1、 ICU 护理查房机械通气患者护理查房2015-6-10 重症监护室 周静2023-1-10一般病史 病员胡xx,男，41岁，因“外伤致意识障碍20分钟”（患者因外伤-用钢钎撬重物，钢钎弹起击中颌面部，患者倒下，后脑着地，后出现无意识障碍）于2015年5月21日14:45由急诊科以“重型颅脑损伤”收入我科，病员来时呼之不应，不能回答问题，双瞳等大等圆约5.0mm,对光反射消失。左侧面部从口角延伸至颌下裂伤，边缘极不规则，活动性渗血，下颌骨骨面暴露，无恶心、呕吐、抽搐等现象。2023-1-10入院检查1.查体：T:36.9，P：59次/分,R:15次/分，BP:144/89mmhg,SPO2:9
2、4%,GCS:4分。双肺叩诊清音，未闻及明显干湿啰音。心前区无隆起，未扪及震颤，无抬举样心尖波动。颈阻(-)，颈静脉无露张，颈静回流征阴性。腹部平软，未见胃肠型、蠕动波，未扪及腹部包块，无肌紧张，肝脾未扪及。移动性浊音阴性。肠鸣音稍弱。肛门外生殖器未查。肢体刺痛无反应，四肢肌张力不高，肌力不能查出，双侧病理反射未引出。2.辅助检查：急诊颅脑CT:1、双侧颞叶脑挫伤可能：2、蛛网膜下腔出血：3、脑水肿，不除外脑疝形成可能；4、颅内散在积气；5、双侧额颞顶部薄层硬膜下血肿形成；其他辅助检查未见明显异常。2023-1-10诊断1.重症颅脑损伤2.创伤性休克3.左侧面部软组织撕裂伤4.上消化道出血5.
3、电解质紊乱6.重度贫血7.低蛋白血症治疗1.予以气管插管，呼吸机辅助呼吸，前期予以去甲肾上腺素升压，于5月23日暂停。2.脑水肿明显，监测颅内压20-21mmhg，甘露醇脱水降颅内压；3.泮托拉唑抑酸，氨甲环酸止血；小牛血清去蛋白、醒脑静营养神经及促醒治疗，头孢呋辛预防感染，（后期应感染原因，改用哌拉西林他唑巴坦-舒普深+万古霉素），输血、输蛋白对症治疗。2023-1-10病情情况1、入院时间：2015-5-21 14:45 （1）气管插管，呼吸机辅助呼吸，白眉蛇毒血凝酶止血，破伤风抗毒注射；请神经外科会诊，局部清创缝合和加压包扎术；（2）于16:00行术前准备，送病员至手术室，行开颅血肿清除
4、+去骨辦减压术；安置头部血浆引流管，持续颅内压监测，术中测得为19mmhg；于23:31分返回病房。危急值提示，血气分析PH7.22 ，乳酸（LAC）5.6mol/L，快速补液。2、2015-5-22 血钾6.17mmol/L，血钙1.77mmol/L,凝血功能FIB0.64g/l。血红蛋白59g/l，白蛋白20.7g/l，予以输入新鲜冰冻血浆，悬浮红细胞，人血白蛋白等对症处理，并予以葡萄糖酸钙静滴、碳酸氢钠纠酸。3、2015-5-22至5月29日 多次复查颅脑CT：目前1、额顶叶、小脑区域脑挫伤并见较大、较多血肿，较前范围无明显增加，水肿更明显。2、脑水肿较前更明显，脑疝形成不除外。3、额、
5、枕部硬膜下血肿，蛛网膜下腔出血。病情情况4、2015-5-23行有创动脉压监测。5、2015-5-29患者出现发热症状，监测体温波动在37.5-39oC,予以冰毯亚低温保护脑细胞治疗，目前考虑肺部感染可能性较大，改用哌拉西林他唑巴坦抗感染。6、2015-5-30病员持续高热38.4-39.5oC，用舒普深加万古霉素抗感染，并完善腰椎穿刺，送检脑脊。7、2015-6-2患者气管插管时间长，短时间内脱机困难，予以行气管切开术。讨论？根据患者情况，针对病员机械通气情况我们做一个讨论？病员从5月21日入院行气管插管-期间行脱机实验失败-6月2日行气管切开，脱管成功，行超级雾化。（在此期间患者气管插管共
6、计12天，气管切开后脱管成功）。现在，需要我们讨论一下患者为什么会带机这么现在，需要我们讨论一下患者为什么会带机这么久，又为何会脱机困难？久，又为何会脱机困难？呼吸机参数情况日期日期 参数参数模式模式F（次（次/分分）VT（ml)PS(mmhg)PEEP(mmhg)FIO2(%)5月21日SIMV14400155805月22日SIMV16400153455月25日SIMV16400153355月30日SIMV15400123356月1日SIMV1540010350至6月2日气管切开后，脱机成功。血气分析结果：日期日期5-215-225-235-275-285-295-305-316-3PH7.
7、577.427.467.547.477.497.457.447.46PCO2192234262523312631PO2167231190正常正常12313290123BE-3.2-9.3-7.5正常-4.8-5.3-1.6-6-1.6HCO31714.3正常21.418.317.721.617.122LAC3.711.5正常2.82.32.91.92.51.8CRP16597721023418714715777讨论问题：1、病员为什么脱机困难呢？2、脱机过程中又应该注意什么？答案大揭秘：脱机困难原因？1、病员意识情况差，脑水肿明显，瞳孔情况是双瞳等大等圆5C-3C-3B-3A的一个过程，呼吸机
8、是病人的生命通道，不易脱管，防止影响呼吸情况，防止呼吸衰竭。2、病员在术后感染指标一直上升，感染加重明显，抗生素从头孢呋辛-哌拉西林他唑巴坦-舒普深+万古霉素，脱管不利于患者疾病的预后，也不利于病员感染的控制。3、病员水电解质紊乱及酸碱平衡失调，有创伤性休克，呼吸机能够维持其正常的呼吸状态，是病员气道开放的主要辅助工具。4、病员带机7天左右，因脑水肿情况，暂不考虑气管切开。脱机的指征：（1）原发病已基本愈或病情稳定；（2）营养状况及肌力良好，断开呼吸痊机后，呼吸平稳，无辅助呼吸肌参与呼吸现象；（3）呼吸频率300ml;（4）神志清楚、反应良好，有张口及咳嗽反射；（5）神智清醒，肺部感染控制或基
9、本控制，无痰或少痰；（6）氧和良好，吸入氧浓度（Fio2）60mmHg，能够维持动脉血二氧化碳分压（Paco2）在相对正常范围内。脱机过程中注意事项：1.呼吸机脱机的时间，适合在白天脱机，撤机时间宜选择在上午8时-10时，下午3时-6时，患者良好的睡眠后，此时患者精力较充沛，易耐受各种应激。2.当辅助呼吸频率至610/分时，患者呼吸平稳、通气及氧和指标均 为正常时可撤离呼吸机 3、撤机过程中患者出现烦躁，呼吸频率加快，血氧降低等不能耐受的 表现，应停止或减慢撤机过程.4、脱机后，密切观察患者生命体征情况，观察血气分析情况。5、脱机患者，在前几小时内停用镇静药物。讨论？根据患者的血气分析情况，患
10、者是怎样的情况呢？血气：酸碱度（pH）反映H+浓度的指标，以H+浓度的负对数表示。正常值：7.35 7.45。pH7.45 碱中毒（失代偿）：PaO2 动脉血浆中物理溶解的氧分子所产生的分压，是确定动脉血浆中物理溶解的氧分子所产生的分压，是确定SaO2的重的重要因素。要因素。正常值：正常值：80 100mmHg。随年龄增大而降低。随年龄增大而降低。PaO2=(1000.33年龄年龄)mmHg。PaCO2 PaCO2是判断呼吸性酸碱失衡的重要指标，代表物理溶解于血浆中的CO2量，反映肺泡通气效果。正常值：35 45mmHg。PaCO245mmhg，原发性呼酸或继发性代偿性代碱。碳酸氢根(HCO3
11、-)HCOHCO3 3-是反映代谢方面情况的指标。是反映代谢方面情况的指标。实际碳酸氢根（实际碳酸氢根（ABAB）：直接从血浆测得的）：直接从血浆测得的HCOHCO3 3值。正常值：值。正常值：22 27mmol/L22 27mmol/L。标准碳酸氢根（标准碳酸氢根（SBSB）：在隔绝空气、）：在隔绝空气、3838度、度、PaCOPaCO2 2为为40mmHg40mmHg、SaO SaO2 2为为100%100%时测得的时测得的HCOHCO3 3-含量。不受呼吸因素含量。不受呼吸因素的影响，的影响，基本反映体内基本反映体内HCOHCO3 3-储量的多少，储量的多少，正常值：正常值：22 27m
12、mol/L22 27mmol/L剩余碱（BE）在标准条件下，Hb充分氧合、38度、PaCO2 40mmHg时将1L全血用酸或碱滴定至pH=7.40时所需的酸或碱量。反映总的缓冲碱的变化，较SB更全面，只反映代谢变化，不受呼吸因素影响。正常值：-3 +3mmol/L（全血）。BE +3mmol/L：代碱：代碱 不同酸碱失衡类型的血气改变酸碱失衡类型 pH PaCO2 HCO3-BE 呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒 （稍（稍）=呼吸性酸中毒代偿呼吸性酸中毒代偿 =呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒 （稍（稍）=呼吸性碱中毒代偿呼吸性碱中毒代偿 =代谢性酸中毒代谢性酸中毒 =代谢性酸中毒代偿代谢性酸中毒代偿 =代谢
13、性碱中毒代谢性碱中毒 =代谢性碱中毒代偿代谢性碱中毒代偿 =呼酸并代酸呼酸并代酸 呼碱并代碱呼碱并代碱 呼酸并代碱呼酸并代碱 =呼碱并代酸呼碱并代酸 =血气分析结果：日期日期5-215-225-235-275-285-295-305-316-3PH7.577.427.467.547.477.497.457.447.46PCO2192234262523312631PO2167231190正常正常12313290123BE-3.2-9.3-7.5正常-4.8-5.3-1.6-6-1.6HCO31714.3正常21.418.317.721.617.122LAC3.711.5正常2.82.32.91.
14、92.51.8CRP16597721023418714715777 经过判断是?？呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒是指由于肺通气过度使血浆H2CO3浓度或PaCO2原发性减少，而导致pH值升高。病理病因1.呼吸中枢受刺激 中枢神经系统的外伤或疾病，如颅脑损伤、脑膜炎的早期、脑桥肿瘤及其他脑病，均能有过度通气，可引起呼吸性碱中毒；体温增高，如感染或特殊传染病，或外界气温高引起体温增高时，常伴有过度通气。2.呼吸机使用不当 引起过度通气，以致发生呼吸性碱中毒。如何使用呼吸机调节参数方式处理：1、减慢呼吸频率，减少呼吸次数，将患者的呼吸频率降至正常水平，对呼吸频率正常的患者，可酌情将呼吸频率降至正常低水平；
15、2、延长吸气时间，可适当缩短呼气时间，使CO2近少量呼出体外，必要时可以应用反比呼吸，即吸气时间大于呼气时间。3、降低潮气量，缓解过度通气，可根据氧分压水平分次调整；PaPaCO2降低降低 降低通气量，降低降低通气量，降低PIP，降低呼吸频率，降低呼吸频率，加大死腔加大死腔PaCO2降低降低 降低通气量，降低降低通气量，降低PIP，降低呼吸频率，降低呼吸频率，加大死腔加大死腔CO2降低降低 降低通气量，降低降低通气量，降低PIP，降低呼吸频率，降低呼吸频率，加大死腔加大死腔2023-1-10一、护理诊断1.出血 与重型颅脑损伤有关2.有体液不足的危险 与大量出血、休克、禁食有关3.营养失调：低
16、于机体需要量 与禁食、胃肠减压和大量消耗有关4.皮肤完整性受损的危险 与外伤、卧床、活动受限有关5.有感染的危险 与外伤、大量出血、呼吸机辅助呼吸及无菌操作不严有关6.意识障碍 与脑损伤、颅内压增高有关7.清理呼吸道无效 与意识障碍、感染增加有关8.体温过高 与感染、术后有关9.水电解质紊乱及酸碱平衡失调 与大量出血、休克有关7.潜在并发症 颅内压增高、脑疝、癫痫、感染8、有意外拔管的风险 与管道固定不妥，病员约束不到位有关2023-1-10二、护理措施出血1.病人卧床休息，密切观察生命体征。2.给予心电监护，密切观察瞳孔意识变化。3.建立静脉输液通路，遵医嘱给予止血药物。4.密切和观察患者血
17、浆引流管引出液颜色，准确记录，关注患者血常规抽血结果，关注血红蛋白，血小板，凝血功能情况。2023-1-10二、护理措施体液不足的危险1.建立静脉液路 补充水、电解质及胶体溶液2.病情观察 基本生命体征；皮肤粘膜色泽变化；大、小便及引流的液量的色、质、量，并记录；3.准确记录小时出入量；4.输液过程中，加强巡视，若有意外及时处理。二、护理措施维持营养供给1.密切观察病人营养状况。2.禁食期间，根据医嘱给予肠外营养支持。3.病情稳定，胃肠功能恢复，可给予肠内营养，不足部分由胃肠外营养补充。2023-1-102023-1-10二、护理措施皮肤完整性受损1.避免局部组织长期受压定时翻身，一般每小时翻
18、身一次，忌拖、拉、推；保护骨隆突处和支持身体空隙处，使用气垫床，动作轻柔，防止出血加重。2.保护患者皮肤和床单的清洁干燥根据需要每日用温水清洁患者皮肤。及时更换床单及衣服，床单位应保持整洁。3.观察输液、引流部位 皮肤有无红、肿、热、痛等变化，若有异常及时处理。2023-1-10二、护理措施有感染的危险1.严格无菌操作2.遵医给予抗感染的药物。3.做好口腔、尿道及引流部位的护理，观察输液、引流部位皮肤的变化。4.密切观察病情，测量生命体征，如呼吸、脉搏、血压、体温的变化，如有异常及时告诉医生。5、加强气道管理，记录吸出痰液的量、颜色及性质，留取标本送检，根据患者药敏实验结果，选择合适抗生素治疗
19、。2023-1-10二、护理措施管道护理1.保持各管道通畅，防止导管扭曲、堵塞和受压。2.分清各导管的名称和部位，并贴上标签与日期。定期更换引流袋。3.要观察引流物的量、颜色以及性质。4.带机病人加强评估，镇静到位，合理约束，防止意外脱管情况。2023-1-10二、护理措施清理呼吸道无效1.保持室内空气新鲜，每日通风2次，每次1520分钟，并注意保暖。2、保持室温在1822，湿度在50%60%。3、排痰前可协助病人翻身、拍背，拍背时要由下向上，由外向内。4、予以适时吸痰：使用软的吸痰管预防损伤呼吸道粘膜，严格无菌操作。5、加强呼吸机管理，做好湿化，按情况行口腔冲洗。6、痰液粘稠不好吸出时，可行雾化治疗。二、护理措施-水电解质紊乱及酸碱失衡 1、加强液体管理，准确记录出入量。2、密切关注抽血结果，及时补充水电解质情况。3、密切关注患者心率、血压等情况。4、加强血气分析的监测，根据病人情况对症处理。2023-1-10二、护理措施体温过高1.密切观察患者的生命体征，病情变化，给予心电监护。2.各项操作严格无菌操作，遵医嘱使用抗生素治疗。3.予以降温处理。4.加强巡视，如有异常，及时通知医生，并保证患者床单元的清洁干燥。谢谢大家！Merci beaucoup!
