1、 ICU中的产科重症中的产科重症 内容n 1.妊娠期间生理改变n 2.产妇脑血管意外-CVSTn 3.病例报告n 4.妊娠急性脂肪肝妊娠期正常生理改变n心血管系统 -血容量、SO、心率增加 -全身血管阻力降低血压下降 -下腔静脉受压（妊晚期）-分娩期回心血量增加正常生理改变n呼吸系统 -潮气量 氧耗量及呼吸频率增加 40%432%-功能残气量（FRV）PaCO2 母亲及胎儿的氧储备降低 正常生理改变n血液系统 -血液稀释、稀释性贫血；-轻度白细胞增加；-轻度血小板降低、凝血因子增加，高凝n消化系统 -恶心 呕吐 消化不良；胃食道返流产科重症产科重症n病理性产科：产科出血；妊高症；羊水栓塞n产科
2、并存症：妊娠合并高血压；心脏病；脑血管疾病等n特殊产科疾病：妊娠脂肪肝；HELLP综合症等孕产妇脑血管意外孕产妇脑血管意外 n孕产妇中枢神经系统损害 颅内疾病 颅外疾病n妊娠期并发脑血管疾病可分为：出血性和缺血性两种,包括脑出血和蛛网膜下腔出血,血栓形成和短暂性脑缺血发作脑内静脉窦血栓形成脑内静脉窦血栓形成（cerebral venous sinuthrombosis,CVST）n脑内静脉窦血栓形成是指脑静脉窦的血栓引起窦腔狭窄、闭塞、脑静脉血回流和脑脊液吸收障碍的一种疾病。n 是脑血管疾病的一种特殊类型。n分为炎性和非炎性两类，以矢状窦、海绵窦、横窦血栓多见。发生率：n成人 3-4/1000
3、0；75%成年女性；n儿童7/10000n孕产妇(12/100000)，n发生率仅低于脑中风。n妊娠各期，多发生妊娠后期及产褥期13周。Stam,et al.Thrombosis of the Cerebral Veins and Sinuses.N Engl J Med 2005;352:1791-8.疾病特点n发病急，致病原因多，进展快；n临床表现多样，缺乏特意性；症状不典型，可表现头痛、肢瘫、意识障碍、癫痫。n近年来，随着影像学技术如CT,DSA,MRI等发展，对本病的诊断率已大大提高。预后n据Ferro JM 报道：79%病人恢复;8%轻度致残,5%重度致残;8%死亡Ferro JM,
4、Canhao P,et al.Prognosis of cerebral vein and dural sinus thrombosis:results of the International Study on Cerebral Vein and Dural Sinus Thrombosis(ISCVT).Stroke 2004;35:664-70.解剖解剖结构：位于硬脑膜骨膜层与脑膜之间，分布与大脑镰与小脑幕的连接处及边缘部位具有静脉功能。解剖解剖特点：特点：1.窦壁内无平滑肌细胞，故窦壁不能收缩。2.壁内无瓣膜结构，仅覆盖一层内皮细胞。解剖解剖功能：1、引流脑脊液；2、脑内静脉血至颈内静
5、脉通路；CVST病因病因 n大部分与激素水平及遗传倾向有关，近1/3病例病因不明。n常见诱因有：妊娠，产褥期，口服避孕药，凝血治疗以及颅内感染。n感染和产褥是第三世界国家CVST发病的重要原因。病理病理 n 1.暗红色的血凝块n 2.窦壁可坏死n 3.脑水肿n 4.皮层及皮层下出血，白质出血性坏死n 5.存活者可再通，但梗死区可形成软化灶和囊腔发病机制发病机制 n 1.高凝状态n 2.纤溶活性降低n 3.循环血量减少n 4.血管内皮损伤n 5.其他临床表现临床表现 n因血栓形成的部位、范围、进展速度、静脉侧支循环及程度不同，临床表现各异。n大静脉窦广泛血栓产生弥漫性神经症状（头痛、颅内压增高、
6、癫痫及意识障碍）；n单纯皮层静脉血栓的神经症状为局灶性（运动和感觉异常）;n深静脉血栓者，病情进展迅速，伴有昏迷和锥体束征。孕妇和产褥期病人中50呈急性起病。影像学表现（delta征）CT为急诊首选方法正常静脉窦正常静脉窦MRI 表现表现T1WIT2WI静脉窦血栓形成静脉窦血栓形成T1WIT2WIMRI扫描还可显示脑肿胀、脑出血、梗塞等间接征象MRI结合MR静脉成像（MRV）是诊断和随访CVST的最佳方法诊断n病史多为急性或亚急性发病，少数起病缓慢。炎性者病前有颜面、眼部、口腔、咽喉、副鼻窦、中耳、乳突或颅内感染史；非炎性者病前有全身衰竭、脱水、产褥期、心肌梗塞、血液病、高热或颅脑外伤、脑瘤等
7、病史。n神经症状：头痛、颅内压增高、癫痫及意识障碍，可能运动障碍。n脑脊液压力增高，炎性者尚有炎性改变 n影像学检查治疗治疗n1.降低颅内压，控制脑水肿可用脱水剂、利尿剂和激素等。n2.治疗原发病n对炎性者特别已有脑膜脑炎症状者，应针对致病菌使用抗生素。n3.抗凝n4.对症治疗：控制癫痫、控制兴奋躁动，维持营养及水电解质平衡等。n介入？治疗治疗 n多数学者认为肝素抗凝是首选方法，可限制血栓延长，促进其溶解，降低致死、致残的危险性。而且不会诱发出血，出血性梗死也非其禁忌症。n如果存在凝血疾病，通常使用肝素后要继续口服36个月甚至更长时间的抗凝剂。其他一些支持治疗及抗惊厥，降颅压。Diaz JM,
8、Schiffman JS,Urban ES,MaccarioM.Superior sagittal sinus thrombosisand pulmonary embolism:a syndrome rediscovered.Acta Neurol Scand1992;86:390-6.Van Dongen CJ，van den Belt et a1Fixed dose subcutaneous Low molecular weight heparins versus adjusted dose unfractionated heparins for venous thrombolism.Co
9、chrane Database Syct Rev.2O04(4):Jan Stam,M.D.Ph.D.Thrombosis of the Cerebral Veins and Sinuses.N Engl J Med 2005;352:1791-8病例一n孕产妇梁XX，28岁，住院号747090。因停经37W，抽搐，躁动，神智不清12小时于2008年2月3日入院。n孕前检查均正常。n发病抽搐时表现为口角歪斜，双睑上翻，持续2-3分钟后缓解，随之烦躁不安，意识欠清。入院体查nT:37.2。C P:102bpm Bp:150/110mmHg R:17bpmn意识蒙胧；瞳孔等大等圆，光反射灵敏，颈软
10、，双肺（），四肢肌力正常，肌张力不高，病理征未引出。n实验室检查:WBC:14.8*109/L Hb:95g/Ln血脂全套示高脂血症.诊疗经过n入院诊断:1.宫内妊娠 37W单活胎 2.胎儿宫内窘迫 3.妊高症,子痫n入院后处理:降压:拉贝络尔泵入;解痉:硫酸镁 镇静:安定 手术:当晚在全麻下行剖宫产术，胎儿存活.n术后入ICU，仍轻度意识障碍，轻微躁动 CT结果2.4CT：双侧顶叶脑梗塞。MRI结果2月5日MRI检查：双顶、枕、颞、额叶大致对称性异常信号灶MRV结果2.5MRV：窦汇处脑静脉窦血栓形成，部分伸向左侧横窦。诊疗经过n2月5日起改用治疗方案：n脱水：甘露醇 125ml ivgtt
11、 Q8hn抗凝：低分子肝素钠 5000u H Q12hn醒脑：醒脑静 40ml ivgtt Qd治疗效果n患者神志清楚，生命征平稳。n4天后转出ICU.n诊断:脑内静脉窦血栓形成病例二n孕产妇罗XX，26岁，住院号781276。因咳嗽、发热9天、头痛、间隔抽搐5天并气促1天于2008年月11月16日入ICU。n15天前胎位不正当地医院剖宫产；n产前检查均正常。n发生头痛并抽搐时表现左侧肢体抽动，持续约30分钟后缓解。入院体查nT:38.2。C P:130bpm Bp:124/82mmHg R:36bpmn神清；瞳孔等大等圆，光反射灵敏，颈软，呼吸急促；右肺实变征，左肺呼吸音粗；四肢肌力正常，肌
12、张力不高，右下肢病理征（+）。n实验室检查:WBC:8.8*109/L 84%PT176*109/L Hb:109g/L HCT31%;D-二聚1.2mg/L;f蛋白原6.86 g/L;FDP5mg/LnECG：窦性心动过速nPaO2/FIO2 100；已上机n入院诊断:1.剖宫产术后 2.颅内静脉窦血栓形成 3.重症肺炎 肺栓塞？4.ARDSn入院后处理:呼吸支持;抗凝:低分子肝素 镇静止痫 脱水降颅压 抗感染治疗 妊娠急性脂肪肝妊娠急性脂肪肝（acute fatty liver of pregnancy,AFLP）nAFLP：是一种少见的妊娠晚期并发症,常发生在孕35 周以后,但也有孕23
13、 周发病的报道。n该病发病急骤,病情凶险,母儿死亡率高。n以黄疸、凝血障碍、肝性脑病和肝脏小脂肪滴脂肪变性为特征。发病率nAFLP的发病率为1/70001/15000；n约50100的AFLP患者均有妊娠高血压综合征。n双胎妊娠、头胎妊娠且为男胎者较易发病。n早期诊断和早期治疗与疾病预后有关n死亡率高临床表现临床表现 n临床表现多样,早期可无症状 n典型的前驱症状为恶心、呕吐、乏力、不适等 n肝衰竭、肝性脑病 n急性肾功能衰竭 n弥漫性血管内凝血(DIC)nMODS发病机制发病机制 nAFL P 主要发生在妊娠后期,其确切病因和发病机制尚不清楚。n几种学说:n一是与线粒体内脂肪酸氧化障碍有关一
14、是与线粒体内脂肪酸氧化障碍有关 n另一种学说与母体激素异常有关另一种学说与母体激素异常有关 诊断诊断 nReyes报道,AFLP 发病至分娩在1 周内的患者死亡率低;2 周以上1/3 为晚期患者,30%在入院当天至次日死亡,因此早期诊断、早期治疗尤为重要。诊断依据诊断依据n(1)妊娠晚期出现恶心、呕吐等症状,严重者可出现嗜睡、昏迷、黄疸;n(2)实验室检查白细胞明显升高,血小板降低,血清总胆红素明显升高,以直接胆红素升高为主,丙氨酸氨基转移酶轻至中度升高或正常;n(3)持续性低血糖,这是由于肝细胞水肿变性,糖原合成减少所致;n(4)尿胆红素阴性,由于肾脏发生脂肪变性,肾小球基底膜增厚,胆红素不
15、能滤过,胆红素阳性也不排除;诊断依据诊断依据n(5)凝血功能障碍,表现为纤维蛋白原降低,凝血酶原时间延长,部分凝血酶原时间延长,甚至发生DIC;n(6)排除各种病毒性肝炎及其他肝脏病变;n(7)B 超显示肝脏弥漫性密度增高区强弱不均,呈雪花状,称“亮肝”,CT 检查肝实质呈均匀一致的密度降低;n(8)肝脏活组织检查可见肝细胞肿胀,肝细胞内充满细小的脂肪滴,但肝小叶仍存在,极少发生肝细胞坏死。以下情况时考虑行肝穿刺组织学检查 n(1)临床疑难病例,诊断困难;n(2)肝功能在产后经积极治疗仍不能恢复正常;n(3)未足月孕妇在AFLP 的早期阶段凝血功能正常,明确诊断为AFLP 后可作为终止妊娠的主要指标。n妊娠合并病毒性肝炎 n妊娠期肝内胆汁淤积症nHELLP综合征n妊娠合并胆道结石、急性胰腺炎.治疗治疗 n1.及时终止妊娠。n2.纠正凝血功能障碍，及时补充凝血因子。n3.加强器官功能的保护与支持。n4.血浆置换。n5.肝移植。n6.应用L-精氨酸预防和治疗AFLP。
