1、严重脓毒症及脓毒症休克的治疗（severe sepsis/septic shock）内容提要内容提要u 概念概念u 指南指南概念（概念（1）u感染感染：u各种病原微生物病原微生物侵犯机体后产生的一系列病理过程。u全身炎症反应综合征全身炎症反应综合征（SIRS）实质：实质：机体对致炎因子及其产生的各种炎性介质 所出现的一种全身性炎症反应符合以下符合以下2项或以上者项或以上者：T 38或 90 bpm；RR20 bpm或PaCO212000/L 或10%。u脓毒症脓毒症（sepsis）：）：由于微生物或其他病原体侵入人体而诱发的过度激烈的全身炎症反应，并对组织具有损伤的病理生理过程及一组临床表现实
2、际上就是实际上就是：感染感染+SIRSBore RC,et al Chest,1992,101:1644-55概念（概念（2）u严重脓毒症严重脓毒症（Severe Sepsis）：脓毒症脓毒症+下列情况下列情况：急性器官功能不全低灌注或低血压（包括乳酸性酸中毒、少尿等）急性意识状态改变u脓毒性休克脓毒性休克（septic shock）脓毒症导致的低血压，适当补液不能使之回升，同时伴有组织灌注异常。需要血管活性药才能维持血压Bore RC,et al Chest,1992,101:1644-55概念（概念（3）指南指南Uptate of The Surviving Sepsis Campaign
3、 Guidelines.1.初始复苏（初始复苏（2）n如不能取得中心静脉血氧饱和度，建议将血乳酸尽快降至正常值建议将血乳酸尽快降至正常值。因血乳酸增高（4mmol/L）是组织灌注不足的重要指标。（2C）u 初始复苏6h后，若CVP已达标，但ScvO270%或SvO2 65%，则输注浓缩红细胞浓缩红细胞悬液使Hct30%和/或 输注多巴酚丁胺多巴酚丁胺以达此目标（2C）2.感染相关建议感染相关建议u预防u诊断u治疗u感染源控制2.1 感染预防感染预防nSSC2008：预防性应用选择性消化道净化选择性消化道净化（SDD）可以减少感染（尤其是肺炎），但未减少真菌血症的发生。可以降低重症及创伤患者的总
4、病死率，而不增加G-菌耐药风险。nSSC 2012更新：更新：提议采用选择性消化道净化选择性消化道净化（SDD）和选择性口咽净化选择性口咽净化（SOD）以减少VAP的发生（1B）SDD：肠内应用不经消化道吸收的抗生素，并短程静脉应用抗生素SOD：仅口咽部应用抗生素ICU患者的消化道和口咽净化患者的消化道和口咽净化纳入了荷兰13个ICU，5939 例患者例患者。三种处理方法（SDD，SOD，标准处理）SDD：头孢噻肟 iv*4d，口咽/胃局部用妥布霉素、多粘菌素、二性霉素B凝胶SOD：仅口咽部应用相同抗生素。主要终点：28天死亡率结果：结果：与标准组比较，SDD组的组的28天死亡率下降下天死亡率
5、下降下降降 3.5%，SOD组下降组下降 2.9%。N Engl J Med.2009 Jan 1;360(1):20-31SOD或或SDD并不增加细菌的耐药！并不增加细菌的耐药！Lancet Infect Dis.2011 May;11(5):372-802.2 感染诊断感染诊断u 建议在用抗生素之前，至少获得两份血培养两份血培养标本，但不能因此而延迟抗感染治疗 （1 C）经皮静脉经皮静脉采血至少1次经血管内导管血管内导管采血至少1次（留置48小时的导管除外）u 还可留取其他标本其他标本培养：呼吸道分泌物、尿、体液、脑脊液、伤口分泌物等u推荐进行床边影像学检查影像学检查以明确感染灶，如床边X
6、线、超声检查（1 C）uSSC 2012更新更新:对于真菌感染的高危患者，建议将 G G试验试验（2B）、GMGM试验试验 和 甘露聚糖抗体甘露聚糖抗体（2C）作为侵袭性真菌感染诊断的参考指标。2.3 抗生素治疗（抗生素治疗（1）初始经验性抗感染治疗可使用一种或多种药物，覆盖所有可能病原体（细菌和/或真菌）已知或怀疑假单胞菌假单胞菌导致的严重感染，建议抗生素联合治疗联合治疗（2D）中性粒细胞减少中性粒细胞减少合并严重感染，建议经验性抗生素联合治疗联合治疗（2D）重症感染经验性联合抗生素治疗，建议不要超过35天。当得到药敏结果后，立即采用降阶梯治疗，选择适当的单药治疗（2D）一般抗生素治疗时间推
7、荐为7-10天。对治疗反应缓慢、感染病灶无法通畅引流、免疫缺陷（包括中性粒细胞减少）的患者可延长疗程以获得充分治疗（1D）SSC 2012更新：更新：建议尽早静脉应用抗生素尽早静脉应用抗生素，在确认严重脓毒症（1B）或脓毒性休克（1C）后 1小时内小时内。2.3 抗生素治疗（抗生素治疗（2）uSSC 2012更新：更新：未发现感染证据时，低水平的低水平的PCT可以作为经验性抗生素治疗过程中的停药停药依据依据。（2C)Schuetz P,et al.JAMA.2009 Sep 9;302(10):1059-66.PCT:ProHOSP 试验纳入瑞典纳入瑞典6家医院的家医院的1359 名名患者患者
8、LRTIS 多中心，非劣效性，多中心，非劣效性，RCT 试验试验指导抗生素应用：依据指导抗生素应用：依据PCT、依据标准指南、依据标准指南CONCLUSION:In patients with LRTIs,a strategy of PCT guidance compared with standard guidelines resulted in similar rates of adverse outcomes,as well as lower rates of antibiotic exposure and antibiotic-associated adverse effects.Co
9、nclusions:Procalcitonin performs better than leukocyte count and C-reactive protein for detecting serious bacterial infection among children with fever without source.Considering the poor pooled positive likelihood ratio and acceptable pooled negative likelihood ratio,procalcitonin is better for rul
10、ing out serious bacterial infection than for ruling it in.Existing studies do not define how best to combine procalcitonin with other clinical information.不建议将降钙素原（不建议将降钙素原（PCT）作为诊断重症感染的指标）作为诊断重症感染的指标2.4 感染源控制感染源控制n对一些需紧急处理的特殊感染特殊感染（如坏死性软组织感染、弥漫性腹膜炎、胆管炎、肠梗死等），要尽快明确或排除；必要时在诊断后12h12h内内完成外科引流（1C）。n如果认为
11、血管内器械（导管等）血管内器械（导管等）是重症脓毒症或脓毒症休克可能的感染源，那么在建立其它的静脉通道后迅速去除这些器械。3.液体疗法液体疗法补什么？补什么？nSSC 2008：推荐用天然天然/人工胶体或晶体液人工胶体或晶体液进行液体复苏。目前没有证据支持某种液体优于其他液体(1B)。实验表明使用白蛋白是安全的,并与晶体液等效。要达到同样的治疗目标,晶体液量明显多于胶体液量。晶体液更便宜。nSSC 2012更新：更新：建议在严重sepsis的初始复苏用晶体液晶体液进行（1A）建议在严重sepsis和感染性休克时，初始液体复苏组合中可加入白蛋白白蛋白（2C）白蛋白 or 晶体:SAFE 研究20
12、01/11 至 2003/6；多中心,RCT 试验纳入澳大利亚和新西兰16个ICU的 7000名名患者入选标准入选标准:需要输液治疗+1项低血容量的客观指标4%白蛋白白蛋白(n=3499)vs 生理盐水生理盐水(n=3501)ConclusionsIn patients in the ICU,use of either 4 percent albumin or normal saline for fluid resuscitation results in similar outcomes at 28 days.N Engl J Med 2004;350:2247-2256.3.液体疗法液体疗
13、法 怎么补？怎么补？n液体复苏最初的目标应使CVP至少达到至少达到8 mmHg（机械通气的患者应达到12mmHg）。通常在此之后还需要进一步的液体治疗(1C)。n对于脓毒症介导的组织低灌注且怀疑低容量者，初始液体复苏时应输注晶体晶体液液1000ml开始（最初 4-6h 至少 30ml/kg）。(1B)n建议只要患者血流动力学血流动力学（如动脉压、心率、尿量等）持续改善持续改善，就应该继续采用分次递增的方法进行补液。(1D)n当患者心脏充盈压（CVP或PAWP）增高而血流动力学却无改善时，应该显著减慢补液速度。(1D)4.血管活性药血管活性药nSCC 2008：推荐去甲肾上腺素或去甲肾上腺素或
14、多巴胺多巴胺 为脓毒症患者一线升压药，去甲肾上腺素和多巴胺优选哪一种作为一线药仍存在争论(1C)。脓毒症休克对去甲肾上腺素或多巴胺反应不良时，建议首选肾上腺素(2B)不推荐小剂量多巴胺用作对肾脏保护治疗(1A)nSCC 2012更新：更新：推荐去甲肾上腺素去甲肾上腺素（NE）作为纠正脓毒性休克低血压时首选首选 (1B)。建议需更多缩血管药物时，用肾上腺素肾上腺素（加用或替代）（2B）。提议可用血管加压素血管加压素0.03U/min，与NE同时或后续替代（2A）只有当患者心律失常发生风险比较低心律失常发生风险比较低，存在低心输出量或慢心率存在低心输出量或慢心率时，才考虑使用多巴胺多巴胺(2C)多
15、巴胺 or 去甲肾上腺素De Backer D,et al.N Engl J Med 2010;362(9):779-789n多中心RCT试验（纳入了比利时、奥地利、西班牙的 8 个 ICU 的1679 例患者）n2003.12 至 2007.10n入选标准：年龄 18 岁；需要升压药治疗的休克（感染性，心源性，低血容量性）n多巴胺组 858 例，去甲肾组 821 例 n主要终点：28天死亡率n结果：结果：28 天病死率无差异 多巴胺组多巴胺组心律失常更多心律失常更多（以房颤为主（以房颤为主）多巴胺组更多患者因严重心律失常停用试验药物多巴胺组更多患者因严重心律失常停用试验药物心源性休克组：多巴
16、胺治疗多巴胺治疗 28 天病死率稍高天病死率稍高 多巴胺 or 去甲肾上腺素De Backer D,et al.N Engl J Med 2010;362(9):779-789在脓毒性休克患者中，与去甲肾治疗相比，多巴胺治疗者有更高的死亡率及心在脓毒性休克患者中，与去甲肾治疗相比，多巴胺治疗者有更高的死亡率及心律失常发生率。律失常发生率。5.正性肌力药正性肌力药n建议对存在心肌功能障碍时，输注多巴酚丁胺多巴酚丁胺；或已使用缩血管药时加用多巴酚丁胺。（1C）6.糖皮质激素糖皮质激素nSSC 2008：仅在成年脓毒症休克患者对容量复苏和血管活性药物反应差时，静脉给予氢化可氢化可的松的松（2C）患者
17、不需要升压药后停用糖皮质激素（2D）糖皮质激素每日不超过相当于氢化可的松相当于氢化可的松300mg的剂量（1A）uSSC2012更新更新u脓毒症休克患者经充分液体复苏和血管活性药治疗仍不能维持血流动力学稳定，建议每日每日200mg氢化可的松氢化可的松持续静脉注射。（2C）u脓毒症休克患者，建议单用氢化可的松单用氢化可的松。（1B）需要注意的是：需要注意的是：与安慰剂相比，激素可以与安慰剂相比，激素可以减轻症状，改善部分器官减轻症状，改善部分器官的功能衰竭。的功能衰竭。但是，不改变但是，不改变 预后！预后！Intensive Care Med.2011;37(11):1765-72.Intens
18、ive Care Med.2011;37(3):420-9.7.重组人活化蛋白重组人活化蛋白CuSSC 2008:成年脓毒症者存在器官功能不全、临床评估死亡风险高、APACHE 25、出现多器官功能衰竭、没有禁忌证，可使用 rhAPC。患者APACHE20 或只有 1个器官出现功能衰竭时，不使用rhAPC（1A）。uSSC 2012更新更新:目前已很难获得，无建议。CONCLUSIONS:DrotAA at 28 or 90 days,as compared with placebo,in patients with septic shock重组人活化蛋白重组人活化蛋白C并不降低死亡率并不降低
19、死亡率2011年10月21日，Eli Lilly公司宣布，由于 PROWESS-SHOCK 研究初步结果未能显示活化蛋白C能够改善感染性休克患者28天病死率（研究的主要预后终点），因此活化蛋白C(Xigris)将退出全球市场。8.血液制品血液制品u严重脓毒症患者，当PLT 180mg/dl（10mmol/L）时开始始使用胰岛素，确定上限目标血糖 180mg/dl（10mmol/L）。（1A）12.肾替代治疗肾替代治疗nSSC 2008：对于严重脓毒症合并急性肾功衰者合并急性肾功衰者，选择连续肾脏替代治疗与间歇性血液透析等等效效（2B）应用连续肾脏替代治疗连续肾脏替代治疗有利于血流动力学不稳定血
20、流动力学不稳定脓毒症患者的液体平衡管理（2D）nSSC 2012更新：更新：对于血流动力学不稳定血流动力学不稳定，有有AKI（少尿或无尿）患者（少尿或无尿）患者，建议选择连续肾脏替代治疗连续肾脏替代治疗（而非间断血液透析），更有利于液体平衡管理(2D)13.应激性溃疡的预防应激性溃疡的预防uSSC 2008：推荐应用 H2RA（1A）或PPI（1B）预防严重sepsis患者的上消化道出血。预防上消化道出血的益处须和增加胃pH值对发生VAP的潜在影响权衡利弊uSSC 2012更新更新:建议对严重sepsis/脓毒性休克且具有出血风险者，应用H2RA或PPI预防应激性溃疡（1B）。若行应激性溃疡的预防，提议使提议使用用 PPI 而不是 H2RA（2C）14.预防深静脉血栓预防深静脉血栓严重脓毒症患者，应预防深静脉血栓形成（DVT），推荐应用小剂量普通肝素小剂量普通肝素（UFH）或低分子肝素低分子肝素（LMWH）（1A），除非有禁忌证除非有禁忌证（如血小板减少症，严重凝血障碍，活动性出血，近期颅内出血等）。对极高危患者对极高危患者，如严重脓毒症、有 DVT病史、创伤或矫形外科手术，建议应联合使用药物使用药物和机械性措施机械性措施，除非有禁忌证或不适用（1A）对极高危患者，建议选用LMWH，因在其他高危患者证实 LMWH优于 UFH（2C）。谢谢 谢谢 ！
