1、ICS11.020ICS11.020C 50C 50 中华人民共和国卫生行业标准中华人民共和国卫生行业标准 WS/T431-2013WS/T431-2013 中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会 2013-11-14 2013-11-14 发布发布 2014-05-01 2014-05-01实施实施前言前言本标准根据医疗机构管管理条例和护士条例制定。本标准按照GB/T1.1-2009给出的规则起草。本标准起草单位：卫生部管理条例研究所、北京大学护理学院、北京大学第三医院、中国医学科学院北京协和医院、卫生部北京医院、复旦大学附属中山医院、华中科技大学同济医
2、学院附属同济医院、中山大学附属第一医院、南京大学医学院附属鼓楼医院、中国医学科学院阜外心血管病医院、天津医科大学附属肿瘤医院、北京老年病医院、北京市海淀医院。本标准主要起草人：么莉、商少梅、张洪军、吴欣娟、孙红、徐晓萍、李秀云、成守珍、陈湘玉、李庆印、强万敏、邓宝凤、梁红艳、金晓燕。1.范围范围本标准规定了医院住院患者护理分级的本标准规定了医院住院患者护理分级的方法、依据和实施要求。方法、依据和实施要求。本标准适用于各级综合医院。其他类别本标准适用于各级综合医院。其他类别医疗机构可参照执行。医疗机构可参照执行。2.术语和定义术语和定义下列术语和定义适用于本文件。下列术语和定义适用于本文件。护理
3、分级护理分级 患者在住院期间患者在住院期间，医护人员根据，医护人员根据患者病情和患者病情和(或或)自自理能力进行评定理能力进行评定而确定的护理级而确定的护理级别。别。2.1 2.1护理分级护理分级 nursing classification nursing classification 在生活中个体在生活中个体照料自己的行照料自己的行为能力。为能力。2.2 2.2 自理能力自理能力ability of self-care ability of self-care 人们为了维持人们为了维持生存及适应生生存及适应生存环境而每天存环境而每天反复进行的、反复进行的、最基本的、具最基本的、具有共性的活
4、动有共性的活动。2.32.3日常生活活动日常生活活动 activities of daily living;ADLactivities of daily living;ADL 对患者日常生活活对患者日常生活活动的功能状态进动的功能状态进行测量，个体得行测量，个体得分取决于对一系分取决于对一系列独立行为的测列独立行为的测量，总分范围在量，总分范围在0100.2.4 Beathel2.4 Beathel指数指数 Barthel index;Barthel index;BIBI 3.1 护理级别护理级别 依据患者病情和依据患者病情和自理能力分为特级护自理能力分为特级护理、一级护理、二级理、一级护理、
5、二级护理、三级护理分为护理、三级护理分为四级护理。四级护理。3 3 护理分级护理分级 3.2.1 患者入院后应根据患者病情严患者入院后应根据患者病情严重程度确定病情等级。重程度确定病情等级。3.2.2 根据患者根据患者Barthel指数总分，确指数总分，确定自理能力的等级定自理能力的等级(见表见表1)。3.2.3临床医护人员应根据患者的病情临床医护人员应根据患者的病情和自理能力的变化动态调整患者护理和自理能力的变化动态调整患者护理分级分级。3.2 3.2 分级方法分级方法 3.3.1 3.3.1 符合以下情况之一，可确定为特级护理：符合以下情况之一，可确定为特级护理：a)a)维持生命，实施抢救
6、性治疗的重症监护患者；维持生命，实施抢救性治疗的重症监护患者；b)b)病情危重，随时可能发生病情变化需要进行监病情危重，随时可能发生病情变化需要进行监护、抢救的患者；护、抢救的患者；C C）各种复杂或大手术后、严重创伤或大面积烧伤）各种复杂或大手术后、严重创伤或大面积烧伤的患者。的患者。3.3 3.3 分级依据分级依据特级护理特级护理分级依据 特级护理（1）病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；（2）重症监护患者；（3）各种复杂或者大手术后的患者；（4）严重创伤或大面积烧伤的患者；（5）其他有生命危险需要严密监护生命体征的患者。3.3 分级依据 一级护理 3.3.2 符合以下情况之
7、一，可确定符合以下情况之一，可确定为一级护理为一级护理:a)病情趋向稳定的重症患者；病情趋向稳定的重症患者；b）病情不稳定或随时可能发生变）病情不稳定或随时可能发生变化的患者；化的患者；c)手术后或者治疗期间需要严格卧手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；床的患者；d)自理能力重度依赖的患者。自理能力重度依赖的患者。分级依据 一级护理一级护理（1 1）病情趋向稳定的重症患者；）病情趋向稳定的重症患者；（2 2）手术后或者治疗期间需要严格卧床的患）手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；者；（3 3）生活完全不能自理且病情不稳定的患者）生活完全不能自理且病情不稳定的患者；（4 4）生活部分自理，病
8、情随时可能发生变化）生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。的患者。3.3 分级依据 二级护理 3.3.3 符合以下情况之一，可确定为二级符合以下情况之一，可确定为二级护理：护理：a)病情趋向稳定或未明确诊断前，仍需观病情趋向稳定或未明确诊断前，仍需观察，且自理能力轻度依赖的患者；察，且自理能力轻度依赖的患者；b）病情稳定，仍需卧床，且自理能力轻病情稳定，仍需卧床，且自理能力轻度依赖的患者；度依赖的患者；c)病情稳定或处于康复期，且自理能力中病情稳定或处于康复期，且自理能力中度依赖的患者。度依赖的患者。分级依据二级护理二级护理（1）病情稳定，仍需卧床的患者；）病情稳定，仍需卧床的患者；（2）
9、生活部分自理的患者。）生活部分自理的患者。3.3 分级依据 三级护理 3.3.4 病情稳定或处于康复期，病情稳定或处于康复期，且自理能力轻度依赖的患者且自理能力轻度依赖的患者或无需依赖的患者，可确定或无需依赖的患者，可确定为三级护理。为三级护理。分级依据 三级护理（1）生活完全自理且病情稳定的患者；（2）生活完全自理且处于康复期的患者。4 4、自理能力分级、自理能力分级 4.1 分级依据分级依据 采取采取Barthel制定评定量表（见制定评定量表（见附录附录A）对日常生活活动进行）对日常生活活动进行评定，根据评定，根据Barthel指数总分，指数总分，确定自理能力等级。确定自理能力等级。附录附
10、录A A（规范性附录）（规范性附录）Barthel Barthel指数（指数（BI)BI)评定量表评定量表 A.1Barthel指数评定量见表A.1。表A.1Barthel指数(BI)评定量表序号项目完全独立需部分帮助需极大帮助 完全 依赖 1 进食10 5 0 2洗澡5 0 3修饰5 0 4穿衣10 50 5 控制大便10 50 6控制小便10 50 7 如厕10 50 8床椅转移15 1050 9平地行走15 10 50 10 上下楼梯10 5 0 Barthel分注：根据患者的实际情况，在每个项目对应的得分上划“”A.2 BrathelA.2 Brathel指数评定细则指数评定细则A.2
11、.1 进食进食 用合适的餐具将食物由容器送到口中，用合适的餐具将食物由容器送到口中，包括用筷子（勺子或叉子）取食物、包括用筷子（勺子或叉子）取食物、对碗（碟）的把持、咀嚼、吞咽过程。对碗（碟）的把持、咀嚼、吞咽过程。10分：可独立进食。分：可独立进食。5分：需部分帮助。分：需部分帮助。0分：需极大帮助或完全依赖他人，或分：需极大帮助或完全依赖他人，或留置胃管。留置胃管。A.2 BrathelA.2 Brathel指数评定细则指数评定细则A.2.2 洗澡洗澡5分：准备好洗澡水后，可自己分：准备好洗澡水后，可自己 独立完成洗澡过程。独立完成洗澡过程。0分：在洗澡过程中需他人帮助。分：在洗澡过程中需
12、他人帮助。A.2 BrathelA.2 Brathel指数评定细则指数评定细则A.2.3 修饰修饰包括洗脸、刷牙、梳头、刮脸等。包括洗脸、刷牙、梳头、刮脸等。WS/T43120135分：可自己独立完成。分：可自己独立完成。0分：需他人帮助。分：需他人帮助。A.2 BrathelA.2 Brathel指数评定细则指数评定细则A.2.4 穿衣穿衣包括穿（脱）衣服、系扣子、拉拉包括穿（脱）衣服、系扣子、拉拉链、穿（脱）鞋袜、系鞋带等。链、穿（脱）鞋袜、系鞋带等。10分：可独立完成。分：可独立完成。5分：需部分帮助。分：需部分帮助。0分：需极大帮助或完全依赖他人。分：需极大帮助或完全依赖他人。A.2
13、BrathelA.2 Brathel指数评定细则指数评定细则A.2.5 控制大便控制大便10分：可控制大便。分：可控制大便。5分：偶尔失控，或需要他人提示。分：偶尔失控，或需要他人提示。0分：完全失控。分：完全失控。A.2 BrathelA.2 Brathel指数评定细则指数评定细则A.2.6 控制小便控制小便10分：可控制小便。分：可控制小便。5分：偶尔失控，或需要他人提示。分：偶尔失控，或需要他人提示。0分分:完全失控。完全失控。A.2 BrathelA.2 Brathel指数评定细则指数评定细则A.2.7 如厕如厕包括去厕所、解开衣裤、擦净整理包括去厕所、解开衣裤、擦净整理衣裤、冲水等过
14、程。衣裤、冲水等过程。10分：可独立完成。分：可独立完成。5分：需部分帮助。分：需部分帮助。0分：需极大帮组或完全依赖他人。分：需极大帮组或完全依赖他人。A.2 BrathelA.2 Brathel指数评定细则指数评定细则A.2.8 床椅转移床椅转移15分：可独立完成。分：可独立完成。10分：需部分帮助。分：需部分帮助。5分：需极大帮助分：需极大帮助.0分：完全依赖他人。分：完全依赖他人。A.2 BrathelA.2 Brathel指数评定细则指数评定细则A.2.9 平地行走平地行走15分：可独立在平地上行走分：可独立在平地上行走45M。10分：需部分帮助。分：需部分帮助。5分：需极大帮助。分
15、：需极大帮助。0分：完全依赖他人。分：完全依赖他人。A.2 BrathelA.2 Brathel指数评定细则指数评定细则A.2.10 A.2.10 上下楼梯上下楼梯1010分：可独立上下楼梯分：可独立上下楼梯5 5分：需部分帮助。分：需部分帮助。0 0分：需极大帮助或完全依赖他人。分：需极大帮助或完全依赖他人。参考文献参考文献11综合医院分级护理指导原则（试行）综合医院分级护理指导原则（试行）卫生部卫生部 2009 2009 4.2 4.2 分级分级 对进食、洗澡、修饰、穿衣、控制大对进食、洗澡、修饰、穿衣、控制大便、控制小便、如厕、床椅转移、便、控制小便、如厕、床椅转移、平地行走、上下楼梯平
16、地行走、上下楼梯10个项目进行个项目进行评定，将各项得分相加即为总分。评定，将各项得分相加即为总分。根据总分，将自理能力分为重度依根据总分，将自理能力分为重度依赖，中度依赖，轻度依赖和无需依赖，中度依赖，轻度依赖和无需依赖四个等级（见表赖四个等级（见表1）。）。表表1 1 自理能力分级自理能力分级 自理能力等级 等级划分标准 需要护照程度 重度依赖 总分40分全部需要他人照护 中度依赖 总分4160分大部分需他人照护 轻度依赖 总分6199分少部分需他人照护 无需依赖 总分100分无需他人照护5 5、实施要求、实施要求5.1临床护士应根据患者的护理分级临床护士应根据患者的护理分级和医师制订的诊
17、疗计划，为患者和医师制订的诊疗计划，为患者提供护理服务。提供护理服务。5.2应根据患者护理分级安排具备相应根据患者护理分级安排具备相应能力的护士。应能力的护士。特级护理特级护理护理要求：（1）严密观察患者病情变化，监测生命体征；（2）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；（3）根据医嘱，准确测量出入量；（4）根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；（5）保持患者的舒适和功能体位；（6）实施床旁交接班。一级护理一级护理护理要求：（1）每1小时巡视患者，根据患者病情变化随时观察；（2）根据患者病情，测量生命体征；（3）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；（4）根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；（5）提供护理相关的健康指导。二级护理二级护理护理要求：（1）每2小时巡视患者，根据患者病情变化随时观察；（2）根据患者病情，测量生命体征；（3）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；（4）根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施；（5）提供护理相关的健康指导。三级护理三级护理护理要求：（1）每3小时巡视患者，观察患者病情变化；（2）根据患者病情，测量生命体征；（3）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；（4）提供护理相关的健康指导。
