1、上消化道出血上消化道出血护理查房护理查房 成都市第五人民医院成都市第五人民医院 重症医学科重症医学科 杨娟杨娟 今天，咱们组上组织上消化道出血患者的护理查房，目的是让我们更好的掌握该疾病治疗和护理的有关知识，提高我们的业务水平，丰富知识，积累经验，更好的为患者服务。相关知识相关知识v消化道出血是临床常见严重的症候。消化道消化道出血是临床常见严重的症候。消化道是指从食管到肛门的管道，包括胃、十二指是指从食管到肛门的管道，包括胃、十二指肠、空肠、回肠、盲肠、结肠及直肠。上消肠、空肠、回肠、盲肠、结肠及直肠。上消化道出血部位指屈氏韧带以上的食管、胃、化道出血部位指屈氏韧带以上的食管、胃、十二指肠、上
2、段空肠以及胰管和胆管的出血。十二指肠、上段空肠以及胰管和胆管的出血。屈氏韧带以下的肠道出血称为下消化道出血。屈氏韧带以下的肠道出血称为下消化道出血。上消化道大量出血一般指在数小时内失血量上消化道大量出血一般指在数小时内失血量超出超出10001000或循环血容量的，是临床或循环血容量的，是临床常见的急症。常见的急症。首先请管床护士刘翼报告病例。病情介绍病情介绍 患者患者XXXXXX女女 6969岁因岁因“反复咳嗽咳痰反复咳嗽咳痰4040余年，活动后心累气紧余年，活动后心累气紧7 7余年，复发余年，复发8 8天。天。”于于20142014年年1 1月月3030日入院，于日入院，于2 2月月1010
3、日解黑色水日解黑色水样便约样便约500ml500ml，伴脐周隐痛不适，于，伴脐周隐痛不适，于20142014年年2 2月月1111日日13:0513:05转入我转入我科，来时查科，来时查T 36.5 P 74T 36.5 P 74 次次/分分 R 17R 17 次次/分分 BP 117/65mmhgBP 117/65mmhg，呼之能应，对答切题，精神差，双侧瞳孔等大等圆呼之能应，对答切题，精神差，双侧瞳孔等大等圆3mm,3mm,对光反射对光反射灵敏。查血常规示灵敏。查血常规示WBC:12.49 109/L,HGB 73g/L;WBC:12.49 109/L,HGB 73g/L;电解质示钙：电解
4、质示钙：2.02mmol/L;2.02mmol/L;血气分析：血气分析：PCO2:60mmhg,PO2:50mmhg,BE:11mmol/L,HCO3:36.9mmol/L,PCO2:60mmhg,PO2:50mmhg,BE:11mmol/L,HCO3:36.9mmol/L,大便大便隐血为阳性。诊断：急性上消化道出血，隐血为阳性。诊断：急性上消化道出血，AECOPDAECOPD。给予重症监护，。给予重症监护，禁食，予止血、保护胃粘膜、补血、补液，维持电解质平衡，抗禁食，予止血、保护胃粘膜、补血、补液，维持电解质平衡，抗炎，使用无创呼吸机辅助呼吸等对症治疗。经过炎，使用无创呼吸机辅助呼吸等对症治
5、疗。经过1111天治疗及护理，天治疗及护理，大便隐血为阴性，血常规大便隐血为阴性，血常规WBC:9.84 109/L,HGB:85g/LWBC:9.84 109/L,HGB:85g/L；电解质；电解质钙：钙：1.8 7 m m o l/L;1.8 7 m m o l/L;血 气 分 析血 气 分 析 P C O 2:4 5 m m h g,P O 2P C O 2:4 5 m m h g,P O 2：129mmhg,HCO3:23.7mmol/L,129mmhg,HCO3:23.7mmol/L,现患者一般情况平稳，未诉不适。现患者一般情况平稳，未诉不适。在 患 者 住 院 期 间 共 提 出在
6、 患 者 住 院 期 间 共 提 出 6 6 个 护 理 问 题：个 护 理 问 题：护理诊断护理诊断v一一.体液不足。体液不足。v二二.活动无耐力。活动无耐力。v三三.排便异常。排便异常。v四四.气体交换受损。气体交换受损。v五焦虑。五焦虑。v六潜在并发症：窒息。六潜在并发症：窒息。我们该做什么？我们该做什么？v 一.体液不足：与呕血，黑便引起体液丢失过多，液体摄入不足有关。v 护理措施：1迅速建立静脉通路，遵医嘱快速补充液体，立即配血，做好输血准备.v 2.监测呼吸、心率、血压情况。v 3.加强观察头晕，心悸，四肢厥冷，出汗，晕厥等失血性周围循环衰竭症状。v 4.严密观察病人神志变化，皮肤
7、和甲床的色泽，肢体是否温暖和走位静脉，尤其是 颈静脉充盈情况。v 5.准确记录每天出入量和呕血、黑便情况，估计病人出血量。v 6.提供舒适的体位。v 7.呕血时指导病人漱口，做好口腔护理。v 护理评价:出血情况以控制，HGB已从73g/L上升至85g/L。我们该做什么？我们该做什么？v 二、活动无耐力：与血容量减少有关。v 护理措施：1.提供安静舒适的环境，注意保暖。v 2.做好病人的基础护理。v 3.卧床休息至出血停止，保持充足的睡眠和休息。v 4.予以关节松动训练每天两次。v 护理评价:能床上活动，但活动耐力仍欠佳。我们该做什么？我们该做什么？v 三.排便异常：与上消化道出血有关。v 护理
8、措施：1.禁食，无呕吐或无明显活动性出血时，给予清淡而无刺激性的冷流质。v 2、协助病人做好肛门皮肤护理，保持清洁，干燥。v 3认真观察排泄物的性质、次数。v 4、密切观察继续出血情况和再出血情况。v 5、防止病人出血停止或因数天无排便而滥用泻药。v 护理评价:排便已恢复正常。我们该做什么？我们该做什么？v 四.气体交换受损：与慢性阻塞性肺疾病有关。v 护理措施：1.指导病人正确的咳痰方式，予以机械辅助排痰每天2次。v 2.必要时予以吸痰。v 3.遵医嘱予以无创呼吸机辅助呼吸。v 护理评价：病员心累.气紧改善。我们该做什么？我们该做什么？v 五.焦虑：与环境陌生，健康受到威胁，担心疾病后果有关
9、。v 护理措施：1、热情主动迎接病人做好入院宣教。v 2、尽量主动满足病人生理、心理需求，让病人对医护人员产生信任感。v 3、针对病人的顾虑确认、解释或指导。v 4、介绍同室病友、互相交流，加强沟通。v 5、耐心细致的讲解病人的症状，体征和病情发展，治疗过程。v 6、做好解释工作，减轻病人紧张、不安和恐惧心理。v 护理评价:病员病情好转，焦虑现象缓解。我们该做什么？我们该做什么？v 六、潜在并发症：窒息。v 护理措施：1、加强观察生命体征和呕吐境况。v 2、持身心两方面的休息，减少交流时间。v 3、指导病人在呕血时，采取侧卧位或仰卧位脸侧向一边，使呕吐物易于呕出，防止窒息。v 4、病人大量出血
10、时，应及时通知医生。v 5、床边准备抢救器械，如负压吸引，气管切开包等。v 护理评价:出血停止。病人的护理诊断和护理措病人的护理诊断和护理措施讲述的很详尽具体，但施讲述的很详尽具体，但消化道大出血属于内科急消化道大出血属于内科急症，这就要求我们要熟练症，这就要求我们要熟练掌握抢救技术，分秒必争。掌握抢救技术，分秒必争。下面请张黎说一下对消化下面请张黎说一下对消化道大出血的急救护理道大出血的急救护理消化道大出血的急救护理消化道大出血的急救护理 v 1 1、选择床单位，尽量安置病人在便于抢救的床位。另外，病人、选择床单位，尽量安置病人在便于抢救的床位。另外，病人呕吐时应用屏风遮挡。呕吐时应用屏风遮
11、挡。v 2 2、置患者平卧位，头偏向一侧。、置患者平卧位，头偏向一侧。v 3 3、迅速建立静脉通路，便于抢救用药。、迅速建立静脉通路，便于抢救用药。v 4 4、注意观察生命体征的变化，尤其是心率、血压的变化。当病、注意观察生命体征的变化，尤其是心率、血压的变化。当病人突然出现头晕、人突然出现头晕、心慌、心率加快、血压下降，提示有先兆出心慌、心率加快、血压下降，提示有先兆出血发生，应立即报告医生，组织抢救。血发生，应立即报告医生，组织抢救。v 5 5、注意安抚病人及家属的情绪，尤其是患者大量呕血时感到非、注意安抚病人及家属的情绪，尤其是患者大量呕血时感到非常恐惧，做好与患常恐惧，做好与患 者的交
12、流、沟通，鼓励患者树立战胜疾病的者的交流、沟通，鼓励患者树立战胜疾病的信心，嘱患者匀速呼吸，切勿过度换气，尤其在呕血时不能憋信心，嘱患者匀速呼吸，切勿过度换气，尤其在呕血时不能憋气、屏气，防止血液大量涌入呼吸道造成窒息。气、屏气，防止血液大量涌入呼吸道造成窒息。消化道大出血时，我们应立即配合医生进行抢救，立即抽血合血送化验室及时给予静脉输血，请雷家惠说一下输血的注意事项。输血的注意事项输血的注意事项v 1 1、输血前必须经两人核对无误方可输入，要进行三查八对。、输血前必须经两人核对无误方可输入，要进行三查八对。v 三查：查血液有效期、血液质量、输血装置是否良好。三查：查血液有效期、血液质量、输
13、血装置是否良好。v 八对：对床号、姓名、住院号、血袋号、血型、交叉配血试八对：对床号、姓名、住院号、血袋号、血型、交叉配血试验结果、血液种类和剂量。验结果、血液种类和剂量。v 2 2、严格无菌技术操作，输血不能与静脉输液通路同时进行、严格无菌技术操作，输血不能与静脉输液通路同时进行.v 3 3、血液取回勿震荡加温，避免血液成分破坏引起不良反应。、血液取回勿震荡加温，避免血液成分破坏引起不良反应。v 4 4、输入两个以上供血者的血液时，在两份血液之间输入、输入两个以上供血者的血液时，在两份血液之间输入0.9%NS0.9%NS，防止发生反应。，防止发生反应。v 5 5、开始输血时速度宜慢，观察、开
14、始输血时速度宜慢，观察1515分钟，无不良反应后，将分钟，无不良反应后，将流速调节至要求速度。流速调节至要求速度。v 6 6、做好输血护理记录。、做好输血护理记录。v 7 7、输血袋用后填好不良反应回报单一并返回输血科。、输血袋用后填好不良反应回报单一并返回输血科。在临床上护理病人，不仅输液打针技术要过硬，专科技术也要熟练，要学会观察评估患者.下面请王挺凤说一下上消化道出血怎样判断出血是否停止及估计出血量。出血是否停止？出血是否停止？v 出血是否停止的判断，有下列迹象者，应认为有继续出血是否停止的判断，有下列迹象者，应认为有继续出血或再出血，须及时处理。出血或再出血，须及时处理。v 1.1.反
15、复呕血或黑便次数增多，粪便稀薄，甚至呕血转为反复呕血或黑便次数增多，粪便稀薄，甚至呕血转为鲜红色、黑便转为暗红色，伴有肠鸣音亢进。鲜红色、黑便转为暗红色，伴有肠鸣音亢进。v 2.2.外周循环衰竭经补液及输血后未见改善或经短时好转外周循环衰竭经补液及输血后未见改善或经短时好转而又恶化；经快速补液输血，中心静脉压仍有波动，而又恶化；经快速补液输血，中心静脉压仍有波动，稍有稳定又再下降。稍有稳定又再下降。v 3 3红细胞计数、血红蛋白测定与红细胞比容继续下降，红细胞计数、血红蛋白测定与红细胞比容继续下降，网织红计数持续升高网织红计数持续升高.v 4 4、在补液与尿量足够时，血尿素氮持续或再次升高。、
16、在补液与尿量足够时，血尿素氮持续或再次升高。v 5 5、门静脉高压患者原有脾脏肿大，再出血后脾缩小，、门静脉高压患者原有脾脏肿大，再出血后脾缩小，如脾脏肿大不见恢复者提示可能出血不止。如脾脏肿大不见恢复者提示可能出血不止。请任会补充一下如何估计出血量。失血估量大便潜血阳性（）：出血量失血估量大便潜血阳性（）：出血量5ml5ml；黑便：一；黑便：一般每日出血量在般每日出血量在50-70ml50-70ml；呕血：出血量；呕血：出血量250ml250ml；出血量出血量500ml500ml且速度较快时可出现头晕、无力、心悸、心动过且速度较快时可出现头晕、无力、心悸、心动过速、血压下降等，甚至出现休克。
17、速、血压下降等，甚至出现休克。咱们大家对上消化道出有关知识掌握的比较咱们大家对上消化道出有关知识掌握的比较好，但也有不足之处，我们今后还要加强这方面好，但也有不足之处，我们今后还要加强这方面患者的基础护理，做好大出血重症患者的口腔护患者的基础护理，做好大出血重症患者的口腔护理，进一步提高护理质量，加强对患者的健康宣理，进一步提高护理质量，加强对患者的健康宣教工作。教工作。我们患者大出血时做好安抚工作，嘱患者禁食水，我们患者大出血时做好安抚工作，嘱患者禁食水，24h24h后如后如不继续出血，可给少量温热流质易消化的饮食，病情稳定后，不继续出血，可给少量温热流质易消化的饮食，病情稳定后，指导患者要
18、定时定量，少食多餐，避免进食粗糙、生冷、辛辣指导患者要定时定量，少食多餐，避免进食粗糙、生冷、辛辣等刺激性食物，同时要禁烟、酒、浓茶和咖啡。向家属宣教一等刺激性食物，同时要禁烟、酒、浓茶和咖啡。向家属宣教一些本病的常识，使之对治疗过程有一定的了解，取得家属配合，些本病的常识，使之对治疗过程有一定的了解，取得家属配合，教会患者及家属识别早期出血征象及应急措施，出现呕血或黑教会患者及家属识别早期出血征象及应急措施，出现呕血或黑便时应卧床休息，保持安静，减少身体活动，保持良好的心态便时应卧床休息，保持安静，减少身体活动，保持良好的心态和乐观精神，正确对待疾病，合理安排生活和乐观精神，正确对待疾病，合理安排生活,增强体质，在医增强体质，在医生 指 导 下 用 药，勿 自 用 处 方，慎 重 服 用 某 些 药 物。生 指 导 下 用 药，勿 自 用 处 方，慎 重 服 用 某 些 药 物。健康宣教健康宣教
