1、重症病人的肠内营养重症病人的肠内营养山东省立医院ICU 王春亭西方人:今天天气哈哈 中国人:你吃了吗?重症病人营养的难点：重症病人营养的难点：分解代谢 合成代谢能量消耗大代谢紊乱内稳态失常持续高分解代谢持续高分解代谢 肌 肉 群 内 脏 蛋 白 器 官 功 能 免 疫 反 应 感 染 严重脓毒症 （severe sepsis）多器官功能障碍 （MODS）消化液分泌消化液分泌粘膜萎缩粘膜萎缩微生物种群改变微生物种群改变细菌过度生长细菌过度生长低灌注低灌注细菌移位细菌移位感染感染/MOF/MOF应激应激/废用废用饥饿饥饿,能量来源缺乏能量来源缺乏 通透性/屏障功能丧失营养支持的目的维护细胞正常代谢
2、支持组织器官功能调节免疫系统功能参与机体生理功能修复组织器官结构维持 氮平衡保持 瘦肉体促进病人康复 营养支持是重症病人治疗 中不可缺少的部分营养支持在治疗措施中的地位在需要营养支持的病人（危重、创伤、营养不在需要营养支持的病人（危重、创伤、营养不良良），营养支持理应与其他治疗同等重要。），营养支持理应与其他治疗同等重要。可能时，宜及时或提前给予可能时，宜及时或提前给予及时补充优于事后纠正及时补充优于事后纠正ENEN与与PNPN比较比较肠内营养肠内营养更经济维持肠道功能刺激 GALTGALT很难达到营养目标肠外营养昂贵可能提高感染率很容易达到营养目标很容易达到营养目标Windsor 34例(G
3、lassgow 2,APACHE-II 8)PNPN与与ENEN比较比较 EN PNEN PNCRP CRP 改善改善 /APPACHE-II APPACHE-II 下降下降 /内毒素抗体内毒素抗体 上升上升 /ICUICU时间时间 缩短缩短 /腹内感染率腹内感染率 下降下降 /MODS MODS 下降下降 /手术干预需要手术干预需要 减少减少 /病死率病死率 下降下降 /GUT 1998,42:431ENEN与与PNPN比较比较不能降低危重病人死亡率不降低住院时间或机械通气时间能降低危重病人感染率成本低于PN肠内营养的优点血糖控制良好 代谢应激 氮平衡 营养素种类粘膜屏障功能 GALT,感染
4、 提高内脏血流 促进内脏蛋白质合成 吻合口张力 肠内营养的优点营养因子（trophic factors）经门静脉进入肝脏能自控营养的吸收营养素较全面促进肠蠕动增进门静脉系统的血流促进释放胃肠道激素改进肠粘膜屏障功能，减少肠道细菌易位肠内营养的优点 更符合人体的生理更符合人体的生理 更少的临床并发症更少的临床并发症 更经济的医疗花费更经济的医疗花费 更安全方便的营养更安全方便的营养维持胃肠道结构与功能的完整性，保护肠粘膜屏障。避免了肠外营养容易引起的淤胆、肝脏损害、各种代谢紊乱、导管败血症。早期实施EN对预后影响入ICU24-48h实施EN 能改善营养摄取 EEN降低危重病人死亡率 降低感染发生
5、率早期肠内营养安全性问题会增加对危重病人危害性会增加对危重病人危害性但基于能降低死亡率及感染率但基于能降低死亡率及感染率仍推荐使用仍推荐使用EENEENv作用：类似于促胃肠动力药物一样作用：类似于促胃肠动力药物一样v条件：条件：进入进入ICU24-48hICU24-48h 意识已恢复且血流动力学稳定意识已恢复且血流动力学稳定改善预后应补充多少目标剂量一般而言，达到供给机体总热量、氮量的36-50%才能发挥作用早期拟以建立肠道喂养形式即可营养制剂选择v大分子聚合物肠内营养配方 完整蛋白质、脂肪、碳水化合物 适用于完整胃或胃肠功能者v预消化肠内营养配方 含有一种或以上部分消化小分子营养素 适用于消
6、化功能较差、吸收功能良好 经肠营养用膳食选择标准病人年龄 1年 婴儿或成人配方胃肠道功能正常 整蛋白为氮源的膳食中等低下 肽类 结晶氨基酸为氮源的配方肠内营养的禁忌症v胃肠道梗阻v弥漫性腹膜炎v难治性呕吐v麻痹性肠梗阻v肠外瘘v短肠综合症v消化道缺血肠内营养途径选择肠内营养途径选择肠内营养喂养途径口服鼻胃管鼻肠管空肠造口 肠液回输（fistulaclysis）肠瘘口PEG PEJ肠内营养永久性胃造瘘和空肠造瘘暂时性 鼻胃管 鼻肠管 GIGI功能功能 正常 标准营养素损害 特异性配方 鼻胃管n 指证胃十二指肠排空正常原发病与胃无关无食道反流n 优点插管容易不易产生胀气，痉挛，腹泻等n 缺点增加肺
7、吸入风险鼻肠管 n 指证 高度肺吸入风险 食道反流 胃排空障碍n 优点 减少肺吸入风险n 缺点 不宜控制适当的灌注速度 易产生胀气，痉挛，腹泻等 操作相对复杂 潜在肺吸入可能 胃造口术n 指证需长期喂养吞咽障碍无食道反流原发病与胃无关n 优点简单，安全 PEG更经济减少堵管n 缺点肺吸入风险造口部位需护理拔管后可能形成瘘 空肠造口术n 指证需长期喂养胃功能障碍有食道反流高度肺吸入风险n 优点减少肺吸入风险可以立即开始管饲喂养n 缺点不宜控制滴速，病人易产生胀气，痉挛等需造口护理拔管后会形成瘘n 提供稳定的，持续的灌注率n 避免快速灌注引起的胃肠道并发症 肠内喂养泵的益处管饲喂养适应证胃肠道是否
8、有功能否是肠外营养膳食摄入90需要量否是管饲喂养膳食摄入管饲喂养预测时间6周？否是鼻胃（肠）管饲高度肺吸入风险？否是鼻胃管饲鼻肠管饲胃肠造口术高度肺吸入风险否是胃造口术空肠造口术管饲喂养途径选择选择进入途径的关键因素1.管饲的预期时间 2.肺吸入的风险程度 标准肠内营养输注系统 各种喂养管 +肠内输液泵 +泵管怎样进行管饲喂养配方选择l成分和能量；液体或粉剂；要素膳或多聚膳；l费用输注途径选择l鼻胃管；鼻肠管；胃造瘘；空肠造瘘选择喂养途径l连续滴注；间歇性重力滴注滴注；一次性输注肠内营养输注的实施l 尽可能采用匀速持续滴注的方式；l 逐渐增加输注速度和输液量；l 注意营养液的温度不能太低；l
9、注意操作卫生，每次管饲前后用 清水冲洗管道；l 胃内喂养时应定时检查胃滁留量；l 经鼻饲管喂养时应注意口腔护理。肠内营养输注方式比较优点缺点适应证一次性输注操作简单胃肠道并发症多仅适用于插鼻胃管和胃造口的患者间歇性重力滴 注操作简单患者有较多活动时间胃肠道并发症仍很多适用于鼻饲喂养的患者连续经泵输注胃肠道并发症最小营养吸收最好病人活动时间少危重病人及空肠造瘘的患者 连续经泵输注目前临床多主张采用此方式进行肠内营养治疗。开始时输注速度宜慢，为40-60 ml/h，待3-4日后逐渐达到100-150 ml/h，开始时采用低浓度，再逐渐增加浓度。此输注方式，病人胃肠道不良反应少，营养治疗效果好。-吴
10、肇汉等，实用临床营养治疗学。2001年10月第1版，上海科学技术出版社。169.肠内喂养的起始剂量逐渐停止肠内喂养 输注计划毫升/小时滴数/分钟第一天0-6小时6-12小时12-24小时5075100152535第二天0-6小时6-12小时1001253540第三天1251504050输注计划（适用于严重营养不良的患者）毫升/小时滴数/分钟第一天0-6小时6-24小时25501015第二天0-6小时6-12小时12-24小时75100100253535第三天10035第四天12540陈大伟.现代肠内和肠外营养的临床实践.1998年8月第1版，第二军医大学出版社，141检查管道位置的方法l X线
11、透视l 从喂养管中吸取液体，测定pH值l 用针筒向喂养管中注入气体，在腹部听诊鼻胃管开始肠内喂养前的注意事项l确认喂养管仍在正确位置l病人头部抬高至少30度l喂养前检查病人胃潴留量l 200ml，替换200mll 如胃潴留量800ml，延缓喂养 鼻胃管开始肠内喂养前的注意事项v输液泵v起始输注注意量、速度25-50ml/h 12-24h后增加25ml/h 最大速度125-150ml/h 温度 37-40度v观察肠道耐受性v代谢监测肠内营养的护理原则-常规护理监测患者的液体进出量定期测定电解质、血糖、肝功能等评定病人的营养情况口腔护理肠内营养的护理原则-输注护理输注导管应每日更换一次控制输注速度
12、，可用输液泵控制速度观察病人有无腹痛、呕吐等症状，病人不能耐受，可减慢输注速度或停止输注胃内输注时，病人应取头高30-45卧位，以减少误吸发生率肠内营养的护理原则-管道护理妥善固定管道，防止导管移位、脱出胃造口及空肠造口处的敷料应每隔 2-3日更换1次定期冲洗管道，连续输注营养液时，应每4-6小时用无菌水冲洗喂养管1次。每日输注完毕，应用无菌水冲洗管道。如需通过管道给药，给药前后务必冲洗管道(至少30毫升清水），以免管道堵塞。肠内营养的护理原则-心理护理肠内营养前，应提前告之病人肠内营养的益处，必要时介绍成功的病例，增强病人的信心向病人讲明拟采用的置管途径等及时处理管饲过程中出现的问题，提高病
13、人的安全感长期肠内营养者，可向其介绍具体方法，以便让病人参与实施管理重症病人的营养量（建议）重症病人的营养量（建议）早期（应激期 1W）20-25 kcal/kg/d NPC:N100:1中期（稳定期 2w）25-30 kcal/kg/d NPC:N2w）30-35kcal/kg/d NPC:N=150;1 2000kcal/d 增加运动量再饲综合症 急于纠正营养不良短时间给予大量营养物质 后果：严重腹通、腹胀 营养素代谢异常，低磷血症 心肺功能异常 感觉异常 葡萄糖耐量降低 高血氨等精神、神经症状 长期PN，肠黏膜萎缩 毒素细菌易位 缺乏食物对肠道的 生理性刺激 营养吸收途径改变 特殊营养物质缺乏 联合ENPN 是最佳选择对胃肠道的营养效应降低细菌移位的风险保证营养素的完全供应加速向完全肠内营养的转变问题1、选择何种营养途径？2、怎样进行营养呢？小 结先确定营养目标比确定营养途径更重要如肠道有功能，应经肠道给予尽可能多的热卡如EN 供应不足/有禁忌症，应使用补充性或完全性PNEN 和 PN是互补的而不是对立的 您吃好了吗？ICU爱、喜、忧ICU爱 喜 忧ICU ICU 机遇与挑战同在机遇与挑战同在
