1、脑爆震伤的救治进展主 要 内 容 军 事 及 暴 恐 相 关 T B I 成 为 全 球 高 发 伤 害 军 事 及 暴 恐 相 关 T B I 的 致 伤 原 理 和 分 类 军事及暴恐相关TBI不同致伤武器和伤情特点 军 事 及 暴 恐 相 关 T B I 的 诊 断 治 疗 特 点 军事及暴恐相关TBI对常规神经创伤救治的意义颅脑创伤成为高技术战争的标签伤“signature injury”世界大战：shell shock”破坏性焦虑症候 越南战争：“Agent Orange”二恶英致癌致畸 一次伊战：“Gulf War Syndrome”海湾战争综合症 阿富汗战争及二次伊战：颅脑损伤成
2、为标签伤哈佛大学，诺贝尔经济学奖获得者约瑟夫斯蒂格利茨教授分析认为，保守估计，20年内，美国二次伊战和阿富汗战争相关TBI治疗和康复费用将高达140亿美元。爆震伤取代枪伤成为主要战伤 当前，简易爆炸装置（improvised explosive device,IED）被广泛运用，战伤主要由爆炸引起 二战（WW）期间，85%的战伤由于枪伤造成 全身爆震伤成为了各种损伤的“基础”开放型、穿透性颅脑损伤远大于“爆震伤”I E D 爆 震 伤 的 主 要 致 伤 原 理A.光-热辐射B.高速破片（5000kph）C.超声冲击波爆 炸 产 生 四 类 主 要 损 伤 一类：高压和负压冲击伤 二类：爆炸物
3、/环境物穿通伤 三类：人体加/减速及撞击伤 四类：烧伤和有毒气体损伤一类爆炸性神经损伤【冲 击 伤】致致伤伤机机制制压力波在血液、脑脊液和骨骼肌肉等组织中传播引起损伤压力波进入颅腔引起损伤颅骨变形头部加速度空气栓塞脑血管受损反应电磁脉冲迷走神经反射一类爆炸性神经损伤表现：脑组织水肿和头皮水肿一类爆炸性神经损伤表现：各类软组织水肿一类爆炸性神经损伤表现：心肺和其它胸部栓塞心 肺 栓 塞 是 爆 震 伤 后 主 要 死 亡 原 因一类爆炸性神经损伤表现：水肿、栓塞、充血造成高颅压一类爆炸性神经损伤表现：硬 膜 外 血 肿（E D H）与 不 相 称 的 脑 水 肿爆 炸 引 起 的 E D H 较
4、 其 它 非 战 伤 E D H,往 往 伴 有 更 严 重 脑 水 肿二类爆炸性神经损伤【穿 透 伤】穿 透 伤 比 例 在 战 伤 T B I 中 的 比 例 达 到 7 0%而 在 非 战 时 T B I 中 不 到 2 0%头盔和颅骨的保护对于爆震伤保护作用非常有限二类爆炸性神经损伤【穿透伤】颅内各种污染异物存留二类爆炸性神经损伤【穿透伤】伴发全身各部位破片损伤对 污 染 伤 口 必 须 进 行 仔 细 清 创 和 反 复 冲 洗 消 毒S W I 是 检 测 首 选 方 法，较 梯 度 回 波 记 忆 序 列，敏 感 度 提 高 3-6 倍，发 现 出 血 体 积 增 大 2 倍三类
5、爆炸性神经损伤【加/减 速 伤】创 伤 性 轴 索 损 伤三类爆炸性神经损伤【加/减 速 伤】挤 压 伤挤 压 伤 往 往 导 致 静 脉 窦 破 裂，引 起 静 脉 高 压 并 加重 颅 内 高 压三类爆炸性神经损伤【加/减 速 伤】挫 裂 伤由 于 挫 裂 伤 而 实 施 的 去 骨 瓣 减 压 术 的 比 例 在 战 伤救 治 时 的 比 例 远 远 高 于 非 战 时。与 日 常 烧 伤 不 同，战 时 爆 炸 烧 伤 往 往 范 围 和 深 度更 复 杂 交 错，且 与 其 它 爆 震 伤 同 时 存 在四类爆炸性神经损伤【烧 伤、毒 气、辐 射、窒 息 等 其 它 伴 发 伤】高
6、热 和 有 毒 物 质 的 吸 入 性 损 伤四类爆炸性神经损伤可单独或复合出现情况A:四因素复合伤情况B：BINT-单纯爆炸性神经损伤情况C：BINT-PLUS 复合其它一种创伤爆炸性神经损伤严重程度的主要相关因素1.防护装备精良程度2.户外还是室内爆炸3.主要受损组织类型4.与爆炸源间的距离5.破片的质量，速度和形状6.峰值爆炸压力7.遗传易感性简易简易爆炸装置爆炸装置（IED）（）（70）枪弹伤枪弹伤（GSW）9）迫击炮迫击炮爆炸（爆炸（8）火箭弹（火箭弹（RPG）3）地雷地雷（5）手榴弹（手榴弹（1）其他）其他/未知（未知（4）致 伤 武 器 和 伤 情 特 点（一）致 伤 武 器 和
7、 伤 情 特 点（二）汽车炸弹损伤：相对密闭空间营救逃生困难四类损伤复合致 伤 武 器 和 伤 情 特 点（三）火箭弹、手榴弹、迫击炮：以破片穿透伤为主冲击、烧杀等不常见致 伤 武 器 和 伤 情 特 点（四）地雷爆震伤：肢体直接触发，以接触肢体断裂、挫裂伤和破片伤为主车辆引爆地雷，常见上下肢和脊柱的闭合性骨折致 伤 武 器 和 伤 情 特 点（五）枪弹伤：子弹入组织后发生偏航、翻滚，甚至弹头碎裂出口总是大于入口，体内多有残留碎片致 伤 武 器 和 伤 情 特 点（七）颅面组织的损伤：铅弹容易变形钢弹保持球形霰弹形状多样X光显影良好致 伤 武 器 和 伤 情 特 点（八）颅骨损伤特点：多见同心
8、起伏骨折和径向骨折骨折线一般不会交叉，骨折线交叉提示多个弹着点Key hole 匙孔骨折往往提示破碎颅骨形成二次弹丸致 伤 武 器 和 伤 情 特 点（九）枪弹对脑组织的损伤：颅骨损伤脑组织贯通伤脑室积气异物残留致 伤 武 器 和 伤 情 特 点（十）枪弹对脑的损伤特点：入口颅骨入脑 子弹口径越大损伤越大子弹留存脑内较透过脑组织损伤更严重形成临时和永久空腔伤道异物和感染多发越致密的核团吸能越多 受损越严重多页受累预后不良致 伤 武 器 和 伤 情 特 点（十 一）弹丸反跳伤：子弹入颅激发粉碎性“颅骨弹丸”子弹变性穿过脑组织 引起反弹点硬膜外出血和骨折 飞脱颅骨后再次损伤致 伤 武 器 和 伤
9、情 特 点（十 二）弹丸颅内迁移现象：因重力作用可发生颅内弹丸迁移现象，迁移弹丸必须手术；术前、术中必须多次复查，注意远距和迟发迁移致 伤 武 器 和 伤 情 特 点（十 三）血管痉挛是颅脑爆震伤后的常见并发症：致 伤 武 器 和 伤 情 特 点（十 四）累及双侧半球并跨越间脑的弹道影像提示致死性损伤：致 伤 武 器 和 伤 情 特 点（十 五）民用器械的类似创伤：枪钉、筷子和羽箭损伤等致 伤 武 器 和 伤 情 特 点（十 六）民用器械的类似创伤：枪钉、筷子和羽箭损伤等2010 年 3 月西南医院神经外科成功救治了一名筷子插入颅内患者颅 脑 穿 透 伤 的 影 像 诊 断 要 点（一）1.确
10、认为浅表损伤还是穿透伤或穿孔伤2.如有弹孔，确定入口和出口3.弹丸完好还是破碎4.是否有异物存留（弹丸、骨、玻璃及其它）5.损伤范围为单侧/双侧半球,多脑页还是脑室6.弹道是否穿越鼻窦或乳突7.明确弹道路径是否存在反跳8.明确骨折性质：线性、粉碎性、钝性、锁孔、起伏骨折颅 脑 穿 透 伤 的 影 像 诊 断 要 点（二）9.基地池及中线位移情况10.是否有断裂穿过颈动脉或硬脑膜静脉窦11.CTA或DSA观察血管情况12.注意是否存在 创伤性假性动脉瘤：9.后续成像，检查骨片/弹丸等异物位置是否改变10.后续成像，观察有无新的颅内出血军事脑创伤救治的特殊性（一）1.军事TBI患者人群均一性高年轻
11、-健壮-男性为主-营养情况良好民间TBI群体少壮老弱妇孺间杂分散2.患者分流和运送专业化3.影响诊断指针特殊，CTA与DSA门槛降低4.由于金属异物普遍，MRI使用受限5.多发伤比例较高军事脑创伤救治的特殊性（二）6.危及生命的出血更为多见7.复合烧伤的情况较民间情况多见8.急性期TBI创伤严重程度评估困难9.颅面损伤更为常见和复杂10.卒中和血管损伤出现更多11.继发TBI更为多见且复杂12.创伤后应激障碍（PTSD）更为常见美军策略：五级救治技术能力配备分级举例外科手术能力1营救护所，休克创伤救治队-急救箱，有限支持，如超声检查等2前伸外科手术队（FST），空军基地外科手术队，海军前伸复苏
12、外科手术队(FRSS)有限手术，损害控制性手术损害控制外科手术、基本实验检查、X光及超声检查，氧气、血液制品供应；FRSS由外科、矫形外科、麻醉科、心理学和口腔科医生等3野战外科医院（CSH），战区医院，医院船 普通外科、骨科等亚专科手术多种专业，高级实验室、血液制品、X线检查、CT检查、物理治疗等4区域医疗中心（Landstuhl,Germany）有力的、精细的亚专科手术大型医疗救护中心的能力5CONUS 国家医疗转诊中心(Walter Reed,Bethesda,Balboa,Brooke)全面三级医疗救护全面康复和专业救治能力新伤员管理机构：联合战区创伤救治系统(JTTS)联合战区创伤登
13、记制度Joint Theater Trauma Registry(JTTR)新运输体系：从全球战场到美国本土二战：3个月 越战：30天 阿富汗战争：30小时美军策略：专门机构和后送体系配备在外科前出手术队的移动便携式CT美军策略：专用的高效率诊断设备军事及暴恐相关TBI影像学检测建议除异物穿透伤外很少推荐骨骼平片CT TBI急性期使用，检测颅骨骨折时作为首选 怀疑脑脊液漏时 评估血管损伤时使用CTA 评估自身血流调节、半暗带范围和血脑屏障损伤使用CTPMRI军事及暴恐相关TBI影像学检测建议磁共振波谱-磁化传递成像-功能磁共振成像 可能有助于长期预后预测;未知作用有待研究军事及暴恐相关TBI影
14、像学检测建议SPECT，PET和磁源成像：实用性仍然有限DSA:推荐用于确认和治疗血管异常战 时 T B I 的 快 速 筛 查（一）爆点50米范围内的所有军人需要功能评估 军事急性震荡评估（MACE）震荡的标准化评估（SAC）填报TBI评估登记表 超过40万登记人员由退伍军人事务部（VA）终生跟踪服务血清和脑脊液生化指标研究 胶质纤维酸性蛋白（GFAP）神经元特异性烯醇化酶（NSE）S-100B 泛素C末端水解酶，微管相关蛋白tau，乳酸脱氢酶，谷氨酸草酰乙酸 转氨酶，髓鞘碱性蛋白（MBP），肌酸磷酸激酶，环磷酸腺苷 磷酸，白介素-10，血清儿茶酚胺战 时 T B I 的 快 速 筛 查（二
15、）尚缺乏足够的临床证据选用TBI损伤程度单一标志物战 时 T B I 的 快 速 筛 查（三）BINT（脑爆炸损伤）生物标记物研究美国国防部2011年起资助大型临床研究：p 全 美 范 围 2 0 与 家 大 型 医 院p 预 计 纳 入 1 0 0 0 名 以 上 脑 损 伤 患 者p 筛 查 脑 爆 炸 损 伤 生 物 标 记 物目标：获得类似心脏损伤标记物的明确分子开展战场便携式快速筛查近10年来军事及暴恐TBI救治对民间TBI治疗的促进作用（一）1.带 来 了 复 苏 策 略 和 理 念 的 进 步2.提 高 了 去 骨 瓣 减 压 作 用 的 认 识3.先 进 神 经 检 测 设 备
16、 的 推 广 应 用4.锻 炼 了 极 端 条 件 下 的 救 治 能 力5.吸 引 了 大 量 用 于 T B I 研 究 的 资 金6.促 进 了 创 伤 感 染 控 制 技 术 的 进 步7.血 管 痉 挛 诊 疗 技 术 和 经 验 的 提 高近10年来军事及暴恐TBI救治对民间TBI治疗的促进作用（二）8.损 伤 控 制 指 南 和 方 法 的 细 化9.烧 伤 和 伤 口 护 理 技 术 的 进 步10.更 好 阐 明 了 腹 内 高 压 对 颅 内 压 的 影 响11.在 复 杂 颅 面 创 伤 方 面 取 得 更 多 经 验12.军 医 和 急 救 医 生 训 练 水 平 的
17、提 高13.急 救 数 据 和 技 术 在 民 间 的 推 广14.高 新 读 脑 技 术 和 设 备 的 研 发颅脑损伤受到的重视和救治仍待提高 美国国防部退伍军人脑损伤中心（DVBIC）数据：伊拉克自由行动（2003）至新曙光行动（2011）233425名军人确诊为TBI 美国RAND公司统计：约20%参加军事行动士兵遭受轻度及以上TBI然而，近半轻度TBI士兵72小时内返回岗位，造成了大量累积TBI和二次打击综合症（second-impact syndrome）缺乏标准：怎样程度的TBI应该受到积极救治仍然存在争议？思考：如何借鉴战争和暴恐相关TBI研究和救治经验，全面提高神经创伤救治的基础和临床研究水平和治疗水平！Thanks for your attentionThanks for your attention！
