1、呕血、便血、黄疸呕血、便血、黄疸南京军区福州总医院南京军区福州总医院卢明芳卢明芳呕呕 血血(hematemesis)(hematemesis)(一一)定义定义:上消化道疾病上消化道疾病(指指TreitzTreitz韧带以上韧带以上的的消化道，包括食管、胃、消化道，包括食管、胃、十二指肠、肝、胆、胰疾十二指肠、肝、胆、胰疾病病)或或全身性疾病全身性疾病所所致的致的上消化道出血上消化道出血，血液经口腔呕出，称为血液经口腔呕出，称为呕血呕血。消化系统解剖示意图消化系统解剖示意图,hemtemisis十二指肠的解剖结构：十二指肠的解剖结构：上部上部十二指肠上曲十二指肠上曲十二指肠球部：球溃十二指肠球部
2、：球溃降部降部十二指肠下曲十二指肠下曲十二指肠乳头：胆总管十二指肠乳头：胆总管胰管胰管水平部：腰水平部：腰3水平水平升部升部十二指肠空肠曲十二指肠空肠曲十二指肠悬韧带十二指肠悬韧带(Treitz韧带韧带)：后腹壁后腹壁胃、十二指肠解剖示意图胃、十二指肠解剖示意图呕呕 血血(hematemesis)(hematemesis)呕血的同时因部分血液经肠道呕血的同时因部分血液经肠道排出体外，可致排出体外，可致便血便血；血液血液经胃酸及肠道作用后变为黑色，经胃酸及肠道作用后变为黑色，经肠道排出体外，形成粘稀发经肠道排出体外，形成粘稀发亮的柏油样便，称为亮的柏油样便，称为黑便黑便(melena)(mele
3、na)。注意鉴别：由鼻腔、口腔、咽注意鉴别：由鼻腔、口腔、咽喉等部位出血或呼吸道疾病引喉等部位出血或呼吸道疾病引起的起的咯血咯血，不属于呕血。不属于呕血。消化系统解剖示意图消化系统解剖示意图mli:n呕呕 血血(hematemesis)(hematemesis)(二二)病因：病因：消化系统疾病：消化系统疾病：1.1.食管疾病：食管疾病：炎症、异物、外伤、粘膜撕裂、肿瘤；炎症、异物、外伤、粘膜撕裂、肿瘤；2.2.胃及十二指肠疾病：胃及十二指肠疾病：消化性溃疡、急性糜烂出血性胃炎、消化性溃疡、急性糜烂出血性胃炎、Z-EZ-E综合综合征、肿瘤、血管异常、胃扭转扩张、克罗恩病等；征、肿瘤、血管异常、胃
4、扭转扩张、克罗恩病等；3.3.门脉高压：门脉高压：肝硬化致食管、胃底静脉曲张破裂出血；肝硬化致食管、胃底静脉曲张破裂出血；4.4.肝、胆、胰疾病：肝、胆、胰疾病：结石、炎症、肿瘤、蛔虫、脓肿等。结石、炎症、肿瘤、蛔虫、脓肿等。胃溃疡胃溃疡食道静脉曲张食道静脉曲张门脉高压性胃病门脉高压性胃病胃癌胃癌呕呕 血血(hematemesis)(hematemesis)上消化道邻近器官或组织的疾病：上消化道邻近器官或组织的疾病：胸主动脉瘤、纵隔肿瘤破裂进入食道；胸主动脉瘤、纵隔肿瘤破裂进入食道；腹主动脉瘤破裂进入十二指肠等。腹主动脉瘤破裂进入十二指肠等。全身性疾病全身性疾病:1.1.血液系统疾病：血液系统
5、疾病：白血病、血小板减少性紫癜等凝血障碍。白血病、血小板减少性紫癜等凝血障碍。2.2.其他：其他：感染性疾病感染性疾病(如出血热、肝炎、败血症如出血热、肝炎、败血症)；结缔组织病；结缔组织病(如如SLE)；尿毒症等。尿毒症等。呕呕 血血(hematemesis)(hematemesis)呕血病因甚多，但以下四种原因呕血病因甚多，但以下四种原因最常见最常见，临床应首先考虑：，临床应首先考虑：呕血发生率：呕血发生率：消化性溃疡食管消化性溃疡食管/胃底静脉曲张破裂胃底静脉曲张破裂急性糜烂性出血性胃炎与胃癌。急性糜烂性出血性胃炎与胃癌。排除常见病因后，再考虑少见疾病。排除常见病因后，再考虑少见疾病。(
6、三三)临床表现：临床表现：1.1.先兆：先兆：呕血前多有上腹部不适及恶心，之后出现呕吐血性胃内容物。呕血前多有上腹部不适及恶心，之后出现呕吐血性胃内容物。呕呕 血血(hematemesis)(hematemesis)2.2.呕血与黑便：呕血与黑便：呕血呕血颜色颜色与出血的与出血的量量、在、在胃内停留时间胃内停留时间及及部位部位有关：有关：食管食管/胃底、大出血、在胃时间短者呈胃底、大出血、在胃时间短者呈鲜红、暗红色鲜红、暗红色，可有凝血块。，可有凝血块。出血量少或在胃内停留时间长，出血量少或在胃内停留时间长，HbHb在胃酸作用下形成酸化正铁血红蛋白时，在胃酸作用下形成酸化正铁血红蛋白时，呈呈咖
7、啡渣样棕褐色咖啡渣样棕褐色。呕血时由于部分血液经肠道排出体外，可形成呕血时由于部分血液经肠道排出体外，可形成黑便黑便。从呕出物的性状估计出血部位及量。从呕出物的性状估计出血部位及量。呕呕 血血(hematemesis)(hematemesis)其他表现其他表现：视出血量的多少而异。视出血量的多少而异。3.3.失血性休克：失血性休克：若出血量大可致失血性休克，若出血量大可致失血性休克，程度程度轻重与出血轻重与出血量量多少、出血多少、出血速度速度等有关。等有关。出血量越大，出血速度越快，则病情就越重，出血量越大，出血速度越快，则病情就越重，常表现有常表现有面色面色苍白、出冷汗、烦躁、口渴、头晕、乏
8、力、心悸、脉搏增苍白、出冷汗、烦躁、口渴、头晕、乏力、心悸、脉搏增快、四肢厥冷快、四肢厥冷等，严重时出现等，严重时出现脉搏细弱、血压下降、呼吸急促、脉搏细弱、血压下降、呼吸急促、神志不清神志不清等等急性周围循环衰竭急性周围循环衰竭的表现。的表现。某些病人失血性休克的某些病人失血性休克的症状与体征症状与体征可发生在可发生在呕血或黑便之前呕血或黑便之前。呕呕 血血(hematemesis)(hematemesis)出血量的估计：出血量的估计：成人血液总量约为体重的成人血液总量约为体重的78%(1)(1)出血量为血容量的出血量为血容量的10%10%以下时：以下时：一般无明显临床症状；一般无明显临床症
9、状；(2)(2)出血量达血容量的出血量达血容量的101015%15%（500ml500ml左右）：左右）：头晕、畏寒，头晕、畏寒，多无血压、脉搏改变及全身表现；多无血压、脉搏改变及全身表现；(3)(3)出血量达血容量的出血量达血容量的20%20%以上（以上（1000ml1000ml左右）：左右）：出汗、四肢厥出汗、四肢厥冷、心慌、脉快等急性失血症状；冷、心慌、脉快等急性失血症状；(4)(4)出血量达血容量的出血量达血容量的30%30%以上：以上：出汗、四肢厥冷、心慌、脉快出汗、四肢厥冷、心慌、脉快+周周围循环衰竭围循环衰竭的表现（的表现（BPBP下降、脉细弱、呼吸急促、神志不清）。下降、脉细弱
10、、呼吸急促、神志不清）。呕呕 血血(hematemesis)(hematemesis)4.4.发热：发热：出血量大者出血量大者2424小时内常出现发热，多不超过小时内常出现发热，多不超过38.538.5，可持续，可持续3 35 5天。天。5.5.血象：血象：血液被稀释才出现血液被稀释才出现RBCRBC与与HbHb减少。减少。大出血早期不能根据大出血早期不能根据RBCRBC与与HbHb来判断有无出血及出血量。来判断有无出血及出血量。6.6.氮质血症：氮质血症：血液进入肠道，血液进入肠道，HbHb分解产物在肠内被吸收，故在出血分解产物在肠内被吸收，故在出血数小时后血数小时后血BUNBUN开始上升，
11、开始上升，24244848小时可达高峰。如无继续出血小时可达高峰。如无继续出血3 34 4天即天即可降至正常。可降至正常。呕呕 血血(hematemesis)(hematemesis)(四四)伴随症状：伴随症状：（有助判断病因及估计出血量）（有助判断病因及估计出血量）1.1.上腹痛：上腹痛：溃疡病、胃癌溃疡病、胃癌；2.2.肝脾肿大：肝脾肿大：肝硬化门静脉高压，肝癌；肝硬化门静脉高压，肝癌；3.3.皮肤粘膜出血：皮肤粘膜出血：血液病、感染性疾病；血液病、感染性疾病；4.4.黄疸：黄疸：胆道疾病、感染性疾病、肝硬化、肝癌；胆道疾病、感染性疾病、肝硬化、肝癌；5.5.左锁骨上淋巴结肿大：左锁骨上淋
12、巴结肿大：上消化道恶性肿瘤；上消化道恶性肿瘤；6.6.其他：其他：服药、酗酒、应激状态、剧烈呕吐；服药、酗酒、应激状态、剧烈呕吐；7.7.头晕、黑矇、口渴、冷汗、晕厥：头晕、黑矇、口渴、冷汗、晕厥：血容量不足。肠血容量不足。肠鸣音活跃、反复黑便，提示活动性出血。鸣音活跃、反复黑便，提示活动性出血。呕呕 血血(hematemesis)(hematemesis)(五五)问诊要点：问诊要点：1.1.确定是否呕血：确定是否呕血：咯血，口腔、鼻、咽喉部出血，食物，药物（铋剂、铁咯血，口腔、鼻、咽喉部出血，食物，药物（铋剂、铁剂）；剂）；2.2.呕血的诱因：呕血的诱因：饮食不节、大量饮酒、毒物或特殊药物摄
13、入、应激状态、剧饮食不节、大量饮酒、毒物或特殊药物摄入、应激状态、剧烈呕吐；烈呕吐；3.3.呕血的颜色：呕血的颜色：鲜红、暗红或咖啡色；鲜红、暗红或咖啡色；4.4.呕血量：呕血量：观察和记录呕血时间、次数、量、颜色以及黑便次数、量和观察和记录呕血时间、次数、量、颜色以及黑便次数、量和性状；患者的生命体征。性状；患者的生命体征。隐血阳性：隐血阳性：5ml/5ml/日；日；黑便：黑便：505070ml/70ml/日；日；呕血者胃内积血量：呕血者胃内积血量：250250300ml/300ml/日。日。呕呕 血血(hematemesis)(hematemesis)5.5.出血的部位：出血的部位：幽门以
14、上出血多有呕血与黑便；幽门以下出血常引起黑便。幽门以上出血多有呕血与黑便；幽门以下出血常引起黑便。但也与出血的量及快慢有关。但也与出血的量及快慢有关。6.6.患者的一般情况：患者的一般情况：如循环衰竭相关表现。如循环衰竭相关表现。出血是否停止：出血是否停止：注意排便次数、颜色的变化。结合临床表现，如血压、注意排便次数、颜色的变化。结合临床表现，如血压、脉搏、意识、肠鸣音、脉搏、意识、肠鸣音、HbHb、RBCRBC及血细胞比容等综合判断。及血细胞比容等综合判断。7.7.伴随症状伴随症状8.8.既往史、个人史：既往史、个人史：有否上腹疼痛、反酸、嗳气、消化不良史，有否有否上腹疼痛、反酸、嗳气、消化
15、不良史，有否肝病和长期药物摄入史；有否肝病和长期药物摄入史；有否酗酒酗酒史、毒物接触史。史、毒物接触史。通过问诊掌握病情，关系到之后的诊疗方案及成功率。通过问诊掌握病情，关系到之后的诊疗方案及成功率。呕呕 血血(hematemesis)(hematemesis)(六六)诊断及鉴别要点：诊断及鉴别要点：排除消化道以外的出血；排除消化道以外的出血；判断出血的部位及量；判断出血的部位及量；辅助检查：辅助检查：血尿粪检查：血尿粪检查：RBCRBC、HbHb、pltplt、OBOB、出凝血指标、肝功能、自身免疫性指标；、出凝血指标、肝功能、自身免疫性指标；急诊胃镜检查：急诊胃镜检查：24h24h内，炎症
16、、溃疡、血管病变、粘膜病变、肿瘤等；内，炎症、溃疡、血管病变、粘膜病变、肿瘤等；X X线钡餐检查：线钡餐检查：一般在出血停止一般在出血停止72h72h后，用于出血部位的筛查；后，用于出血部位的筛查；放射性核素扫描：放射性核素扫描：应用应用99m99mTcTc标记自体红细胞，检查间隙性出血部位；标记自体红细胞，检查间隙性出血部位；选择性腹腔动脉造影：选择性腹腔动脉造影：有创检查，用于内镜等无法确诊者；有创检查，用于内镜等无法确诊者；超声、超声、CTCT、MRMR等检查：等检查：更多用于实质性脏器。更多用于实质性脏器。思考题：思考题：1、上消化道出血可以包括哪些、上消化道出血可以包括哪些器官、部位
17、器官、部位出血？出血？2、上消化道出血最常见的、上消化道出血最常见的病因病因是什么？是什么？3、出血、出血量量如何如何估计估计？4、对呕血的病因诊断通常需要哪些、对呕血的病因诊断通常需要哪些检查方法检查方法？5、思考：呕血的临床表现与机体、思考：呕血的临床表现与机体病理生理、病理解剖病理生理、病理解剖的的相关性。相关性。6、通过问诊了解临床症状，逐一加以分析，学习疾病的、通过问诊了解临床症状，逐一加以分析，学习疾病的诊断思路诊断思路。呕呕血血(hematemesis)便便 血血(hematochezia)(hematochezia)(一一)定义：定义：指消化道出血，血液由肛门排出。指消化道出血
18、，血液由肛门排出。便血颜色可呈便血颜色可呈鲜红、暗鲜红、暗红或黑色红或黑色；少量出血不造成粪便颜色改变，须经隐血试验才能确定者，称少量出血不造成粪便颜色改变，须经隐血试验才能确定者，称为为隐血隐血(occult blood(occult blood，OB)OB)。一般为下消化道出血，即一般为下消化道出血，即屈氏韧带以下屈氏韧带以下部位。部位。klthemtki:zi便便 血血(hematochezia)(hematochezia)(二二)病因：病因：上消化道疾病：上消化道疾病：见见呕血呕血。下消化道疾病：下消化道疾病：1.1.小肠疾病：小肠疾病：小肠憩室、小肠憩室、CrohnCrohn病、肠伤
19、寒、肠结核、急性出血性坏死病、肠伤寒、肠结核、急性出血性坏死性肠炎、小肠肿瘤、肠梗阻；性肠炎、小肠肿瘤、肠梗阻；2.2.结肠疾病：结肠疾病：菌痢、阿米巴痢疾、溃结、肿瘤；菌痢、阿米巴痢疾、溃结、肿瘤；3.3.直肠、肛管疾病：直肠、肛管疾病：炎症、息肉、肿瘤、痔、肛裂；炎症、息肉、肿瘤、痔、肛裂；4.4.血管病变：血管病变：下消化道血管瘤、血管畸形等；下消化道血管瘤、血管畸形等；全身性疾病：全身性疾病：血液病、尿毒症、败血症等。血液病、尿毒症、败血症等。hemtti:zi阿米巴原虫阿米巴原虫便便 血血(hematochezia)(hematochezia)(三三)临床表现：临床表现：1.1.便血
20、的表现：便血的表现：由于病因、出血部位、出血量、出血速度及在肠道内停由于病因、出血部位、出血量、出血速度及在肠道内停留时间不同，便血的表现也不同。留时间不同，便血的表现也不同。出血出血部位部位愈愈低低，出血出血量量愈愈大大排出愈排出愈快快，则血便颜色愈则血便颜色愈鲜红鲜红。上消化道出血上消化道出血多为柏油样，但上消化道大出血伴肠蠕动加速时，可排多为柏油样，但上消化道大出血伴肠蠕动加速时，可排出较鲜红血便；出较鲜红血便；下消化道出血下消化道出血往往排出较鲜红血便，但小肠出血时，如血液在肠内停往往排出较鲜红血便，但小肠出血时，如血液在肠内停留时间较长，亦可呈柏油样便。留时间较长，亦可呈柏油样便。若
21、血色鲜红不与粪便混合，仅若血色鲜红不与粪便混合，仅粘附于粪便表面粘附于粪便表面或于排便前后有或于排便前后有鲜血滴鲜血滴出或喷出出或喷出者，提示者，提示直肠或肛管直肠或肛管疾病出血，如痔、肛裂或直肠肿瘤出血。疾病出血，如痔、肛裂或直肠肿瘤出血。便便 血血(hematochezia)(hematochezia)仔细观察仔细观察血便的颜色、性状及气味血便的颜色、性状及气味等，对等，对寻找病因寻找病因及及确立诊断确立诊断有一定帮助。有一定帮助。如如阿米巴性痢疾阿米巴性痢疾多为多为暗红色果酱样的脓血便暗红色果酱样的脓血便；急性细菌性痢疾急性细菌性痢疾多为多为粘液脓性鲜血便粘液脓性鲜血便；急性出血性坏死性
22、肠炎急性出血性坏死性肠炎可排出可排出洗肉水样粪便洗肉水样粪便，并有，并有腥臭味腥臭味。2.2.全身表现：全身表现：出血量出血量大、急大、急时可有时可有急性贫血急性贫血和和周围循环衰竭周围循环衰竭的表现的表现；出血量出血量少、缓慢少、缓慢时，表现为时，表现为持续或间断性少量血便持续或间断性少量血便；长期慢性失血长期慢性失血可出现乏力、头晕、失眠等可出现乏力、头晕、失眠等慢性贫血慢性贫血表现表现。便便 血血(hematochezia)(hematochezia)(四四)伴随症状：伴随症状：（有助于病因的判断）（有助于病因的判断）1.1.腹痛：腹痛：慢性反复发作上腹痛、有慢性反复发作上腹痛、有周期性
23、与节律性周期性与节律性、出血后痛轻出血后痛轻消化性溃疡；消化性溃疡；上腹上腹绞痛、黄疸绞痛、黄疸伴便血伴便血胆道出血；胆道出血；血便或脓血血便或脓血便后腹痛减轻便后腹痛减轻菌痢、溃结；菌痢、溃结；还见于急性出血坏死性肠炎、肠套叠、肠系膜血栓形成还见于急性出血坏死性肠炎、肠套叠、肠系膜血栓形成/栓塞等；栓塞等；2.2.里急后重：里急后重：肛门坠胀，觉排便未净，便频但每次量少，便后未见轻松肛门坠胀，觉排便未净，便频但每次量少，便后未见轻松直肠肛管疾病：直肠炎、直肠癌等；直肠肛管疾病：直肠炎、直肠癌等；3.3.腹部肿块：腹部肿块：结肠癌、肠结核、肠套叠等；结肠癌、肠结核、肠套叠等；便便 血血(hem
24、atochezia)(hematochezia)4.4.发热：发热：传染病传染病败血症、流行性出血热、钩体病败血症、流行性出血热、钩体病；恶性肿瘤恶性肿瘤如肠淋巴瘤、白血病等如肠淋巴瘤、白血病等；5.5.全身出血倾向：全身出血倾向：皮肤粘膜出血皮肤粘膜出血急性传染病及血液病，如重症肝炎、急性传染病及血液病，如重症肝炎、流行性出血热、白血病、过敏性紫癜、血友病等；流行性出血热、白血病、过敏性紫癜、血友病等；6.6.皮肤改变：皮肤改变：蜘蛛痣、肝掌蜘蛛痣、肝掌肝硬化；遗传性毛细血管扩张症。肝硬化；遗传性毛细血管扩张症。便便 血血(hematochezia)(hematochezia)(五五)诊断要
25、点：诊断要点：诊断便血前，须诊断便血前，须排除排除下列情况：下列情况：1.1.食用食用动物动物血、肝血、肝等可出现黑便或隐血试验等可出现黑便或隐血试验假阳性假阳性，但但素食素食后即转为正后即转为正常。常。2.2.口腔、鼻、咽、支气管、肺等部位的口腔、鼻、咽、支气管、肺等部位的出血出血，被被咽下咽下后也可出现黑便或隐血后也可出现黑便或隐血试验阳性；试验阳性；3.3.口服口服某些某些黑色物质黑色物质（中草药、铋剂、炭粉等）或（中草药、铋剂、炭粉等）或铁剂铁剂时，粪便可呈黑色，时，粪便可呈黑色，但粪便隐血试验阴性。但粪便隐血试验阴性。便便 血血(hematochezia)(hematochezia)
26、(六六)问诊要点：问诊要点：1.1.病因与诱因；病因与诱因；2.2.便血量；便血量；3.3.患者一般情况；患者一般情况；4.4.伴随症状；伴随症状；5.5.过去史。过去史。判断判断失血量等失血量等黄黄 疸疸(jaundice)(jaundice)(一一)定义：定义：黄疸黄疸是由于血清中胆红素升高致使皮肤、粘膜和巩是由于血清中胆红素升高致使皮肤、粘膜和巩膜发黄的症状和体征。膜发黄的症状和体征。正常总胆红素正常总胆红素(TB)(TB)17.1mol/L(1.0mg/d1)17.1mol/L(1.0mg/d1)，结合胆红素结合胆红素(CB)(CB)3.42mol/L(0.2mg/d1),3.42mo
27、l/L(0.2mg/d1),非结合胆红素非结合胆红素(UCB)(UCB)13.68mol/L(0.8mg/d1)13.68mol/L(0.8mg/d1)。胆红素胆红素17.117.134.2mol/L(1.034.2mol/L(1.02.0mg/d1)2.0mg/d1)时，临床不易察觉，称为时，临床不易察觉，称为隐性黄隐性黄疸疸；34.2mol/L34.2mol/L时为时为显性黄疸显性黄疸。dndisCB/TB=1/5黄黄 疸疸(jaundice)(jaundice)（二）胆红素的正常代谢：（二）胆红素的正常代谢：胆红素来源：胆红素来源：红细胞红细胞血红蛋白血红蛋白胆红素胆红素 +铁铁 +珠蛋
28、白珠蛋白正常人每日正常人每日红细胞破坏红细胞破坏血红蛋白约血红蛋白约7.5g7.5g、胆红素、胆红素4275mol/L(250mg/d1),4275mol/L(250mg/d1),占总占总胆红素的胆红素的80%80%85%85%；另外；另外171171513mol/L(10513mol/L(1030mg)30mg)的胆红素来源于的胆红素来源于骨髓骨髓幼稚红幼稚红细胞的血红蛋白和细胞的血红蛋白和肝内肝内含有亚铁血红素的蛋白质，即含有亚铁血红素的蛋白质，即旁路胆红素旁路胆红素。以上形成的胆红素称以上形成的胆红素称游离胆红素游离胆红素或或非结合胆红素非结合胆红素(UCB)(UCB)，不溶于水不溶于水
29、，不能从肾小球滤过。不能从肾小球滤过。单核单核-巨噬细胞巨噬细胞黄黄 疸疸(jaundice)(jaundice)非结合胆红素呈非结合胆红素呈脂溶性脂溶性，可通过生物膜进入组织细胞，有，可通过生物膜进入组织细胞，有毒性毒性；在血循环中，与血清在血循环中，与血清白蛋白白蛋白结合并运输；结合并运输；胆红素胆红素-白蛋白复合体经血循环运输至肝脏，在血窦与白蛋白复合体经血循环运输至肝脏，在血窦与白蛋白白蛋白分离，经分离，经DisseDisse间间隙，与肝细胞膜载体结合，被肝细胞摄取；隙，与肝细胞膜载体结合，被肝细胞摄取；（Ps:Ps:直接胆红素：结合胆红素直接胆红素：结合胆红素 CB CB 用凡登伯定
30、性试验呈直接反应，故名。用凡登伯定性试验呈直接反应，故名。间接胆红素：与之对应，既往称间接胆红素：与之对应，既往称 UCB UCB 为间接胆红素。）为间接胆红素。）黄黄 疸疸(jaundice)(jaundice)在肝细胞内和在肝细胞内和Y Y、Z Z两种载体蛋白两种载体蛋白结合后，运输至肝细胞结合后，运输至肝细胞光面内质网微粒光面内质网微粒体体，形成，形成胆红素胆红素（单脂）和（单脂）和胆红素胆红素（双脂），其中胆汁多为双脂胆（双脂），其中胆汁多为双脂胆红素；红素；再经葡萄糖醛酸转移酶催化，与葡萄糖醛酸结合，形成再经葡萄糖醛酸转移酶催化，与葡萄糖醛酸结合，形成胆红素葡萄糖醛胆红素葡萄糖醛酸酯
31、酸酯，即即结合胆红素（结合胆红素（CBCB）。可溶于水可溶于水，难以通过生物膜。难以通过生物膜。解毒解毒。可随尿排出；。可随尿排出；CBCB对抗浓度梯度，排泄到毛细胆管。对抗浓度梯度，排泄到毛细胆管。黄黄 疸疸(jaundice)(jaundice)胆红素正常代谢示意图胆红素正常代谢示意图 循环血液红细胞循环血液红细胞 血红蛋白血红蛋白 非结合胆红素非结合胆红素 在肝内与葡萄糖醛酸结合在肝内与葡萄糖醛酸结合 结合胆红素结合胆红素 进入肠腔，细菌作用进入肠腔，细菌作用 门脉入肝门脉入肝 尿胆原尿胆原 尿胆素尿胆素 经体循环达肾经体循环达肾 粪胆素粪胆素 单核、巨噬细胞系统单核、巨噬细胞系统胆红素
32、的胆红素的肠肝循环肠肝循环黄黄 疸疸(jaundice)(jaundice)(三三)分类分类:按病因学分类：按病因学分类：溶血性黄疸；溶血性黄疸；肝细胞性黄疸；肝细胞性黄疸；胆汁淤积性黄疸胆汁淤积性黄疸(即阻塞性黄疸即阻塞性黄疸)；先天性非溶血性黄疸。先天性非溶血性黄疸。黄黄 疸疸(jaundice)(jaundice)按胆红素性质分类：按胆红素性质分类：以以UCBUCB（非结合胆红素）增高为主的黄疸：（非结合胆红素）增高为主的黄疸：产生多，摄取少，结产生多，摄取少，结合障。合障。以以CB CB（结合胆红素）增高为主的黄疸：（结合胆红素）增高为主的黄疸：转运、摄取、结合、排转运、摄取、结合、排
33、泄障，以胆汁淤积为主。泄障，以胆汁淤积为主。按解剖部位分类：按解剖部位分类：肝前性、肝性、肝后性。肝前性、肝性、肝后性。黄黄 疸疸(jaundice)(jaundice)1.1.溶血性黄疸溶血性黄疸病因：病因：凡能引起溶血的疾病都可产生溶血性黄疸。先天性溶血性贫血：凡能引起溶血的疾病都可产生溶血性黄疸。先天性溶血性贫血：海洋性贫血、遗传性红细胞增多症等；后天获得性溶血性贫血：自身免疫性海洋性贫血、遗传性红细胞增多症等；后天获得性溶血性贫血：自身免疫性溶血性贫血、新生儿溶血、输血反应、蛇毒、理化损伤等。溶血性贫血、新生儿溶血、输血反应、蛇毒、理化损伤等。发病机制：发病机制：UCB UCB增加超过
34、肝脏的处理能力；缺氧、毒性作用，削弱了肝增加超过肝脏的处理能力；缺氧、毒性作用，削弱了肝细胞对胆红素代谢功能。细胞对胆红素代谢功能。临床表现：临床表现：黄疸多黄疸多轻轻，呈浅柠檬色：，呈浅柠檬色：急性溶血急性溶血时可有时可有发热、寒战、头痛、呕吐发热、寒战、头痛、呕吐，并有不同程度的并有不同程度的贫血贫血和和血红蛋白尿血红蛋白尿（酱油色或茶色尿），重者可有（酱油色或茶色尿），重者可有急性肾衰急性肾衰。慢性溶血慢性溶血多为先天性，除伴多为先天性，除伴贫血贫血外尚有外尚有脾肿大脾肿大。实验室：实验室：TBTB，以，以UCBUCB为主为主，血血CBCB基本正常基本正常，血清胆红，血清胆红素间接阳性，
35、血尿胆原素间接阳性，血尿胆原，粪胆素，粪胆素，尿尿胆原，尿尿胆原，尿胆红素，尿胆红素-，急性溶血时急性溶血时尿隐血试验尿隐血试验+，网织红，网织红。黄黄 疸疸(jaundice)(jaundice)2.2.肝细胞性黄疸：肝细胞性黄疸：病因：病因：各种使肝细胞严重损害的疾病各种使肝细胞严重损害的疾病病毒性肝炎、败血症、心衰，病毒性肝炎、败血症、心衰，新生儿黄疸，先天性因素（如新生儿黄疸，先天性因素（如GilbertGilbert综合征）等。综合征）等。发病机制：发病机制：由于肝细胞的损伤致肝细胞对胆红素的由于肝细胞的损伤致肝细胞对胆红素的摄取摄取、结合结合及及排排泄泄功能功能降低降低，因而血中的
36、，因而血中的UCBUCB增加增加。而未受损的肝细胞仍能将。而未受损的肝细胞仍能将UCBUCB转变为转变为CBCB。CBCB一部分仍由毛细胆管从胆道排泄，一部分经已损害或坏死的肝细胞一部分仍由毛细胆管从胆道排泄，一部分经已损害或坏死的肝细胞反反流入血流入血中致血中中致血中CBCB亦增加而出现黄疸。亦增加而出现黄疸。临床表现：临床表现：黄染黄染浅至深浅至深、乏力、食欲下降、出血、乏力、食欲下降、出血倾向。倾向。实验室检查：实验室检查：CBCB、UCBUCB均均 ，CBCBUCBUCB，尿胆尿胆红素红素阳性，尿胆原也阳性，尿胆原也 ，肝功能异常肝功能异常。黄黄 疸疸(jaundice)(jaundi
37、ce)3.3.胆汁淤积性黄疸：胆汁淤积性黄疸：胆汁排泄障碍。胆汁排泄障碍。病因：病因：肝内性：肝内性：肝内胆汁淤积，如各种肝炎；肝内阻塞，如肝内结石等机械性肝内胆汁淤积，如各种肝炎；肝内阻塞，如肝内结石等机械性因素；因素；肝外性：肝外性：肝外阻塞，含胆管内、胆管壁、胆管外因素，如结石、寄生虫、肝外阻塞，含胆管内、胆管壁、胆管外因素，如结石、寄生虫、血块、瘢痕、肿瘤等。血块、瘢痕、肿瘤等。发病机制：发病机制：阻塞致小胆管、毛细胆管破裂、胆红素返流入血；阻塞致小胆管、毛细胆管破裂、胆红素返流入血；临床表现：临床表现：皮肤呈暗黄色，完全阻塞者颜色更皮肤呈暗黄色，完全阻塞者颜色更深深，甚至呈黄绿色，甚
38、至呈黄绿色，并有皮肤瘙痒及心动过速，尿色深，并有皮肤瘙痒及心动过速，尿色深，腹痛，腹痛，粪便颜色粪便颜色变浅或呈变浅或呈白陶土色白陶土色。实验室检查：实验室检查：血清血清CB ，尿胆红素尿胆红素+，尿胆原、粪，尿胆原、粪胆素胆素，胆管酶、总胆固醇胆管酶、总胆固醇。黄黄 疸疸(jaundice)(jaundice)4.4.先天性非溶血性黄疸：先天性非溶血性黄疸：是由肝细胞对胆红素的摄取、结合和排泄是由肝细胞对胆红素的摄取、结合和排泄有缺陷所致的黄疸，有缺陷所致的黄疸，临床少见临床少见。GilbertGilbert综合征：综合征：UCBUCB，肝功正常。，肝功正常。Crigler-NajjarCr
39、igler-Najjar综合征：综合征：UCBUCB，新生儿多见。，新生儿多见。RotorRotor综合征：综合征：血中胆红素增高。血中胆红素增高。Dubin-JohnsonDubin-Johnson综合征：综合征：血清血清CBCB。黄黄 疸疸(jaundice)(jaundice)(四四)诊断及鉴别诊断：诊断及鉴别诊断：1.1.病史：病史：年龄、性别、接触史（病毒、寄生虫、毒物、药物）、既往史、家年龄、性别、接触史（病毒、寄生虫、毒物、药物）、既往史、家族史、病程、伴随症状；族史、病程、伴随症状；发热：发热：感染性疾病；感染性疾病；上腹部疼痛：上腹部疼痛：胆石、胆蛔、脓肿及肿瘤，胆石、胆蛔、
40、脓肿及肿瘤，CharcotCharcot三联征；三联征；消化道出血：消化道出血：门脉高压、凝血障、炎症、感染；门脉高压、凝血障、炎症、感染；皮肤瘙痒：皮肤瘙痒：CBCB；尿粪色深浅：尿粪色深浅：溶血；胆红素摄取结合障、肝内淤胆；阻塞，尿胆溶血；胆红素摄取结合障、肝内淤胆；阻塞，尿胆红素阳性；红素阳性；消瘦：消瘦：肿瘤；肿瘤；厌食疲乏、恶心呕吐：厌食疲乏、恶心呕吐：慢性慢性/急性。急性。黄黄 疸疸(jaundice)(jaundice)2.2.查体：查体：黄疸：黄疸：轻轻重重皮肤粘膜：皮肤粘膜：肝掌、蜘蛛痣、抓痕、黄色瘤、出血征；肝掌、蜘蛛痣、抓痕、黄色瘤、出血征；肝肿大：肝肿大：肝炎、阻塞、感
41、染、肝硬化、肝癌；肝炎、阻塞、感染、肝硬化、肝癌；胆囊肿大：胆囊肿大：胆总管梗阻；胆总管梗阻；脾肿大：脾肿大：肝硬化、寄生虫、溶贫、淋巴瘤等；肝硬化、寄生虫、溶贫、淋巴瘤等；其他：其他：腹水、颈静脉怒张、肝结节、淋巴结肿大。腹水、颈静脉怒张、肝结节、淋巴结肿大。黄黄 疸疸(jaundice)(jaundice)3.3.检验：检验：黄疸指数：黄疸指数：CB/TBCB/TB肝功能：肝功能：血尿胆红素，尿胆素，蛋白质，血脂，胆汁酸，肝细胞酶、胆管酶，血尿胆红素，尿胆素，蛋白质，血脂，胆汁酸，肝细胞酶、胆管酶，凝血，靛青绿凝血，靛青绿ICGICG排泄；排泄；免疫指标：免疫指标：AFPAFP、病毒抗体、
42、自免抗体、球蛋白；、病毒抗体、自免抗体、球蛋白；血液学：血液学：造血活跃，造血活跃，RBCRBC脆性，抗人球蛋白试验，酸溶血试验。脆性，抗人球蛋白试验，酸溶血试验。4.4.影像学检查：影像学检查：超声：超声：肝硬化、肝占位、胆石症、脾胰疾病等；肝硬化、肝占位、胆石症、脾胰疾病等；X X线：线：平片，钡餐，口服及静注胆道造影平片，钡餐，口服及静注胆道造影-胆石、胰腺钙化等；胆石、胰腺钙化等；经十二指肠镜逆行胰胆管造影经十二指肠镜逆行胰胆管造影(ERCP)(ERCP)；经皮经肝穿刺胆管造影经皮经肝穿刺胆管造影(PTC)(PTC)：有创，胆道扩张；有创，胆道扩张；黄黄 疸疸(jaundice)(ja
43、undice)电子计算机体层扫描电子计算机体层扫描(CT)(CT)：肝内胆管扩张肝内胆管扩张磁共振磁共振(MRI)(MRI)：对肿瘤鉴别及胆石敏感对肿瘤鉴别及胆石敏感磁共振胰胆管造影磁共振胰胆管造影(MRCP);(MRCP);内镜超声（内镜超声（EUSEUS）放射性核素检查放射性核素检查(SPECT)(SPECT)：核素造影核素造影肝穿刺活检肝穿刺活检及及腹腔镜检查腹腔镜检查等。等。5.5.诊断性治疗：诊断性治疗：肾上腺皮质肾上腺皮质激素激素在在肝内胆汁淤积肝内胆汁淤积、硬化性胆管炎硬化性胆管炎及及肝外肝外梗阻梗阻的鉴别（后者无效）；的鉴别（后者无效）；6.6.剖腹探查。剖腹探查。黄黄 疸疸(
44、jaundice)(jaundice)(五五)诊疗思维：诊疗思维：1.1.是否黄疸：是否黄疸：隐性，显性；假性，真性隐性，显性；假性，真性2.2.黄疸类型黄疸类型3.3.肝内胆汁淤积与胆管阻塞的鉴别：肝内胆汁淤积与胆管阻塞的鉴别：影像学，激素影像学，激素4.4.黄疸病因推断黄疸病因推断黄黄 疸疸(jaundice)(jaundice)项目项目溶血性溶血性肝细胞性肝细胞性胆汁淤积性胆汁淤积性UCB明显增加明显增加中度增加中度增加轻度增加轻度增加CB轻度增加轻度增加中度增加中度增加明显增加明显增加CB/TB15%-20%30%-40%30%-40%60%60%尿胆红素尿胆红素尿胆原尿胆原增加增加轻度增加轻度增加减少或消失减少或消失胞胞ALT、AST正常正常明显增高明显增高可增高可增高管管ALP、GGT正常正常增高增高明显增高明显增高PT正常正常延长延长延长延长对对Vit K反应反应无无差差好好胆固醇胆固醇正常正常轻度增加或降低轻度增加或降低明显增加明显增加血浆蛋白血浆蛋白正常正常白蛋白白蛋白球蛋白球蛋白正常正常
