1、本案背景知识本案背景知识教材医案分析教材医案分析相关问题解答相关问题解答本案独特看法本案独特看法韩树人韩树人江苏省中医院 肺内科主任 中医内科主任医师 兼任南京中医药大学副教授硕士生导师药理基地院管理委员会成员擅治急慢性支气管肺气肿、支气管哮喘、及肺内质纤维化肺癌等肺系疾病自拟处方制成“止血丹”“润肺合剂”等多种中成药，疗效称佳 先后发表“因时止咳”“五脏咳的辨证施治”“活血化瘀治疗肺系疾病谈”“慢性支气管炎的辨证施治”“肺胀肺气肿治疗的体会”“生黄止血丹治疗例的血临床观察”“韩树人治疗哮喘的经验点滴”3韩树人医案（摘自韩树人医案（摘自江苏中医江苏中医，1994，(6)：2627）孙，女，50
2、岁。1939年7月25日就诊。宿有咳嗽(慢性支气管炎，病史10余年)，去年咳嗽迄今未已，痰多色白夹泡沫，味咸，咽痒，纳谷偏少(脾胃)。舌偏红，苔薄微黄，脉细。听两肺呼吸音偏低，未闻及干湿罗音，心脏听诊无异常，X线胸片示两肺纹理增多，以右侧为主。诊断：慢性支气管炎，肺气肿。此乃咳久伤肺，病及脾肾，脾虚水谷精微不归正化，肾虚水泛为痰，上干于肺。生痰之源不断，贮痰之器不清，脾肾双亏，不扶其土，无以生金，不固其下，无以清上。治宜益肾扶脾为主，兼以化痰肃肺，仿金水六君煎、四君子汤加味。处方：熟地黄15g，当归、党参、白术、麦冬、法半夏各10g，庆苔12g，紫苑、款冬花各10g，白芥子、陈皮各6g，五昧子
3、5g，炙甘草3g。服药5剂，咳嗽、痰少，咸味消失。原方继服5剂，咳嗽渐愈。干罗音的听诊特点及临床意义干罗音的听诊特点及临床意义由于气管、支气管狭窄或部分阻塞，空气吸入或呼出时产生湍流所产生的，多见于呼吸道炎症引起的支气管黏膜充血水肿、分泌物黏稠、支气管平滑肌痉挛，或腔内肿瘤、异物阻塞等。特点调较高、带乐性、持续时间长，吸气、呼气均可听到，但以呼气明显，罗音强度、性质、部位易变，瞬间内数量可明显增减。发生于大气道之干罗音，有时不用听诊器亦可听到，谓之喘鸣。慢性支气管炎慢性支气管炎 是由多种病因所致的气管、支气管粘膜及其周围组织的慢性非特异性炎症。受凉、吸烟及感冒常使本病诱发或加重。随着年龄的增加
4、发病率亦增高。1.长期的咳嗽、咳痰和或气喘。2.长期反复发作与缓解交替。3.肺部可闻干、湿性罗音。4.严重者有紫绀。诊断依据慢性咳嗽、咳痰或喘息持续年以上，每年持续个月以上，并排除其他心肺疾病者。治疗原则治疗原则1.急性发作期及慢性迁延期：控制感染。祛痰止咳。解痉平喘。雾化吸入治疗。2.临床缓解期：增强机体抵抗力，防止感染。用药原则用药原则1.轻症者口服抗生素及平喘祛痰药即可。2.症状较重者静脉应用抗生素、如青霉素、环丙氟呱酸。3.喘息型者，可选用解痉平喘药。4 4俞长荣医案（摘自俞长荣医案（摘自中医杂志中医杂志19641964，1111：2828）夏x x，女，35岁。初诊日期：1964年4
5、月 18日。患咳喘巳一年许，屡治未效。咳嗽气喘，痰白，时吐清水。经常大便溏泄，进生冷油腻时，则每日须溏泄45次。恶寒畏冷，肢末欠温。月经周期正常，但量多色较淡。面部微浮。舌苔白滑，脉象沉小。辨证；脾肾阳虚。治法：温中蠲（逐）饮，摄肾纳气。方药：茯苓、菟丝子9g，附子、法夏、苏子各6g，陈皮、五味各4g，葫芦巴12g，炙甘草3g。5月6日：前方连进3剂，咳嗽显著减轻，大便正常。嗣因多食青菜，致咳喘搪泄复发，脉象舌苔如前。仍宜益火生土，从本立法，桂附理中汤加味主之。潞党参、炒白术、附子、葫芦巴各9g，干姜、炙甘草、破故纸各6g，五味子4.5g，肉桂1.2g（另研冲）上药连服4剂，咳嗽泄泻基本消失，
6、继以桂附八味丸收功。至八月中旬追访，据称将近三个月来，咳喘、泄泻均未再发，身体壮实，近来虽进水果、蔬菜、生冷，均安如常人。附子辛、甘，大热；有毒，心肾脾回阳救逆，补火助阳，散寒止痛1、用于亡阳证2、用于阳虚证3、用于寒痹证肉桂辛、甘，热，肾脾心肝补火助阳，散寒止痛，温经通脉1、用于肾阳虚证2、用于寒凝血滞的脘腹冷痛，寒湿痹痛，胸痹，寒疝腹痛3、用于寒凝血滞的痛经，经闭4、用于阴疽白术苦、甘，温，脾胃补气健脾，燥湿利水，固表止汗，安胎1、用于脾胃气虚、运化无力的食少便溏、脘腹胀满、肢软神疲等证2、用于脾虚失运，水湿内停之痰饮，水肿，小便不利等3、用于脾虚气弱，肌表不固而自汗4、用于脾虚气弱，胎动
7、不安之证茯苓甘淡平，心脾胃利水渗湿，健脾安神1、水肿、小便不利2、脾虚诸证3、心悸，失眠白术苦、甘，温，脾胃补气健脾，燥湿利水，固表止汗，安胎1、用于脾胃气虚、运化无力的食少便溏、脘腹胀满、肢软神疲等证2、用于脾虚失运，水湿内停之痰饮，水肿，小便不利等3、用于脾虚气弱，肌表不固而自汗4、用于脾虚气弱，胎动不安之证茯苓甘淡平，心脾胃利水渗湿，健脾安神1、水肿、小便不利2、脾虚诸证3、心悸，失眠白术苦、甘，温，脾胃补气健脾，燥湿利水，固表止汗，安胎1、用于脾胃气虚、运化无力的食少便溏、脘腹胀满、肢软神疲等证2、用于脾虚失运，水湿内停之痰饮，水肿，小便不利等3、用于脾虚气弱，肌表不固而自汗4、用于脾
8、虚气弱，胎动不安之证桂附理中汤桂附理中汤 桂附八味丸桂附八味丸【辨证】脾肾阳虚，血瘀气滞，水湿内停【治法】健脾温肾，化瘀行水【组成】附子，肉桂，茯苓，泽泻，党参，丹参，白术，猪苓，鸡血藤，当归，车前子，地胆草【用法】水煎服，每日1剂，日2次【出处】戴锦成方【辨证】肾阳气不足症【治法】补肾助阳，化生肾气【组成】附子，肉桂，茯苓，泽泻，熟地黄，山茱萸，山药，牡丹皮【用法】蜜丸，每服6g，日2次【出处】金匮要略之肾气丸问题问题6.6.试分析例试分析例3 3、例、例4 4证治异同证治异同相同点患者均有咳嗽气喘，痰白，脉细小等表现用法半夏等止咳平喘药，白术补气健脾，陈皮理气健脾、化痰，五味子敛肺，再以甘
9、草调和诸药不同点例3中患者舌红苔黄，咳久伤肺，进而病及脾肾，肺脾肾三者俱损例3中因咳嗽日久，咳久伤肺引起的脾肾双亏，因此多用止咳平喘药，如紫苑，款冬花，白芥子等，加以熟地，当归，党参等补气补血例4中患者常大便溏泄，食冷尤甚，畏寒肢冷，苔白滑，为脾肾阳虚，进而累及肺例4中除止咳平喘药外，还有利水渗湿药如茯苓，补阳药如菟丝子，温里药如附子。二诊因多食青菜又致腹泻，因此以附子干姜等温里药配合止咳药，加以补虚药问题问题7.7.内经曰内经曰“五脏六腑皆令人咳，非独肺也。五脏六腑皆令人咳，非独肺也。”你是如何理解的？你是如何理解的？咳嗽是肺系疾病主要证候。咳虽为肺之病变，但其他脏腑病变，也可影响肺而发生咳嗽。不能单纯认为，只要是咳嗽了，就是邪气中肺了，就只去治疗肺，也有可能是邪气侵袭了其他脏腑，又经转化，影响了肺而咳嗽。五脏各在一定的时令受病而后传肺脏，如“乘春肝先受邪，乘夏心先受邪，乘秋肺先受邪，乘至阴脾先受邪，乘冬肾先受邪”五脏受邪而后传肺致咳嗽。各脏咳又传胃、大肠、胆、小肠、膀肤、三焦。而六腑又可传五脏，以及脏象间横传，皆可导致咳。5月6日：前方连进3剂，咳嗽显著减轻，大便正常。嗣因多食青菜，致咳喘搪泄复发，脉象舌苔如前。仍宜益火生土，从本立法，桂附理中汤加味主之。
