1、连续性肾脏替代治疗 连续性肾脏替代治疗v治疗模式 v适应证 v禁忌证v操作方法及程序连续性肾脏替代治疗（continuous renal replacement therapy，CRRT）CRRT Continuous 连续性连续性,Renal 肾功能肾功能Replacement 替代替代,Therapy 治疗治疗相关内容体外血液循环的建立体外血液循环的建立体内血液循环 vs 体外血液循环静脉血管动脉血管作用部份 毛细血管心脏血泵静脉血管动脉血管作用部份 滤器几个概念v半透膜（semipermeable membrane）只容许某种混合物（液体、混合气体）中的一些物质透过，而不容许另一些物质透
2、过的薄膜。在血液净化治疗中通常是能够通过小、中分子的膜。v溶剂（solvent）能够溶解其他物质的物质。物质溶解于溶剂中即得该物质的溶液。v溶质（solute）溶解于溶剂中的物质。v渗透压（osmotic pressure）溶液中电解质及非电解质类溶质微粒对水的吸引力。v分子量（molecular weight）单质或化合物以分子形式存在时的相对质量。即等于一分子中各组成元素的原子量的总和。规定1个氢原子的相对质量为1dolton。连续性肾脏替代治疗v概念 v适应证 v禁忌证v操作方法及程序治疗模式 v连续性静脉静脉血液滤过（continuous venovenous hemofiltrati
3、on,CVVH）v连续性静脉静脉血液透析（continuous venovenous hemodialysis,CVVHD）v连续性静脉静脉血液透析滤过（continuous venovenous hemodiafiltration,CVVHDF）v缓慢连续性超滤（slow continuous ultrafiltration，SCUF）v连续性高流量透析（continuous high flux dialysis，CHFD）v每日缓慢低流量延长透析（slowly low-flow extended every day dialysis,SLEED）v高容量血液滤过（high volume h
4、emofiltration，HVHF）v连续性血浆滤过吸附（continuous plasma filtration absorption，CPFA）连续性肾脏替代治疗v概念v治疗模式 v禁忌证v操作方法及程序适应证 v肾性疾病重症AKI：伴血流动力学不稳定和需要持续清除过多水或毒性物质，如AKI合并严重电解质紊乱、酸碱代谢失衡、心力衰竭、肺水肿、脑水肿、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、外科术后、严重感染等慢性肾衰竭（CRF）：合并急性肺水肿、尿毒症脑病、心力衰竭、血流动力学不稳定等适应证v非肾性疾病 MODS脓毒血症或败血症性休克ARDS挤压综合征乳酸酸中毒急性重症胰腺炎心肺体外循环手术慢性
5、心力衰竭肝性脑病药物或毒物中毒严重液体潴留需要大量补液电解质和酸碱代谢紊乱肿瘤溶解综合征过高热连续性肾脏替代治疗v概念v治疗模式 v适应证 v操作方法及程序禁忌证 v无法建立合适的血管通路v严重的凝血功能障碍v严重的活动性出血，特别是颅内出血 连续性肾脏替代治疗v概念v治疗模式 v适应证 v禁忌证操作方法及程序 v治疗模式vCRRT机及透析器 v置换液/透析液v治疗剂量 v抗凝v药物剂量调整 v操作规范导管结构与特点v双腔导管Double-lumen catheters 1.Double-D 2.Double-Ov双导管 Double-Catheters 1.Dual-Catheter 2.S
6、plit-Catheter血管通路 v临时导管常用颈内、锁骨下及股静脉双腔留置导管首选右侧颈内静脉插管v带涤纶环长期导管若预计治疗时间超过3周，使用带涤纶环的长期导管，首选右颈内静脉 操作方法及程序 v血管通路 vCRRT机及透析器 v置换液/透析液v治疗剂量 v抗凝v药物剂量调整 v操作规范原理与机制弥散对流吸附500 500050000因压力梯度差做成的因压力梯度差做成的液体移动液体移动超滤作用超滤作用不能通过膜的溶质做不能通过膜的溶质做成胶体渗透压成胶体渗透压正压正压负压负压溶质移动-从较高浓度区域扩散/移动到较低浓度区域 扩散扩散/弥散作用弥散作用溶质随水流动对流作用清除溶质对流作用清
7、除溶质治疗模式AccessReturnEffluentReplacement+AccessReturnEffluentHF治疗模式S AccessReturnEffluentDialysateReplacementHFPS AccessReturnEffluentDialysateCVVHDFv持续静-静脉血液透析滤过S 入路入路回路回路滤过液滤过液透析液透析液 置换液置换液HFMolecular Weight Albumin(55,000-60,000)Beta 2 Microglobulin(11,800)Inulin(5,200)Vitamin B12(1,355)Aluminum/De
8、sferoxamine Complex(700)Glucose(180)Uric Acid(168)Creatinine(113)Phosphate(80)Urea(60)Phosphorus(31)Sodium(23)Potassium(35)100,00050,00010,0005,0001,000500100501050molecular weight,daltons“small”“middle”“large”治疗模式 SCUFCVVHCVVHDCVVHDF血流量（ml/min）50100502005020050200透析液流量（ml/min）10201020清除率（L/24h）1236
9、14362040超滤率（ml/min）2582524812中分子清除力血滤器/透析器高通量高通量低通量高通量置换液无需要无需要溶质转运方式无对流弥散对流弥散有效性清除液体清除较大分子物质清除小分子物质清除中小分子物质操作方法及程序 v血管通路 v治疗模式 v置换液/透析液v治疗剂量 v抗凝v药物剂量调整 v操作规范CRRT机v理想的CRRT机特点体积小，高度机动灵活，放置稳固，人机界面友好能进行重症患者所需的各种形式CRRT治疗兼顾操作的简单性与性能的多样性准确性高，安全性好透析器 v通常采用血滤器vCVVHD可选用高效透析器 滤器的结构滤器的结构 隔着半透膜的两个腔隔着半透膜的两个腔血液滤过
10、器的结构血液滤过器的结构血流透析液流透析液流血流34血液滤过器血液滤过器 VS 肾单元肾单元 血液入口血液入口血液出口血液出口透析液入口透析液和滤出液出口横截面横截面空心纤维膜空心纤维膜肾小球囊肾小管肾小球低通量低通量/高通量膜高通量膜高通量膜低通量膜肾小球基膜 低通量膜高通量膜孔径大孔径小低通量膜高通量膜操作方法及程序 v血管通路 v治疗模式vCRRT机及透析器 v治疗剂量 v抗凝v药物剂量调整 v操作规范前稀释与后稀释 vCVVH和CVVHDF：标准方法为后稀释法v后稀释法节省置换液用量、清除效率高易凝血，超滤速度须35）透析液/置换液温度 v在温度较低的环境中补充大量未经加温的置换液可能
11、导致不良反应v应注意患者的保暖和置换液/透析液加温v目前所有CRRT机器都配有置换液和透析液加温装置操作方法及程序 v血管通路 v治疗模式vCRRT机及透析器 v置换液/透析液 v抗凝v药物剂量调整 v操作规范治疗剂量 vCVVH后置换模式：置换量至少达到3545 ml/(hkg)v尤其是在脓毒症、SIRS、MODS等以清除炎症介质为主的情况下，更提倡采用高容量模式 操作方法及程序 v血管通路 v治疗模式vCRRT机及透析器 v置换液/透析液v治疗剂量 v药物剂量调整 v操作规范全身肝素化抗凝 vCRRT中最常用的抗凝方法v如患者基础凝血时间无延长，常用剂量为：首次剂量予20 u/kg维持量为
12、515 u/(kgh)或500 u/hv过量可用鱼精蛋白中和 常用的肝素抗凝标准 1治疗初始：首量2 0005 000 u，维持量5001 000 u/h，持续输入2监测：在动脉端和静脉端每6小时监测一次APTT 动脉端：维持APTT 4045秒;静脉端：维持APTT 60秒;如果动脉端APTT 45秒；每小时减少肝素用量100 u 如果静脉端APTT 65秒，而且动脉端APTT45秒；增加肝素100 u/h 如果动脉端APTT 45秒;增加肝素200u/h肝素 Heparinv.预处理血滤器:2500 u 加入2L生理盐水v.负荷剂量：5000-10000 u(5-10u/kg)v.维持剂量
13、：300-800 u/h(3-12u/kg/h)v.输入途径：滤器前v.目标：活化凝血时间ACT 200-250 sv(150-170)v.滤器预期寿命；24-36 小时；v.其他方法：局部肝素化低分子肝素（LMWHs）v抗a因子的作用强于抗av具有较强的抗血栓作用，而抗凝血作用较弱v出血危险性小、生物利用度高及使用方便v首剂静注（抗a活性）1520 u/kg，追加7.510 u/(kgh)v依据抗a因子水平调整剂量v缺点：用鱼精蛋白不能充分中和，监测手段较复杂 体外肝素化 v适应证多发伤或外科术后，尤其是心脏外科手术后伴急性肾衰竭严重肝功能不全者或心脏病对于枸橼酸抗凝有禁忌时v方法先用肝素盐
14、水冲洗滤器和管路根据病情选择体外滤器抗凝的肝素剂量同时在静脉端输入相应拮抗剂量的鱼精蛋白vAKI：鱼精蛋白对抗肝素剂量比一般为1:1v慢性肾衰竭：1.2:1 无抗凝剂 v适应证高危患者及合并有凝血机制障碍v方法采用生物相容性好的滤器首先用含肝素5000 u/L的等渗盐水预充滤器和体外循环通路，治疗前用等渗盐水冲洗滤器及血液管路增加血流量至200300 ml/min每1530 min用100200 ml等渗盐水冲洗滤器适当增加超滤去除额外冲洗液量使用前稀释法补充置换液 局部枸橼酸盐抗凝 为避免代谢性碱中毒和高钠血症须同时使用低钠、无碱基透析液密切监测电解质、离子钙及酸碱平衡需通过弥散清除部分枸橼酸盐，故仅适用于CVVHD及CVVHDF v适应证肝素引起的血小板减少症及高危出血风险患者v方法从动脉端输入枸橼酸钠溶液，在静脉端用氯化钙或葡萄糖酸钙溶液中和凝血判定 v机器报警提示v临床观察血压正常，超滤率减少，150200 ml/h滤液尿素氮/血尿素氮比值140 mmol/L)，降低碳酸氢盐浓度（30mmol/L），相对低温v应参照说明书使用连续性血液净化机器谢 谢
