1、临床药师在抗感染目标治疗中的作用致病菌不明撒大网？撒大网？病原菌变迁耐药情况复杂药物应用（药效学、（药效学、ADR）经验？经验性治疗临床药师的作用与地位临床药师介入的工作入院新药介绍医院抗菌药物分级管理医院内细菌耐药趋势调查临床药师在目标治疗中的作用药敏试验现状怎样看药敏试验报告单首先要关注病原学诊断引用敏试结果前分析和引用敏试结果药敏试验报告药物分组 非苛养菌：肠杆科细菌；铜绿假单胞菌和不动杆菌属；葡萄球菌属；肠球菌属；苛养菌：嗜血杆菌属；淋病奈瑟菌、肺炎链球菌；肺炎链球菌以外其他链球菌属；抗菌药物的选择：A组首选试验和报告；B组首选试验选择报告；C组补充选择性报告；D组作为补充只用于尿路感
2、染；肠杆菌科肠杆菌科铜绿不动杆菌属铜绿不动杆菌属葡萄球菌属葡萄球菌属肠球菌属肠球菌属氨苄青、头孢唑啉、头孢噻吩、庆大美洛或替卡、哌拉、庆大、头孢他啶青霉素、苯唑西林青霉素或氨苄西林美洛、哌拉、替卡、阿莫西林/克拉、氨苄/舒巴坦、替卡/克拉、二三代头孢、丁卡、环丙、左氧、泰能头孢吡肟、哌酮、氨曲南、泰能、丁卡、妥布、环丙、左氧万古霉素、克林霉素、阿齐或克拉或红霉素、磺胺万古霉素、利奈唑 胺、奎妈普汀/达福普汀头孢他啶、氨曲南、卡那、妥布、四环素、氯霉素噻肟或曲松、氯霉素、奈替庆大、环丙或氧氟、氯霉素、利福平庆大、链霉素、氯红四利（VRE可以测）氟喹诺酮类、磺胺头孢唑肟、氟喹诺酮、磺胺洛美或诺氟、
3、磺胺环丙、左氧、诺氟、呋喃 一般来说，体外耐药到体内也耐药，体外敏感体内不一定有效；体内体外不一致的影响因素：培养条件、培养时间、产酶量、检测方法等。如NG氨苄西林、青霉素、利福平的纸片扩散法不可靠。检测结果与临床疗效正确分析检测结果 药敏试验方法对结果的影响；对结果的修正：不可能的结果：需修正的结果：有可能误导的结果：微生物检验报告单嗜麦芽.doc体外表型与耐药机制 苯唑西林：MRSA；头孢西丁代替苯唑西林检测mecA介导的MRSA，其特异性和敏感性均提高；D试验：检测葡萄球菌对大环内酯类的耐药机制微生物检验报告单金葡萄菌.doc；微生物检验报告单表皮葡萄菌.doc葡萄球菌 临床应用中存在的
4、问题MRSA的治疗 泰能虽对MRSA体外抗菌活性较高，但根据NCCLS意见仍应视为耐药，临床疗效不佳；利福平、氨基糖类对MRSA体外抗菌活性虽较高，但不宜单独使用；耐药特性的检测特殊药敏试验问题 肠球菌：耐药机制；VRE（VanA、VanB、VanC）；HLAR PRP：无菌区分离出肺炎链球菌，应用适合的方法作MIC测定（青霉素、头孢噻肟、曲松、万古）；ESBLs：大肠杆菌；肺炎克雷伯菌ESBLsESBLs的检测和治疗2000年全国489个细菌室对常见耐药菌的检测正确率中国医药导刊:2002,4(18)体外试验与临床疗效不一致 嗜麦芽寡养单胞菌体外实验对氟喹诺酮类耐药率低，临床治疗常常失败；邻
5、氯西林在体外实验中能抑制AmpC酶的活性，但临床治疗无效；产ESBL的菌株对青霉素、头孢菌素和氨曲南体外试验可能敏感；产内酰胺酶的金葡菌不论体外药敏结果如何，青霉素治疗均可能失败。MRSA体外药敏可能对某种头孢菌素类敏感，但临床治疗无效；头孢菌素、氨基糖苷类、克林霉素、复方磺胺在体外可能对肠球菌敏感，但临床治疗无效；血液和脑脊液中分离的肠球菌标本推荐做内酰胺试验；治疗过程中产生的耐药性 氟喹诺酮类治疗葡萄球菌引起的感染，在起始治疗后34天内，起始敏感的菌株可能发展为耐药；头孢西丁、亚胺培南、克拉维酸可大量诱导AmpC酶的产生（1001000倍），对有可能产诱导型AmpC酶的菌株（阴沟肠杆菌、枸
6、橼酸杆菌、变形杆菌、黏质沙雷菌、铜绿假单胞菌）引起的感染应多次进行药敏试验以监测是否有酶的诱导；氟喹诺酮类治疗嗜麦芽窄食单胞菌引起的感染；次抑菌浓度的环丙沙星可诱导铜绿假单胞菌产生耐药性，而且还对其他抗生素产生交叉耐药；AmpC酶合理利用试验结果 药动学特性与敏试结果：用药剂量的调整：中介、低度耐药；药物在体内的分布情况；特殊部位及特殊病原菌引起的感染；同类药品药效的判断；酶抑制剂的作用；美美罗培南、亚胺培南给药1g后的血药浓度与MIC的关系内酰胺酶抑制剂的合理应用 不同病原菌的不同耐药机制；抗菌活性：葡萄球菌的药敏没有必要加三代头孢、氨苄西林、内酰胺酶抑制剂复合剂等，即使结果呈“敏感”，也不宜选用，因其疗效不如其它品种。体内药动学过程的一致性；合理的剂量配比；抗生素的酶诱导作用：亚胺培南、头孢孟多、头孢西丁、克拉维酸等；药物经济学；酶抑制剂的增效作用 对金葡菌增效作用：MSSA可增效36倍；MRSA和MRSCN无抗菌活性；大肠埃希、肺克等MIC90值可降低4-64倍；不明显，克拉维酸几乎无增效作用,他唑巴坦,舒巴坦有一定的增效作用,哌拉西林/他唑巴坦的体外活性较哌拉西林提高2-4倍，MIC值多在32mg/L以上而头孢哌酮/舒巴坦较单用头孢哌酮提高0-2 倍左右；阴沟杆菌MIC可降低4-16倍，克拉维酸的作用日益下降，MIC值多在128mg/L以上工作体会
