1、江西省医学检验质量控制中心江西省医学检验质量控制中心 万本愿临床形态学质量控制临床形态学检查的范畴临床形态学检查的范畴 1、骨髓细胞形态学检查 2、血液细胞常规涂片形态学检查 3、尿有形成分涂片检查 4、细菌直接涂片检查 5、脑脊液、浆膜腔积液细胞形态学检查 6、各种分泌物涂片细胞学检查 7、其他检查（如寄生虫检查）一、血细胞形态学质量管理一、血细胞形态学质量管理 1、概述 2、血细胞形态学质量控制 3、血细胞形态学检验存在的问题 4、细胞形态学检查质量管理的现状 1、概述、概述 质量控制伴随着各种高端科技在检验质量控制伴随着各种高端科技在检验医学中的不断应用，有力的确保了临床检医学中的不断应
2、用，有力的确保了临床检验的准确性和有效性。为患者疾病的快速验的准确性和有效性。为患者疾病的快速诊断及快速治疗提供了可靠的依据。随着诊断及快速治疗提供了可靠的依据。随着社会的进步，时代的发展以及患者保健意社会的进步，时代的发展以及患者保健意识的提高，对医学检验也提出了更高更优识的提高，对医学检验也提出了更高更优的要求，因此，注重质控的分析，已经是的要求，因此，注重质控的分析，已经是必然的趋势。组织与开展临床实验室细胞必然的趋势。组织与开展临床实验室细胞形态学的质量控制、形态学的质量控制、质量评价活动，对促质量评价活动，对促进与提高我省血液细胞学检验的质量和水进与提高我省血液细胞学检验的质量和水平
3、有重要作用。平有重要作用。骨髓细胞形态学检查是血液细胞形态学研究骨髓细胞形态学检查是血液细胞形态学研究和血液病诊断的主要方法，根据骨髓涂片观察细和血液病诊断的主要方法，根据骨髓涂片观察细胞数量和质量的变化，可以反映大多数血液病的胞数量和质量的变化，可以反映大多数血液病的病变状况。全面质量管理是对临床检验全过程进病变状况。全面质量管理是对临床检验全过程进行标准化管理，质量控制是全面质量管理的重要行标准化管理，质量控制是全面质量管理的重要环节，是检验结果准确、及时、有效的保证。质环节，是检验结果准确、及时、有效的保证。质量控制又可分为室内质量控制和室间质量评价。量控制又可分为室内质量控制和室间质量
4、评价。由于各实验室所用的仪器、试剂、方法、检验人由于各实验室所用的仪器、试剂、方法、检验人员素质的不同，检测结果往往差异较大，各实验员素质的不同，检测结果往往差异较大，各实验室的结果缺乏认同性，往往为临床诊疗工作带来室的结果缺乏认同性，往往为临床诊疗工作带来负面影响，因此加强包括从采集标本到发出报告负面影响，因此加强包括从采集标本到发出报告的全面质量管理有十分必要的意义，即做好分析的全面质量管理有十分必要的意义，即做好分析前、分析中和分析后的质量管理非常重要前、分析中和分析后的质量管理非常重要。2、血血细细胞胞形形态态学学质质量量管管理理 分析前分析前分析中分析中分析后分析后1、人员人员2、建
5、制建制3、仪器、设备、试剂仪器、设备、试剂4、实验方法实验方法5、患者患者6、申请单申请单7、玻片玻片8、取材部位取材部位9、涂片涂片10、送检送检1、形态学特征问题形态学特征问题2、染色染色3、分类分类4、组化组化5、报告报告1、存档存档2、反馈反馈1、参加室间控制的必要性参加室间控制的必要性2、血细胞形态学图像的建立血细胞形态学图像的建立3、计算机网络的建立计算机网络的建立4、评分标准的建立评分标准的建立室内质控室内质控室间评价室间评价分析前质量管理分析前质量管理人员人员 形态学检验专业人员应具有高的素质，较形态学检验专业人员应具有高的素质，较高的形态学检验水平，全面的临床与血液学及高的形
6、态学检验水平，全面的临床与血液学及有关边缘学科知识。而目前我省从事血细胞形有关边缘学科知识。而目前我省从事血细胞形态学检验技术人员水平参差不齐，部分人员未态学检验技术人员水平参差不齐，部分人员未参加过专业培训就从事该检查工作。从事血细参加过专业培训就从事该检查工作。从事血细胞形态学检验人员上岗前应该接受正规系统培胞形态学检验人员上岗前应该接受正规系统培训。针对上述情况，我省在训。针对上述情况，我省在2012年举已办了两年举已办了两期血细胞形态培训班，并授予上岗合格证书。期血细胞形态培训班，并授予上岗合格证书。分析前质量管理分析前质量管理建制建制 多数医院由检验科临检室承担血液涂片和骨髓多数医院
7、由检验科临检室承担血液涂片和骨髓细胞形态分类检验。部分三级医院设有专门实验细胞形态分类检验。部分三级医院设有专门实验室，如血液研究室、细胞室，有的医院则由病理室，如血液研究室、细胞室，有的医院则由病理科兼任。由于隶属关系不同，非属检验科室一般科兼任。由于隶属关系不同，非属检验科室一般不会参加检验中心和检验学会组织的学术活动和不会参加检验中心和检验学会组织的学术活动和质量控制活动，给血细胞全面质量控制管理和参质量控制活动，给血细胞全面质量控制管理和参与均带来不便。因此，所有相关科室均应参加质与均带来不便。因此，所有相关科室均应参加质量控制活动。量控制活动。分析前质量管理分析前质量管理仪器、设备、
8、试剂仪器、设备、试剂 实验室必须提供进行检验服务所需仪器、实验室必须提供进行检验服务所需仪器、设备和相应的环境条件，目前省内各实验室仪设备和相应的环境条件，目前省内各实验室仪器设备、所有试剂均不统一。参加血细胞全面器设备、所有试剂均不统一。参加血细胞全面质量控制后，要逐渐使用统一标准的实验室仪质量控制后，要逐渐使用统一标准的实验室仪器设备和各种所需的试剂。细胞分析仪采集的器设备和各种所需的试剂。细胞分析仪采集的图像一定要有代表性，要求细胞图像清晰和真图像一定要有代表性，要求细胞图像清晰和真实，不能随意扩大或缩小细胞的大小。实，不能随意扩大或缩小细胞的大小。分析前质量管理分析前质量管理实验方法实
9、验方法 血细胞化学染色方法不同有可能导致实验血细胞化学染色方法不同有可能导致实验结果不一致。参加血细胞全面质量控制后，要结果不一致。参加血细胞全面质量控制后，要求按中华人民共和国卫生部医政司主编求按中华人民共和国卫生部医政司主编全全国国临床检验操作规程临床检验操作规程（第（第3版）有关检查方法参版）有关检查方法参照执行。照执行。分析前质量管理分析前质量管理患者患者 初诊患者最好在使用药物治疗前进行初诊患者最好在使用药物治疗前进行血细胞形态学检查。骨髓采集标本前，对血细胞形态学检查。骨髓采集标本前，对于患者心理的紧张和压力，医院应事先做于患者心理的紧张和压力，医院应事先做好心理疏导，做好解释工作
10、，以求双方配好心理疏导，做好解释工作，以求双方配合，顺利完成穿刺工作。骨髓穿刺无须空合，顺利完成穿刺工作。骨髓穿刺无须空腹，短期时间内饮食不会引起血细胞形态腹，短期时间内饮食不会引起血细胞形态质与量的改变。质与量的改变。分析前质量管理分析前质量管理申请单申请单 血细胞形态学检验是结合临床等资料血细胞形态学检验是结合临床等资料进行相互参考，印证得出正确结论进行相互参考，印证得出正确结论的的过过程。要求临床医生详细、准确地填写，程。要求临床医生详细、准确地填写，如脾亢、淋巴结肿大、骨痛等临床资料，如脾亢、淋巴结肿大、骨痛等临床资料，以提高细胞形态学诊断的参考意义以提高细胞形态学诊断的参考意义分析前
11、质量管理分析前质量管理玻片玻片 载玻片的厚薄，清洁光滑和陈旧程度都会载玻片的厚薄，清洁光滑和陈旧程度都会影响细胞形态学检查的结果，推荐使用影响细胞形态学检查的结果，推荐使用11.2mm厚度：厚度：25.476.2mm长度的载玻片。长度的载玻片。新玻片表面有游新玻片表面有游离离碱质，必须使用碱质，必须使用1mol/L HCI浸泡浸泡24h后再用清水彻底清洗、干燥后备用。后再用清水彻底清洗、干燥后备用。旧玻片用含氯消毒剂浸泡旧玻片用含氯消毒剂浸泡24h后加入合成洗涤后加入合成洗涤剂煮沸剂煮沸20min，再用热水将血膜洗去，用清水，再用热水将血膜洗去，用清水冲洗干净，干燥备用。必要时，可将其用冲洗干
12、净，干燥备用。必要时，可将其用95%乙醇浸泡乙醇浸泡1h，脱净载玻片油脂，用蒸馏水洗净，脱净载玻片油脂，用蒸馏水洗净后，干燥备用。后，干燥备用。分析前质量管理分析前质量管理取材部位取材部位 血涂片采用静脉血或手指血进行推片，骨血涂片采用静脉血或手指血进行推片，骨髓血细胞涂片由于骨穿操作不当或者定位有偏髓血细胞涂片由于骨穿操作不当或者定位有偏差都会直接对检验结果造成影响，经验证明最差都会直接对检验结果造成影响，经验证明最佳的骨穿部位应选择在髂后上棘，如个体情况佳的骨穿部位应选择在髂后上棘，如个体情况需要亦可选择在髂前上棘或者胸骨。所抽取的需要亦可选择在髂前上棘或者胸骨。所抽取的骨髓量应严格控制在
13、骨髓量应严格控制在0.2ml以内以内。分析前质量管理分析前质量管理涂片涂片 一张良好的涂片，要求厚薄适宜，体尾分一张良好的涂片，要求厚薄适宜，体尾分明、边缘整齐，血细胞分布均匀。膜长度占载明、边缘整齐，血细胞分布均匀。膜长度占载玻片玻片2/3左右，推片厚度应适当参考外周血计左右，推片厚度应适当参考外周血计数，如白细胞计数升高明显和外周血分类出现数，如白细胞计数升高明显和外周血分类出现幼稚细胞者，应当适当推薄片。而三系减少患幼稚细胞者，应当适当推薄片。而三系减少患者应当适当推厚片。每一受检病例骨髓涂片均者应当适当推厚片。每一受检病例骨髓涂片均应推片应推片810张，以便存档和做组化染色张，以便存档
14、和做组化染色。分析前质量管理分析前质量管理送检送检 涂片后应及时送检，因为多数细胞化学染涂片后应及时送检，因为多数细胞化学染色均需新鲜涂片。每张涂片中都应注明患者的色均需新鲜涂片。每张涂片中都应注明患者的姓名、取材日期、编号，血片姓名、取材日期、编号，血片用用PB、骨髓片用、骨髓片用BM表示。每份骨髓标本都应认真核对申请者表示。每份骨髓标本都应认真核对申请者姓名、性别、年龄、床号、住院号等，并做好姓名、性别、年龄、床号、住院号等，并做好骨髓编号，登记工作，以便查找和档案管理。骨髓编号，登记工作，以便查找和档案管理。分析中质量管理分析中质量管理形态学特征形态学特征（标准）问题（标准）问题 目前应
15、用的血细胞形态学标准有三种类型：其一为全国血目前应用的血细胞形态学标准有三种类型：其一为全国血液学工作者座谈会液学工作者座谈会1960年年4月颁布的月颁布的统一血细胞名称的规定统一血细胞名称的规定和该会委托沈阳医学院编（绘）著的和该会委托沈阳医学院编（绘）著的临床血液学及细胞学临床血液学及细胞学图谱、导论和图谱说明图谱、导论和图谱说明，它对我国血细胞名称的规范化、，它对我国血细胞名称的规范化、统一化和细胞形态的标准化都起到了积极的作用。其二为从统一化和细胞形态的标准化都起到了积极的作用。其二为从1980年起我国血液学工作者对血液学新成果及年起我国血液学工作者对血液学新成果及FAB协作组白血协作
16、组白血病分类法不断地研究、讨论和修改，制定的病分类法不断地研究、讨论和修改，制定的血液病诊断及血液病诊断及治疗标准治疗标准，其中也包括血液学细胞形态学（诊断）标准。，其中也包括血液学细胞形态学（诊断）标准。其三为中华人民共和国卫生部医政司编写和发行的其三为中华人民共和国卫生部医政司编写和发行的全国临全国临床检验操作规程床检验操作规程中所载的骨髓象各阶段细胞的形态特征。中所载的骨髓象各阶段细胞的形态特征。分析中质量管理分析中质量管理染色染色 染色剂以染色剂以Wright混合染色为佳。染液以覆盖血混合染色为佳。染液以覆盖血膜或骨髓膜为宜，染色时间长短与增生程度、膜厚膜或骨髓膜为宜，染色时间长短与增
17、生程度、膜厚度和室内温度有关，增生程度高、膜厚、室内温度度和室内温度有关，增生程度高、膜厚、室内温度低染色时间长、反之则染色时间短。染色效果，一低染色时间长、反之则染色时间短。染色效果，一般以加入第二液后低倍镜下观察到清晰分辨出中性般以加入第二液后低倍镜下观察到清晰分辨出中性分叶核后，流水冲洗干后镜检。根据临床经验，教分叶核后，流水冲洗干后镜检。根据临床经验，教科书中加第二液科书中加第二液8-10分钟后冲洗不适宜血细胞形态分钟后冲洗不适宜血细胞形态检查染色。检查染色。分析中质量管理分析中质量管理分类分类 1）细胞分类和形态观察应在细胞不重叠、结构清晰可辩的）细胞分类和形态观察应在细胞不重叠、结
18、构清晰可辩的涂片区域，达到这一要求往往是片尾和体尾交界处；强调涂片区域，达到这一要求往往是片尾和体尾交界处；强调巡视和观察两边界区域的重要性，是集异常细胞之处，故巡视和观察两边界区域的重要性，是集异常细胞之处，故认真巡视此区域是发现问题的关键之处；认真巡视此区域是发现问题的关键之处；2）灵活应用低倍镜调换油镜，熟悉油镜下的形态，可以说）灵活应用低倍镜调换油镜，熟悉油镜下的形态，可以说低倍镜是发现异常细胞的重要手段，油镜是辨别判定异常低倍镜是发现异常细胞的重要手段，油镜是辨别判定异常性质的工具；要注意细胞多与少之间的关系，避免顾此失性质的工具；要注意细胞多与少之间的关系，避免顾此失彼现象，在鉴别
19、诊断困难的疾病中，仔细观察和分析一些彼现象，在鉴别诊断困难的疾病中，仔细观察和分析一些少见细胞常会引起柳岸花明的作用；注意细胞数量和质量少见细胞常会引起柳岸花明的作用；注意细胞数量和质量的关系，两者既有独立性又有连贯性，在诊断上有的以数的关系，两者既有独立性又有连贯性，在诊断上有的以数量为主，有的以质变为主；在光镜下，辨认某一个或某一量为主，有的以质变为主；在光镜下，辨认某一个或某一类不典型细胞时，要理解单纯的形态学是有一定欠缺的，类不典型细胞时，要理解单纯的形态学是有一定欠缺的，应多观察视野和涂片，并参考其他资料，经反复识别和分应多观察视野和涂片，并参考其他资料，经反复识别和分析定之。析定之
20、。3）在光镜下骨髓细胞分类规定至少200个，必要时分类500个。细胞分类区域是以细胞充分展开的区域为准的，同时注意整个涂片背景，而不拘泥于一般所述厚薄均匀处。形态学检查的重点是发现问题，故对巡视涂片两边界区域的重要性也是质控的要求内容，就单个细胞而言，在识别某一原始细胞时，凭镜下的几个细胞就下结论为原粒细胞或原淋细胞。单纯的形态学或对照书本描述的形态来说是对的，单纯的形态学或对照书本描述的形态来说是对的，可是把它拿到整体上去看，则未必是正确的。可是把它拿到整体上去看，则未必是正确的。因此在阅片过程中或辨认细胞时还应注意涂片中的细胞和染色的背景，多观察几张涂片并寻找相关细胞之间的关系。密切结合临
21、床和血象资料等，反复去认识和推理或印证来决定或排除某一类细胞的性质。分析中质量管理分析中质量管理组化组化 血细胞化学染色是以形态学为基础，结合化学血细胞化学染色是以形态学为基础，结合化学和生物化学技术，对血细胞各化学成分，代谢产物和生物化学技术，对血细胞各化学成分，代谢产物作定位、定性、半定量和定量观察的方法。血细胞作定位、定性、半定量和定量观察的方法。血细胞化学染色也按统一标准执行。化学染色也按统一标准执行。分析中质量管理分析中质量管理报告报告 血液涂片及时报告，一般不超过血液涂片及时报告，一般不超过2h，常见病骨，常见病骨髓片髓片8h内发出报告比较恰当，疑难骨髓片内发出报告比较恰当，疑难骨
22、髓片48h内发内发出，临床急于了解。病情可以口头或电话方式简单出，临床急于了解。病情可以口头或电话方式简单报告，但以正式报告为准。一般常见病骨髓报告有报告，但以正式报告为准。一般常见病骨髓报告有一名有经验检验者阅片后即可报告，疑难片最少需一名有经验检验者阅片后即可报告，疑难片最少需要要2名有经验检验者共同阅片，甚至进行全科讨论或名有经验检验者共同阅片，甚至进行全科讨论或者患者所在科室临床医生进行沟通，结合临床骨髓者患者所在科室临床医生进行沟通，结合临床骨髓形态学和其它相关检查，进行综合分析，加以诊断。形态学和其它相关检查，进行综合分析，加以诊断。分析后质量管理分析后质量管理存档存档 血液涂片存
23、档至少要保存48小时。骨髓细胞形态检查档案保存使用两种方法同时进行。传统传统方法方法：手工编号，填写相关资料，保存原始申请单和报告单。优点优点：骨髓涂片和组织化学染色保存完整，便于今后阅片和带教，总结资料。缺点：缺点：需要较大场地，查找不便。细胞图像技术：优点：细胞图像技术：优点：报告图像直观，便于保存，查找方便，便于进行统计。缺点：缺点：采集图象在局限性，带教不便。分析后质量管理分析后质量管理反馈反馈 反馈是指在工作结束或行为发生之后，通反馈是指在工作结束或行为发生之后，通过对工作的回顾、总结和评价，发现工作中的过对工作的回顾、总结和评价，发现工作中的偏差，并针对已经发生的偏差采取相应的偏差
24、，并针对已经发生的偏差采取相应的纠正纠正措施。血细胞形态学结果的反馈还必须加强与措施。血细胞形态学结果的反馈还必须加强与临床和患者的联系，报告与临床资料和治疗效临床和患者的联系，报告与临床资料和治疗效果进行随访、观察，检验报告的准确性。果进行随访、观察，检验报告的准确性。参加室间控制的必要性参加室间控制的必要性1）要积极参加区域性乃至全国性的血液常规）要积极参加区域性乃至全国性的血液常规室间质量评价活动，通过室间质评，实验室室间质量评价活动，通过室间质评，实验室将自己的检验结果和其他实验室结果进行比将自己的检验结果和其他实验室结果进行比对，找出差距，进行改进。卫生部临检中心对，找出差距，进行改
25、进。卫生部临检中心已施行的骨髓涂片室间质评调查，有利于参已施行的骨髓涂片室间质评调查，有利于参加室间质评的各实验室对血液病知识的了解加室间质评的各实验室对血液病知识的了解和检查技术的提高，室间质量评价是评估实和检查技术的提高，室间质量评价是评估实验室质量的一项很有效的工作。验室质量的一项很有效的工作。2）通过参加细胞形态学室间质量评价可以得）通过参加细胞形态学室间质量评价可以得到以下一些收获：经过质评工作，可以收集到以下一些收获：经过质评工作，可以收集到各类型的病例资料齐全的骨髓涂片，特别到各类型的病例资料齐全的骨髓涂片，特别一些少见的病种标本，给检测人员及进修生、一些少见的病种标本，给检测人
26、员及进修生、实习生带来学习上的帮助，增加了知识面，实习生带来学习上的帮助，增加了知识面，开阔了视野；开阔了视野；3）通过室间质量评价，及时得到反馈的结果，）通过室间质量评价，及时得到反馈的结果，可以重新进行镜下阅片，达到学习提高的目的；可以重新进行镜下阅片，达到学习提高的目的；4）开展细胞形态学质评工作，能提高检测人员）开展细胞形态学质评工作，能提高检测人员对细胞形态的识别和诊断水平，结合细胞化学、对细胞形态的识别和诊断水平，结合细胞化学、免疫学、遗传学技术和临床病史体征，作出合理免疫学、遗传学技术和临床病史体征，作出合理的诊断。这样补充了形态学的不足，全面综合分的诊断。这样补充了形态学的不足
27、，全面综合分析作出诊断的室间质评，比单一的血涂片或骨髓析作出诊断的室间质评，比单一的血涂片或骨髓涂片的形态质控更为合适。涂片的形态质控更为合适。血细胞形态学图像的建立血细胞形态学图像的建立 截止目前为止还没有研制出完全可靠的质控品来进行细胞形态学室间质量控制，血细胞形态学检血细胞形态学检验室间质量控制多采用质控标本彩色图片指定细胞验室间质量控制多采用质控标本彩色图片指定细胞识别的方式。识别的方式。血(骨髓)的取材、制片、染色、细胞着色，以及图片的放大倍数、显象的真实性、清晰度,细胞呈色、分色等均要符合标准。有利于参加室间质评的各实验室了解血液病知识和提高检查技术，促进形态学检验质量的稳定和提高
28、。但也存在一些问题，如从彩图上指认各种细胞，颇有“纸上谈兵”的味道，仅靠识别单个细胞容易存在片面性和不确定性，还会因概念不清、“细胞名称编码”不确切、答案不标准等直接影响到质评的结果。我省通过建立专家库，图谱选择标准，质评的管理制度促进提高。计算机网络的建立计算机网络的建立 计算机网络就是使用各种网络设备和线路将电计算机网络就是使用各种网络设备和线路将电脑连接起来，通过网络可以快速的传递数据、文件，脑连接起来，通过网络可以快速的传递数据、文件，共享打印机等，细胞形态学组织室间质评单位和参共享打印机等，细胞形态学组织室间质评单位和参评实验室建立网络就具有快速、准确、及时、省力、评实验室建立网络就
29、具有快速、准确、及时、省力、环保等优点。目前我省通过计算机网络及传统邮寄环保等优点。目前我省通过计算机网络及传统邮寄方式相结合方式进行血细胞形态学方式相结合方式进行血细胞形态学室间室间质量质量评价评价。登录临床检验中心的网站查阅图片并在线回报质评登录临床检验中心的网站查阅图片并在线回报质评结果，也可以接收临床检验中心打印的图谱，阅后结果，也可以接收临床检验中心打印的图谱，阅后将结果寄回中心，逐步达到所有科室通过计算机网将结果寄回中心，逐步达到所有科室通过计算机网络参加络参加室间室间质量质量评价活动评价活动。评分标准的建立评分标准的建立 除了对单个细胞建立评分标准外，还应对细胞除了对单个细胞建立
30、评分标准外，还应对细胞质量改变，细胞数量的变化，细胞化学染色结果，质量改变，细胞数量的变化，细胞化学染色结果，建立评分标准，全面提高检测人员对细胞形态的识建立评分标准，全面提高检测人员对细胞形态的识别和诊断水平。别和诊断水平。3、血细胞形态学检验存在的问题、血细胞形态学检验存在的问题1）各医院血细胞检验设置不统一。多数医院）各医院血细胞检验设置不统一。多数医院由检验科临检室承担血液和骨髓细胞形态分由检验科临检室承担血液和骨髓细胞形态分类检验，部分三级医院检验科设有专门实验类检验，部分三级医院检验科设有专门实验室，如止凝血实验室、骨髓细胞室。有的医室，如止凝血实验室、骨髓细胞室。有的医院设有研究
31、所，如血液研究所，隶属于血液院设有研究所，如血液研究所，隶属于血液科管理，一般不参加检验学会和检验中心组科管理，一般不参加检验学会和检验中心组织的学术活动或质量控制活动，这给统一质织的学术活动或质量控制活动，这给统一质量管理带来不便。量管理带来不便。2）随着自动血液分析仪的普及，出现了有过）随着自动血液分析仪的普及，出现了有过分依赖仪器检测结果，忽视血常规检验中的分依赖仪器检测结果，忽视血常规检验中的形态学观察，忽视用显微镜人工复检血细胞形态学观察，忽视用显微镜人工复检血细胞形态，从而造成漏检、漏诊及误诊等现象。形态，从而造成漏检、漏诊及误诊等现象。3）检验人员专业知识面窄造成漏检。）检验人员
32、专业知识面窄造成漏检。4）临床与实验室缺乏沟通与交流，临床医师）临床与实验室缺乏沟通与交流，临床医师缺乏实验室知识、技能和细胞形态学知识，缺乏实验室知识、技能和细胞形态学知识，诊断依赖实验室报告诊断依赖实验室报告,实验室人员往往缺乏血实验室人员往往缺乏血液病基本知识与诊断及鉴别诊断的能力而液病基本知识与诊断及鉴别诊断的能力而“就形态论形态就形态论形态”，常出现报告不确实。，常出现报告不确实。4、细胞形态学检查质量管理的现状、细胞形态学检查质量管理的现状1）WHO血液部分（英国）血液部分（英国）83个国家，每年个国家，每年6次，每次次，每次4张片；内容有血张片；内容有血涂片、寄生虫、网织红交替发
33、放。只反馈涂片、寄生虫、网织红交替发放。只反馈符合性。符合性。2）卫生部临床检验中心）卫生部临床检验中心 600余家，每年余家，每年3次；内容有：血涂片、寄生次；内容有：血涂片、寄生虫、尿有形成分。只反馈符合性报告。虫、尿有形成分。只反馈符合性报告。4）上海市临检中心）上海市临检中心(1).每年每年2次，发光盘资料，每张光盘有次，发光盘资料，每张光盘有15个个细胞涂片，内容有：血涂片、寄生虫、尿细胞涂片，内容有：血涂片、寄生虫、尿有形成分。只反馈符合性报告。有形成分。只反馈符合性报告。(2).盲点质量调查、主要是血涂片，每年盲点质量调查、主要是血涂片，每年1次次，内容为分类计数和异常形态分析。
34、，内容为分类计数和异常形态分析。(3).举办细胞形态学质量管理学习班、培训专举办细胞形态学质量管理学习班、培训专业人员、提高读片水平和判断能力。业人员、提高读片水平和判断能力。综上所述，细胞形态学全面质量管理就综上所述，细胞形态学全面质量管理就是对细胞形态检查分析前、分析中、分析后是对细胞形态检查分析前、分析中、分析后各个环节进行全面质量控制与管理，减少分各个环节进行全面质量控制与管理，减少分析误差，确保检查结果的准确性、可靠性、析误差，确保检查结果的准确性、可靠性、重复性和可比性，提高实验室和专业技术人重复性和可比性，提高实验室和专业技术人员对细胞形态的识别和诊断水平，更好的为员对细胞形态的
35、识别和诊断水平，更好的为临床诊疗和患者服务。临床诊疗和患者服务。二、尿沉渣检验质量控制与标准化二、尿沉渣检验质量控制与标准化 1、尿沉渣检验质量控制 2、尿沉渣检验标准化 3、尿沉渣显微镜检查规范的介绍 4、尿沉渣显微镜检查应引起注意的问题二、尿沉渣检验质量控制与标准化二、尿沉渣检验质量控制与标准化 现代尿液分析除理学、化学检验外，最重要的是对尿中有形成分进行显微镜检查。但是对于理学检验结果正常、中性粒细胞酯酶、亚硝酸盐试带法结果正常的尿液，其显微镜检查的价值已被提出了质疑。如有学者提出，试带法结果若符合下列条件就可不做显微镜检查：白细胞阴性，红细胞阴性，蛋白质阴性，亚硝酸盐阴性。美国临床检验
36、标准委员会（NCCLS）规定凡有下述情况的应进行显微镜检查：医生提出镜检要求的。检验科规定的患者（如泌尿科、肾病科患者、糖尿病患者、应用免疫抑制剂患者及妊娠妇女），任何一项理学、化学检验结果异常的，这一条和上述国内的观点不同，表明理学或干化学试带检查仅是一种普查试验，适用于正常人群的筛选，而疾病患者尿液一旦有颜色、透明度、气味或化学试验结果改变，均应进行显微镜检查。1、尿沉渣检验质量控制 （1）检验前质量控制 标本采集：一般留取50mL，以备标本的重复检验。宜采用新鲜晨尿中段尿液，尽量不加防腐剂，不能及时检查者应妥善保存和处理。女性病人应避免月经血、阴道分泌物混入，男性应避免前列腺液污染。检验
37、报告单项目齐全。使用标准器材。标本处理：标本留取后应立即送检，尿标本收集后应在1h之内完成检验，否则选用合适的防腐剂并冷藏保存。采用可靠的尿沉渣质控物，以便能开展室内质量控制。及时将检查到的正确结果反馈到临床。1、尿沉渣检验质量控制（2）检验中的质量控制：严格按操作步骤进行检验。用已知质控物监测仪器的分析。尿液细胞显微镜检验与化学分析仪检验结果对比。综合分析检验结果。1、尿沉渣检验质量控制（3）检验后质量控制：填报检验报告时应认真核对病人的各种资料与检验编号及结果是否相符。与临床沟通，分析检验报告的可靠性。做好各项记录。2、尿沉渣检验标准化（1）材料与仪器的标准化要求：标本容器：标本容器：应干
38、净、防漏，并由透明且不与尿液成分发生反应的惰性材料制成，容器及其密封装置不带干扰物质。收集容器体积大于50mL，具有直径大于4.0cm的圆形开口和较宽的底部。病人的姓名、编码、标本收集的时间等标签应贴在容器上，不可贴在其盖上。标记：标记：尿液分析的容器、试管、玻片必须能进行标记，便于病人的识别，材料应保持干净，不能附有微粒，减少尿液分析过程的干扰。离心管：离心管：干净、透明，便于尿液外观检查。体积刻度精确到0.1mL；其体积为1215mL，以防止在离心时尿液溢出。试管口密封装置，防止试管液体溅出，形成气溶胶。试管的底部为锥形或缩窄，便于浓缩沉渣。离心时机内温度应在1525。离心机相对离心力可稳
39、定在400g，并定期对离心机的相对离心力进行校正。2、尿沉渣检验标准化（2）尿液标本的收集及运送：指导病人留标本，介绍留取标本的正确方法及有关注意事项。应告知病人采集标本的时间段，急诊病人可用随机尿。标本保存时尽量不要使用防腐剂。在标本收集后2h之内无法进行尿液分析，且尿液中所要分析的成分不稳定，可加入特定的化学防腐剂。建立良好的标本接收制度。2、尿沉渣检验标准化（3）尿液分析：正确使用术语。干化学试剂带法测定尿比重受尿液酸碱度、中分子量化合物影响较大，只适用于正常人体检及初诊病人的筛检。应用尿比重判断肾功能时，应使用折射仪测定法。常规尿液的化学检查的内容包括：酮体、清蛋白、葡萄糖、白细胞酯酶
40、、血红蛋白、亚硝酸盐、酸碱度、胆红素、尿胆原。2、尿沉渣检验标准化（4）操作规范：取尿液10mL离心（标本不足10mL报告时应注明），相对离心力（RCF）400g（水平式离心机，有效离心半径15cm500r/min），离心5min。手持离心管4590弃除上层尿液，保留0.2mL尿沉渣。轻轻混匀后，吸取1520L注入到特制的计数区内，计数1L区域内的白细胞、红细胞、管型数；或取1滴（大约50L）置载玻片上，用18mm18mm或22mm22mm的盖玻片覆盖后镜检。防止产生气泡。低倍视野（1010）下观察尿沉渣分布的情况，再转高倍视野（1040）仔细观察细胞，细胞应观察10个高倍视野，管型应在低倍镜
41、下观察20个视野，分别记录每个视野的细胞和管型数，计算平均值报告。定量计数板法以/L方式报告。3、尿沉渣显微镜检查规范的介绍 1991年，美国NCCLS提出了“尿液常规分析”的推荐标准(GP16-P),经过四年的实践，于1995年推出了“尿液分析和尿液标本采集、转运和保存”作了规定。日本临床检验标准委员会（JCCLS）在1995年提出了“尿液沉渣检查”的标准文件(GP1-P2)。1997年欧洲尿分析协作组也提出尿沉渣相关文件。80年代我国曾提出尿沉渣显微镜检查的规范，并在1995年的中华医学检验学会临床血液学检验与尿分析专题研讨会上进行了修订，同时建议逐步使用一次性专用的尿沉渣定量检测板，采用
42、个细胞（或管型）/l的报告方式。中华人民共和国卫生部医政司又出版了全国临床检验操作规程第三版，对于尿沉渣检查作了具体的规定。由此可见，对于离心的尿量、盖玻片和载玻片大小、显微镜视野大小、观察视野数、结果报告方式等，各国均作出了相应的规定。虽然各国的规定存在一定的差异，但主要目的有共同之处都是规范尿沉渣显微镜检查的操作，使结果更精确、更准确、更具有可比性、更符合患者和临床实际。4、尿沉渣显微镜检查应引起注意的问题（1）标本问题标本问题 尿沉渣镜检通常推荐采用晨尿，原因是晨尿最浓缩、能最大程度的反映有形成分的情况。近年来，有的学者提出采用晨间第二次尿液，即留取早上8点至9点钟尿液，避免因标本室温存
43、放时间过长、细菌生长、蛋白分解、氨升高而使细胞、管型等有形成分破坏。（2）染色问题染色问题 有的推荐采用活体染色，如Sternheimer-Malbin 染色（斯-马二氏染剂）、0.5%甲苯胺蓝染色有助于细胞和管型的鉴别。对于尿中脂肪和结晶的鉴别，推荐采用偏振光显微镜，亦可用特殊染色，如脂肪、卵圆脂肪小体的油红O、苏丹染色，细菌的革兰氏染色，嗜酸性粒细胞的Hansel染色、Wright、Giemsa染色、巴氏染色，含铁血黄素颗粒的普鲁士蓝染色等。有的认为尿沉渣不必染色，因为有些染色会引起溶血，或因大量染液而稀释标本。4、尿沉渣显微镜检查应引起注意的问题（3）使用标准化尿沉渣检查器材的问题使用标
44、准化尿沉渣检查器材的问题 目前，推荐采用商品化沉渣检查器材的呼声越来越高，原因是这些装置具有检查尿量、离心力、离心时间、留取沉渣量、检查量、报告单位等统一的特性。可保证检查结果的精密度、准确度良好。如近年研制的Diasys R/S2003系列尿沉渣分析板，采用了高质量的光学玻璃制成计数室，可以保证每个标本在同样体积、同样厚薄的区域内进行分析，能在普通光学显微镜或相差显微镜下观察，并具有自动混匀、自动吸引、自动清洗、自动稀释等功能。（4）显微镜检查和结果报告问题显微镜检查和结果报告问题 有的推荐显微镜检查应在较弱光线下进行，这样比较容易观察管型（如透明管型）和异形红细胞，当发现可疑成分时要由高级
45、检验员复核。所有的显微镜检验结果必须和理学、化学检验结果符合，反之亦然。若存在不一致的结果，应在最终报告之前解决这类问题。4、尿沉渣显微镜检查应引起注意的问题（5）室内质量控制问题室内质量控制问题 尿沉渣中有形成分质量控制是一个难点。目前，国外已有厂商生产了用于尿沉渣和化学试带检查的质控物，但价格昂贵，所以应加紧适合国情质控的研制。尿沉渣室内质控方法尚待建立。欧州的方法是，除每日用质控物观察有形成分外，还定期开展沉渣的形态学培训班，并由有经验技术人员组织定期考核，国内开展这方面工作的单位相对较少。小 结 尿液显微镜检查的质量控制是一个难点，目前缺乏标准化与规范化的程序，而显微镜检查又是尿液有形
46、成分检查的“金标准”，所以需要探讨合理的流程与方法。以上所述只是尿液显微镜检查质量控制流程中分析中的因素，一个完整的质量控制流程包括分析前、分析中与分析后的质量控制，尤其是分析前因素中留取合格尿标本是质量控制的一个关键因素现在大多数医院都采用自动化的检测设备加上显微镜的复检，最后得出一份完整的尿液分析检验报告，所以质量控制流程也包括自动化检测设备的质量控制，应该统筹考虑，建立适合本实验室实际情况的质量控制流程。总之，尿沉渣显微镜检查至今仍是一项非常有价值的临床试验，其检查操作的规范化将有利于临床疾病诊断和疗效观察，应使临床医师充分认识和配合，更应引起检查人员高度重视和认真执行。三、细菌形态学检
47、查的质量控制三、细菌形态学检查的质量控制 1、菌落形态学、菌落形态学(colonial morphology)2、细胞形态学、细胞形态学(microscopic morphology)3、结核病细菌形态学检查的质量控制、结核病细菌形态学检查的质量控制 4、如何提高痰菌检查的质量？、如何提高痰菌检查的质量？5、废弃物处理、废弃物处理 6、存在问题、存在问题概概 述述 形态学检查在临床微生物学检验工作中更重要体现在标本直接制片、染色和显微镜下观察，对于感染性疾病病原体的诊断有重要的意义。如痰标本涂片中的白细胞数和鳞状上皮细胞数决定了这个标本是否做培养。同时，菌体形态及是否在白细胞内等信息为痰标本培
48、养出的微生物是否为致病菌提供了重要线索。各种标本的抗酸染色是分枝杆菌感染诊断的重要经典方法；肠道菌群紊乱腹泻革兰染色结果可以提示是酵母菌或者是葡萄球菌引起的，水样粪便标本暗视野观察穿梭运动，如果抑动试验阳性，对于霍乱快速诊断有很重要价值；脑脊液标本墨汁涂片见有厚荚膜圆形酵母样菌体，给新型隐球菌脑膜炎提供了快速的诊断方法。阴道分泌物涂片，革兰染色对于阴道炎和细菌性阴道病的诊断及其重要，现已有标准方法通过革兰染色涂片诊断细菌性阴道病。以上这些例子说明标本的形态学检查为感染性疾病诊断有着十分重要的意义。概概 述述 然而在我国细菌形态学检查方面还很落后，主要原因是专业教材中描述细菌形态学的内容较少，有
49、些内容甚至是错误的，缺少模式菌株形态学图谱作参照。实验室所用的形态学检验方法有些陈旧，使用的培养基、试剂有些不规范。我国缺少关于细菌形态学检查的标准方法，这些原因导致我国临床微生物学没有很好的基础，使我国临床微生物学发展滞后。细菌形态学正确描述依赖于方法、培养基、培养时间、染色试剂等，培养基和培养时间不同会影响细菌的形态。因此，提出建立细菌形态学检查方法标准化非常必要。细菌形态学包含菌落形态学和细胞形态学两大类。1、菌落形态学(colonial morphology)细菌在合适的培养基表面生长形成菌落。利用菌落的形态学可以鉴定一些菌种。菌落的形态学包括菌落大小、形状、高度、边缘、颜色、表面状态
50、、密度、硬度。菌落形态学一般在培养2448 h内肉眼观测，不同培养基菌落形态学可发生变化。尽管国尽管国内有些文献曾描述过菌落形态学的内容，但不尽完内有些文献曾描述过菌落形态学的内容，但不尽完善，如大菌落、小菌落如何区分？菌落高起和凸起善，如大菌落、小菌落如何区分？菌落高起和凸起如何区别？边缘波浪状和卷曲状怎样鉴别？诸如此如何区别？边缘波浪状和卷曲状怎样鉴别？诸如此类问题没有标准答案类问题没有标准答案.1、菌落形态学(colonial morphology)菌落形态学对于菌种的鉴定有重要价值。例如：(1)鉴定具有临床意义的葡萄球菌根据菌落大小、色素和溶血性进行初步鉴定。(2)菌落形态值得关注的一
