1、PICCO在危重病人的临床应用2011-6脉波指示剂连续心排血量（脉波指示剂连续心排血量（PICCOPICCO）脉波指示剂连续心排血量（PiCCO）监测采用经肺温度稀释技术和动脉脉搏波型曲线下面积分析技术测量全面的血流动力学监护，同时进行心肺功能监测。与 Swan-Ganz 导管相比，PiCCO监测具有微创伤、低危险、简便、精确、连续等优点。什么是什么是PiCCOPiCCO技术技术?同时进行心肺功能监测！同时进行心肺功能监测！实时连续监测CO独有容量参数管理心脏前负荷独有床边量化血管外肺水PiCCOPiCCO的临床价值的临床价值Kumar et al.,Crit Care Med 2004;3
2、2:691-699 5灌注灌注压压 CVP/PCWP反映前反映前负负荷荷中心静脉压和每搏输出量的关联PiCCOPiCCO的临床价值监测前负荷的临床价值监测前负荷Kumar et al.,Crit Care Med 2004;32:691-6996肺动脉嵌压和每搏输出量的关联灌注灌注压压 CVP/PCWP反映前反映前负负荷荷PiCCOPiCCO的临床价值监测前负荷的临床价值监测前负荷灌注灌注压压 CVP/PCWP不能正确的不能正确的评评估心估心脏脏前前负负荷荷相比较相比较CVP，PCWP并没有显示出优越性并没有显示出优越性(ARDS Network,N Engl J Med 2006;354:2
3、564-75).压压力不是容量！力不是容量！影响因素影响因素:-心室顺应性-导管的位置(PAC)-机械通气-腹腔内高压 灌注灌注压压 CVP/PCWP反映前反映前负负荷荷PiCCOPiCCO的临床价值监测前负荷的临床价值监测前负荷GEDV 和每搏输出量有良好的关联性Michard et al.,Chest 2003;124(5):1900-1908容量的前负荷参数容量的前负荷参数GEDV/ITBV反映前负荷反映前负荷PiCCOPiCCO的临床价值监测前负荷的临床价值监测前负荷 相比较灌注压力，能更好的评估心脏前负荷(German Sepsis Guidelines)和心脏灌注压力不同，容量反映
4、前负荷不会因为机械通气，腹腔内高压等因素产生误差容量的前负荷参数容量的前负荷参数GEDV/ITBVPiCCOPiCCO的临床价值监测前负荷的临床价值监测前负荷 血管外肺水（EVLW）与ARDS的严重程度、机械通气天数、住ICU时间及死亡率明确相关，在评估肺水肿方面优于胸部X线。ELWI=7 ml/kgELWI=8 ml/kgELWI=14 ml/kgELWI=19 ml/kgExtravascular lung water index(ELWI)normal range:3 7 ml/kgPulmonary oedemaNormal rangePiCCOPiCCO的临床价值监测肺水的临床价值监
5、测肺水在在 81个重症个重症 ICU病人中病人中EVLW与死亡率的关系与死亡率的关系Sturm,In:Practical Applications of Fiberoptics in Critical Care Monitoring,Springer Verlag Berlin-Heidelberg-NewYork 1990,pp 129-139 肺水肿的程度与病人的预后之间有直接的相关性。肺水肿的程度与病人的预后之间有直接的相关性。死亡率升高直至超过死亡率升高直至超过70%时都伴随时都伴随 EVLW的升高的升高PiCCOPiCCO的临床价值监测肺水的临床价值监测肺水 Picco与PAC197
6、0s，Swan-Ganz研制出带气囊的PAC，被认为是血流动力学监测的“金标准金标准”。之后出现了三种观点：1.1980s，PAC监测血流参数并指导危重患者治疗，监测氧代谢指标，可以提高危重患者的生存率，虽缺乏循证医学的证据，临床广泛接受为危重医学的基石及标志。PAC2.第二种观点 PAC具有损伤性及参数测量不准确性或数据难以解释性，没有使危重病患者获益，相反增加病死率，增加费用。这一观点引起美国危重病协会美国危重病协会的强烈反对，并于1996年举行共识会议，1997发表共识结论：没有有力的证据支持使用肺动脉导管监测治疗不利，在临床试验明确这一问题前，仍支持支持继续使用肺动脉漂浮导管继续使用肺
7、动脉漂浮导管。PAC3.第三种观点：PAC没有使危重患者获益，但也没有增加病死率。2003年美国Sandham等和法国Richard等分别以高龄高危外科患者和休克及急性呼吸窘迫综合症患者为观察对象2005年欧洲198家ICU研究表明，PAC使用率在11.7-15.3%，美国在38%2005年英国危重医学国家审计与研究中心提出PAC监测治疗需要进行多中心随机对照临床研究评估其作用和费用效益比，英国65家ICU完成随机临床对照试验2006年美国国家心肺血液机构认为肺动脉导管监测指导治疗没有提高急性呼吸窘迫综合症患者生存率或改善器官功能，却增加导管并发症，不推荐采用PAC用于急性肺损伤患者。2008
8、年英国65家ICU试验数据显示危重病患者没有获益于PAC监测指导治疗。PiCCO 参数正常值 参数参数 正常值正常值 单位单位CI (心指数心指数)3.0 5.0 l/min/m2SVI（每搏量指数）（每搏量指数）40 60 ml/m2 GEDI（全心舒张末期容积指数）（全心舒张末期容积指数）680 800 ml/m2ITBI（胸腔内血容积指数）（胸腔内血容积指数）850 1000 ml/m2ELWI*（血管外肺水指数）（血管外肺水指数）3.0 7.0 ml/kgPVPI*（肺血管通透性指数）（肺血管通透性指数）1.0 3.0 SVV（每搏量变异）（每搏量变异）10%PPV（脉压变异）（脉压变
9、异）10%GEF（全心射血分数）（全心射血分数）25 35%CFI（心功能指数）（心功能指数）4.5 6.5 1/minMAP（平均动脉压）（平均动脉压）70 90 mmHgSVRI（全身血管阻力指数）（全身血管阻力指数）1700 2400 dyn*s*cm-5*m2PULSION disposable pressure transducer PiCCO Monitoring Kit PV8115Central venous catheterPULSIOCATH Arterial Thermodilution Catheter e.g.PV2015L20Temperature interfac
10、e cable M1643AInjectate-temperature sensor cableM1646A(Philips)*PC80109(PULSION)*Injectate-temperature sensor housingPV4046(included in PV8115)PULSIONPMK-206PRESSPRESS0PICCOPICCO C.O.CCO/C.O StartPICCOPICCO 中心静脉导管中心静脉导管注射液温度探头容纳管 PV4046动脉热稀释导管动脉热稀释导管(e.g.PV2015L20)注射液温度电缆注射液温度电缆PULSION一次性压力传感器一次性压力传
11、感器PCCIAP13.03 16.28 TB37.0AP 140117 92(CVP)5SVRI 2762PCCI 3.24HR 78SVI 42SVV 5%dPmx 1140(GEDI)625 温度测量电缆温度测量电缆 PC80150压力线压力线PMK-206(e.g.PV8115)PC80109PICCO临床价值1.评估心脏功能的指标：经肺热稀释法CO及动脉轮廓分析法获得的持续CO，2.反应心肌收缩力的指标：每搏输出量（SV）、全心射血分数（GEF）、心功能指数（CFI）、左室收缩力指数（dp/dtmax）3.反应容量状态的指标：全心舒张末容积（GEDV）、胸腔内血容积（ITBV）4.预测
12、对扩容反应能力的指标：脉压变异（PPV）、每搏量变异（SVV）5.评价血管外肺水的指标(EVLW)、肺血管通透指数（PVPI）6能通过动脉穿刺获取持续的有创血压监测 全面的血流动力学监护同时进行心肺功能监测全心舒张末容积（GEDV）、胸腔内血容积（ITBV）PiCCO技术所得特异参数Michard et al.,Chest 2003;124(5):1900-1908 相比较灌注压力，能更好的评估心脏前负荷(German Sepsis Guidelines)和心脏灌注压力不同，容量反映前负荷不会因为机械通气，腹腔内高压等因素产生误差PiCCO技术所得特异参数血管外肺水(EVLW)、肺血管通透指数
13、（PVPI）PiCCO技术所得特异参数仅有的一个在床边获得肺水量化值的方法！肺水值和死亡率密切相关！1000n=373*p=0.00220304050607080ELWI(ml/kg)4-6300Mortality(%)20n=8140506070806-8 8-10 10-1212-16 16-20 2090100Sturm J in:Lewis,Pfeiffer(eds):Practical Applications of Fiberoptics in Critical Care Monitoring,Springer Verlag Berlin-Heidelberg-NewYork 1990,pp 129-139Sakka et al,Chest 2002氧代谢监测是血流动力学监测的重要组成部分Picco2增加了持续ScvO2监测感谢您的聆听！再再 见见
