1、湖南省医疗机构护理文书湖南省医疗机构护理文书 书写规范解读书写规范解读 主要内容主要内容护理文书书写基本要求护理文书书写基本要求归档归档护理护理文书文书-修改内容解读修改内容解读非归档护理文书非归档护理文书归档病例顺序归档病例顺序基本要求基本要求书写原则：书写原则：完完 整、规范客观、真实、准确、整、规范客观、真实、准确、及时及时.电子病历要求：电子病历要求：实行电子病历的，使用阿实行电子病历的，使用阿拉伯数字，书写日期（公历）和时间，已拉伯数字，书写日期（公历）和时间，已完成录入打印并签名的护理文书不得修改。完成录入打印并签名的护理文书不得修改。抢救护理文书：抢救护理文书：值班护士应当在抢救
2、结束值班护士应当在抢救结束后后6 6小时内小时内由当事人据实补记，并加以说明由当事人据实补记，并加以说明。修改内容解读修改内容解读-体温单体温单患者在患者在7 7天内行第天内行第2 2次手术，则将次手术，则将第第1 1次次手术日数作为分手术日数作为分母母，第第2 2次次手术日数作为手术日数作为分子分子填写，连续填写填写，连续填写7 7天，天，如第一次手如第一次手术后第术后第1 1日行第二次手术，记录方式为日行第二次手术，记录方式为1/21/27/8(7/8(新增新增)40404242体温栏一律使用专用印章或红笔记录，纵向顶体温栏一律使用专用印章或红笔记录，纵向顶格填写格填写“入院入院”、“出院
3、出院”、“死亡死亡”等。除等。除“手术手术”不写时间外，其余均要求填写时间具体到分钟不写时间外，其余均要求填写时间具体到分钟;转入时间转入时间由由转入科室转入科室填写。填写。修改内容解读修改内容解读-体温单体温单体温的记录：分为纸质手绘和电子绘制，用蓝或体温的记录：分为纸质手绘和电子绘制，用蓝或黑笔黑笔绘制绘制于体温单于体温单35354242之间，相邻两次体温之间用蓝或之间，相邻两次体温之间用蓝或黑笔黑笔连线；体温不升时，用蓝色笔在连线；体温不升时，用蓝色笔在3535以下以下顶格用顶格用“”表表示，示，“”占占2-32-3小格小格脉搏以红圆点脉搏以红圆点“”绘画，相邻两次脉搏用红线相连。绘画，
4、相邻两次脉搏用红线相连。-修改内容解读修改内容解读-体温单体温单使用呼吸机的患者，记录在辅助状态下的呼吸次数，使用呼吸机的患者，记录在辅助状态下的呼吸次数，数字前加数字前加“A”A”（如（如“A16”A16”）新增。）新增。原版本：用原版本：用“”表示表示修改内容解读修改内容解读-体温单体温单大小便失禁、肠瘘，用大小便失禁、肠瘘，用“*”表示表示,(,(原为原为“”).”).人工肛门用人工肛门用“”。“*/E/E”表示清洁灌肠后解大便表示清洁灌肠后解大便3 3次以上（原为次以上（原为“/E”/E”）。）。“1“1，2/E”2/E”表清洁灌肠前解大便表清洁灌肠前解大便1 1次，清洁灌肠后接大便次
5、，清洁灌肠后接大便2 2次。次。“2/2E2/2E”表示第表示第2 2次清洁灌肠后解大便次清洁灌肠后解大便2 2次次（新增）新增）。”若需记录小便量时，用数字记录，计量单位为若需记录小便量时，用数字记录，计量单位为“mlml修改内容解读修改内容解读-体温单体温单医嘱每日医嘱每日22次的血压可记录在体温单上，如为下肢血压次的血压可记录在体温单上，如为下肢血压须标须标（新增）（新增）患者如有药物过敏史，在体温单患者如有药物过敏史，在体温单“住院第住院第1 1天天”相应栏内相应栏内用红笔填写过敏药物名称。入院后发生的药物过敏在对应用红笔填写过敏药物名称。入院后发生的药物过敏在对应日期相关栏目内填写药
6、名日期相关栏目内填写药名修改内容解读修改内容解读-长医单长医单长期备用医嘱（长期备用医嘱（prnprn）按长期医嘱处理，患者需要）按长期医嘱处理，患者需要时使用。时使用。如无停止时间，长期备用医嘱（如无停止时间，长期备用医嘱（prnprn）一直有效。）一直有效。每执行每执行1 1次在临时医嘱单上记录次在临时医嘱单上记录1 1次。（新增）次。（新增）修改内容解读-临医单“S.O.S”“S.O.S”医嘱是临时备用的医嘱，仅在医嘱是临时备用的医嘱，仅在1212小时内有效。小时内有效。S.O.SS.O.S医嘱如在规定的时间内未使用，则由护士用医嘱如在规定的时间内未使用，则由护士用红红墨水笔在执行时墨水
7、笔在执行时间栏内写明间栏内写明“未执行未执行”，(并用并用蓝黑蓝黑墨水或墨水或碳素碳素墨水笔在执行护士墨水笔在执行护士签签名名栏内签名。因故（如缺药、拒绝执行等）未执行的医嘱，应在执行栏内签名。因故（如缺药、拒绝执行等）未执行的医嘱，应在执行时间栏内用时间栏内用红红标明标明“未执行未执行”，其原因在护理记录单中注明。其原因在护理记录单中注明。注：打印满页临嘱单的护士第一时间浏览后打出临嘱单并用红笔在执注：打印满页临嘱单的护士第一时间浏览后打出临嘱单并用红笔在执行时间栏内将未执行写上。行时间栏内将未执行写上。未 执行修改内容解读-临医单医嘱取消时，“取”字和“消”字分别覆盖医嘱第一个字和最后一个
8、字，并在该医嘱的右下角用红墨水笔签全名。注：打印满页临嘱单的护士第一时间浏览发现有注：打印满页临嘱单的护士第一时间浏览发现有“取消取消”医嘱后，打医嘱后，打出临嘱单要医生红笔将取消二字按规定标上，并签名；护士在执行时出临嘱单要医生红笔将取消二字按规定标上，并签名；护士在执行时间栏内用红笔写未执行。（新增）间栏内用红笔写未执行。（新增）取消消 陈新陈新w未执行药物过敏试验阳性结果用红墨水笔记录，标识为“(+)”，并在体温单、医嘱单、床头卡、病历夹、一览表、腕带腕带上同步标记（新增）；如为电子病历，打印后的阳性结果标示需用红墨水笔重新标识（新增）。注：打印满页临嘱单的护士第一时间浏览后打出临嘱单并
9、用注：打印满页临嘱单的护士第一时间浏览后打出临嘱单并用红笔将红笔将(+)(+)标上。标上。一般护理记录单-修改解读记录内容与要求记录内容与要求 根据临床实际，一般护理记录单可采用表格式；也可采根据临床实际，一般护理记录单可采用表格式；也可采用描述性记录方式，简要记录主要的护理过程。用描述性记录方式，简要记录主要的护理过程。记录的内容与频次遵医嘱和视病情及治疗等需要决定，病记录的内容与频次遵医嘱和视病情及治疗等需要决定，病危患者至少每班记录危患者至少每班记录1 1次，病重患者至少每日记录次，病重患者至少每日记录1 1次，所次，所有患者病情发生变化或意外情况时随时记录，有患者病情发生变化或意外情况
10、时随时记录，记录时间应记录时间应当具体到分钟当具体到分钟 护理记录体现个性化，有观察重点、针对性的护理措施护理记录体现个性化，有观察重点、针对性的护理措施与效果等与效果等护理记录单护理记录单1.1.体温、为体温、为“摄氏度（摄氏度（）”、脉搏为脉搏为“次次/分分”、呼吸为呼吸为“次次/分分”、血压为血压为“毫米汞柱（毫米汞柱（mmHgmmHg）”，记录时均不用写，记录时均不用写单位。单位。2.2.意识为意识为清醒、嗜睡、模糊、瞻望、昏睡、清醒、嗜睡、模糊、瞻望、昏睡、浅昏迷、中昏迷、深昏迷，浅昏迷、中昏迷、深昏迷，如患者使用镇如患者使用镇静剂无法判断意识状态时可在意识栏记录静剂无法判断意识状态
11、时可在意识栏记录“镇静状态镇静状态”（新增）新增）。3.3.瞳孔瞳孔 对光反射存在用对光反射存在用“+”,+”,对光反射迟钝对光反射迟钝用用“”，对光反射消失用对光反射消失用“-”-”表示，等表示，等大时用大时用“0=0”0=0”，不等时用，不等时用“”或或“”，一侧眼球（如左侧摘除）一侧眼球（如左侧摘除）用用“0-0-”表示表示”（新增）新增）。护理记录单护理记录单7.7.入量入量 包括：包括：静脉输注药、口服食物静脉输注药、口服食物和和饮料饮料、经管道注入、经管道注入营养液营养液等，等，丢弃药液时，应在入量记录丢弃药液时，应在入量记录丢弃量丢弃量，在数字前加，在数字前加“-”（如（如-10
12、0-100）表）表示，并在病情观察栏说明原因。示，并在病情观察栏说明原因。8.8.出量出量 包括：包括：大便、小便、呕吐物、引流物大便、小便、呕吐物、引流物等，等，大便的单位为大便的单位为 “g”g”，水分可忽略不计（新增）水分可忽略不计（新增）如水样便或便血时单位为如水样便或便血时单位为“ml”ml”纳纳入出入计算。入出入计算。9.9.皮肤情况皮肤情况 根据患者根据患者压疮、出血点、破溃、水肿压疮、出血点、破溃、水肿等在病情观察栏内等在病情观察栏内描述皮肤破损面积、深度等。在病情栏内描述皮肤破损面积、深度等。描述皮肤破损面积、深度等。在病情栏内描述皮肤破损面积、深度等。10.10.管路情况管
13、路情况 如如静脉置管、导尿管、引流管静脉置管、导尿管、引流管等，无异常用等，无异常用“-”-”表示，表示，有异常用有异常用“+”+”表示。于病情观察栏内写明具体情况、护理措施及效表示。于病情观察栏内写明具体情况、护理措施及效果。果。一般护理记录单一般护理记录单-修改解读修改解读一般护理记录单（表格式）相关栏目填写说明。一般护理记录单（表格式）相关栏目填写说明。出入量总结出入量总结 ：日间小结（：日间小结（7:00-19:007:00-19:00的出入水量），的出入水量），2424小时总结小时总结(7:00-(7:00-次日次日7:007:00的出入水量的出入水量)，在其总数下用，在其总数下用红
14、墨水笔红墨水笔标识双横线标识双横线（如（如“800800”（电子病历除外），并将总出入量记录于体温单（前（电子病历除外），并将总出入量记录于体温单（前1 1日）日）的相应栏内。的相应栏内。患者转科的交接情况直接记录在护理记录单上，交、接护士双人签患者转科的交接情况直接记录在护理记录单上，交、接护士双人签名。名。（新增）注：转出科室护士签字为分母，转入科室护士签字为分（新增）注：转出科室护士签字为分母，转入科室护士签字为分子。子。病情观察、护理措施及效果病情观察、护理措施及效果 简要、客观记录护士通过看、问、听、简要、客观记录护士通过看、问、听、查、交流等方法查、交流等方法（新增）（新增），了解
15、的患者病情状况（主要记录阳性症状，了解的患者病情状况（主要记录阳性症状与体征）与体征）（新增），（新增），以及根据医嘱和患者实际情况采取的护理措施及以及根据医嘱和患者实际情况采取的护理措施及效果。效果。护理记录单护理记录单-修改解读修改解读健康教育健康教育护理记录单护理记录单-修改解读修改解读是护士根据医嘱和病情，对患者住院期间护理过程（病情观察、护理措施与效果及健康教育等）客观记录的护理文书。病情观察病情观察健康教育健康教育 医嘱医嘱非病历归档护理文书非病历归档护理文书 概念：概念：可以不纳入住院病历（出院病历）管理，可以不纳入住院病历（出院病历）管理，但在临床护理工作中有需要建立并保存一定
16、时间但在临床护理工作中有需要建立并保存一定时间的护理文书。的护理文书。保存期限及保存形式：保存期限及保存形式：由各医疗机构在充分考虑由各医疗机构在充分考虑侵权责任法侵权责任法、医疗事故处理条例医疗事故处理条例等法律等法律法规的基础上，结合本单位实际决定。法规的基础上，结合本单位实际决定。类别：类别：相关告知书，评估单、相关告知书，评估单、各种发放签字本各种发放签字本、长、长期输液卡、临时输液卡、口服药单、病室护理交期输液卡、临时输液卡、口服药单、病室护理交班志等。班志等。非病历归档护理文书非病历归档护理文书保存期限及保存形式：保存期限及保存形式：病室护理交班志保留病室护理交班志保留三年三年；临
17、时输液卡、临时治疗本保留临时输液卡、临时治疗本保留一周一周；各种发放签字本、长期输液卡、各种告知书等保留各种发放签字本、长期输液卡、各种告知书等保留一年；一年；归档病历：归档病历：入出院评估单入出院评估单、手术清点记录、护理记录单、手术清点记录、护理记录单、体温单、长期医嘱单、临时医嘱单、新生儿病历、有关医体温单、长期医嘱单、临时医嘱单、新生儿病历、有关医疗证明（外院诊断书、医疗、行政、司法部门医疗文件副疗证明（外院诊断书、医疗、行政、司法部门医疗文件副本等）、门诊病历或急诊病历等。本等）、门诊病历或急诊病历等。归档病例顺序归档病例顺序一.病案首页二.质控表三.出院记录或死亡记录四.入院记录五
18、.首次病程记录六.疾病记录七.病程记录（含转科术后病志）八.手术患者按下列顺序排列1.术前讨论2.手术同意书3.麻醉同意书4.麻醉术前记录5.麻醉记录6.手术记录7.手术安全核查记录8.手术用物清点记录9.术后病程记录10.麻醉术后访视记录 九.会诊记录十.疑难病例讨论记录（死亡记录）十一.谈话记录十二.特殊检查告知及同意书（医生填写）十三.辅助检查报告十四十四.患者身份证及医保卡复印患者身份证及医保卡复印十五十五.入入出院护理评估单出院护理评估单十六十六.手术记录单手术记录单十七十七.护理记录单（题头向左对齐）护理记录单（题头向左对齐）十八十八.长期医嘱单长期医嘱单十九十九.临时医嘱单临时医嘱单二十、体温单二十、体温单二十一二十一.新生儿病历新生儿病历二十二二十二.有关医疗证明（外院诊断书、医有关医疗证明（外院诊断书、医疗、行政、司法部门医疗文件副本等）疗、行政、司法部门医疗文件副本等）二十三二十三.门诊病历或急诊病历等门诊病历或急诊病历等
