1、不孕与宫腔镜诊治与宫腔镜诊治 德州市中医院德州市中医院 王瑞云王瑞云症计划生育领域计划生育领域妇科临床妇科临床现代宫腔镜技术现代宫腔镜技术6060年代年代8080年代年代 引进宫腔镜技术引进宫腔镜技术9090年代年代 21 21世纪世纪宫腔镜的发展史宫腔镜的发展史德州市中医院德州市中医院140年宫腔镜技术的发展史宫腔镜技术的发展史 光学光学系统系统膨宫膨宫系统系统微型微型器械器械21 21世纪科技飞跃时代世纪科技飞跃时代德州市中医院德州市中医院宫腔镜的诊断设备宫腔镜的诊断设备v 一 宫腔镜v 二 光源和导光纤维v 三 膨宫及灌流系统v 四 电视成像系统v 五 镜鞘v 六 附件设备v 活检钳v
2、异物抓钳v 微型剪刀v 输卵管插管导管v 膨宫介质德州市中医院德州市中医院宫腔镜设备德州市中医院德州市中医院现代宫腔镜设备及诊断技术现代宫腔镜设备及诊断技术图像清晰图像清晰 直观明了直观明了诊断宫腔内病变的金标准诊断宫腔内病变的金标准子宫腔图像子宫腔图像德州市中医院德州市中医院纤维宫腔镜纤维宫腔镜 德州市中医院德州市中医院宫腔治疗镜宫腔治疗镜德州市中医院德州市中医院宫腔电切镜宫腔电切镜德州市中医院德州市中医院适应症适应症二、子宫肌瘤、子宫二、子宫肌瘤、子宫 畸形、畸形、粘连的诊治粘连的诊治一、异常子宫出血、一、异常子宫出血、宫内赘生物宫内赘生物五、子宫内异物、残五、子宫内异物、残 留物的诊治留
3、物的诊治六、宫腔镜下胚胎镜、六、宫腔镜下胚胎镜、输卵管镜及胚胎移植输卵管镜及胚胎移植 宫腔镜检查适应症宫腔镜检查适应症德州市中医院德州市中医院宫腔镜检查的禁忌症宫腔镜检查的禁忌症绝对禁忌症：无绝对禁忌症：无 相对禁忌症：相对禁忌症：月经期；月经期；盆腔感染；盆腔感染；妊娠；妊娠；近期子宫穿孔；近期子宫穿孔；宫腔过度狭小，宫颈过硬，难以扩张者；宫腔过度狭小，宫颈过硬，难以扩张者；浸润性宫颈癌、子宫内膜癌；浸润性宫颈癌、子宫内膜癌；患严重内科疾患，难以耐受膨宫操作者。患严重内科疾患，难以耐受膨宫操作者。德州市中医院德州市中医院检查时间检查时间德州市中医院德州市中医院1 1、时间：一般情况下月经干净
4、、时间：一般情况下月经干净7 7天内为宜，特殊情况可随时天内为宜，特殊情况可随时进行。进行。2 2、麻醉：一般不需要，应用、麻醉：一般不需要，应用时注意安全。时注意安全。术前准备术前准备德州市中医院德州市中医院1 1、血常规、白带常规；、血常规、白带常规；2 2、宫颈涂片；、宫颈涂片；3 3、盆腔、盆腔B B超；超；4 4、筛查四项。、筛查四项。器械消毒v 5%戊二醛，30分钟v 灭菌王浸泡v 熏蒸v 高温高压消毒德州市中医院德州市中医院主要操作步骤主要操作步骤v 截石位，消毒v 探查子宫腔大小、方向v 接通宫腔镜各设备v 排净镜体及管道中的气体v 顺序观察宫腔，记录病变德州市中医院德州市中医
5、院不孕症宫腔镜诊断不孕症宫腔镜诊断正常输卵管开口正常输卵管开口输卵管不通输卵管不通德州市中医院德州市中医院不孕症宫腔镜诊断不孕症宫腔镜诊断子宫内膜息肉子宫内膜息肉德州市中医院德州市中医院德州市中医院德州市中医院德州市中医院德州市中医院 子宫内膜多发息子宫内膜多发息肉肉德州市中医院德州市中医院不孕症宫腔镜诊断不孕症宫腔镜诊断节育器嵌顿节育器嵌顿德州市中医院德州市中医院不孕症宫腔镜诊断不孕症宫腔镜诊断胚胎残留胚胎残留德州市中医院德州市中医院不孕症宫腔镜诊断不孕症宫腔镜诊断子宫内膜增生子宫内膜增生德州市中医院德州市中医院不孕症宫腔镜诊断不孕症宫腔镜诊断内膜复杂增生内膜复杂增生德州市中医院德州市中医院
6、不孕症宫腔镜诊断不孕症宫腔镜诊断宫颈管增生宫颈管增生德州市中医院德州市中医院不孕症宫腔镜诊断不孕症宫腔镜诊断内膜癌前病变内膜癌前病变德州市中医院德州市中医院子宫内膜活检子宫内膜活检v 直视下活检，可有效的提高诊断的准确性。v 有利于早期发现子宫内膜的病变。德州市中医院德州市中医院不孕症宫腔镜诊断不孕症宫腔镜诊断子宫内膜癌子宫内膜癌德州市中医院德州市中医院德州市中医院德州市中医院不孕症宫腔镜诊断不孕症宫腔镜诊断子宫内膜息肉子宫内膜息肉子宫纵隔子宫纵隔德州市中医院德州市中医院不孕症宫腔镜诊断不孕症宫腔镜诊断宫腔肌性粘连宫腔肌性粘连宫腔纤维性粘连宫腔纤维性粘连德州市中医院德州市中医院检查后注意事项检
7、查后注意事项病人可轻度下腹隐痛；病人可轻度下腹隐痛；术后一周内少量出血；术后一周内少量出血；故术后禁止性生活两周；故术后禁止性生活两周；常规给抗菌素预防感染；常规给抗菌素预防感染；并针对原发病进行处理。并针对原发病进行处理。德州市中医院德州市中医院适应症适应症子宫纵隔切开子宫纵隔切开(TCRS)TCRS)子宫粘膜下子宫粘膜下肌瘤切除肌瘤切除(TCRM)(TCRM)节育器、胎骨、节育器、胎骨、胎盘取出胎盘取出(TCRM)(TCRM)宫腔粘连切开宫腔粘连切开(TCRA)TCRA)子宫内膜、子宫内膜、息肉切除息肉切除 (TCRE TCRE、P)P)介入疏通输卵管介入疏通输卵管不孕症宫腔镜手术分类与适
8、应症不孕症宫腔镜手术分类与适应症宫颈病变切除宫颈病变切除（TCRCTCRC）德州市中医院德州市中医院术前准备术前准备v 同开腹手术，注意血糖水平v 特殊准备-宫颈准备德州市中医院德州市中医院子宫颈准备子宫颈准备德州市中医院德州市中医院1 1、米索前列醇片：术前晚或术、米索前列醇片：术前晚或术前前2 2小时阴道放置小时阴道放置0.4MG0.4MG，心血，心血管及青光眼疾病禁用；管及青光眼疾病禁用；2 2、明胶棒、明胶棒;术前晚放入宫颈，术前晚放入宫颈，扩张宫颈。扩张宫颈。3 3、宫术宁：术前、宫术宁：术前5 5分钟放入宫分钟放入宫颈，扩张宫颈。颈，扩张宫颈。不孕症宫腔镜手术麻醉方法不孕症宫腔镜手
9、术麻醉方法 麻醉麻醉v 麻醉方法的选择根据手术所需时间（既手术大小麻醉方法的选择根据手术所需时间（既手术大小)、手、手术难度、宫口的松紧、患者的身体状况、对疼痛的耐术难度、宫口的松紧、患者的身体状况、对疼痛的耐受力及术者的技术熟练程度等综合考虑进行选择。受力及术者的技术熟练程度等综合考虑进行选择。v 局部麻醉v 静脉麻醉v 全身麻醉v 硬腰联合麻醉德州市中医院德州市中医院宫腔镜手术器械的选择宫腔镜手术器械的选择v 作用电极1、单极电极 功率70100W。（1）环形电极：切割电极。主要用于切除粘膜下子宫肌瘤，内膜息肉。也可用于子宫纵隔，宫腔粘连及取出宫内异物等。（2）针状电极：用于划开子宫纵隔。
10、德州市中医院德州市中医院宫腔镜手术器械的选择宫腔镜手术器械的选择v（3）滚球电极：电凝止血或破坏子宫内膜。v（4）滚桶电极：更适合破坏子宫内膜或电凝止血。v（5）汽化电极：功率200。可汽化粘膜下子宫肌瘤。德州市中医院德州市中医院宫腔镜手术器械的选择宫腔镜手术器械的选择v 2、双极电极 优点：可以使用生理盐水作膨宫液，避免病人身上粘贴电极板。安全性大，操作效率高，可视度好。v 3、辅助器械 窥器，宫颈钳，卵园钳，刮匙等。v 4、监护设备：超声，腹腔镜等。德州市中医院德州市中医院德州市中医院德州市中医院德州市中医院德州市中医院德州市中医院德州市中医院子宫粘膜下肌瘤宫腔镜诊断子宫粘膜下肌瘤宫腔镜诊
11、断有蒂粘膜下肌瘤有蒂粘膜下肌瘤无蒂粘膜下肌瘤无蒂粘膜下肌瘤子宫黏膜下肌瘤子宫黏膜下肌瘤 0型型 型型 型型德州市中医院德州市中医院德州市中医院德州市中医院粘膜下肌瘤的分类粘膜下肌瘤的分类根据肌瘤突入宫腔的程度，分为：v O型：完全突入宫腔，有细蒂。v I 型：突入宫腔部分大于50。v II 型：突入宫腔部分小于50。德州市中医院德州市中医院v对于O型、I型肌瘤，可以进行宫腔镜手术v对于II 型肌瘤，宫腔镜手术时容易发生子宫穿孔、脏器损伤、水中毒；肌瘤切除不彻底。德州市中医院德州市中医院粘膜下子宫肌瘤电切术粘膜下子宫肌瘤电切术v 术前药物预处理：术前药物预处理：丹那唑：米非司酮;GnRH-a;v
12、 常规实验室检查：常规实验室检查：尤其注意血糖。v 术前扩张宫颈：术前扩张宫颈：米索、明胶棒等。v 手术时间：手术时间：月经前半期最好。德州市中医院德州市中医院手术前超声图象手术前超声图象 术前术前德州市中医院德州市中医院宫腔镜下微创手术宫腔镜下微创手术子宫肌瘤切除术子宫肌瘤切除术德州市中医院德州市中医院手术后超声图象手术后超声图象 术后二个月术后二个月德州市中医院德州市中医院子宫纵隔切除术子宫纵隔切除术v 宫腔镜子宫纵隔切除术是治疗子宫纵隔的标准治疗v 手术适应症手术适应症 v 大多数子宫纵隔能正常生育，仅有20%25%的妊娠失败（纵隔上有肌肉组织，收缩可引起流产），子宫腔不对称。v 此类异
13、常的诊断主要依靠：超声、HSG和宫腔镜。德州市中医院德州市中医院子宫纵隔切除术子宫纵隔切除术v 手术监护手术监护 v 超声：优点v 缺点v 腹腔镜：优点v 缺点v 手术步骤手术步骤 v 1、剪刀剪开纵隔：v 2、电切纵隔。德州市中医院德州市中医院宫腔镜子宫纵隔剪开术宫腔镜子宫纵隔剪开术v（1）不全纵隔：从宫腔镜操作孔置入微型剪刀，于纵隔中部、自下而上逐渐剪开纵隔，直到形成一个完整的宫腔。v（2）完全纵隔：手术时应慎重，需要与双子宫进行很好的鉴别。德州市中医院德州市中医院德州市中医院德州市中医院德州市中医院德州市中医院德州市中医院德州市中医院德州市中医院德州市中医院子宫纵隔超声图像德州市中医院德
14、州市中医院德州市中医院德州市中医院子宫纵隔电切术后1个月德州市中医院德州市中医院v宫腔镜子宫纵隔电切术宫腔镜子宫纵隔电切术v相对操作复杂相对操作复杂德州市中医院德州市中医院v术中监测及注意事项术中监测及注意事项v 超声：当接近子宫底时，手术器械在子宫腔的位置以及宫底肌层的厚度。v 腹腔镜：宫腔内的光线是否透过子宫底。德州市中医院德州市中医院子宫纵隔切除术子宫纵隔切除术v 术后处理术后处理 v 人工周期（3个月）v 放置节育器（3个月后取出）德州市中医院德州市中医院子宫纵隔切开术视频子宫纵隔切开术视频有症状的鞍状子宫与不全双角子宫：有症状的鞍状子宫与不全双角子宫：宫腔镜矫正手术宫腔镜矫正手术切除
15、方法：切除方法：环状电极切除；近宫底处针状电极划开环状电极切除；近宫底处针状电极划开子宫发育畸形的宫腔镜手术子宫发育畸形的宫腔镜手术德州市中医院德州市中医院子宫发育畸形的处理要点：子宫发育畸形的处理要点：v 宫底保留的厚度：即纵隔切除的彻底性宫底保留的厚度：即纵隔切除的彻底性v 监测手段的选择监测手段的选择 B B超监测：超监测：测量纵隔；宫底成形评定：测量纵隔；宫底成形评定：底与前后壁一致，底部宫腔呈弧形底与前后壁一致，底部宫腔呈弧形 腹腔镜监测：腹腔镜监测：避免子宫穿孔或修复子宫穿孔；避免子宫穿孔或修复子宫穿孔；同时完成盆腔情况的探查与治疗。同时完成盆腔情况的探查与治疗。v 术后处理术后处
16、理 预防宫腔粘连预防宫腔粘连 ：术后复查：术后复查：3 3个月取环。个月取环。妊娠时间：妊娠时间：视情况而定。视情况而定。分娩方式：分娩方式：无产科指征者可阴道分娩，注意预防子宫无产科指征者可阴道分娩，注意预防子宫穿孔。穿孔。德州市中医院德州市中医院子宫腔粘连宫腔镜手术子宫腔粘连宫腔镜手术宫腔镜手术：宫腔粘连松解术（宫腔镜手术：宫腔粘连松解术（TCRA)术后处理：术后处理：防粘连治疗：根据具体情况置宫内节育器、防粘连治疗：根据具体情况置宫内节育器、药物等药物等德州市中医院德州市中医院 放置放置IUDIUD 大剂量雌激素，如补佳乐大剂量雌激素，如补佳乐3mg,tid3mg,tid 或或5mg,b
17、id,5mg,bid,连用连用3 3个月个月 3 3个月后，个月后，B B超，子宫内膜增厚后，超，子宫内膜增厚后，孕激素撤退出血孕激素撤退出血 撤退性出血干净后撤退性出血干净后3 35 5天取环天取环 补佳乐补佳乐 3mg tid po黄体酮黄体酮 20mg qd im20mg qd im宫腔粘连分离宫腔粘连分离术后术后德州市中医院德州市中医院宫腔镜宫腔镜B超联合检查异常所见超联合检查异常所见宫内病变宫内病变 宫壁和宫外病变宫壁和宫外病变 子宫畸形子宫畸形 壁间肌瘤壁间肌瘤宫腔积血宫腔积血 浆膜下子宫肌瘤浆膜下子宫肌瘤宫内异物宫内异物 子宫腺肌病子宫腺肌病 附件肿瘤附件肿瘤德州市中医院德州市中
18、医院 宫腔镜宫腔镜B超联合检查超联合检查1 1、克服宫腔镜只能显露宫腔内病变；、克服宫腔镜只能显露宫腔内病变；2 2、超声不能了解宫内微小病变和对病变定、超声不能了解宫内微小病变和对病变定性的局限；性的局限；3 3、二者互为拟补，诊断准确率高，为子宫、二者互为拟补，诊断准确率高，为子宫疾病开辟了新的检查路径疾病开辟了新的检查路径 。德州市中医院德州市中医院宫腔镜技术临床应用的评价宫腔镜技术临床应用的评价宫腔镜技术优点：宫腔镜技术优点：宫腔内病变宫腔内病变-一目了然一目了然既能诊断，又可治疗既能诊断，又可治疗-文武双全文武双全局限：宫腔外病变不能检视局限：宫腔外病变不能检视推荐：宫腔镜必要的其它
19、检查。推荐：宫腔镜必要的其它检查。德州市中医院德州市中医院输卵管性不孕输卵管性不孕v 发生率：发生率：我国我国20-32.8%20-32.8%v 病因：病因：1 1、盆腔炎与输卵管炎：、盆腔炎与输卵管炎：性传播疾病、宫腔内操作性传播疾病、宫腔内操作 、输卵管结核、输卵管结核 2 2、子宫内膜异位症：粘连梗阻、炎性反应、子宫内膜异位症：粘连梗阻、炎性反应、排卵障碍排卵障碍 3 3、宫外孕术后、宫外孕术后德州市中医院德州市中医院输卵管性不孕输卵管性不孕v 输卵管通畅试验输卵管通畅试验 传统方法传统方法：输卵管：输卵管通液术、阴通液术、阴 道超声监测通液、道超声监测通液、子宫输卵管造影术。子宫输卵管
20、造影术。宫腔镜技术宫腔镜技术：宫腔镜下插管选择性通夜及超声造影术：宫腔镜下插管选择性通夜及超声造影术 宫、腹腔镜联合输卵管疏通术。宫、腹腔镜联合输卵管疏通术。经阴道注水腹腔镜与宫腔镜联合输卵管经阴道注水腹腔镜与宫腔镜联合输卵管疏疏 通术。通术。德州市中医院德州市中医院输卵管插管通液输卵管插管通液v 适应症：适应症：输卵管因素导致的不孕症。v 检查时间：检查时间：月经干净后的37天。v 检查前准备：检查前准备：不需要或米索等。尽量不扩张宫颈口。v 操作：操作：v 结果判断：结果判断：外溢、阻力、腹痛。v 疏通输卵管：疏通输卵管：导管等v 监测：监测：超声检查后，子宫直肠凹有液体。德州市中医院德州
21、市中医院德州市中医院德州市中医院德州市中医院德州市中医院德州市中医院德州市中医院德州市中医院德州市中医院输卵管插管疏通治疗输卵管插管疏通治疗v插管深度要适宜，最好超过间质部。插管深度要适宜，最好超过间质部。v不孕患者注入液体要足，每侧不孕患者注入液体要足，每侧 40 40 ml ml。v注药中加美兰指示。注药中加美兰指示。v与金属导丝的对比。与金属导丝的对比。德州市中医院德州市中医院宫腔镜与宫腔镜与HSG比较比较 1 1、宫腔内血块、粘液、内膜碎块、气体、宫腔内血块、粘液、内膜碎块、气体等可造成等可造成X X线假阳性症像；线假阳性症像；2 2、造影技术及读片差异可引起误诊；、造影技术及读片差异
22、可引起误诊；3 3、资料显示，造影异常者仅、资料显示，造影异常者仅43-68%43-68%得到宫得到宫腔镜的证实。腔镜的证实。德州市中医院德州市中医院德州市中医院德州市中医院德州市中医院德州市中医院德州市中医院德州市中医院德州市中医院德州市中医院德州市中医院德州市中医院德州市中医院德州市中医院德州市中医院德州市中医院宫腔镜手术并发症宫腔镜手术并发症v 出血v 穿孔 术中穿孔的征兆-v 脏器损伤 膀胱肠管v 水中毒 稀释性低钠血症、低渗透压血症v 栓塞，发生率低，但严重。德州市中医院德州市中医院减少或降低空气栓塞的措施v 体位：头高臀低位v 宫口暴露：v 管道气体;v 缩短手术时间。德州市中医院
23、德州市中医院并发症防治措施并发症防治措施v 尽量缩短手术时间；v 尽量应用低膨宫压力；v 提高操作水平；v 及时识别并发症，减少危险性。德州市中医院德州市中医院夏恩兰教授夏恩兰教授 宫腔镜手术技巧宫腔镜手术技巧 基础：多多益善的宫基础：多多益善的宫 腔镜检查腔镜检查 培训：正规、严格培训：正规、严格 经验：汲取、揣摩经验：汲取、揣摩 并发症：预防、处理并发症：预防、处理德州市中医院德州市中医院掌握四个基本技能（掌握四个基本技能（CASECASE）C(concept C(concept，观念，观念)A(anatomy A(anatomy，解剖，解剖)S(skill S(skill，技巧，技巧)E(emergency E(emergency，应急），应急）德州市中医院德州市中医院朗景和朗景和教授教授 郎景和教授郎景和教授选择恰当的适应症选择恰当的适应症-妇科内镜就属微创手术妇科内镜就属微创手术选择不恰当的适应症选择不恰当的适应症-妇科内镜就属妇科内镜就属 巨创手术巨创手术德州市中医院德州市中医院四维彩超室德州市中医院德州市中医院实验室德州市中医院德州市中医院不孕不育专科市级重点专科德州市中医院德州市中医院第四军医大学
