1、妇科病史及检查 病史和体格检查是诊断疾病的主要依据病史和体格检查是诊断疾病的主要依据 盆腔检查盆腔检查 是妇科所特有的检查方法是妇科所特有的检查方法疾病的正确诊断取决于病史是否完整、准确疾病的正确诊断取决于病史是否完整、准确和蔼、亲切、耐心、细致询问，必要时加以启发，和蔼、亲切、耐心、细致询问，必要时加以启发，避免暗示和主观臆测避免暗示和主观臆测危急患者初步了解病情后，立即抢救危急患者初步了解病情后，立即抢救外院转诊者，索阅病情介绍外院转诊者，索阅病情介绍不能亲自口述的危重患者，询问最了解病情的亲友不能亲自口述的危重患者，询问最了解病情的亲友有难言之隐，故意否认关键情节，通过妇检、血有难言之隐
2、，故意否认关键情节，通过妇检、血HCGHCG测定结果后，单独补充询问测定结果后，单独补充询问病史采集方法一般项目一般项目主诉主诉 现病史现病史 月经史月经史 婚育史婚育史过去史过去史 个人史个人史家庭史家庭史病史内容姓名姓名 住址住址年龄年龄 职业职业性别性别 病史陈述者病史陈述者婚姻婚姻 可靠程度可靠程度民族民族 入院日期入院日期籍贯籍贯 记录日期记录日期一 般 项 目简单明确地列举简单明确地列举主要症状主要症状和和病程病程妇科临床常见症状：血、带、痛、块妇科临床常见症状：血、带、痛、块 外阴瘙痒、阴道出血、白带增多、闭经、下腹痛、下腹部包块、不孕若患者无任何自觉不适，仅妇科普查发现早期子宫
3、颈癌，主诉应据实写为：普查发现“子宫颈癌”日主 诉发病发病诱因，具体时间、起病缓急，主要症状产生部诱因，具体时间、起病缓急，主要症状产生部位、性质、持续时间及严重程度位、性质、持续时间及严重程度病情发展与演变病情发展与演变，持续性或间歇性，进行性加剧或，持续性或间歇性，进行性加剧或渐缓解，发病后的诊治经过、疗效及副反应等渐缓解，发病后的诊治经过、疗效及副反应等伴随症状伴随症状及出现的时间、特点和演变过程，特别是及出现的时间、特点和演变过程，特别是与主要症状之间的相互关系与主要症状之间的相互关系一般情况一般情况，如食欲、大小便、体重变化、寒战发热，如食欲、大小便、体重变化、寒战发热鉴别症状鉴别症
4、状，阴性也应记录，阴性也应记录现病史现病史最早发病至此次住院时疾病的全过程最早发病至此次住院时疾病的全过程.以主诉为核心，按时间先后依次描述以主诉为核心，按时间先后依次描述病史主要组成部病史主要组成部分分详加记述详加记述经量、血块，经前不适，痛经、经量、血块，经前不适，痛经、必要时应问明前次月经日期（必要时应问明前次月经日期（PMPPMP）绝经后：绝经年龄，绝经后阴道出血、白带增多等绝经后：绝经年龄，绝经后阴道出血、白带增多等月经史月经史月经周期月经周期经期经期初潮年龄初潮年龄末次月经（末次月经（LMP）/绝经年龄绝经年龄以往健康情况，曾患疾病以往健康情况，曾患疾病(特别是妇科疾病及结核、肝炎
5、、心血管疾病）腹部手术史腹部手术史药物过敏史，注明对何种药物过敏药物过敏史，注明对何种药物过敏生活和居住情况，出生地和曾居留地区生活和居住情况，出生地和曾居留地区有无烟、酒嗜好有无烟、酒嗜好父母、兄弟、姐妹及子女健康状况父母、兄弟、姐妹及子女健康状况家庭成员中遗传性疾病家庭成员中遗传性疾病（血友病、白化病）（血友病、白化病）可可能与遗传有关的疾病能与遗传有关的疾病（糖尿病、高血压、癌肿）（糖尿病、高血压、癌肿）及传染病及传染病（结核）（结核）过过去去史史个个人人史史家家族族史史婚次及每次结婚年龄婚次及每次结婚年龄近亲结婚（直系血亲及三代旁系血亲）近亲结婚（直系血亲及三代旁系血亲）男方健康状况，
6、冶游史，性病史及同居情况男方健康状况，冶游史，性病史及同居情况足月产，早产及流产次数及现存子女数如足月产，早产及流产次数及现存子女数如4-0-1-4-0-1-3 3（G4P3)G4P3)。分娩方式，难产史，新生儿出生情。分娩方式，难产史，新生儿出生情况，有无产后出血或感染史况，有无产后出血或感染史自然流产或人工流产情况自然流产或人工流产情况未次分娩或流产日期未次分娩或流产日期采用何种计划生育措施及其效果采用何种计划生育措施及其效果婚育史婚育史检查器械检查器械 无菌手套、阴道窥器、鼠齿钳、长镊无菌手套、阴道窥器、鼠齿钳、长镊 子宫探针、宫颈刮板、玻、棉拭子、子宫探针、宫颈刮板、玻、棉拭子、消毒液
7、、石蜡油或肥皂水、生理盐水消毒液、石蜡油或肥皂水、生理盐水盆盆腔腔检检查查 体格检查 在采集病史后进行,包括全身检查、腹部检查和盆腔检查.盆腔检查为妇科所特有，又称妇科检查。关心体贴、态度严肃、语言亲切、仔细，轻柔关心体贴、态度严肃、语言亲切、仔细，轻柔除除 尿失禁患者外，检查前应解大、小便尿失禁患者外，检查前应解大、小便 更换垫单，防交叉感染更换垫单，防交叉感染 检查取膀胱截石位。危重患者可在病床上检查检查取膀胱截石位。危重患者可在病床上检查 避免于经期作盆腔检查。若异常出血必须检查避免于经期作盆腔检查。若异常出血必须检查 未婚患者禁作双合诊及阴道窥器检查（男医师未婚患者禁作双合诊及阴道窥器
8、检查（男医师）盆腔检查不满意时，可在给药下彻底盆腔检查盆腔检查不满意时，可在给药下彻底盆腔检查 基本要求基本要求检查方法检查方法 发育、阴毛多少和分布 有无畸形、水肿、皮炎、溃疡、赘生物或肿块、皮肤粘膜色泽及质地变化（增厚、变薄或萎缩）分开小阴唇，暴露阴道前庭及尿道口和阴道口 未婚者处女膜完整未破，阴道口勉容食指 已婚者阴道口能容两指通过 经产妇的处女膜仅余残痕或可见会阴侧切瘢痕 用力向下屏气（阴道壁膨出、子宫脱垂、尿失禁）外外阴阴部部检检查查根据阴道壁松弛情况，选用适当阴道窥器根据阴道壁松弛情况，选用适当阴道窥器未婚者非经本人同意，禁用窥器检查未婚者非经本人同意，禁用窥器检查 宫颈刮宫颈刮片
9、片或阴道上或阴道上1/31/3段细胞学涂段细胞学涂片片不用润滑剂不用润滑剂 用左手食指和拇指分开两侧小阴唇，暴露阴道口，右手持窥器，避开敏感的尿道周围区，沿阴道侧后壁缓慢插入阴道内。若阴道松弛，宫颈常难以暴露，应调整窥器中部螺丝，使其两叶能张开达最大限度，或改换大号。注意防止窥器两叶顶端直接碰伤宫颈以致出血。取出前，应旋松侧部螺丝，待两叶合扰再取出。无论放入或取出，注意必须旋紧窥器中螺丝，以免小阴唇和阴道壁粘膜被夹入两叶侧壁间而引起患者剧痛或不适。阴阴道道窥窥器器检检查查放放入入或或取取出出宫颈宫颈：大小、：大小、颜色颜色、外口形状，有无出血、糜、外口形状，有无出血、糜烂、撕裂、外翻、腺囊肿、
10、息肉、肿块，颈管烂、撕裂、外翻、腺囊肿、息肉、肿块，颈管内出血或分泌物内出血或分泌物阴道阴道：阴道前后壁和侧壁粘膜色、皱襞，畸形，：阴道前后壁和侧壁粘膜色、皱襞，畸形，溃疡、赘生物或囊肿、分泌物量、性质、色泽、溃疡、赘生物或囊肿、分泌物量、性质、色泽、臭味、白带异常者应作涂臭味、白带异常者应作涂片片或培养或培养视视 诊诊 是盆腔检查中最重要项目。目的：扪清阴道，宫颈、宫体、输卵管、卵巢、子宫韧带和宫旁结缔组织，以及盆腔内其他器官和组织是否异常 双合诊阴道：阴道：通畅度和深度，先天畸形、瘢痕、结节或肿块宫颈：宫颈：大小、形状、硬度及外口情况，接触性出血子宫：子宫：位置、大小、形状、软硬度、活动度
11、及压痛附件：附件：增厚或压痛，肿块（位置、大小、形状、软硬度、活动度、与子宫关系以及压痛）正常卵巢，触之稍酸胀感。输卵管不可触及 用一手两指或一指放入阴道，另一手在腹部配合检查用一手两指或一指放入阴道，另一手在腹部配合检查上抬宫颈时感疼痛称宫颈举痛（盆腔内器官有病变）上抬宫颈时感疼痛称宫颈举痛（盆腔内器官有病变）腹部、阴道、直肠联合检查腹部、阴道、直肠联合检查检查方法检查方法目的：目的：弥补双合诊的不足 扪清后倾或后屈子宫的大小 发现子宫后壁、直肠子宫陷凹、宫骶韧带及双侧 盆腔后部的病变 估计盆腔内病变范围，癌肿与盆壁间的关系 扪诊阴道直肠隔、骶骨前方或直肠内病变三合诊一手食指伸入直肠，另手在
12、腹部配合检查，一手食指伸入直肠，另手在腹部配合检查，称直肠腹部诊称直肠腹部诊一般适用于未婚、阴道闭锁或因其他原因一般适用于未婚、阴道闭锁或因其他原因不宜行双合诊的患者不宜行双合诊的患者直肠直肠腹部诊诊当两手指放入阴道后，患者感疼痛不适时，可单用食指替代双指进行检查三合诊时，在将中指伸入肛门时，可嘱患者像解大便一样同时用力向下屏气，以使肛门括约肌自动放松，可减轻患者疼痛和不适感患者腹肌紧张，可边检查边交谈，使其张口呼吸而使腹肌放松检查者无法查明盆腔内解剖关系时，应停止检查，待下次检查时，多能获得满意结果。检查要点检查要点外阴外阴 发育及婚产式（未婚，已婚未产或经产式）有异常应详述阴道阴道 通畅，
13、粘膜，分泌物量、色、性状、臭味宫颈宫颈 大小、硬度、糜烂、撕裂、息肉、腺囊肿、触血，举痛宫体宫体 位置、大小、硬度、活动度、压痛附件附件 块物、增厚 或压痛。块物（位置、大小、硬度、表面光滑与否，活动度，压痛与子 宫及盆壁关系）左右两侧情况分别记录记记 录录妇科疾病常见临床表现（重点）妇科疾病常见临床表现（重点）n阴道流血 出血时间、量、色，有无血块，与月经周期的关系，有无伴发症状，如腹痛、发热、腹部包块等。n白带异常 白带的量、色、气味，与月经的关系，有无外阴搔痒等。n腹部包块 发现的时间、大小、部位、硬度和活动度，有无疼痛及生长速度。n腹痛：发生的时间、部位、程度，与月经的关系，是否伴有其他症状等。
