1、 躯体体感诱发电位(SEP)对重症疾病监护重庆医科大学附属一院神经内科 鲁秀容一、记录电极一、记录电极按脑电图国际按脑电图国际10-2010-20系统为标系统为标准准刺激上肢（正中）神经时刺激上肢（正中）神经时(下下图图)二、检测指标二、检测指标 潜伏期：峰间潜伏期（潜伏期：峰间潜伏期（IPLIPL）、）、起始潜起始潜 伏期（伏期（OLOL）、双侧潜）、双侧潜伏期差。伏期差。波幅：左右对比波幅：左右对比 波形：左右对比波形：左右对比三、上肢三、上肢SEPSEP各波起源各波起源 N9N9臂丛电位臂丛电位 N11N11后根神经冲动到下部颈髓后根神经冲动到下部颈髓入口或入口或 楔束的传导电位即颈髓楔
2、束的传导电位即颈髓后索非移行电位后索非移行电位 N13N13颈髓后角突触后近埸电位颈髓后角突触后近埸电位与颈延与颈延交界处远埸电位综合。交界处远埸电位综合。P14P14皮层电位：发生于丘脑及其皮层电位：发生于丘脑及其紧邻的内侧丘系。紧邻的内侧丘系。N18N18皮层下电位：起源于脑干核皮层下电位：起源于脑干核团、也认为内侧丘系及丘脑核团团、也认为内侧丘系及丘脑核团电位有关。电位有关。P27P27中央后区：一级体感皮层原中央后区：一级体感皮层原生电位（生电位（S1S1）有人报道顶叶病变）有人报道顶叶病变N20-P27N20-P27消失。消失。N35N35一级体感皮层（一级体感皮层（S1S1）与细胞
3、）与细胞有髓纤维有关的电位发生器有髓纤维有关的电位发生器P45P45顶叶为主的感觉皮层联合区顶叶为主的感觉皮层联合区N60N60经脑干非特异上行突触通路经脑干非特异上行突触通路和皮层电位。和皮层电位。四、上肢四、上肢SEPSEP对昏迷、对昏迷、脑死亡监测脑死亡监测(一一)、昏迷、昏迷对昏迷和脑死亡的短潜伏期对昏迷和脑死亡的短潜伏期SEPSEP检测及监测是近年来电生理研究检测及监测是近年来电生理研究的重要进展。经对比研究，的重要进展。经对比研究，SEPSEP、BAEPBAEP对脑死亡判断较对脑死亡判断较EEGEEG更进一更进一步，且步，且SEPSEP比比BAEPBAEP更可靠，对预更可靠，对预后
4、不良的判断更准确。后不良的判断更准确。1、判断昏迷预后的临床标准：、判断昏迷预后的临床标准：按按GlasgowGlasgow标准对昏迷者存活的标准对昏迷者存活的判断发病后观察判断发病后观察6 6个月。个月。预后良好：指病后预后良好：指病后6 6个月功能恢个月功能恢复良好，无残疾或轻残。复良好，无残疾或轻残。预后不良：指重残、植物状态或预后不良：指重残、植物状态或死亡。死亡。2 2、判断昏迷预后的短潜伏期、判断昏迷预后的短潜伏期SEPSEP指指标：标：有人报道准确率达有人报道准确率达88%88%。（1 1）N18-P25N18-P25复合波：双侧消复合波：双侧消失者，无一例预后良好；一侧消失者，
5、无一例预后良好；一侧消失者大多数预后不良失者大多数预后不良。（2 2）N13-N20N13-N20（1818）峰间潜）峰间潜伏期：延长者多数预后不良、正伏期：延长者多数预后不良、正常者预后好常者预后好。（3 3）参考因素）参考因素:BAEP:BAEP保存者优保存者优于缺失者；病因（外伤、颅内出于缺失者；病因（外伤、颅内出血优于缺氧性脑病。如：心、肺血优于缺氧性脑病。如：心、肺源性）；年龄（青年优于老年）源性）；年龄（青年优于老年）。备注：昏迷原因：有作者将检测备注：昏迷原因：有作者将检测的昏迷病人分为四类即脑外伤、的昏迷病人分为四类即脑外伤、颅内出血、急性缺氧性脑病（心、颅内出血、急性缺氧性脑
6、病（心、肺源性）、其它（脑梗塞、脑积肺源性）、其它（脑梗塞、脑积水、脑瘤、癫痫发作后等）经观水、脑瘤、癫痫发作后等）经观察均可按以上察均可按以上N20-P27N20-P27复合波复合波观察预后。仅有急性缺氧性脑病观察预后。仅有急性缺氧性脑病（心、肺源性）昏迷例外，即使（心、肺源性）昏迷例外，即使N20-P27N20-P27复合波保存，预后也复合波保存，预后也差，存活率低。差，存活率低。提醒注意点：提醒注意点：1 1、检测时间：至少在病后、检测时间：至少在病后2-32-3天检测才有意义（有人报道天检测才有意义（有人报道4848小小时）时）。2 2、多次随访检测、多次随访检测 3 3、结合临床、结
7、合临床(二二)、脑死亡、脑死亡 定义定义：指大脑皮层、皮层下和指大脑皮层、皮层下和脑干等部位功能完全缺失；脑死脑干等部位功能完全缺失；脑死亡的确定有主要意义（如确定复亡的确定有主要意义（如确定复苏及器官移植术）苏及器官移植术）。1 1、临床诊断脑死亡指标、临床诊断脑死亡指标（1 1）昏迷由不可逆脑病引起昏迷由不可逆脑病引起（2 2）无自主运动）无自主运动（3 3）各项脑干反射消失）各项脑干反射消失（4 4）自主呼吸停止）自主呼吸停止（5 5）血压急剧下降至）血压急剧下降至4040以下以下（6 6）脑血管造影）脑血管造影2 2次间隔次间隔2525分分钟颅内血管不显影钟颅内血管不显影2、脑死亡的电
8、生理标志脑死亡的电生理标志（1）EEG：过去认为过去认为EEG为电为电静息可作为判断脑死亡的指标，静息可作为判断脑死亡的指标，现发现这种见解不够全面，因为现发现这种见解不够全面，因为在某些非死亡的情况（如大量巴在某些非死亡的情况（如大量巴比妥类药物）比妥类药物）EEG也可电静息；也可电静息；仅反应皮层及皮层下功能。仅反应皮层及皮层下功能。（2）BAEP对脑死亡判断有一定对脑死亡判断有一定意义（以下介绍），但由于意义（以下介绍），但由于波波往往不能引出，缺少刺激进入神往往不能引出，缺少刺激进入神经系统的标志，从而使应用受一经系统的标志，从而使应用受一定限制定限制。（3）上肢上肢SEP：N9均可引
9、出，均可引出，且正常（除外有周围神经损害或且正常（除外有周围神经损害或皮温过低使潜伏期延长皮温过低使潜伏期延长N20-P27（N18-P27）复合波消失复合波消失。N13保存（有作者统计达保存（有作者统计达69%）与与N13神经发生源一致（可见桥脑广神经发生源一致（可见桥脑广泛坏死）；泛坏死）；N13消失可见颈髓消失可见颈髓2-3或或5-6水平横 贯 性 病 损。水平横 贯 性 病 损。上肢SEP在脑死亡时可检出N9，有时可检出N13。说明刺激冲动已进入躯体感觉神经系统的周围或其较低的中枢部位（脊髓），对脑死亡的判断更为可信，但必须结合临床。脑干诱发电位脑干诱发电位(BAEPBAEP)的的 临
10、床监护作用临床监护作用 一一、听觉诱发电位分多类：听觉诱发电位分多类：听觉系统在接受声刺激从听觉系统在接受声刺激从耳蜗毛细胞起至各极中枢都有相耳蜗毛细胞起至各极中枢都有相应的电活动。统称听觉诱发电位。应的电活动。统称听觉诱发电位。如：耳蜗电位、脑干电位、原发如：耳蜗电位、脑干电位、原发听皮层的诱发电位、耳周围电位、听皮层的诱发电位、耳周围电位、皮层慢反应等。其中潜伏期在皮层慢反应等。其中潜伏期在10ms10ms以内的一连串电位属早期反以内的一连串电位属早期反应应,称脑干电位称脑干电位（BAEPBAEP）。）。二、二、方法学方法学1、电极安放：因其振幅小，在电极安放：因其振幅小，在0.1uv 通
11、常叠加千次以上（我们通常叠加千次以上（我们2000次次）。2、典型者典型者5个波个波：各波起源：发生源在脑干同侧各波起源：发生源在脑干同侧 波：波：听神经颅外段动作电位听神经颅外段动作电位波波：耳蜗核神经元的突触后耳蜗核神经元的突触后电位，与听神经颅内段电活动电位，与听神经颅内段电活动有关有关 波：波：内上橄榄核及其场电内上橄榄核及其场电位，与耳蜗核的电活动有关位，与耳蜗核的电活动有关 波波：外侧丘系腹核的树突外侧丘系腹核的树突突触后电位突触后电位 波波：多数认为下丘部大的多数认为下丘部大的中央核团区电活动有关中央核团区电活动有关 波波：不稳定：不稳定3、观察指标：波形、刺激阈观察指标：波形、
12、刺激阈值、潜伏期（绝对、峰间）、值、潜伏期（绝对、峰间）、特性分析特性分析。三、脑干诱发电位的临床监护 （一）、手术监护（一）、手术监护1 1、麻醉与术中其它因素对、麻醉与术中其它因素对BAEP影响影响文献报道：苯巴比妥血液浓度文献报道：苯巴比妥血液浓度增高至脑电图呈等电位时增高至脑电图呈等电位时BAEPBAEP正常。硫苯妥钠正常。硫苯妥钠（ThiopentalThiopental）使使BAEPBAEP波幅下降，而潜伏期不波幅下降，而潜伏期不影响。氟烷影响。氟烷（HalothaneHalothane）。氟烷（Halothane）安氟醚（Enflurance）用量过大时，对、IPL延长。体温下降
13、至32-34 BAEP开始有改变，手术中一过性高碳酸血症、低碳酸血症、低氧血症对BAEP无明显影响。2 2、对后颅窝手术监护、对后颅窝手术监护 听神经瘤切出术：听神经瘤听神经瘤切出术：听神经瘤手术后，听力保存率很低。为了手术后，听力保存率很低。为了改善这种情况，可用改善这种情况，可用BAEPBAEP监护。监护。BAEPBAEP改变多在开始分离肿瘤至切改变多在开始分离肿瘤至切除肿瘤及切除以后。观察发现术除肿瘤及切除以后。观察发现术中中BAEPBAEP消失者，术后听力多丧失消失者，术后听力多丧失。其它后颅窝手术：如其它肿其它后颅窝手术：如其它肿瘤和血管瘤手术，小脑桥脑角肿瘤和血管瘤手术，小脑桥脑角
14、肿瘤手术。发现瘤手术。发现BAEPBAEP变化主要发生变化主要发生于术中操作，乳突后开颅术所致于术中操作，乳突后开颅术所致的头位改变的头位改变（19821982年年GrundyGrundy等用等用BAEPBAEP监护监护5454例小脑桥脑角肿瘤手例小脑桥脑角肿瘤手术）术）BAEPBAEP在术中可发生可逆变化，在术中可发生可逆变化，在麻醉中对在麻醉中对BAEPBAEP正常或一过性变正常或一过性变化，此类术后听力均保存。化，此类术后听力均保存。故认为故认为BAEPBAEP用于手术监护可防止用于手术监护可防止听力损伤。用于监护相当于前听力损伤。用于监护相当于前1-1-2-2代的心电监测，既普遍及必要
15、代的心电监测，既普遍及必要。（二）（二）、对药物副作用的监测对药物副作用的监测 耳毒性药物、抗癫痫药（尤其耳毒性药物、抗癫痫药（尤其DPHDPH可使可使-波波IPLIPL延长，服用延长，服用5 5年以上年以上BAEPBAEP异常达异常达76%76%）。）。（三）（三）、昏迷病人的监护昏迷病人的监护1 1、对昏迷病因有一定鉴别作用：、对昏迷病因有一定鉴别作用：（药物中毒或脑干器质性疾病）（药物中毒或脑干器质性疾病）药物中毒药物中毒BAEPBAEP正常；脑干器质性正常；脑干器质性疾病疾病BAEPBAEP多异常；代谢性或中毒多异常；代谢性或中毒性昏迷，未引起脑干损伤性昏迷，未引起脑干损伤BAEPBA
16、EP多多正常（仅糖尿病酮症高渗性昏迷正常（仅糖尿病酮症高渗性昏迷BAEPBAEP异常）根据结合临床可判断异常）根据结合临床可判断。2、对昏迷病人预后判断：结对昏迷病人预后判断：结果表明预测率为果表明预测率为97%。多次。多次BAEP异常者，死亡率异常者，死亡率1/3、正常者多存活、消失者多死亡正常者多存活、消失者多死亡。3、对颅脑外伤昏迷判断：波对颅脑外伤昏迷判断：波、缺失，预后不佳。如仅有缺失，预后不佳。如仅有PL及及IPL延长，预后相对较好。延长，预后相对较好。4、BAEP测试结合其它临床研究测试结合其它临床研究如如EEG对昏迷预后判断对昏迷预后判断：EEG为为电静息而电静息而BAEP正常
17、提示昏迷可正常提示昏迷可能 药 物 中 毒 可 恢 复，能 药 物 中 毒 可 恢 复，E E G、BAEP均异常提示昏迷难以逆转均异常提示昏迷难以逆转。但是BAEPBAEP对昏迷预后判断也有对昏迷预后判断也有其它因素制约：本人因素、外界其它因素制约：本人因素、外界因素等尽量结合临床判断。因素等尽量结合临床判断。(四四)、脑死亡的监测、脑死亡的监测对临床符合脑死亡者对临床符合脑死亡者BAEP表现表现1、BAEP各波均无法引出各波均无法引出:多数多数2、仅见仅见波，占波，占23-41%3、有时可见有时可见、波，因波，因波起于颅内段波起于颅内段 在临床难以判断情况下，例如治在临床难以判断情况下，例
18、如治疗高颅内压而大量使用巴比妥时疗高颅内压而大量使用巴比妥时或全麻下手术，临床表现均为或全麻下手术，临床表现均为“脑死亡脑死亡”。而。而EEG呈电静息。呈电静息。病人不是脑干疾患病人不是脑干疾患，BAEP可用可用判断脑干功能的完整性判断脑干功能的完整性,对病情发对病情发展 提 供 监 护。展 提 供 监 护。B A E P 波波、SEPN13均可作为神经功能传入均可作为神经功能传入相应感觉系统的一项客观指标。相应感觉系统的一项客观指标。注意：进行注意：进行BAEP测试时：首先测试时：首先要除外外耳疾患，如颅骨有无损要除外外耳疾患，如颅骨有无损伤、颞骨是否骨折。其次排除技伤、颞骨是否骨折。其次排除技术故障，最后才作出术故障，最后才作出BAEP是否是否异常的判断。异常的判断。谢谢!
