1、临床药师与抗菌药物临床药师与抗菌药物合理应用合理应用Penicillin 1941Methicillin 1959vancomycin 1958linezolid 1999PCase producing SA 1944MRSA 1961VRE 1986Palumbi,S.R.,Science,293:1786-90,2001.VRSA 2002临床上最困难的用药决策临床上最困难的用药决策 抗感染治疗选择抗感染治疗选择是否进行抗感染治疗？（是感染性疾病吗）是否进行抗感染治疗？（是感染性疾病吗）用哪一类抗感染药物？（是细菌、真菌或其他病原体感染）用哪一类抗感染药物？（是细菌、真菌或其他病原体感染）
2、用哪一种抗菌药物？（是什么细菌引起的感染）用哪一种抗菌药物？（是什么细菌引起的感染）细菌对所选药物敏感吗？（近期当地耐药性监测结果如何）细菌对所选药物敏感吗？（近期当地耐药性监测结果如何）用药剂量足够吗？每天一次还是分次给药？（药物用药剂量足够吗？每天一次还是分次给药？（药物PK/PD）静脉用药还是口服治疗？（药物的生物利用度）静脉用药还是口服治疗？（药物的生物利用度）药物能达到感染部位吗？（药物的组织浓度）药物能达到感染部位吗？（药物的组织浓度）病人的身体状况能承受这种药物吗？（肝肾功能等副作用）病人的身体状况能承受这种药物吗？（肝肾功能等副作用）没有更便宜但效果仍良好的药物？（药物经济学分
3、析）没有更便宜但效果仍良好的药物？（药物经济学分析）用用1周就停药感染会复发吗？（用药疗程问题）周就停药感染会复发吗？（用药疗程问题）会引起二重感染吗？（对正常菌群的影响）会引起二重感染吗？（对正常菌群的影响）会出现耐药菌吗？（防细菌耐药突变浓度）会出现耐药菌吗？（防细菌耐药突变浓度）细菌细菌 患者患者毒性毒性药代动力学药代动力学药效动力学药效动力学防御功能防御功能感染感染耐药耐药抗菌治疗三角抗菌药物抗菌药物临床细菌学革兰阴性杆菌革兰阴性杆菌革兰阳性球菌革兰阳性球菌S.aureusS.aureusS.aureusgrape化脓性链球菌化脓性链球菌E.faecalisE.faecalisE.fa
4、ecalisE.faecalisE.coli 1000 E.coli 1000 E.coli宿州眼球事件宿州眼球事件 2005年年12月月11日，宿州市立医院，为日，宿州市立医院，为10名患者名患者做白内障手术。结果做白内障手术。结果10名患者均出现感染情况，名患者均出现感染情况，其中其中9人的单眼眼球被摘除。人的单眼眼球被摘除。P.aeruginosaP.aeruginosaP.aeruginosaP.aeruginosa细菌的结构图1细菌的结构图2重视细菌培养避免使用棉签抑 菌 区 是 因 为：植 物 分 泌 出 来 的：脂 肪 酸；树 脂；福 尔 马 林血液培养血液培养寒战-发热之间取血
5、从静脉取血(不宜从静脉导管或静脉留置口取血)不推荐静脉血直接入血培养瓶不主张换针头入瓶有血的培养瓶不可放入冰箱和冻箱保存,应在常温保存.瓶数及血量瓶数及血量 Cockrill 2004年报告：163位病人，用自动血培养仪血培养仪:抽一套血培养抽一套血培养(2瓶瓶):65%阳性率阳性率 抽二套血培养抽二套血培养(4瓶瓶):80%阳性率阳性率 抽三套血培养抽三套血培养(6瓶瓶):96%阳性率阳性率需氧菌需氧菌兼性厌氧菌兼性厌氧菌厌氧菌厌氧菌需氧瓶需氧瓶厌氧瓶厌氧瓶病原菌培养更完整菌血症病原菌种类构成菌血症病原菌种类构成导管感染确定的基本标准导管感染确定的基本标准 外周静脉血、导管留置部位、IVCJ
6、尖是同一菌 Sepsis、对抗菌药无反应、拔管即好了 定量培养数:静脉血:导管血 MIC-内酰胺类短AUC/MIC利奈唑烷长AUC/MIC大环内酯类,林可霉素,四环素类长Cmax/MIC糖肽类浓度依赖短AUC/MIC多粘菌素长AUC/MIC氨基糖苷类,喹诺酮类,达托霉素Cmax/MIC链阳霉素,酮内酯类John Turnidge.Clin Micro Rev.2007抗菌药物合理应用抗菌药物合理应用的目的 有效治疗细菌感染 减少药物不良反应 降低耐药菌增长率 延长有效抗菌药物的使用寿命 减轻患者及国家经济负担上海市上海市47家医院家医院药物利用分析（万元）药物利用分析（万元）200020012
7、002抗感染药物抗感染药物71154(27.96%)77786(27.36%)77523(26.27%)心血管系统用药心血管系统用药 38352(15.07%)40684(14.31%)46211(15.66%)消化系统用药消化系统用药21102(8.29%)25292(8.90%)267725(9.07%)神经系统药物神经系统药物19137(7.52%)21519(7.57%)20962(7.10%)徐红冰 中国药房 2004.15(10)上海市上海市47家医院家医院销售金额前销售金额前10位药品排序位药品排序排序排序200020012002药名药名金额（万元）金额（万元）药名药名金额（万元
8、）金额（万元）药名药名金额（万元）金额（万元）1头孢拉定头孢拉定7449头孢曲松头孢曲松6985头孢曲松头孢曲松64862头孢曲松头孢曲松6273头孢拉定头孢拉定6632头孢呋辛头孢呋辛59703输液输液3881环孢菌素环孢菌素5312头孢他定头孢他定56804环孢菌素环孢菌素3877头孢呋辛头孢呋辛5161头孢拉定头孢拉定51695头孢呋辛头孢呋辛3808输液输液4910环孢菌素环孢菌素50816头孢他定头孢他定3737头孢他定头孢他定4429输液输液48947优力欣优力欣3731头孢塞肟头孢塞肟4414白蛋白白蛋白44158奥美拉唑奥美拉唑3561GCSF3973霉酚酸脂霉酚酸脂43809
9、头孢塞肟头孢塞肟3504霉酚酸脂霉酚酸脂3953奥美拉唑奥美拉唑419610GCSF3290奥美拉唑奥美拉唑3761氯洁霉素氯洁霉素4120徐红冰徐红冰 中国药房中国药房 2004.15(10)不合理用药现象严重不合理用药现象严重 无指征的治疗用抗菌药物无指征的治疗用抗菌药物 不合理的预防用抗菌药物不合理的预防用抗菌药物 不合理的选择抗菌药物及给药方式不合理的选择抗菌药物及给药方式 药物选择中较少考虑药物性价比药物选择中较少考虑药物性价比抗菌药物使用中的观念误区抗菌药物使用中的观念误区 广谱药物强于窄谱药物广谱药物强于窄谱药物 个人经验代替经验治疗个人经验代替经验治疗 过分高估细菌耐药情况，缺
10、乏客观科学调查结果过分高估细菌耐药情况，缺乏客观科学调查结果 不重视病原学检查不重视病原学检查 医院缺乏抗感染专业医生医院缺乏抗感染专业医生过早过度使用过早过度使用“强效广谱强效广谱”抗菌药物的抗菌药物的恶恶果果三代头孢菌素克雷白菌属大肠杆菌属(产ESBLs)亚胺培南/西司他丁过度使用三代头孢菌素不覆盖真菌、伪膜性肠炎二重感染肠球菌属耐药万古霉素选择耐万古霉素肠球菌（VRE）CNS副反应过多应用Bernstein et al,Chest 1995产金属酶不动杆菌绿脓杆菌002头孢噻肟用量与大肠杆菌和肺炎克雷伯菌耐药头孢噻肟用量与大肠杆菌和肺炎克雷伯菌耐药的相关关系的相关关系协和医院 徐英春临床医师临床医师护士护士临床药师临床药师临床医师临床医师患者患者 细菌细菌 患者患者毒性毒性药代动力学药代动力学药效动力学药效动力学防御功能防御功能感染感染耐药耐药抗菌治疗三角抗菌药物抗菌药物总结 根据流行病学和临床资料估计可能病原体，应重视细菌培养。根据病情严重程度、当地药敏资料、患者经济状况选择合适的抗菌药物。根据PK/PD特性及患者生理状况合理安排治疗方案。
