1、经皮肾镜碎石取石术经皮肾镜碎石取石术护理查房护理查房 手术室泌尿外科组手术室泌尿外科组2012.08Company Logo泌尿外科泌尿外科 2020床床 田连涛田连涛 男男 3434岁岁主 诉：检查发现右肾结石2年余。现病史：患者于两年前五明显诱因出现腰部肿胀 不适。CT示右肾铸型结石。之后出现多 次肉眼血尿，活动后尤为重，无尿频尿痛。既往史：患者于12年前白塞氏病，发现高血压5年，无糖尿病、冠心病病史。否认肝炎、结核 等传染病。否认外伤、手术史，无输血史，否认药物、食物过敏史。Company Logo辅助检查辅助检查1、泌尿系彩超2、双肾CTCompany Logo临床诊断临床诊断1、右肾
2、结石2、高血压病3、白塞氏病Company Logo解剖图解剖图Company Logo结石的主要成分及发病原因结石的主要成分及发病原因 含钙结石是泌尿系结石中最常见的结石类型。约占全部泌尿系结石含钙结石是泌尿系结石中最常见的结石类型。约占全部泌尿系结石的的70%-80%。，按结石化学成分可分为含钙结石、感染结石、尿酸结。，按结石化学成分可分为含钙结石、感染结石、尿酸结石、胱氨酸结石四类。石、胱氨酸结石四类。发病原因：发病原因：（1）、全身性因素）、全身性因素 新陈代谢紊乱新陈代谢紊乱 饮食与营养饮食与营养 长期卧床长期卧床 生活环境生活环境 精神、性别、遗传因素精神、性别、遗传因素（2）、泌
3、尿系统的局部因素）、泌尿系统的局部因素 尿路感染尿路感染 尿路慢性硬阻尿路慢性硬阻 Company Logo结石的临床表现结石的临床表现（1）腰部绞痛：肾绞痛是肾结石的典型症状，通常在运动）腰部绞痛：肾绞痛是肾结石的典型症状，通常在运动后或夜间突然发生一侧腰背部剧烈疼痛，因为太疼了常形后或夜间突然发生一侧腰背部剧烈疼痛，因为太疼了常形 容为容为“刀割样刀割样”。（2）血尿：约）血尿：约80%的结石患者出现血尿，其中只有一部分的结石患者出现血尿，其中只有一部分能够肉眼发现尿是红色的，大部分只有通过化验尿才能发能够肉眼发现尿是红色的，大部分只有通过化验尿才能发现。现。（3）无症状：不少患者在体检时
4、偶然发现肾结石，没有任）无症状：不少患者在体检时偶然发现肾结石，没有任何症状。何症状。（4）肾积水：结石堵塞了肾盂、输尿管，尿液排出不畅，）肾积水：结石堵塞了肾盂、输尿管，尿液排出不畅，造成肾积水，有的肾积水可以没有任何症状。造成肾积水，有的肾积水可以没有任何症状。（5）发热：肾结石可以由细菌感染导致（感染性结石），）发热：肾结石可以由细菌感染导致（感染性结石），也可以诱发细菌感染，导致发热。也可以诱发细菌感染，导致发热。Company Logo结石的并发症结石的并发症（1）、肾结石并发症之局部损伤：小结石活动度大，局部损伤较轻。）、肾结石并发症之局部损伤：小结石活动度大，局部损伤较轻。大而固
5、定的结石可以导致致间质纤维化，同时结石也可以损伤血管，大而固定的结石可以导致致间质纤维化，同时结石也可以损伤血管，引起血尿。引起血尿。（2）、肾结石并发症之结石感染：急性期表现为发热，反复出现的尿）、肾结石并发症之结石感染：急性期表现为发热，反复出现的尿路刺激症状如尿频尿急尿痛等，常伴有乏力、食欲不振、腰酸痛等。路刺激症状如尿频尿急尿痛等，常伴有乏力、食欲不振、腰酸痛等。亦可出现多尿、夜尿增多、低血钾、低血钠或慢性肾小管性酸中毒。亦可出现多尿、夜尿增多、低血钾、低血钠或慢性肾小管性酸中毒。晚期可因肾功能损害而出现尿毒症症状。晚期可因肾功能损害而出现尿毒症症状。（3）、肾结石并发症之尿路梗阻：一
6、般可造成梗阻以上部位积水，如）、肾结石并发症之尿路梗阻：一般可造成梗阻以上部位积水，如下输尿管结石可造成中、上输尿管及肾盂积水。结石的梗阻通常是不下输尿管结石可造成中、上输尿管及肾盂积水。结石的梗阻通常是不完全性梗阻，若双侧输尿管或尿道梗阻则可出现尿闭，严重者发展为完全性梗阻，若双侧输尿管或尿道梗阻则可出现尿闭，严重者发展为尿毒症。尿毒症。（4）、肾结石并发症之尿毒症。尿毒症是肾功能衰竭晚期所发生的一）、肾结石并发症之尿毒症。尿毒症是肾功能衰竭晚期所发生的一系列症状的总称。系列症状的总称。Company Logo术前准备术前准备1、B超检查，了解肾积水和结石情况。最好能测量超检查，了解肾积水和
7、结石情况。最好能测量11、12肋下腋后线到肋下腋后线到肩胛线区域内经皮至结石，经皮至肾盏的距离，为穿刺点的设计和选肩胛线区域内经皮至结石，经皮至肾盏的距离，为穿刺点的设计和选择提供依据。择提供依据。2、X线检查：腹部平片，静脉尿路造影（线检查：腹部平片，静脉尿路造影（IVU），了解双肾功能、肾收），了解双肾功能、肾收集系统结构形态和结石关系，确定经皮肾穿刺肾盏的途径，以利穿刺集系统结构形态和结石关系，确定经皮肾穿刺肾盏的途径，以利穿刺点和皮肾通道的设计和选择。点和皮肾通道的设计和选择。3、推荐术前常规行肾脏、推荐术前常规行肾脏CT平扫。有条件者还可进行平扫。有条件者还可进行CT三维重建帮助定三
8、维重建帮助定位。位。4、常规准备与开放手术大致相同。需检查血、尿常规，肝肾功能、血、常规准备与开放手术大致相同。需检查血、尿常规，肝肾功能、血液生化和电解质、心肺功能、凝血四项及尿细菌培养。液生化和电解质、心肺功能、凝血四项及尿细菌培养。MPCNL手术手术创伤小，出血少，一般不需输血，但对体质弱、贫血病人，术前应予创伤小，出血少，一般不需输血，但对体质弱、贫血病人，术前应予纠正；复杂性上尿路结石术前常规备血。纠正；复杂性上尿路结石术前常规备血。5、控制尿路感染：若尿培养有细菌存在，选择敏感的抗生素治疗。即、控制尿路感染：若尿培养有细菌存在，选择敏感的抗生素治疗。即使尿培养阴性，手术日也应预防性
9、使用抗生素。使尿培养阴性，手术日也应预防性使用抗生素。Company Logo用物准备用物准备器械敷料：器械敷料：敷料包、手术衣包、大碗包、持物钳、清创包、输尿管镜器敷料包、手术衣包、大碗包、持物钳、清创包、输尿管镜器械、肾镜器械械、肾镜器械一次性物品：一次性物品：留置针、静脉贴（留置针、静脉贴（3个）、中敷贴、斑马导丝、双个）、中敷贴、斑马导丝、双J管、输管、输尿管导管（尿管导管（4#.5#.6#）各一根、脑科膜（）各一根、脑科膜（2个）、吸引器袋（数个）、个）、吸引器袋（数个）、钢丝管（钢丝管（1根）、泵、回路、三通根）、泵、回路、三通/延长管（各延长管（各2个）、导尿包、个）、导尿包、2
10、0#T管（管（1根）、引流袋、根）、引流袋、3000ml生理盐水（数袋）、生理盐水（数袋）、5ml/50ml针管、中针管、中皮针、皮针、4#丝线、手套丝线、手套仪器设备：仪器设备：吸引器、全麻机、超声弹道仪器、成像系统、注水机、吸引器、全麻机、超声弹道仪器、成像系统、注水机、B超超机机体位用物：体位用物：三个长软垫、一个硅胶头圈、两个搭手板三个长软垫、一个硅胶头圈、两个搭手板麻醉方法与手术体位：麻醉方法与手术体位：全麻（钢丝管）全麻（钢丝管）先截石体位后俯卧位（俯卧位时垫高肾区）先截石体位后俯卧位（俯卧位时垫高肾区）Company Logo适应症适应症1、所有需开放手术干预的肾结石，包括完全性
11、和不完全性、所有需开放手术干预的肾结石，包括完全性和不完全性鹿角结石、鹿角结石、2cm的肾结石、有症状的肾盏或憩室内结石、的肾结石、有症状的肾盏或憩室内结石、体外冲击波难以粉碎及治疗失败的结石。体外冲击波难以粉碎及治疗失败的结石。2、输尿管上段、输尿管上段L4以上、梗阻较重或长径以上、梗阻较重或长径1.5cm的大结石；的大结石；或因息肉包裹及输尿管迂曲、或因息肉包裹及输尿管迂曲、ESWL(体外冲击波碎石术）体外冲击波碎石术）无效或输尿管置镜失败的输尿管结石。无效或输尿管置镜失败的输尿管结石。3、特殊类型的肾结石，包括小儿肾结石梗阻明显、肥胖病、特殊类型的肾结石，包括小儿肾结石梗阻明显、肥胖病人
12、的肾结石、肾结石合并肾盂输尿管连接部梗阻或输尿管人的肾结石、肾结石合并肾盂输尿管连接部梗阻或输尿管狭窄、孤立肾合并结石梗阻、马蹄肾并结石梗阻、移植肾狭窄、孤立肾合并结石梗阻、马蹄肾并结石梗阻、移植肾合并结石梗阻以及无积水的肾结石等。合并结石梗阻以及无积水的肾结石等。Company Logo巡回护士的手术配合巡回护士的手术配合1、术前做好术前访视，了解病人的病情、身体、心理状况以及静脉充盈情况，并告知病人手术、术前做好术前访视，了解病人的病情、身体、心理状况以及静脉充盈情况，并告知病人手术注意事项，做好心理护理，消除患者的焦虑紧张情绪注意事项，做好心理护理，消除患者的焦虑紧张情绪2、术前检查手术
13、间固定设备（电源、无影灯、吸引器）是否完整，及专用仪器（注水泵、术前检查手术间固定设备（电源、无影灯、吸引器）是否完整，及专用仪器（注水泵、B超超机器、气压弹道机、成像系统）等处于完好备用状态，并准备截石位、俯卧位硅胶垫机器、气压弹道机、成像系统）等处于完好备用状态，并准备截石位、俯卧位硅胶垫3、接病人：按照手术通知单接病人，核对病人的姓名、性别、年龄、住院号、手术部位（左、接病人：按照手术通知单接病人，核对病人的姓名、性别、年龄、住院号、手术部位（左、右）麻醉方式等，清点病人所带的物品（病例、药物、右）麻醉方式等，清点病人所带的物品（病例、药物、X线片）线片）4、检查病人术前的准备工作、皮肤
14、准备情况，有无义齿、饰物、贵重物品等，如有在进入手术、检查病人术前的准备工作、皮肤准备情况，有无义齿、饰物、贵重物品等，如有在进入手术间前全部取下，及病人是否空腹，准备好中单，给病人带好手术帽接入手术间。间前全部取下，及病人是否空腹，准备好中单，给病人带好手术帽接入手术间。5、选择合适的位置开放静脉，保证不妨碍仪器的摆放，并且适合手术体位的安置。、选择合适的位置开放静脉，保证不妨碍仪器的摆放，并且适合手术体位的安置。6、配合麻醉医师做好气管插管全身麻醉，根据手术需要先摆放截石位，适当约束、配合麻醉医师做好气管插管全身麻醉，根据手术需要先摆放截石位，适当约束7、帮助手术人员上台，清点台上的所有物
15、品（器械、纱布、垫子、缝针等）并做好登记、帮助手术人员上台，清点台上的所有物品（器械、纱布、垫子、缝针等）并做好登记8、协助手术医师连接注水泵及成像系统、协助手术医师连接注水泵及成像系统9、根据手术需要再摆放俯卧位，在变换体位的过程中，要密切观察病人的病情变化，并妥善固、根据手术需要再摆放俯卧位，在变换体位的过程中，要密切观察病人的病情变化，并妥善固定各项管路、仪器的连接线等，同时要协助医师垫好硅胶垫，防止压疮，再次适当约束病人定各项管路、仪器的连接线等，同时要协助医师垫好硅胶垫，防止压疮，再次适当约束病人10.连接注水泵、成像系统、超声碎石机、吸引器、连接注水泵、成像系统、超声碎石机、吸引器
16、、B超机等连线超机等连线11、手术过程中要观察病情，保证输液通畅，准确执行医嘱，坚守岗位，及时供应台上所需要、手术过程中要观察病情，保证输液通畅，准确执行医嘱，坚守岗位，及时供应台上所需要的物品，并保证手术间的整洁，严格监督手术人员的无菌操作的物品，并保证手术间的整洁，严格监督手术人员的无菌操作12、手术完毕，小心撤除各项仪器，并妥善安置、手术完毕，小心撤除各项仪器，并妥善安置13、协助麻醉医师苏醒病人，携带病人的病例、衣服、协助麻醉医师苏醒病人，携带病人的病例、衣服、X线片回病房，与病房护士做好交接线片回病房，与病房护士做好交接14、整理手术间、用物准备、整理手术间、用物准备Company
17、Logo注意事项注意事项1、俯卧位时注意保护面部，避免长时间受压，应将头部置、俯卧位时注意保护面部，避免长时间受压，应将头部置于适宜的头圈上，并保护好眼睛。于适宜的头圈上，并保护好眼睛。2、术中生理盐水保持通畅，保证换水时不断水。、术中生理盐水保持通畅，保证换水时不断水。3、术中随时做好抢救准备，注意病人有何不是，及时观察、术中随时做好抢救准备，注意病人有何不是，及时观察尿液及灌注液的颜色，出血多时遵医嘱用好止血药或终止尿液及灌注液的颜色，出血多时遵医嘱用好止血药或终止手术。巡回护士密切观察病人呼吸、脉搏、血压、心电图、手术。巡回护士密切观察病人呼吸、脉搏、血压、心电图、血氧饱和度、灌洗液的出入量等，及时观察病人有无稀释血氧饱和度、灌洗液的出入量等，及时观察病人有无稀释性低钠血症的征象。性低钠血症的征象。4、使用超声吸引时，一定要吸引有效，以确保超声碎石的、使用超声吸引时，一定要吸引有效，以确保超声碎石的效果与超声探针的保护。效果与超声探针的保护。5、术中搬动病人要注意各种引流管的保护，以免脱出。、术中搬动病人要注意各种引流管的保护，以免脱出。
