1、膝关节半月板损伤的膝关节半月板损伤的关节镜下治疗关节镜下治疗 在过去几十年中，在过去几十年中，没有任何一种方法象没有任何一种方法象关节镜一样对关节内关节镜一样对关节内疾病的诊断和治疗，疾病的诊断和治疗，产生如此巨大的革命产生如此巨大的革命性影响，随着诊断和性影响，随着诊断和治疗的范围不断扩大，治疗的范围不断扩大，几乎扩展到所有各个几乎扩展到所有各个大关节，过去被称为大关节，过去被称为“年轻人的玩具年轻人的玩具”，已经成为标准的诊断已经成为标准的诊断和治疗方法和治疗方法 What did we know?What should we do?Doctor Patient anatomybiomec
2、hanics clinical半月板损伤半月板损伤骨科最为常见的关节损伤之一骨科最为常见的关节损伤之一据估计西方国家每年有据估计西方国家每年有1,000,000例例半月板损伤手术半月板损伤手术随着关节镜外科在国内的开展和普及，随着关节镜外科在国内的开展和普及，开放式半月板切除术可以进博物馆了开放式半月板切除术可以进博物馆了（陈启明教授）（陈启明教授）半月板半月板的基础知识的基础知识 半月板半月板损伤的诊断：临床表现损伤的诊断：临床表现和和MRI 半月板半月板损伤的治疗原则损伤的治疗原则 半月板相关疾病的治疗半月板相关疾病的治疗主要内容主要内容N=991 knees(right)Englund
3、et al.New Engl J Med 2008半月板半月板损伤的发病率损伤的发病率(Framingham,MA,USA)半月板半月板损伤的发病率损伤的发病率(Framingham,MA,USA)Englund et al.New Engl J Med 2008半月板损伤的发病率（中国）半月板损伤的发病率（中国）大约超过大约超过1亿人口存在半月板损伤亿人口存在半月板损伤人口超过人口超过13亿亿1/4 年龄大于年龄大于50岁岁1/3 存在半月板损伤存在半月板损伤解剖解剖半月板的大体解剖（上面观）半月板的大体解剖（上面观）Medial meniscusLateral meniscusAnteri
4、or cruciate ligamentPosterior cruciate ligament半月板的大体解剖（前面观）半月板的大体解剖（前面观）半月板的大体解剖（后面观）半月板的大体解剖（后面观）功能功能 Meniscal function半月板的功能半月板的功能 分散负荷（分散负荷（40-60%）Load transmission and distribution 吸收震荡吸收震荡 Shock-absorbtion 加强稳定性加强稳定性 Mechanic stabilization 润滑和营养润滑和营养 Lubrication 本体感觉本体感觉 Proprioception Menisci
5、 fills the empty space between the femoral and tibial condyle 填充于膝关节股骨与胫骨间的空隙内填充于膝关节股骨与胫骨间的空隙内正常膝关节与半月板切除后正常膝关节与半月板切除后的负荷分布区域示意图的负荷分布区域示意图Area distributing load in a normal knee and in a knee where total meniscectomy has been performed正常膝关节正常膝关节半月板切除后半月板切除后半月板能够将轴向负荷转换成张力负荷半月板能够将轴向负荷转换成张力负荷（环状应力）（环状
6、应力）Menisci transforms axial load to tensile load,the so called hoop-forces半月板的次级稳定作用半月板的次级稳定作用The role of the meniscus as secondary stabilizer完整的半月板对于膝关节发挥完整的半月板对于膝关节发挥正常功能具有重要意义正常功能具有重要意义An intact meniscus is of great importance for the normal function of the knee 半月板半月板损伤与软骨丢失损伤与软骨丢失Meniscal Damag
7、e and Cartilage LossHunter et al.Arthritis Rheum 2006Englund et al.Ann Rheum Dis 2010Englund et al.Arthritis Rheum.2009半月板半月板损伤与损伤与OAMeniscal tear without surgery also a potent risk factor for incident radiographic OA30-month data from MOSTEnglund et al.Arthritis Rheum.2009Meniscal tear without surg
8、ery also a potent risk factor for incident radiographic OA30-month data from MOSTWORMS meniscal gradeAdjusted OR*(95%CI)01.0(ref)13.0(1.4,6.4)2 or more7.9(4.4,14)*Adjusted for age,sex,BMI,mechanical axis,and physical activity level半月板损伤及关节破坏半月板损伤及关节破坏损伤机制损伤机制半月板损伤半月板损伤 (Nielsen 1991)临床表现临床表现半月板损伤的症状
9、半月板损伤的症状 疼痛疼痛 绞锁和卡感绞锁和卡感 弹响弹响 肿胀肿胀 功能障碍功能障碍Englund et al.Arthritis Rheum.2003半月板损伤的症状半月板损伤的症状体格检查体格检查 局部肿胀局部肿胀 关节间隙压痛关节间隙压痛过伸痛及过屈痛过伸痛及过屈痛l 患者取平卧位，检查者一手置于膝部，另一手握住足部患者取平卧位，检查者一手置于膝部，另一手握住足部或踝部，开始时将膝关节置于最大屈曲位，然后交替施或踝部，开始时将膝关节置于最大屈曲位，然后交替施加内外旋和内外翻应力，同时使膝关节伸直。加内外旋和内外翻应力，同时使膝关节伸直。麦氏征麦氏征麦氏征麦氏征K.S.（胫骨旋转试验）（
10、胫骨旋转试验）患者取坐位，屈膝患者取坐位，屈膝90，患肢在诊床边自然下垂，患肢在诊床边自然下垂，检查者将患者的小腿强力检查者将患者的小腿强力内外旋转内外旋转 在检查内侧半月板时，将在检查内侧半月板时，将小腿极度外旋，可诱发内小腿极度外旋，可诱发内侧关节间隙疼痛；检查外侧关节间隙疼痛；检查外侧半月板时，方向相反。侧半月板时，方向相反。诱发疼痛症状、弹响和包诱发疼痛症状、弹响和包块为阳性。块为阳性。研磨试验研磨试验Apley 研磨试验研磨试验摇摆试验摇摆试验Helfet test 唯一通过检查膝关唯一通过检查膝关节外旋作用来发现节外旋作用来发现关节内损伤的试验，关节内损伤的试验，如果外旋受限说明如
11、果外旋受限说明关节内有半月板等关节内有半月板等损伤。损伤。其他检查 下蹲试验 鸭步试验 Payr试验 Merke试验 Bhler试验 Bragard试验 Fouchet试验 辅助检查辅助检查膝关节半月板膝关节半月板MRI半月板撕裂的分型半月板撕裂的分型水平撕裂：将半月板分裂为上部和下部，水平撕裂：将半月板分裂为上部和下部，常伴有半月板囊肿常伴有半月板囊肿垂直撕裂：撕裂方向与关节面相垂直垂直撕裂：撕裂方向与关节面相垂直斜行撕裂：具有垂直和水平撕裂的特征斜行撕裂：具有垂直和水平撕裂的特征纵向撕裂：沿半月板纵轴发生撕裂，将半纵向撕裂：沿半月板纵轴发生撕裂，将半月板分为内侧部和外侧部月板分为内侧部和外
12、侧部桶柄样撕裂：垂直纵向撕裂的特殊类型，桶柄样撕裂：垂直纵向撕裂的特殊类型，内侧部常发生移位，可进入髁间窝内内侧部常发生移位，可进入髁间窝内半月板撕裂的分型半月板撕裂的分型放射状（横向）撕裂：是垂直撕裂的一种放射状（横向）撕裂：是垂直撕裂的一种类型，以与半月板纵轴垂直的方式累及半类型，以与半月板纵轴垂直的方式累及半月板的游离缘月板的游离缘瓣状（瓣状（“鸟嘴样鸟嘴样”）撕裂：当放射状撕裂）撕裂：当放射状撕裂在半月板内改变其方向，向前方或后方弯在半月板内改变其方向，向前方或后方弯曲走行曲走行复合性撕裂（退变性撕裂）：具有上述各复合性撕裂（退变性撕裂）：具有上述各种不同撕裂的混合特征种不同撕裂的混合
13、特征半月板损伤的关节镜检查半月板损伤的关节镜检查 探针帮助探查探针帮助探查 关键是暴露关键是暴露 半月板后角的病变容易遗漏，并半月板后角的病变容易遗漏，并且手术困难，内侧半月板后角最且手术困难，内侧半月板后角最困难困难 内侧外翻位，必要时加外侧挡板内侧外翻位，必要时加外侧挡板 外侧外侧4字位，膝部加压字位，膝部加压治疗治疗历史历史1883 手术手术修复修复(Annandale)1930s 犬犬模型行半月板切除发模型行半月板切除发生退行性改变生退行性改变(King)1940s 人类人类半月板切除后半月板切除后OA发生率发生率显著增高显著增高(Lagergren 1943,Fairbank 194
14、8)Late 60s-80s 大量大量文献报告半文献报告半月板切除术后月板切除术后OA发病率增高发病率增高半月板损伤的治疗原则半月板损伤的治疗原则 开放手术开放手术 随着关节镜技术的开展和普及，开放式半随着关节镜技术的开展和普及，开放式半月板切除术可以进博物馆了（陈启明）月板切除术可以进博物馆了（陈启明）关节镜下半月板撕裂的处理原则是尽可能关节镜下半月板撕裂的处理原则是尽可能保留稳定的半月板组织保留稳定的半月板组织 最理想的治疗方法是缝合，促使其愈合最理想的治疗方法是缝合，促使其愈合 对于有血液供应区（红区）和交界对于有血液供应区（红区）和交界区（红区（红-白区）的半月板撕裂应争取进行缝白区）
15、的半月板撕裂应争取进行缝合合半月板损伤的治疗原则半月板损伤的治疗原则 在无法缝合的情况下，可采用部分在无法缝合的情况下，可采用部分切除术，次全切除术或者全切除术切除术，次全切除术或者全切除术 半月板全切除术后远期效果不佳，半月板全切除术后远期效果不佳，1015年将继发骨性关节炎年将继发骨性关节炎 异体半月板移植，纤维半月板支架异体半月板移植，纤维半月板支架移植，目前尚处于实验阶段，具有移植，目前尚处于实验阶段，具有良好的前景良好的前景关节镜下半月板的手术方式关节镜下半月板的手术方式ResectionRepair&SutureReplacementVertical,longitudinal le
16、sions 垂直纵向型损伤垂直纵向型损伤最佳最佳 In red/red or red/white area 位于红位于红/红或红红或红/白区域白区域 Loose fragment must be reducable without tension 损伤后的游离部分能够在无张力下复位损伤后的游离部分能够在无张力下复位 Only minor degenerative changes 仅有轻度退行性改变仅有轻度退行性改变 In children almost all lesions should be repaired 对于儿童，几乎所有的损伤应考虑修复对于儿童，几乎所有的损伤应考虑修复Lesion
17、s suitable for repair适合修复的半月板损伤的类型适合修复的半月板损伤的类型半月板修复缝合适应症半月板修复缝合适应症 适合修复的损伤（周缘撕裂，红区）适合修复的损伤（周缘撕裂，红区）年轻患者（小于年轻患者（小于45？）？）稳定的关节（合并稳定的关节（合并ACL损伤同时处理）损伤同时处理）患者的需求，活动量大患者的需求，活动量大 其它还要考虑的因素：破裂的形态、其它还要考虑的因素：破裂的形态、复杂性、缝合组织的质量、急性或慢复杂性、缝合组织的质量、急性或慢性、病人的配合和康复条件等性、病人的配合和康复条件等关节镜下半月板的缝合方法关节镜下半月板的缝合方法 Methods of
18、Meniscus Repair 由内向外法由内向外法Inside-Out 由外向内法由外向内法Outside-In 全内法全内法 All-Inside关节镜下半月板缝合方式关节镜下半月板缝合方式 全内技术：全部在关节镜下操作，不需全内技术：全部在关节镜下操作，不需附加切口，通常需要特殊器械，直接固附加切口，通常需要特殊器械，直接固定半月板定半月板 由内向外技术：缝合针由内向外穿过半由内向外技术：缝合针由内向外穿过半月板，缝合线系于关节囊上月板，缝合线系于关节囊上 由外向内技术：缝合针由外向内穿过半由外向内技术：缝合针由外向内穿过半月板，缝合线系于关节囊上月板，缝合线系于关节囊上手术步骤 打磨撕
19、裂部位和滑膜缘 目的：新鲜化和改善血管供应 工具：半月板锉或者刨刀 去除游离的不稳定边缘 复位 缝合半月板缝合方法（由内向外）半月板缝合方法（由内向外）半月板缝合方法（由外向内）半月板缝合方法（由外向内）半月板缝合操半月板缝合操作可能损伤的作可能损伤的结构结构Structures at risk when performing meniscus repair with sutures腘腘动静脉动静脉胫神经胫神经腓神经腓神经隐静脉和神经隐静脉和神经右膝右膝 All Inside Suture 全内缝合技术全内缝合技术 Knots tied arthroscopically 在关节镜下打结在关节镜
20、下打结 Need specialized suture passers 需要特殊的过线装置（缝合钩）需要特殊的过线装置（缝合钩）Good for posterior horn tears 多用于后角撕裂的修复多用于后角撕裂的修复 posterior incision 需要后方入口需要后方入口 Reduced risk of injury to popliteal tructure 减少减少腘腘窝部组织结构损伤的风险窝部组织结构损伤的风险全内缝合技术全内缝合技术 特殊的缝合固定器械特殊的缝合固定器械优点优点 全内操作，无须额外切口全内操作，无须额外切口 减少神经与血管损伤的风险减少神经与血管损伤
21、的风险 使用方便，技术操作简单，基本可单人使用方便，技术操作简单，基本可单人操作操作 缩短和节约手术时间缩短和节约手术时间 降低手术难度，避免过多选择半月板切降低手术难度，避免过多选择半月板切除术除术 半月板箭半月板箭 Meniscus Arrow 多聚乳酸多聚乳酸材料材料 T形外观和倒刺状结构设计形外观和倒刺状结构设计 直径直径1.1mm，长度长度10、13和和16mm 术后术后24周内可维持初始强度周内可维持初始强度 完全吸收时间完全吸收时间1年年 可采用手动器械或专用半月板枪进可采用手动器械或专用半月板枪进行操作行操作强度研究强度研究 Becker等，尸体研究半月板箭的平等，尸体研究半月
22、板箭的平均失败载荷约为均失败载荷约为2-0 缝线垂直缝合的缝线垂直缝合的一半一半 Boenish等使用等使用2-0 缝线进行水平或缝线进行水平或垂直缝合，断裂力量分别为垂直缝合，断裂力量分别为68N和和78N，而使用而使用10、13 和和16 mm半月半月板箭的力量分别为板箭的力量分别为18N，39N和和53N 大部分作者认为：尽管半月板箭与大部分作者认为：尽管半月板箭与缝合相比，固定强度较小，但实际缝合相比，固定强度较小，但实际上在临床上该力量可能已经足够达上在临床上该力量可能已经足够达到固定要求到固定要求 半月板箭植入后半月板箭植入后示意图示意图手动器械手动器械半月板枪半月板枪半月板枪的操
23、作半月板枪的操作 使用半月板枪置入使用半月板枪置入半月板箭更加精确半月板箭更加精确和简便，高效省时和简便，高效省时 可在可在“弹夹弹夹”中预中预装装14枚半月板箭枚半月板箭 可以任意混装不同可以任意混装不同长度的半月板箭长度的半月板箭 半月板枪的操作半月板枪的操作 半月板枪配有半月板枪配有各种套管（直各种套管（直形，弧形，斜形，弧形，斜形形)，拉开并旋转圆拉开并旋转圆扭（如图）可扭（如图）可更换套管，方更换套管，方便实用便实用初步临床结果初步临床结果病例资料病例资料 共共14例例14侧半月板（侧半月板（M6，F8；L5，R9)年龄年龄18-58岁，平均岁，平均33.2岁岁 内侧半月板内侧半月板
24、5例，外侧半月板例，外侧半月板9例例 损伤部位：红损伤部位：红/红区红区10例，位于红例，位于红/白区白区4例例 病史病史3d5个月，平均个月，平均2.3个月个月手术资料手术资料 5例同时行其它类型手术：如骨例同时行其它类型手术：如骨折片取出，折片取出，ACL或者或者PCL重建重建术术 1例采用杂交缝合方法：体部采例采用杂交缝合方法：体部采用用2枚半月板箭固定，前角处采枚半月板箭固定，前角处采用常规由外向内法缝合用常规由外向内法缝合 平均每例使用平均每例使用2.1枚半月板箭枚半月板箭临床结果临床结果 随访时间随访时间7-18个月，平均个月，平均12.2个个月月 Lysholm评分系统进行临床评
25、估，评分系统进行临床评估，显著改善（显著改善（45.613.4分增加到分增加到术后术后82.416.3分分）所有患者均恢复损伤前的运动水所有患者均恢复损伤前的运动水平和全面活动度，临床检查无半平和全面活动度，临床检查无半月板损伤症状月板损伤症状并发症并发症 所有病例无神经血管损伤所有病例无神经血管损伤 未发生感染未发生感染 共有共有2例分别于术后例分别于术后1个月和个月和8个月无明显原因出现关节肿胀，个月无明显原因出现关节肿胀，穿刺出黄色清亮关节液，经抽穿刺出黄色清亮关节液，经抽液、服用非甾体类抗炎药物后液、服用非甾体类抗炎药物后消退，因此关节内反应仍值得消退，因此关节内反应仍值得关注关注本研
26、究的局限性本研究的局限性 样本数不够大样本数不够大 无一例患者同意再次施行关节无一例患者同意再次施行关节镜检查，因此只能根据临床症镜检查，因此只能根据临床症状判断疗效和并发症的情况状判断疗效和并发症的情况 本组的随访时间较短，未超过本组的随访时间较短，未超过半月板箭完全水解时间，但研半月板箭完全水解时间，但研究目的是观察半月板的愈合，究目的是观察半月板的愈合，因此随访时间已经足够因此随访时间已经足够Ripidloc（Mitek）RapidLocArthrex Meniscal Dart 聚合物聚合物:70/30 PLDPGA 强度低强度低 设计：双倒刺外观，设计：双倒刺外观，无头，可以进入半无
27、头，可以进入半月板内月板内 工具：可重复使用工具：可重复使用的发射枪和手动装的发射枪和手动装置置Linvatec BioStinger 聚合物：聚合物：100%PLLA 吸收时间：吸收时间：5年以年以上上 设计：设计：4边具有倒边具有倒刺，直径刺，直径1.25mm，中空设计，强度弱中空设计，强度弱 工具：可重复使用工具：可重复使用的发射枪的发射枪Mitek/Innovasive Meniscal Screw聚合物聚合物Polymer100%PLLAVariable pitched screw-compression not proven in soft tissu 螺纹间距不等的螺钉，未在软组
28、织内证实螺纹间距不等的螺钉，未在软组织内证实具有加压作用具有加压作用Headless 无头设计无头设计 Cannulated-need guidewire 中空中空-需要导针需要导针Large implant:2.0mm 最大直径最大直径 2.0mm One size(length)only 只有一种长度只有一种长度Delivery system:disposable driver w/reusable cannulas 植入工具：一次性丝锥和可重复使用的导植入工具：一次性丝锥和可重复使用的导管管Mitek Meniscal Repair System 聚合物材料：聚合物材料：Polymer-
29、PDS(resorbable)or Prolene(non-resorbable)PDS loses strength rapidly(50%5-6 weeks)PDS失去强度的时间较快，失去强度的时间较快，5-6周后只保留强度的周后只保留强度的50%Design 设计设计 J-shaped fastener J形设计形设计 6 and 8mm implants only Delivery system:disposable gun 植入工具：一次性射枪植入工具：一次性射枪文献报道的其它并发症文献报道的其它并发症 半月板不愈合半月板不愈合 异物反应异物反应 血肿形成血肿形成 植入物断裂和移位植
30、入物断裂和移位 半月板箭的尾端过于外露，造成半月板箭的尾端过于外露，造成关节软骨磨损关节软骨磨损 尖端在皮下形成刺激尖端在皮下形成刺激促进愈合的手段 纤维蛋白凝块纤维蛋白凝块 血小板制剂血小板制剂康复半月板损伤的治疗原则半月板损伤的治疗原则 所有不能缝合的半月板损伤具所有不能缝合的半月板损伤具有部分或完全切除的手术指征有部分或完全切除的手术指征 反复用探针探查，并结合术前反复用探针探查，并结合术前诊断，重点检查，避免遗漏诊断，重点检查，避免遗漏 按照生物力学的观点，留下连按照生物力学的观点，留下连续的边缘很重要，续的边缘很重要，半月板损伤的治疗原则半月板损伤的治疗原则 用刨刀将关节游离缘修整成
31、坡用刨刀将关节游离缘修整成坡状状 残留的半月板组织必须稳定残留的半月板组织必须稳定 术中边切除，边用探针探查，术中边切除，边用探针探查，检查切除的范围和半月板的稳检查切除的范围和半月板的稳定性定性 Total meniscectomy tends to increase joint laxity and lead to degeneration changes.Partial meniscectomy:routine Peripheral tear:arthroscopic repair(outside to inside,inside to outsige,all inside)半月板部分切
32、除术半月板部分切除术Type of meniscal excision Partial meniscectomy Subtotal meniscectomy Total meniscectomy半月板的切除范围半月板的切除范围“全切全切”是指去除全部的纤维软骨组是指去除全部的纤维软骨组织，织，“次全切次全切”是指去除大于是指去除大于50%的半的半月板，保留周缘的纤维环，月板，保留周缘的纤维环，“部分切除部分切除”切除的半月板组织小切除的半月板组织小于于50%，保留纤维环，保留纤维环，横断半月板环，但仍保留半月板物横断半月板环，但仍保留半月板物质，可称为质，可称为“功能性全切功能性全切”。载荷集
33、中作用于较小的区域，将会出现载荷集中作用于较小的区域，将会出现异常载荷异常载荷If normal load is concentrated on a smaller area，the load in this area becomes abnormal半月板切除后的远期后果半月板切除后的远期后果Consequence of meniscectomy最终导致发生关节退变最终导致发生关节退变Leads to osteoarthritisRoos et al,Englund et al.Arthritis Rheum.1998,2003&2004Increased risk of TF OA aft
34、er meniscectomyEnglund et al.Arthritis Rheum.2003Increased risk of symptomatic TF OA after meniscectomyType of meniscal tearRisk Ratio(95%CI)Traumatic tear2.7(0.94,7.7)Degenerative tear7.0(2.1,23.5)*Compared to matched population-based non-operated reference subjects without known knee injuryEnglund
35、 et al.Ann Rheum Dis.2005Increased risk also of PF OA after meniscectomyPrevalence of PF OAOperated kneeContralateral knee(non-op)P(McNemar)66/317(21%)21/262(8%)0.0001半月板手术半月板手术 在无法缝合的情况下，可采用部分在无法缝合的情况下，可采用部分切除术，次全切除术或者全切除术切除术，次全切除术或者全切除术 异体半月板移植，纤维半月板支架异体半月板移植，纤维半月板支架移植，目前尚处于实验阶段，具有移植，目前尚处于实验阶段，具有良
36、好的前景良好的前景关节镜下治疗膝关节盘状半月板关节镜下治疗膝关节盘状半月板损伤损伤 背景背景 1889年年Young首先报道膝关节外侧盘首先报道膝关节外侧盘状半月板状半月板 西方人少见，亚洲人相对较多见西方人少见，亚洲人相对较多见 外侧盘状半月板损伤是儿童最常见的膝外侧盘状半月板损伤是儿童最常见的膝关节疾病之一关节疾病之一 也是儿童人群中最常见的关节镜手术种也是儿童人群中最常见的关节镜手术种类类一般资料一般资料 儿童盘状半月板损伤病例共儿童盘状半月板损伤病例共51例，例，57膝膝 男性男性21例（例（25膝），女性膝），女性30例（例（32膝）膝）右膝右膝36膝，左膝，左15膝膝 年龄年龄51
37、4岁，平均岁，平均11.8岁岁临床表现临床表现 明显外伤史明显外伤史35 疼痛疼痛62，绞锁，绞锁26，弹响，弹响73 伸直受限伸直受限74，跛行，跛行64 关节间隙压痛关节间隙压痛82，回旋挤压试验，回旋挤压试验（McMurry征）阳性征）阳性62，股四头肌萎，股四头肌萎缩缩100，关节积液，关节积液23。影像学诊断影像学诊断 常规放射学检查无特殊发现，只有间常规放射学检查无特殊发现，只有间接征象，可用于除外其它病变接征象，可用于除外其它病变 近年来近年来MRI普遍运用于临床，是良好的普遍运用于临床，是良好的诊断工具，可以确诊，并观察损伤的诊断工具，可以确诊，并观察损伤的部位和类型，为手术处
38、理提供指导部位和类型，为手术处理提供指导影像学检查影像学检查 所有病例常规所有病例常规X线检查，外侧关节间隙增宽，线检查，外侧关节间隙增宽，软骨下骨密度轻微增高，外侧胫骨平台关节软骨下骨密度轻微增高，外侧胫骨平台关节面凸起，外侧股骨髁较为方正，腓骨头位置面凸起，外侧股骨髁较为方正，腓骨头位置较高等较高等 35例例41膝接受膝接受MRI检查：矢状面以检查：矢状面以4mm层厚层厚扫描时有连续扫描时有连续3个或以上层面显示半月板前后个或以上层面显示半月板前后角相连，形成领结样改变；冠状面上半月板角相连，形成领结样改变；冠状面上半月板最窄处宽度大于最窄处宽度大于1415mm，外侧缘高于对外侧缘高于对侧
39、侧2mm以上，同时伴有半月板肥厚，变平，以上，同时伴有半月板肥厚，变平，并且有半月板信号增强并且有半月板信号增强关节镜下诊断关节镜下诊断 关节镜下分型（关节镜下分型（Watanabes分型）：完全型分型）：完全型（complete），），不完全型（不完全型（incomplete）和）和Wrisberg 韧带型（韧带型（Wrisberg ligament）关节镜下撕裂分型（改良关节镜下撕裂分型（改良OConnors分型）：分型）：正常半月板撕裂类型相似，包括纵轴、放射正常半月板撕裂类型相似，包括纵轴、放射状、夹层和复合性撕裂等状、夹层和复合性撕裂等 盘状半月板成形术盘状半月板成形术33膝，部分切
40、除术膝，部分切除术16膝，膝，全部切除术全部切除术8例，例，3例行半月板缝合术例行半月板缝合术疗效评定疗效评定 疼痛：无疼痛：无2分、轻度分、轻度1分、重度分、重度0分分 跛行：无跛行：无2分、轻度分、轻度1分、重度分、重度0分分 关节活动度：伸直：完全伸直并有超伸关节活动度：伸直：完全伸直并有超伸2分，能够完分，能够完全伸直全伸直1分，不能完全伸直分，不能完全伸直0分；屈曲：正常分；屈曲：正常2分，稍分，稍差差1分，严重受限分，严重受限0分分 关节对线：正常关节对线：正常2分，双下肢并拢时膝关节或者踝关分，双下肢并拢时膝关节或者踝关节之间存在空隙节之间存在空隙1分，明显内外翻畸形分，明显内外
41、翻畸形0分分 运动水平：运动水平：参加同龄人的体育运动或复术前运动水参加同龄人的体育运动或复术前运动水平平2分，无法参加体育运动分，无法参加体育运动1分，无法行走分，无法行走0分分 总分总分12分，分，1210分为优，分为优，97分为良，分为良，64分为分为可，可，3分以下为差。分以下为差。临床特点临床特点 儿童病例临床表现与成人患者存在明显不同，儿童病例临床表现与成人患者存在明显不同，值得引起注意值得引起注意 仅有近仅有近1/3的病例能回忆起明确的膝关节损伤的病例能回忆起明确的膝关节损伤史史 部分患儿并未主诉疼痛，家长发现跛行和膝关部分患儿并未主诉疼痛，家长发现跛行和膝关节伸直受限来求医节伸
42、直受限来求医 体检：股四头肌萎缩，外侧关节间隙压痛，以体检：股四头肌萎缩，外侧关节间隙压痛，以及回旋挤压试验引发外侧间隙粗大弹响，几乎及回旋挤压试验引发外侧间隙粗大弹响，几乎可以确诊可以确诊 要注意存在双侧盘状半月板，但是损伤时间可要注意存在双侧盘状半月板，但是损伤时间可不同不同治疗原则治疗原则 无症状的完整盘状半月板无手术指征，无症状的完整盘状半月板无手术指征，随诊，不需要治疗随诊，不需要治疗 有症状的盘状半月板，说明存在撕裂，有症状的盘状半月板，说明存在撕裂，则需要手术治疗则需要手术治疗 关节镜下手术治疗关节镜下手术治疗 盘状半月板成形术，尽量避免全部切除盘状半月板成形术，尽量避免全部切除
43、 与成年人相比，儿童的关节间隙较窄，但是与成年人相比，儿童的关节间隙较窄，但是使用常规关节镜和器械，均能顺利完成手术，使用常规关节镜和器械，均能顺利完成手术，我们认为只要关节镜下操作技术熟练，通常我们认为只要关节镜下操作技术熟练，通常不需要小号关节镜和器械不需要小号关节镜和器械 术中使用各种类型射频刀方便切除，简化切术中使用各种类型射频刀方便切除，简化切除质地厚韧的半月板组织，避免损伤软骨面，除质地厚韧的半月板组织，避免损伤软骨面，缩短手术时间，建议有条件者使用。缩短手术时间，建议有条件者使用。通常可通过蚕食的方式切除中央部分，也可通常可通过蚕食的方式切除中央部分，也可通过工具整块切除通过工具
44、整块切除 根据损伤部位确定切除范围根据损伤部位确定切除范围 对于儿童的半月板尽量争取缝合对于儿童的半月板尽量争取缝合 对于后角附着不良（对于后角附着不良（Wrisberg韧带型）的盘韧带型）的盘状半月板，应行半月板全切除术，近来尝试状半月板，应行半月板全切除术，近来尝试后角重新缝合后角重新缝合讨论讨论 盘状半月板的撕裂多存在于半月板组织内盘状半月板的撕裂多存在于半月板组织内部，有时需要切除部分组织后，才能充分部，有时需要切除部分组织后，才能充分显露撕裂部位显露撕裂部位 撕裂范围往往非常广泛，被迫施行次全切撕裂范围往往非常广泛，被迫施行次全切除或者全切除术，无法保留足够的半月板除或者全切除术，无
45、法保留足够的半月板组织，影响半月板的正常生理功能组织，影响半月板的正常生理功能 并多伴有较严重的软骨损伤并多伴有较严重的软骨损伤ACRC讨论讨论 盘状半月板几乎都发生于外侧间隙盘状半月板几乎都发生于外侧间隙 Lateral meniscectomy more consequential in accelerating DJD than loss of medial meniscus(Lohmander 2004)ACRC结论结论早期诊断和治疗盘状半月板，及早期诊断和治疗盘状半月板，及时采用关节镜手术，术中尽量采时采用关节镜手术，术中尽量采用半月板成形术，以取得良好的用半月板成形术，以取得良好的
46、近期和远期疗效近期和远期疗效ACRC探讨探讨 怀疑存在盘状半月板时及时怀疑存在盘状半月板时及时MRI检查检查 MRI检查发现盘状半月板，尤其是存在变性，尽检查发现盘状半月板，尤其是存在变性，尽管损伤信号未触及关节面，仍建议早期关节镜下管损伤信号未触及关节面，仍建议早期关节镜下手术治疗手术治疗 盘状半月板可双侧同时发生，及时检查和治疗盘状半月板可双侧同时发生，及时检查和治疗（尤其对于儿童和女性）（尤其对于儿童和女性）术中发现，可同时行盘状半月板成形术术中发现，可同时行盘状半月板成形术 对于儿童盘状半月板建议尽量保留半月板组织，对于儿童盘状半月板建议尽量保留半月板组织，可在成形的同时，尝试缝合可在
47、成形的同时，尝试缝合ACRC半月板囊肿的诊断和治疗半月板囊肿的诊断和治疗半月板囊肿半月板囊肿 来源于半月板纤维软骨组织，来源于半月板纤维软骨组织，从半月板向外滋生，形成局部或者从半月板向外滋生，形成局部或者向外膨出的组织结构，一般认为是向外膨出的组织结构，一般认为是退变性半月板损伤的结果，多见于退变性半月板损伤的结果，多见于外侧半月板。外侧半月板。原因原因 肿瘤源性肿瘤源性 家族性和遗传因素家族性和遗传因素 长期承受静力负荷长期承受静力负荷 半月板结构不良或先天异常半月板结构不良或先天异常 多次反复微小创伤导致组织退变多次反复微小创伤导致组织退变 半月板损伤半月板损伤发展过程发展过程 1、囊肿
48、黏液样变性期：局部组织液体积、囊肿黏液样变性期：局部组织液体积聚聚 2、不完全性囊肿期：伴有裂隙和积液，、不完全性囊肿期：伴有裂隙和积液，空腔形成空腔形成 3、囊肿形成期：囊肿完全形成，囊肿壁、囊肿形成期：囊肿完全形成，囊肿壁伴有滑膜细胞覆盖伴有滑膜细胞覆盖 发生率发生率 基于手术统计，界于基于手术统计，界于115%，平均为，平均为3%5650例关节造影，发生率为例关节造影，发生率为4.6%3133例手术，发生率为例手术，发生率为8.3%内外侧半月板之比为内外侧半月板之比为1：4至至1：13，同时发生，同时发生少见少见 左右膝一般无差异左右膝一般无差异 男性发病率为女性的男性发病率为女性的2倍
49、，发病的高峰年龄位倍，发病的高峰年龄位于于2040岁年龄段，儿童和老年人罕见岁年龄段，儿童和老年人罕见 某些女性患者可存在外侧盘状半月板合并膝外某些女性患者可存在外侧盘状半月板合并膝外翻畸形翻畸形 分型分型 关节内关节内 关节外关节外鉴别诊断鉴别诊断 半月板损伤半月板损伤 关节内肿物关节内肿物 关节外肿物关节外肿物治疗治疗 关节镜探查关节镜探查 处理半月板损伤处理半月板损伤 处理囊肿处理囊肿关节镜下关节镜下切开手术切开手术手术要点手术要点 术前标记术前标记 分离囊肿，并完整切除分离囊肿，并完整切除 通常呈透明状，内有胶冻样物质通常呈透明状，内有胶冻样物质 部分外伤后，可呈棕褐色部分外伤后，可呈棕褐色 注意缝合关节囊和半月板注意缝合关节囊和半月板BEST?Patient Doctor SafeEffectiveEase
