1、颜洁颜洁n体外循环下各类心脏大血管手术n术中将出现血流动力学剧烈波动,输血量较大的手术n严重创伤,休克和急性循环衰竭等危重病人抢救n监测CVP,PAP,PCWP.n需要长期静脉高营养治疗或化疗n经静脉放置心脏起搏器n穿刺部位感染n凝血障碍n有上腔静脉综合征者，不能由颈内静脉，锁骨下静脉置管（CVP因梗阻不能准确反映右房压）u颈内静脉穿刺u锁骨下静脉穿刺u颈外静脉穿刺u股静脉穿刺颈外静脉颈内静脉锁骨下静脉股静脉颈内静脉与颈动脉的关系颈内静脉与颈动脉的关系 从颅底静脉孔穿出，颈内静脉，颈动脉与迷走神经包裹在颈动脉鞘内，与颈内，颈总动脉伴行。先位于颈内动脉后侧，然后在颈内与颈总动脉的外侧下行，最后与
2、锁骨下静脉汇合处，颈内静脉在颈总动脉外侧偏前方。l上段：在胸锁乳突肌胸骨头内侧l中段：在胸锁乳突肌胸骨头和锁骨头后方l下段：在胸锁乳突肌胸骨头与锁骨头构成的颈动脉三角内。颈内静脉末端后方是锁骨下动脉，膈神经，迷走神经和胸膜顶，颈内静脉和锁骨下静脉汇合。右侧汇合到右头臂静脉，左侧汇合到左头臂静脉。右侧胸膜顶较左侧低。右侧颈内静脉穿刺点到同侧乳头的连线，几乎与颈内静脉走行平行。右侧无胸导管。n根据颈内静脉与胸锁乳突肌的关系颈内静脉与胸锁乳突肌的关系，可分为前路前路、中路中路、后路后路三种。n右侧颈内静脉穿刺。前路中路后路l病人仰卧，头低位，右肩部垫起，头后仰使颈部充病人仰卧，头低位，右肩部垫起，头
3、后仰使颈部充分仲展，面部略转向对侧。分仲展，面部略转向对侧。l操作者以左手示指和中指在中线旁开操作者以左手示指和中指在中线旁开3 3cmcm，于胸锁于胸锁乳突肌的中点前缘相当于甲状软骨上缘水平触及颈总动乳突肌的中点前缘相当于甲状软骨上缘水平触及颈总动脉搏动，并向内侧推开颈总动脉，在颈总动脉外缘约脉搏动，并向内侧推开颈总动脉，在颈总动脉外缘约0.50.5cmcm处进针，针干与皮肤呈处进针，针干与皮肤呈3030 4040角，针尖指向同侧乳角，针尖指向同侧乳头或锁骨的中、内头或锁骨的中、内1/31/3交界处。交界处。l此路径进针造成气胸的机会不多，但易误入颈总动脉此路径进针造成气胸的机会不多，但易误
4、入颈总动脉体位体位穿刺点及进针穿刺点及进针同前路同前路l锁骨与胸锁乳突肌的锁骨头和胸骨头所形成的三角区的顶锁骨与胸锁乳突肌的锁骨头和胸骨头所形成的三角区的顶点，颈内静点，颈内静脉正好位于此三角形的中心位置，该点距锁骨脉正好位于此三角形的中心位置，该点距锁骨上缘约上缘约3535cmcm，进针时针干与皮肤呈进针时针干与皮肤呈3030角，与中线平行直角，与中线平行直接指向足端。如果穿刺未成功，将针尖退至皮下，再向外接指向足端。如果穿刺未成功，将针尖退至皮下，再向外倾斜倾斜1010左右，指向胸锁乳突肌锁骨头的内侧后缘，常能成左右，指向胸锁乳突肌锁骨头的内侧后缘，常能成功。功。l一般选用中路穿刺。一般选
5、用中路穿刺。因为此点可直接触及颈总动脉，可以因为此点可直接触及颈总动脉，可以避开颈总动脉，误伤动脉的机会较少。另外此处颈内静脉避开颈总动脉，误伤动脉的机会较少。另外此处颈内静脉较浅，穿刺成功率高。较浅，穿刺成功率高。l体位体位l穿刺点与进针穿刺点与进针l同前路，穿刺时头部尽量转向对侧同前路，穿刺时头部尽量转向对侧l在胸锁乳突肌的后外缘中，下在胸锁乳突肌的后外缘中，下1/31/3的交点进针点。在的交点进针点。在此处颈内静脉位于胸锁乳突肌的下面略偏外侧，针此处颈内静脉位于胸锁乳突肌的下面略偏外侧，针干一般保持水平，在胸锁乳突肌的深部指向锁骨上干一般保持水平，在胸锁乳突肌的深部指向锁骨上窝方向。窝方
6、向。l针尖不宜过分向内侧深入，以免损伤颈总动脉，甚针尖不宜过分向内侧深入，以免损伤颈总动脉，甚至穿入气管内。至穿入气管内。l体位体位l穿刺点与进针穿刺点与进针l置管深度置管深度左侧10cm，右侧1315cm。留置导管穿刺针扩张器导引钢丝固定锁骨下静脉锁骨下静脉是腋静脉的延续，起于第一肋骨的外侧缘，成人长约34cm。前面是锁骨的内侧缘，在锁骨中点稍内位于锁骨与第一肋骨之间略向上向内呈弓形而稍向内下，向前跨过前斜角肌于胸锁关节处与颈内静脉汇合为头臂静脉，再与对侧头臂静脉汇合成上腔静脉。穿刺进路有锁骨下路锁骨下路和锁骨上路锁骨上路两种。优点优点 穿刺部位为锁骨下方胸壁，该处较为平坦，可以进行满意的消
7、毒准备；穿刺导管易于固定，敷料不跨越关节，易于清洁和更换；不影响患者颈部和上肢的活动，敷料对患者是舒适的；利于置管后护理；只要操作者受过一定训练，本治疗方法是相对安全的。l体位体位l平卧，最好取头低足高位（Trendelenburgs position）床脚抬高约1525度，以提高静脉压使静脉充盈。这一措施同时保证静脉内的压力高于大气压，从而使插管时不易发生空气栓塞的危险，但对重症患者不宜勉强。l在两肩胛骨之间直放一小枕，使双肩下垂，锁骨中段抬高，借此使锁骨下静脉与肺尖分开。l患者面部转向穿刺者对侧，但头部略偏向术者，借以减小锁骨下静脉与颈内静脉的夹角，使导管易于向中心方向送入，而不致误入颈内
8、静脉。穿刺点 右锁骨下静脉穿刺，穿刺点锁骨中1/3段与外1/3交界处，锁骨下缘12cm处，也可由锁骨中点附近进行穿刺。左锁骨下静脉穿刺，穿刺点可较右侧稍偏内，可于左侧锁骨内1/31/4处，沿锁骨下缘进针。缺点穿刺过深时有误伤锁骨下动脉的危险，且误伤后不易压迫止血，容易形成皮下组织内血肿，甚至假性动脉瘤。如果针干与胸壁皮肤角度过大有穿破胸膜和肺组织的可能。体位体位 同锁骨下路。穿刺点选择穿刺点选择 在胸锁乳突肌的锁骨头的外侧缘，锁骨上缘约1.0cm处进针。以选择右侧穿刺为宜，因在左侧穿刺容易损伤胸导管。进针方法进针方法 穿刺针与身体正中线呈45角，与冠状面保持水平或稍向前呈15角，针尖指向胸锁关
9、节，缓慢向前推进，且边进针边回抽，一般进针23cm左右即可进入锁骨下静脉，直到有暗红色回血为止。然后导针由原来的方向变为水平，以使导针与静脉的走向一致。利弊：利弊：1.在穿刺过程中针尖前进的方向实际上是远离锁骨下动脉和胸膜腔的方向前进。所以较锁骨下路安全，且不需经过肋间隙，送管时阻力小.2.由于进针点位于锁骨上窝，导管不易固定。股静脉是下肢股静脉是下肢最最静脉，位于腹股沟韧静脉，位于腹股沟韧带下方，股动脉内侧，带下方，股动脉内侧，外侧股神经。外侧股神经。l体位体位 平卧位平卧位l穿刺点与进针穿刺点与进针 以左手示指和中指摸准股动脉的确切位置，在股动以左手示指和中指摸准股动脉的确切位置，在股动脉
10、内侧约脉内侧约2323mmmm处进针，针尖指向头侧，针干与皮肤处进针，针尖指向头侧，针干与皮肤呈呈3030角。角。一般较容易成功，置管方法与锁骨下静脉穿刺相同一般较容易成功，置管方法与锁骨下静脉穿刺相同。缺点缺点由于距下腔静脉较远，故置管的位置不易达由于距下腔静脉较远，故置管的位置不易达到中心静脉，所测得的压力受腹腔内压力的到中心静脉，所测得的压力受腹腔内压力的影响，往往高于实际中心静脉压；影响，往往高于实际中心静脉压；由于导管在血管内的行程长，留置时间久时，由于导管在血管内的行程长，留置时间久时，难免引起血栓性静脉炎；难免引起血栓性静脉炎；处于会阴部，易被污染；处于会阴部，易被污染；且易发生
11、局部水肿；且易发生局部水肿；术后应尽早拔除，以减少血栓性静脉炎的发术后应尽早拔除，以减少血栓性静脉炎的发生。生。置管深度置管深度约约4040cmcm，如仅用与输液，置管深度以进入股静脉如仅用与输液，置管深度以进入股静脉为宜。为宜。面后静脉后支与耳后静脉在平下面后静脉后支与耳后静脉在平下颌角处汇合而成，在颈阔肌深面下颌角处汇合而成，在颈阔肌深面下行，斜跨胸锁乳突肌表面，在锁骨行，斜跨胸锁乳突肌表面，在锁骨中点上方中点上方2.5cm2.5cm处穿过深筋膜，垂处穿过深筋膜，垂直注入锁骨下静脉。直注入锁骨下静脉。穿刺部位：下颌角与锁骨上缘中点穿刺部位：下颌角与锁骨上缘中点连线的上连线的上1/31/3处
12、颈外静脉外缘处颈外静脉外缘l位置表浅，暴露充分位置表浅，暴露充分l位置恒定，易于穿刺位置恒定，易于穿刺l并发症少并发症少优点优点l患者活动受限l长期留置易感染缺点缺点l气胸气胸 原因：锁骨下静脉或低位颈内静脉穿刺损伤胸膜和肺尖 注意点：进针方向和深度l血肿血肿 原因：导管误入动脉 处理：局部压迫1015分钟一一穿刺置管并发症穿刺置管并发症l乳糜胸乳糜胸 胸导管损伤或破裂胸导管损伤或破裂l纵隔血肿纵隔血肿l心包填塞心包填塞l传导阻滞，心律紊乱传导阻滞，心律紊乱注意导管位注意导管位置置l急性呼吸窘迫综合症急性呼吸窘迫综合症l神经损伤神经损伤主要为臂丛神经损伤，表现为主要为臂丛神经损伤，表现为肢体麻
13、木或电刺感肢体麻木或电刺感l 感染感染 原因原因 ：1 1 导管消毒不彻底导管消毒不彻底 2 2 穿刺过程无菌操作不严格穿刺过程无菌操作不严格 3 3 术后护理不当术后护理不当 4 4 留置时间太长留置时间太长 预防：预防：1 1 严格无菌操作严格无菌操作 2 2 无菌护理，无菌护理，每天用每天用 2.5%2.5%碘酊和碘酊和酒酒 精涂敷局部，更换敷料精涂敷局部，更换敷料 二二长期置管并发症长期置管并发症l栓塞栓塞上肢深静脉血栓上肢深静脉血栓右心房血栓右心房血栓空气栓塞空气栓塞原因：血块，纤维素血块处理：血块肝素液（12mg/ml）0.51ml 纤维素血块链激酶或尿激酶5000单位/ml封管 l导管堵塞导管堵塞
