1、2011TIA及其临床路径及其临床路径陈 璇 湖南省人民医院神经内科2011TIA 传统定义传统定义n“突然出现的局灶性或全脑功能障碍，持续时间不超过24h，且排除非血管源性原因。”2011TIA 新概念演变新概念演变由于局部脑或视网膜缺血引起的短暂性神经功能缺损发作，典型临床症状持续不超过1h，且在影像学上无急性脑梗死证据。”脑、脊髓或视网膜局灶性缺血所致的，不伴急性梗死的短暂性神经功能障碍。”2011TIA 传统定义与新定义比较传统定义与新定义比较传统定义传统定义新定义新定义核心内容症状持续时间是否有组织学损伤时间限定24h内无时间限定组织学界定未提及脑、脊髓或视网膜未发生梗死诊断侧重症状
2、持续时间鼓励使用神经影像学观察有无组织损伤临床干预等待症状自行缓解，干预不够积极促进对急性缺血进行早期积极干预，如溶栓预后暗示一个良性过程暗示可引起严重的神经功能缺损TIA与脑梗死关系与心绞痛和心肌梗死关系不统一类似心绞痛与心肌梗死的关系2011TIA 中国专家共识中国专家共识 2011n“脑或视网膜局灶性缺血所致的，未伴急性梗死的神经功能障碍。”症状持续时间不再是诊断的关键，是否存在脑梗死症状持续时间不再是诊断的关键，是否存在脑梗死才是才是TIA与脑卒中的区别所在与脑卒中的区别所在关注关注“组织学损害组织学损害”，推荐早期神经影像学检查，推荐早期神经影像学检查启动积极干预治疗启动积极干预治疗
3、-溶栓溶栓2011TIA 危险分层与临床评估危险分层与临床评估项目ABCDABCD分值分值ABCD2ABCD2分值分值ABCD3ABCD3分值分值ABCD3-IABCD3-I分值分值A 年龄60岁1111B 血压收缩压140mmHg，或舒张压90mmHg1111C 临床症状单侧无力不伴无力的言语障碍21212121D 症状持续时间60min1059min21212121D 糖尿病有-111D 双重TIA症状（7d）有-22I 影像学检查同侧颈动脉狭窄50%DWI检查出现高信号-22总分06070901320117天卒中的风险天卒中的风险ABCD分数风险（%）95%CI10-3002003004
4、2.20-6.4516.36.0-26.7635.518.6-52.3合计10.56.2-14.96-76-7分，高危；分，高危；4-54-5分，中危；分，中危；3 3分以下，低危分以下，低危2011TIA 90天卒中的风险天卒中的风险n 年龄60岁n 糖尿病n 症状持续超过10分钟n 发作时无力n 发作时言语障碍2011TIA 早期评价与诊断流程早期评价与诊断流程可疑缺血性脑血管病事件神经功能缺损持续30min以上不缓解鉴别病史及体检提示TIA启动卒中急诊流程：在到达诊室30min内完成相应检查，筛查rt-PA适应证ABCD评分3分ABCD评分0-2分能保证系统检查能在2d内于门诊完成神经科
5、门诊诊疗急诊尽快收入院诊疗CT或MRI（DWI）颈动脉超声/CTA或MRA/DSACTP/PWI超声心动图、心电监测（如果怀疑心源性栓塞）是是否是否2011TIA的治疗决策的治疗决策TIA心源性心源性TIA动脉源性动脉源性TIA抗凝治疗抗凝治疗抗血小板治疗（阿司匹林，氯吡格雷）抗血小板治疗（阿司匹林，氯吡格雷）低灌注低灌注TIA栓塞性栓塞性TIA1.停用降压药停用降压药2.扩容剂扩容剂3.尽快血管内治疗尽快血管内治疗1.双重抗血小板双重抗血小板2.他汀类药物他汀类药物3.丙丁酚丙丁酚2011药物治疗药物治疗事件事件建议治疗建议治疗备选治疗备选治疗阿司匹林50-325mg/dAggrenox 1
6、片BID氯吡格雷75mg/d抵克利得250mg BID阿司匹林50-1300mg/dAggrenox 1片BID氯吡格雷75mg/d抵克利得250mg BID华法令（INR2-3）阿司匹林50-1300mg/d华法令 INR 2.5(2-3)如对华法令禁忌，阿司匹林50-325mg/d2011手术治疗手术治疗n 颈动脉内膜剥脱术n 血管内治疗2011短暂性脑缺血发作临床路径短暂性脑缺血发作临床路径2011临床路径定义临床路径定义 n 临床路径（Clinical pathway）是指针对某一疾病建立一套标准化治疗模式与治疗程序，是一个有关临床治疗的综合模式，该模式罗列了计划提供的治疗项目，相应的
7、治疗结果，以及完成这些工作的进度表。2011临床路径的意义临床路径的意义n 提高病人满意度n 有效地管理住院天数和检查项目n 限制医疗费用的增长,降低患者住院费用n 减少资源的浪费n 提高工作人员满意度n 促进医疗护理质量改进n 有利于系统掌握临床数据2011TIA 临床路径临床路径n 一、短暂性脑缺血发作临床路径标准住院流程n（一）适用对象。n 第一诊断为短暂性脑缺血发作：椎基底动脉综合征（ICD-10：G45.0），颈动脉综合征（大脑半球）（ICD-10：G45.1）n（二）诊断依据。n 根据临床诊疗指南-神经病学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社）n 1.起病突然，迅速出现局灶性神经系
8、统症状和体征。n 2.神经系统症状和体征多数持续十至数十分钟，并在1小时内恢复，但可反复发作。n 3.神经影像学未发现任何急性梗死病灶。2011TIA 临床路径临床路径n（三）治疗方案的选择。n 根据临床诊疗指南-神经病学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社）n 1.进行系统的病因学检查，制定治疗策略。n 2.抗血小板聚集治疗。n 3.频发短暂脑缺血发作者应予抗凝治疗。n 4.病因、危险因素、并发症的治疗。n 5.明确有血管狭窄并达到手术标准者予手术治疗。n（四）标准住院日为5-7天。2011TIA 临床路径临床路径n（五）进入路径标准。n 1.第一诊断必须符合短暂性脑缺血发作：椎基底动脉综合
9、征（ICD-10：G45.0），颈动脉综合征（大脑半球）（ICD-10：G45.1）疾病编码。n 2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。2011TIA 临床路径临床路径n（六）住院后的检查项目。n 1.必需检查的项目：n（1）血常规、尿常规、大便常规；n（2）肝肾功能、电解质、血糖、血脂、凝血功能、抗“O”、抗核抗体、ENA、类风湿因子、纤维蛋白原水平、蛋白C、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；n（3）胸片、心电图；n（4）头颅MRI或CT，颈动脉血管超声。n 2.根据具体情况可选择的检查项目：超声心动图、同型
10、半胱氨酸、抗凝血酶，TCD，CTA、MRA或DSA，灌注CT或灌注MRI。2011TIA 临床路径临床路径n（七）选择用药。n 1.抗凝药物：排除抗凝治疗禁忌症后可给予肝素加华法令；单独口服华法令；单独用低分子肝素。n 2.抗血小板聚集药物：肠溶阿司匹林、氯吡格雷等。n 3.必要时可予他汀类降血脂药。n（八）出院标准。n 1.患者病情稳定。n 2.没有需要住院治疗的并发症。2011TIA 临床路径临床路径n（九）变异及原因分析。n 1.辅助检查异常，需要复查和明确异常原因，导致住院治疗时间延长和住院费用增加。n 2.住院期间病情加重，出现并发症，需要进一步诊治，导致住院治疗时间延长和住院费用增
11、加。n 3.既往合并有其他系统疾病，短暂性脑缺血发作可能导致合并疾病加重而需要治疗，从而延长治疗时间和增加住院费用。n 4.短暂性脑缺血发作病因明确，反复发作并且有手术指征者转外科或介入科进一步治疗，转入相应治疗路径。n 5.若住院期间转为脑梗塞者转入脑梗塞临床路径。2011TIA 临床路径临床路径时间住院第1天住院第2天住院第3天主要诊疗工作询问病史，体格检查查看既往辅助检查：头颅CT或MRI初步诊断，确定药物治疗方案向患者及家属交待病情开化验单及相关检查单ABCD评价神经功能状态评价完成首次病程记录和病历记录上级医师查房，完成上级医师查房记录评估辅助检查结果，分析病因向患者及家属介绍病情根
12、据病情调整治疗方案评价神经功能状态必要时相应科室会诊上级医师查房，完成上级医师查房记录根据患者病情调整诊断和治疗方案评价神经功能状态根据患者病情及辅助检查结果等，决定是否请外科或介入科会诊记录会诊意见必要时向患者及家属介绍病情变化及相关检查结果重点医嘱长期医嘱：长期医嘱：神经科护理常规一级护理饮食既往基础用药抗凝药物或抗血小板药物临时医嘱：临时医嘱：血常规、尿常规、大便常规肝肾功能、电解质、血糖、血脂、凝血功能、感染性疾病筛查抗“O”、抗核抗体、ENA、类风湿因子、纤维蛋白原水平、蛋白C胸片、心电图、头颅MRI或CT，颈动脉血管超声根据情况可选择：超声心动图、同型半胱氨酸、抗凝血酶，TCD，C
13、TA、MRA或DSA，CT灌注或功能MRI长期医嘱：长期医嘱：神经科护理常规一级护理饮食既往基础用药抗凝药物或抗血小板药临时医嘱：临时医嘱：必要时复查异常的检查如果使用华法令，每日测PT/INR；若使用普通肝素，每日监测APTT根据特殊病史选择相应检查相关科室会诊长期医嘱：长期医嘱：神经科护理常规一级护理饮食既往基础用药抗凝药物或抗血小板药临时医嘱：临时医嘱：必要时复查异常的检查如果使用华法令，每日测PT/INR，若使用普通肝素，每日监测APTT依据病情需要下达2011TIA 临床路径临床路径住院第4-6天住院第5-7天（出院日）三级医生查房评估辅助检查结果，评价神经功能状态有手术指征者转科治
14、疗通知患者及其家属明天出院向患者交待出院后注意事项，预约复诊日期如果患者不能出院，在“病程记录”中说明原因和继续治疗的方案。再次向患者及家属介绍病出院后注意事项患者办理出院手续，出院转科病人办理转科手续长期医嘱：长期医嘱：神经科护理常规一二级护理饮食既往基础用药抗凝药物或抗血小板药临时医嘱：临时医嘱：如果使用华法令，每日测PT/INR，若使用普通肝素，每日监测APTT明日出院或转科出院医嘱：出院医嘱：出院带药2011患者临床路径准入评估设定临床路径标准符合诊断进入临床路径进入常规诊疗流程告知患者进入电子系统下达临床医嘱变异分析记录对照路径标准变更路径继续临床路径部分退出路径退出临床路径依据标准出院改进临床路径临床路径评估电子系统监控否是不符合符合2011
