1、PFNA内固定术术后护理查房主持人：李丽君主查人：李艳梅 陈荣时间：2016-02-23 15：00PFNA的定义股骨前后面观 股骨近端髓内钉内固定系统（PFN)的一种新改进的系统。PFNA较好的克服了DHS、Gamma钉的缺点，具有设计更合理、固定更有效、操作更简单、创伤小、出血少、缩短手术时间、并发症发生率低、恢复快等特点。PFNA更适合老年、骨质疏松、骨折粉碎不稳定、不能耐受长时间手术的患者，术后能早期下地活动，减少长时间卧床的并发症，缩短住院时间，提高生活质量。PFNA适应证广，适用于各种类型的股骨转子间骨折(AO分型A1、A2、A3)和高位转子下骨折，但不能用于股骨头和颈的骨折。PF
2、NA临床适应症PFNA的优点PFNA具有手术创伤小、出血少、易于耐受，闭合复位、骨折固定牢固、手术时间短、并发症少、术后恢复快，在不稳定性骨折尤其是高龄患者治疗上更具优势。病例报告姓名：李佩兰 床号：58 住院号：0683742年龄：74岁 入院时间：2016-02-10诊断：左股骨粗隆间粉碎性骨折主诉：摔伤后左下肢疼痛伴活动受限9小时现病史：患者自述于今上午约11时许不慎摔伤，具体机制不详，当时感左下肢疼痛明显，伴活动受限，以左髋为甚，无昏迷呕吐，陪人扶起，让其休息，但患者感左下肢疼痛无明显缓解，遂由家人送我院急诊科就诊，行X线检查示左股骨粗隆间粉碎性骨折，建议住院治疗，患者家属同意，遂由急
3、诊科收住我科。自伤后患者精神尚可，小便次数多，大便干结，一直否认有昏迷、呕吐史，体重无明显改变。既往史：既往曾有“脑中风”病史10余年，遗留有左侧肢体乏力、活动障碍，需扶拐，行走距离受限；曾有“高血压病”史；曾有“冠心病”；服用“氯吡格雷、拜阿司匹林、倍他乐克、阿乐”等；曾行“甲状腺”手术史，否认肝炎、结核、疟疾病史，否认糖尿病、精神疾病史，否认输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。患者入院时生命体征 呼吸20次/分、脉搏112次/分、体温37.2、血压128/86mmHg 患者自理能力评分为20分，疼痛评分为2分，跌倒评分为60分专科情况：左下肢呈屈曲外旋短缩畸形，左髋部肿胀，压痛明
4、显，大粗隆部可扪及骨擦感及骨折端，左髋部屈伸活动明显受限，左下肢稍肿，纵向叩击痛明显，左胫骨上端压痛，左踝关节压痛，踝关节主动活动受限，左侧上肢、下肢肌力2-3级，肌张力稍高，右侧肢体肌力肌张力正常，下肢感觉检不满意，足趾活动受限，足趾血运正常，足背动脉搏动可扪及。我院急诊X片示：左股骨粗隆间粉碎性骨折，暂不除外左胫骨下端线形骨折，建议进一步检查，骨质疏松症；CT示：双侧肺动脉未见明显栓塞，双肺少许纤维增殖灶，主动脉及冠状动脉粥样硬化考虑诊断：1.左股骨粗隆间粉碎性骨折 2.左踝关节骨折？3.脑梗后遗症期 4.冠心病 缺血性心肌病型 心功能2级 5.高脂血症 6.主动脉粥样硬化 7.骨质疏松症
5、2016-02-10 患者入院时自理能力评分20分，跌倒坠床危险因素评分60分，入院后予患者持续皮牵引告知患者进食低盐低脂饮食，禁用一切用盐腌制的食物，如咸肉、香肠、咸蛋、皮蛋、酱菜等，禁用油炸物、肥肉、猪肉及含脂肪多的点心如油脂蛋糕、奶油糖果、果仁等。患者持续皮牵引，患肢肢端血运可，足背动脉搏动弱，可扪及。患者因解小便困难，遵医嘱予导尿并留置尿管。2016-02-12一般情况可，无畏寒发热，食欲可，大小便正常。检查结果回报示：B型钠尿肽前体47.3*pg/ml；血红蛋白88*g/L；红细胞计数2.67*1012/L；红细胞压积24.90*%；白细胞计数8.17*109/L；中性粒细胞百分率8
6、4.81*%；凝血酶原时间14.30*Sec；国际标准化比值1.11*INR；活化部分凝血活酶时间44.30*Sec；白蛋白34.1*g/L；葡萄糖7.34*mmol/L；钾3.08*mmol/L；钙1.94*mmol/L；C反应蛋白27.8*mg/L；动态红细胞沉降率(血沉)11*mm/h；完善CT是颅内多发腔隙性脑梗死，老年性脑萎缩。请心内科、神经内科、麻醉科会诊，停阿司匹林1周，予以低分子肝素预防深静脉血栓。我院急诊X片示：左股骨粗隆间粉碎性骨折，暂不除外左胫骨下端线形骨折，建议进一步检查，骨质疏松症；刘荆陵科主任查房后指示：目前诊断为：1.左股骨粗隆间粉碎性骨折2.左胫骨下端粉碎性骨折
7、3.左外踝骨折4.颅内多发腔隙性脑梗死5.冠心病 缺血性心肌病型 心功能2级6.高脂血症7.主动脉粥样硬化8.骨质疏松症；2016-02-15患者大便干结，三天未解大便，遵医嘱予开塞露40ml塞肛，后患者解大便一次，嘱患者多进食新鲜蔬菜水果，可进行腹部顺时针按摩，促进肠蠕动，缓解便秘。2016-02-16患者已停阿司匹林1周，尚无明显手术禁忌症。拟于明日在椎管内麻醉下予以患者行左股骨粗隆间骨折PFNA内固定术，告知术前注意事项，做好术前准备，并予患者心理护理，讲解手术成功事例，树立信心。2016-02-17患者在椎管内麻醉下行左股骨粗隆PFNA固定术。术毕麻醉清醒安返病房，术后予吸氧，心电监护
8、，监测生命体征，抗生素预防伤口感染、促骨折愈合、活血化瘀、抗凝预防深静脉血栓形成、消肿等支持对症治疗。持续左下肢石膏外固定，患肢肢端血运可。患者术后6小时自理能力评分40分，跌倒坠床危险因素评分60分。2016-02-18患者伤口敷料干燥无渗血，患肢肢端血运可。嘱患者做患肢的股四头肌等长收缩，足趾伸、曲及踝关节的背伸及跖屈旋转运动，以促进静脉回流和防止深静脉血栓形成；2016-02-19患者伤口敷料干燥无渗血，患肢肢端血运可。遵医嘱予拔除导尿管。遵医嘱予患者输入“A”型红细胞2u，补充血容量。嘱患者在床上半坐位练习股四头肌的收舒运动及屈曲髋，膝关节活动，由小逐渐增大。护理体査患者住院期间存在的
9、护理问题术前1、疼痛 与患者摔伤骨折有关预期目标：患者疼痛减轻，能耐受疼痛护理措施：（1）评估患者疼痛的部位、性质、程度及持续时间，鼓励其说出自己的感受，给予精神上的安慰，患者入院时疼痛评分为2分（2）指导患者深呼吸、分散注意力，全身肌肉放松。（3）提高安静舒适的环境减少外界刺激。（4）必要时遵医嘱使用止痛药并观察用药反应，该患者未用止痛药。护理评价：患者疼痛较前减轻。2、焦虑 对自己病情担忧及担心手术预后有关预期目标：患者情绪稳定，安心接受手术护理措施：（1）介绍手术室环境，耐心解答病人提出的问题（2)多与病人交流，尽量满足病人的要求,恰当安慰病人，做些放松指导，减少不良刺激。(3)各项操作
10、执行前告知目的及注意事项(4)讲解手术成功病例，树立患者信心，缓解压力护理评价：患者情绪稳定3、自理能力缺陷 与下肢制动有关预期目标：患者能部分生活自理护理措施:(1)鼓励协助病人摄入充足的营养，保证病人身体基本需要。(2)鼓励协助病人坚持自我照顾的行为。(3)协助患者生活护理，将日常用品放于病人伸手可及处。(4)鼓励指导和协助病人进行肢体功能训练，肯定每一点滴进步，增强病人的信心。护理评价：患者对护士护理满意，能部分生活自理4、知识缺乏 缺乏与疾病相关的知识预期目标：患者了解并掌握与疾病相关的知识护理措施：（1）与患者沟通，讲解股骨粗隆间骨折的相关的知识。（2）积极完善术前准备，做好心理护理
11、，讲解预后较好的成功病例，树立战胜疾病信心。护理评价：患者能基本掌握疾病相关知识5、便秘 与患者长期卧床有关预期目标：患者不发生便秘护理措施(1)指导患者多饮水，每日15002000毫升。多食粗纤维食物及新鲜蔬菜和水果，如芹菜、土豆、香蕉、苹果等。(2)餐后做腹部顺时针按摩，有利于肠道蠕动，排便。(3)必要时遵医嘱使用通便剂，清洁灌肠等,该患者使用了开塞露护理评价：患者能自行排便。6、有跌倒/坠床的危险预期目标：患者住院期间不发生跌倒坠床护理措施(1)建立预防跌倒/坠床护理措施表，定期评估患者跌倒/坠床危险因素评分。(2)告知患者预防跌倒/坠床注意事项(3)嘱患者卧床休息，注意上床栏，24小时
12、留陪护。(4)勤加巡视病房护理评价：患者未发生跌倒/坠床。术后1、疼痛 与手术创伤有关预期目标：患者疼痛减轻，能耐受疼痛护理措施：（1）评估患者疼痛的部位、性质、程度及持续时间，鼓励其说出自己的感受，给予精神上的安慰。患者术后疼痛评分为2分（2）指导患者深呼吸、分散注意力，全身肌肉放松。（3）提高安静舒适的环境减少外界刺激。（4）必要时遵医嘱使用止痛药并观察用药反应，该患者术后使用镇痛泵。护理评价：患者疼痛较前减轻。2、自理能力缺陷 与术后下肢制动有关预期目标：患者能部分生活自理护理措施:(1)鼓励协助病人摄入充足的营养，保证病人身体基本需要。(2)鼓励协助病人坚持自我照顾的行为。(3)协助患
13、者生活护理，将日常用品放于病人伸手可及处。(4)鼓励指导和协助病人进行肢体功能训练，肯定每一点滴进步，增强病人的信心。护理评价：患者对护士护理满意，能部分生活自理3、有感染的危险与手术侵入性操作、留置尿管有关预期目标：患者住院期间不发生感染护理措施(1）.完善术前准备，备皮，严格无菌操（2）术前预防感冒，防止手术部位皮肤划伤。（3）术后密切观察患者生命体征，观察患肢局部有无红肿，患肢肿胀情况（4）保持伤口敷料清洁干燥，保持伤口引流管引流通畅，敷料如有潮湿及时联系医生予以换药（5）卧床期间防止肺部感染，指导患者做深呼吸运动，及时咳嗽排痰（6）留置尿管期间，每日做好会阴护理，指导患者多饮水，及时拔
14、除导尿管，该患者术后第二天已拔除尿管。（7）保持均衡营养，增强抵抗力，提高机体抵抗力 (8)遵医嘱合理使用抗生素，使用化痰药物。护理评价：患者住院期间未发生感染的现象。4、有深静脉血栓形成（DVT)的危险预期目标：患者住院期间不发生深静脉护理措施：(1)勤巡视，细心观察病人病情变化。(2)术后早期进行踝、膝关节的主、被动屈伸动作以及早期下地活动，促进血液循环。(3)静脉输液宜在上肢为佳，一般不使用止血药物。术后使用低分子肝素钙。护理评价：患者未发生DVT5、便秘 与患者长期卧床有关预期目标：患者不发生便秘护理措施(1)指导患者多饮水，每日15002000毫升。多食粗纤维食物及新鲜蔬菜和水果，如
15、芹菜、土豆、香蕉、苹果等。(2)餐后做腹部顺时针按摩，有利于肠道蠕动，排便。(3)必要时遵医嘱使用通便剂，清洁灌肠等,该患者使用了开塞露护理评价：患者能自行排便。6、有跌倒/坠床的危险 预期目标：患者住院期间不发生跌倒坠床护理措施(1)建立预防跌倒/坠床护理措施表，定期评估患者跌倒/坠床危险因素评分。患者现跌倒评分为60分。(2)告知患者预防跌倒/坠床注意事项(3)嘱患者卧床休息，注意上床栏，24小时留陪护。(4)勤加巡视病房，术后康复锻炼要采取渐进式下床方式。护理评价：患者未发生跌倒/坠床。术后康复锻炼及注意事项根据身体恢复状况分阶段进行（一）住院期间的康复训练（一）住院期间的康复训练1术后
16、第1-3天，以促进下肢血液回流，防止血栓形成为主的康复措施，达到基本消除肢体肿胀，各组肌群能协调舒缩。方法（术后第1-3天）屈伸踝关节屈伸踝关节 5-10次/h，每一动作持续3秒转动踝关节转动踝关节 3-4次/d，每次重复5遍健侧伸屈髋膝健侧伸屈髋膝 一组/2h、30次/组，每次持续10秒。屈伸踝关节转动踝关节伸屈髋膝2术后第4-7天此期病人已可进食，体力渐恢复训练以增强肌力、恢复髋关节活动为目的方法（术后第4-7天）每天3-4次，每次10遍重复练习伸髋、膝臂部收缩髋外展 股四头肌收缩直腿抬高髋后伸臀部收缩髋外展伸髋、膝股四头肌收缩直腿抬高髋后伸3术后第8-14天此期以增加关节活动度髋关节主动
17、屈曲达900为目的。方 法（术后第8-14天）下地练习 术侧与骨盆平行移动下坐练习 屈髋90度，高椅子站立练习 患侧在前、健侧在后站立抬腿 扶手站立患肢抬高、以上每项3-4次/天站立后伸练习 每天3-4次，每次2-3遍将步行器放在手术侧的腿旁，向床边移动身体 将手术腿移到床下，防止手术髋外旋 健腿顺势移到床下，将身体转正，扶步行器站立 术后15-21天 此期由助行器过渡到扶腋杖方法（15-21天）助行器双侧腋杖站立稳步后，可扶助行器 待重心稳定，改用腋杖 3-4次/天、5-20分钟/次术后第21天以后第三周扶双腋杖第六周扶单腋杖第九周弃拐行走二）出院康复训练 以站立及行走练习为主1由助行器改为
18、双腋拐行走 方法：双拐前移1足距离 重心越过双拐连线 健侧前移越过双拐连线 20-30cm如此交替进行2继续站立抬腿及后伸练习方法 患侧在前、健侧在后 扶手患肢向前抬起（屈髋屈膝）及向后抬起3.上下楼练习 大部分患者术后第21天可以练习方法：上楼梯时健腿先迈上台阶，再将术侧跨上 下楼梯时先将双拐移到下台阶，再将术侧迈下台阶，最后健侧迈下台阶（三）家庭用品的准备楼梯扶手带扶手坐椅坐椅垫脚凳洗手间准备可靠的扶手及椅子（四）康复训练过程中注意事项（四）康复训练过程中注意事项端坐屈髋906周内不要开车避免激烈运动及摔倒平卧屈髋屈膝禁二郎腿、两腿交叉禁坐矮凳（72cm）禁髋外旋禁从高处跳下护理提问怎样预防静脉血栓？
