1g/d，辛伐他汀20mg/d。病例分析（病例资料）查体：T36.5，R84次/分，P20次/分,BP 200/130mmHg。意识模糊，查体不合作，完全混合性失语，双眼向左凝视，右肢不能撑于床面，右上肢不自主活动，右侧腱反射阳性，右侧Babinski征阳性。辅助检查：血分析检查（第1天）：红细胞计数3.34109/L，血红蛋白108g/d，白细胞计数8.4109/L，中性粒细胞百分比79.1%；血糖13.1mmol/L。CT检查（第1天）：左额颞顶叶大片低密度影，脑沟裂变浅，左侧脑室变窄。X线片检查（第2天）：两肺纹理增多模糊，以
4、两肺下野为著。病例分析（病例资料）入院诊断：入院诊断：1.脑梗死2.冠状动脉粥样硬化性心脏病、心律失常、阵发性心房纤颤，心功能级。3.高血压病级，极高危险组4.2型糖尿病医师制定的治疗计划：根据我国卫生部脑梗死的临床路径，入院后完善相关检查，治疗以抗血小板聚集、营养神经、保护脑细胞、脱水、抑酸、对症支持治疗。药物治疗及药学监护抗血小板聚集药物患者入院后选用：阿司匹林+氯吡格雷+奥美拉唑药师建议：停用氯吡格雷，单用阿司匹林加维生素C氯吡格雷奥美拉唑CYP450维生素C不仅可以通过抑制一氧化氮合酶保护胃肠道黏膜，而且维生素C的酸性环境有利于阿司匹林以原型的形式吸收，增加其生物利用度药物治疗及药学监
5、护脱水药和利尿药：甘露醇+呋塞米甘露醇的监护要点：输注20%甘露醇的速度不宜过快，一般以10mL/min为宜静脉滴注甘露醇的剂量不宜过大应用甘露醇的过程中应适当补充水和电解质，及时监测电解质、肾功能若出现少尿、无尿活血尿及肾功能损害，应及时停用甘露醇。药物治疗及药学监护呋塞米为加碱制成的钠盐注射剂，碱性较高，应用氯化钠注射剂稀释而禁用葡萄糖（弱酸性）稀释。呋塞米的监护要点：呋塞米的监护要点：医嘱中：使用葡萄糖注射液作为呋塞米的稀释液。药物治疗及药学监护降糖药物 该患者有半年的糖尿病史，且发病前一直口服降糖药物，血糖控制良好；入院后血糖偏高，考虑为应激性高血糖普通胰岛素静脉注射+三餐前皮下注射，
6、血糖控制不佳调整：给予甘精胰岛素和门冬胰岛素基础强化治疗同时口服阿卡波糖。药物治疗及药学监护抗感染药物 患者入院后第2天出现发热，T38.6，双肺呼吸音粗，肺底布满细小湿鸣；WBC16.4109/L中性粒细胞百分比87.8%，考虑为肺部感染。给予左氧氟沙星注射液未见好转，用药5天后痰培养汇报提示金黄色葡萄球菌感染，对左氧氟沙星耐药，改用注射用头孢呋辛。头孢呋辛的监护要点：二代头孢菌素，为时间依赖性抗生素，因此药物可通过增加给药次数来增加疗效，1日给药2次符合其药动学特点。患者为65岁高龄患者，肝肾功能减退用药剂量应为成人的2/33/4应告知患者应用该药前后1周应避免饮酒及任何含有乙醇制剂的药物
7、和食物，并嘱咐护士禁用乙醇擦拭，以免发生双硫仑样反应。药物治疗及药学监护抗心律失常药物：胺碘酮胺碘酮的监护要点：注射剂PH值偏酸性，对血管刺激性大，易引起静脉炎，静滴是应严格无菌操作，对于老年患者尽量选用中心静脉。应及时复查肝肾功能，尽量在临床毒性出现之前识别需要调整剂量的患者，若发生毒性及时停药处理。阿托伐他汀钙、奥美拉唑通过P450酶CYP3A4亚型代谢而胺碘酮为该酶抑制剂合并时可以使两种药物血药浓度升高，诱发不良反应。治疗小结针对脑梗死患者实施药学监护、关注药物治疗问题，对脑梗死患者的治疗效果，预防不良反应的发生，促进药物合理使用有积极的意义。临床药师在药学监护过程中，要充分考虑老年脑梗死患者的生理及病理特点，指导帮助患者和医护人员安全、有效、合理地实施个体化给药
