1、解放军总医院肾科解放军总医院肾科 解放军肾脏病中心解放军肾脏病中心连续性肾脏替代治疗的临床应用和实施方法连续性肾脏替代治疗的临床应用和实施方法 1977年Kramer等首次将连续性动静脉血液滤过（CAVH）应用于临床，在很大程度上克服了传统的间歇性血液透析（Intermittent Hemodialysis,IHD）所存在的“非生理性缺陷”，能够连续、缓慢、等渗地清除水、溶质，纠正电解质和酸碱平衡紊乱，并能清除炎症介质，而且具有较好的血流动力学稳定性，因此，在临床上迅速开展、应用，并由此衍生出一系列连续性血液净化技术一系列连续性血液净化技术，目前将这些治疗方法统称为连续性肾脏替代治疗（Cont
2、inuous Renal Replacement Therapy,CRRT）CRRT技术包括：技术包括：（1）CAVH:Continuous Arteriovenous Hemofiltration（2）CAVHD:Continuous Arteriovenous Hemodialysis（3）CAVHDF:Continuous Arteriovenous Hemodiafiltration（4）AVSCUF:Arteriovenous Slow Continuous Ultrafiltration（5）CVVH:Continuous Venovenous HemofiltrationCRRT
3、技术包括：技术包括：（6）CVVHD:Continuous Venovenous Hemodialysis（7）CVVHDF:Continuous Venovenous Hemodiafiltration（8）VVSCUF:Venovenous Slow Continuous Ultrafiltration（9）CHFD:Continuous High Flux Dialysis（10）HVHF:High Volume Hemofiltration（11）CPFA:Continuous Plasma Filtration AbsorptionCRRT的原理的原理 溶质与滤出量有关：1.跨膜压（
4、TMP）2.滤器（面积大小、膜通透性）水份：超滤CRRT治疗的适应症治疗的适应症 CRRT的临床应用是近20年来血液净化领域中最主要的进展之一，是目前重症急性肾功能衰竭（ARF）和多器官功能障碍综合征（MODS）等危重患者的主要治疗手段。CRRT在重症在重症ARF中的应用中的应用：ARF伴有心血管功能障碍伴有心血管功能障碍 IHD明显加重心血管系统的负荷 CRRT缓慢、等渗清除体液，有较好的血流动力学稳定性。ARF伴有脑水肿伴有脑水肿 IHD可导致失衡综合征，增高颅压 CRRT血浆渗透压下降缓慢，血流动力学稳定，能保护脑灌注压，CRRT 是ARF伴有脑水肿的首选治疗方法。ARF伴有高分解代谢伴
5、有高分解代谢 CRRT能充分调控体液平衡，保证营养支持需要的大量液体输入，控制好代谢异常。全身炎症反应综合症全身炎症反应综合症（SIRS）高通透性滤器、体液超滤量大，能有效清除炎症介质 败血症败血症 成人呼吸窘迫综合症（成人呼吸窘迫综合症（ARDS）清除炎症介质、减轻肺间质水肿，改善ARDS预后 心肺旁路（心肺旁路（CBP）清除过度的容量负荷、减少肺内分流 常伴有SIRSCRRT在非肾脏疾病中的应用在非肾脏疾病中的应用：挤压综合症挤压综合症 产生大量肌红蛋白，分子量17800d 预防ARF发生 严重乳酸酸中毒：严重乳酸酸中毒：不断有应用碳酸氢盐透析液或置换液进行CRRT治疗成 功的报道：输入等
6、渗碳酸氢钠输入速率：40-50mmol/h液体超滤速度：1.0-1.1L/h治疗时间：24-72h 预防：高钠血症、高容量血症、PaCO2升高、低钙血症 慢性心衰：慢性心衰：对利尿剂、血管扩张剂治疗无效，应用CRRT清除水分，通过置换液纠正生化异常。肝性脑病肝性脑病清除血氨、假性神经递质（如羟丁乙醇胺）、游离脂肪酸、酚、硫醇、芳香族氨基酸（苯丙氨酸、酪氨酸、组氨酸）急性坏死性胰腺炎急性坏死性胰腺炎清除5羟色胺、组胺、激肽等，纠正代谢紊乱 药物、毒性物质中毒药物、毒性物质中毒 高通透性滤器，大量液体超滤CRRT的操作和物品的操作和物品 血管通路、血液抗凝 血滤器、管路 血泵、置换液泵、超滤液泵、
7、肝素泵 平衡系统、安全警装装置 置换液CRRT的实施方法的实施方法中心静脉双腔或三腔插管：颈内静脉 锁骨下静脉 股静脉动静脉内瘘血管通路：血管通路：血液抗凝：血液抗凝：一般情况：一般情况：首剂肝素0.2-0.5 mg/kg，追加5-10mg/h；小分子肝素：法安明：首剂2000-3000 IU，追加500-1000 IU/h 有出血倾向的患者使用小分子肝素：有出血倾向的患者使用小分子肝素：法安明：首剂500-1000 IU，追加250-500 IU/h 有严重出血危险或术后患者：有严重出血危险或术后患者：可不使用抗凝剂，用盐水或置换液100-200ml 15-30min冲洗一次滤器前稀释法补充
8、置换液 如果滤器超滤率下降40-50%，应及时更换滤器。置换液置换液：商品化的置换液 血滤机制备的置换液 自行配置置换液：以林格平衡液为主，4L为一组交替使用：林格平衡液 3000 ml 5%或10%GS 1000 ml 11.2%乳酸钠 100 ml（乳酸酸中毒、败血症等时禁用）（或4%碳酸氢钠 250 ml）置换液置换液 处方处方1：Port等配方，4.16L为一组交替使用 NS 1000 ml+10%CaCl2 10 ml NS 1000 ml+50%MgSO4 1.6 ml(3 mmol)NS 1000 ml 5%GS 1000 ml+碳酸氢钠 150 mmol置换液置换液 处方处方2
9、：Kaplan等配方，2L为一组交替使用 NS 1000 ml+10%葡萄糖酸钙20 ml NS 500 ml 5%GS 500 ml+碳酸氢钠50 mmol置换液置换液 处方处方3：白天床旁治疗10-12h，输入置换液16-24L/d 有高分解代谢时则24h不间断，输入置换液30-50L/d 置换液输入：前稀释法（滤器前）：不易凝血 ，Hct 45%后稀释法（滤器后）:溶质清除多，节省置换液CRRT治疗方法治疗方法：实施方法：实施方法：床旁血滤机：床旁血滤机：（血泵、超滤泵、肝素泵+平衡系统+安全报警装置）操作简捷、安全、精确新型床旁血滤机：新型床旁血滤机：Acu-men:Fresenius
10、 Diapact:B.Braun Prisma:Hospal Multimat B-ICU:Bellco CRRT治疗并发症、故障的处理治疗并发症、故障的处理故障及问题故障及问题 原原 因因 处处 理理超滤速度下降超滤速度下降 滤器内膜孔堵塞 冲洗滤器 脱水，血容量不足 增加肝素用量 血压偏低 更换滤器 管路扭曲滤器凝血滤器凝血 肝素用量不足 更换滤器 血球压积45%前稀释法输入置换液滤器漏血滤器漏血 滤器空心纤维破裂 更换滤器出血出血 肝素过量 调整肝素用量电解质失衡电解质失衡 补液不当 6h检测一次（心律失常、抽搐等）调整输液量、速度感染感染 无菌操作不严 血培养 患者自身免疫力下降 抗感染治疗
