1、内分泌常见疾病诊治及内分泌常见疾病诊治及会诊指证会诊指证 内分泌常见会诊疾病内分泌常见会诊疾病l糖尿病糖尿病l甲状腺疾病甲状腺疾病l内分泌性高血压内分泌性高血压l离子紊乱离子紊乱l痛风痛风l脂代谢紊乱脂代谢紊乱l骨质疏松症骨质疏松症糖糖 尿尿 病病 Diabetes Mellitus,DM 糖尿病常见会诊原因糖尿病常见会诊原因l血糖控制血糖控制 各科急症应激状态下血糖控制各科急症应激状态下血糖控制 手术科室术前、术后血糖管理手术科室术前、术后血糖管理 妊娠期血糖管理妊娠期血糖管理l糖尿病急性并发症糖尿病急性并发症 糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒 糖尿病高渗性昏迷糖尿病高渗性昏迷l初诊糖尿病初
2、诊糖尿病l糖尿病慢性并发症评估及治疗糖尿病慢性并发症评估及治疗高高BG为中心为中心善饥多食善饥多食口渴多饮口渴多饮体重体重多尿多尿Glu不能利用不能利用能量不足能量不足Fat分解分解 Pro分解分解尿尿Glu渗透性利尿渗透性利尿代谢紊乱症群代谢紊乱症群“三多一少三多一少”糖代谢分类糖代谢分类FPG(mmol/L)OGTT 2hPG(mmol/L)7.07.8 11.16.1 糖尿病糖尿病IFGIFG+IGTIGT正常正常糖尿病糖尿病3.9DMDM诊断标准诊断标准 “2 2条条”19971997年年ADA/1999ADA/1999年年WHOWHO诊断标准诊断标准l 具有糖尿病症状具有糖尿病症状+
3、下列之一下列之一 空腹血糖（空腹血糖（FPGFPG）7.0mmol/L7.0mmol/L 随机血糖随机血糖 11.1mmol/L11.1mmol/L 7575g OGTT g OGTT，2h2h血糖（血糖（2h PG2h PG）11.1mmol/L11.1mmol/Ll 无糖尿病症状，需重复一次确证无糖尿病症状，需重复一次确证 另一次另一次FPGFPG 7.0mmol/L 7.0mmol/L 7575g OGTT g OGTT，2h PG 11.1mmol/L2h PG 11.1mmol/L 另一次另一次7575g OGTT g OGTT，2h PG 11.1mmol/L2h PG 11.1m
4、mol/L 糖尿病分型糖尿病分型19991999年年WHOWHO分型标准（病因学）分型标准（病因学）lT1DM T1DM 胰岛胰岛 细胞破坏导致胰岛素绝对缺乏细胞破坏导致胰岛素绝对缺乏l自身免疫性自身免疫性 （1A1A型）：急性型及缓发型型）：急性型及缓发型l特发性（特发性（1B1B型）：无自身免疫证据型）：无自身免疫证据lT2DM T2DM 胰岛素抵抗（胰岛素抵抗（IRIR）和胰岛素分泌不足）和胰岛素分泌不足l特殊类型特殊类型DMDM l妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病（GDMGDM）医学营养医学营养糖尿病教育糖尿病教育病情监测病情监测体育锻炼体育锻炼糖尿病的综合治疗糖尿病的综合治疗“五驾马车五驾马
5、车”葡萄糖葡萄糖 胰岛素胰岛素IIIIIIIIGGGGGGGGIGGG脂肪组织脂肪组织肝脏肝脏胰腺胰腺肌肉肌肉肠肠IG碳水化合物碳水化合物胃胃-糖苷酶糖苷酶抑制剂抑制剂磺脲类和磺脲类和格列奈类格列奈类双胍类双胍类Adapted from Kobayashi M.Diabetes Obes Metab 1999;1(Suppl 1):S32S40.噻唑烷二酮类噻唑烷二酮类噻唑烷二酮类噻唑烷二酮类口服抗糖尿病药物的主要作用位点口服抗糖尿病药物的主要作用位点以以GLP-1GLP-1为靶点的肠促胰素的两种治疗机制为靶点的肠促胰素的两种治疗机制Drucker.Expert Opin Invest Dru
6、gs 2003;12:87100;Ahrn.Curr Diab Rep 2003;3:36572GLP-1释放释放 食物摄入食物摄入活性的活性的GLP-1(7-36)DPP-4抑制剂抑制剂DPP-4GLP-1受体激动剂受体激动剂或类似物或类似物无活性的无活性的GLP-1(9-36)利拉鲁肽利拉鲁肽艾塞那肽艾塞那肽西格列汀西格列汀沙格列汀沙格列汀按种属来源分按种属来源分动物胰岛素动物胰岛素（猪，牛）（猪，牛）RIRI、PZIPZI人胰岛素人胰岛素 诺和灵系列、优泌林系列诺和灵系列、优泌林系列胰岛素类似物胰岛素类似物 速效胰岛素类似物速效胰岛素类似物 赖脯胰岛素（诺和锐）赖脯胰岛素（诺和锐）门冬胰
7、岛素（优泌乐）门冬胰岛素（优泌乐）混效胰岛素类似物混效胰岛素类似物 门冬胰岛素门冬胰岛素3030（诺和锐（诺和锐3030）赖脯胰岛素赖脯胰岛素2525、5050（优泌乐（优泌乐2525或或5050）长效胰岛素类似物长效胰岛素类似物 甘精胰岛素（来得时）甘精胰岛素（来得时）地特胰岛素（诺和平）地特胰岛素（诺和平）胰岛素分类胰岛素分类lT1DMT1DMlDKADKA、HHSHHS、乳酸性酸中毒伴高血糖、乳酸性酸中毒伴高血糖l各种严重的糖尿病急性或慢性并发症各种严重的糖尿病急性或慢性并发症 l手术、妊娠和分娩手术、妊娠和分娩lT2DM T2DM 细胞功能明显减退者细胞功能明显减退者l某些特殊类型糖尿
8、病某些特殊类型糖尿病 胰岛素适应证胰岛素适应证722722实时动态胰岛素泵实时动态胰岛素泵 CSII+CGM+CarelinkCSII+CGM+CarelinkCSII+CGMCSII+CGM“3C”“3C”“双双C”C”胰岛素促分泌剂或胰岛素促分泌剂或-糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂二甲双胍二甲双胍二线药物治疗二线药物治疗三线药物治疗三线药物治疗四线药物治疗四线药物治疗胰岛素促分泌剂胰岛素促分泌剂或或-糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂GLP-1 受体激动剂受体激动剂 生活方式干预生活方式干预一线药物治疗一线药物治疗基础胰岛素基础胰岛素,或或预混胰岛素预混胰岛素 基础胰岛素基础胰岛素+餐时胰岛素餐时胰岛素
9、或或每日每日3次预混胰岛素类似物次预混胰岛素类似物基础胰岛素或预混胰岛素基础胰岛素或预混胰岛素主要治疗路径主要治疗路径备选治疗路径备选治疗路径胰岛素促分泌剂或胰岛素促分泌剂或-糖苷酶抑制剂或糖苷酶抑制剂或噻唑烷二酮类药物或噻唑烷二酮类药物或DPP-IV抑制剂抑制剂 噻唑烷二酮类药物或噻唑烷二酮类药物或DPP-IV抑制剂抑制剂或生活方式干预生活方式干预 如血糖控制不达标如血糖控制不达标(HbA1c 7.0%)，则进入下一步治疗则进入下一步治疗 或2型糖尿病治疗路径图型糖尿病治疗路径图 血糖控制目标血糖控制目标 良好（理想）良好（理想）临界（尚可）临界（尚可）差差 FBG(mmol/L)46 8
10、8PBG(mmol/L)68 10 10HbA1c(%)7 8 8BMI(kg/m2)M 2025 27 27 F 1924 26 26 不同年龄、不同病程、不同合并症，血糖控制需分层管理不同年龄、不同病程、不同合并症，血糖控制需分层管理平稳降糖、安全达标，避免低血糖平稳降糖、安全达标，避免低血糖急症、重症血糖不易过低，急症、重症血糖不易过低，FBG7-8mmol/L，PBG10mmol/L 血糖控制目标血糖控制目标 良好（理想）良好（理想）临界（尚可）临界（尚可）差差 FBG(mmol/L)46 8 8PBG(mmol/L)68 10 10HbA1c(%)7 8 8BMI(kg/m2)M 2
11、025 27 27 F 1924 26 26 血糖控制目标血糖控制目标 良好（理想）良好（理想）临界（尚可）临界（尚可）差差 FBG(mmol/L)46 8 8PBG(mmol/L)68 10 10HbA1c(%)7 8 8BMI(kg/m2)M 2025 27 27 F 1924 26 26 血糖控制目标血糖控制目标 良好（理想）良好（理想）临界（尚可）临界（尚可）差差 FBG(mmol/L)46 8 8PBG(mmol/L)68 10 10HbA1c(%)7 8 8BMI(kg/m2)M 2025 27 27 F 1924 26 26 血糖控制目标血糖控制目标 良好（理想）良好（理想）临界
12、（尚可）临界（尚可）差差 FBG(mmol/L)46 8 8PBG(mmol/L)68 10 10HbA1c(%)7 8 8BMI(kg/m2)M 2025 27 27 F 1924 26 26 低血糖反应低血糖反应 BG(mg/dl)临床表现临床表现 60 副交感副交感N（+）：饥饿、恶心、吐、心悸、窦速）：饥饿、恶心、吐、心悸、窦速 33.3血钠血钠(mmol/L)145血血pH 7.0正常或稍低正常或稍低血血CO2CP(mmol/L)350DKADKA与与HHSHHS鉴别诊断鉴别诊断抢救治疗原则抢救治疗原则l积极补液积极补液（补充血容量（补充血容量、改善微循环）、改善微循环）l小剂量小剂
13、量InsIns持续静点持续静点 l纠正电解质及酸碱失衡纠正电解质及酸碱失衡 l处理诱因及并发症处理诱因及并发症抢救治疗原则抢救治疗原则l积极补液积极补液（补充血容量（补充血容量、改善微循环）、改善微循环）输液是首要、关键措施输液是首要、关键措施 应用应用NSNS，第，第1 1个个2424小时液体输入量小时液体输入量400040006000ml6000ml 先盐后糖先盐后糖（BG降至降至13.9mmol/L,NSNS改为改为5%GS5%GS）先快后慢先快后慢（最初（最初2小时补液小时补液100010002000ml2000ml）见尿补钾见尿补钾（尿量（尿量40ml/h）老年人注意输液速度，防止诱
14、发心衰老年人注意输液速度，防止诱发心衰 HHSHHS脱水更为严重，静脉补液同时可鼻饲胃肠道补液脱水更为严重，静脉补液同时可鼻饲胃肠道补液 （温开水（温开水5050100ml/100ml/每每1 12h）抢救治疗原则抢救治疗原则l小剂量小剂量InsIns持续静点持续静点 简便、安全、有效、较少引起脑水肿、低血糖、低血钾简便、安全、有效、较少引起脑水肿、低血糖、低血钾 101020U负荷量负荷量 0.1U/kg0.1U/kgh h 1 12h复查血糖复查血糖 注意血糖不易下降过快（每小时注意血糖不易下降过快（每小时70100mg/dl为宜为宜)，防止低血糖发生，防止低血糖发生 抢救治疗原则抢救治疗
15、原则l纠正电解质及酸碱失衡纠正电解质及酸碱失衡 及时补钾及时补钾（根据血钾和尿量）（根据血钾和尿量）补钾补钾 血钾正常或降低血钾正常或降低 有尿有尿 观察观察 血钾升高血钾升高 无尿无尿 慎重补碱慎重补碱 补碱补碱 PH 7.1 HCO3-140bpm140bpm）、烦躁、焦虑不）、烦躁、焦虑不安、谵妄、恶心、呕吐、腹泻安、谵妄、恶心、呕吐、腹泻l重者心衰、休克、昏迷重者心衰、休克、昏迷Emergency甲状腺危象的防治甲状腺危象的防治l防治感染和充分的术前准备是防治关键防治感染和充分的术前准备是防治关键l针对诱因治疗针对诱因治疗l抑制抑制T T3 3、T T4 4的合成和的合成和T T4 4
16、转化为转化为T T3 3 首选首选PTU600mg250mg q6hPTU600mg250mg q6hl抑制抑制T T3 3 、T T4 4释放：复方碘溶液释放：复方碘溶液l降低周围组织对甲状腺激素的反应降低周围组织对甲状腺激素的反应:选用选用 受体受体阻断药阻断药 普奈萘洛尔普奈萘洛尔20-40mg q6-8h20-40mg q6-8hl拮抗应激：氢化可的松拮抗应激：氢化可的松100mg q6-8h100mg q6-8hl对症支持治疗对症支持治疗Emergency甲减粘液性水肿昏迷甲减粘液性水肿昏迷l诱因：全身重症疾病、甲状腺激素治疗中断、手术、麻醉、镇静诱因：全身重症疾病、甲状腺激素治疗中
17、断、手术、麻醉、镇静药物药物l表现：嗜睡、低体温、呼吸徐缓、心动过缓、血压下降、四肢肌表现：嗜睡、低体温、呼吸徐缓、心动过缓、血压下降、四肢肌肉松弛、反射减弱或消失，甚至昏迷、休克、肾衰肉松弛、反射减弱或消失，甚至昏迷、休克、肾衰l治疗：治疗：1.补充甲状腺激素：鼻饲首次补充甲状腺激素：鼻饲首次100-200g 2.糖皮质激素：氢化可的松糖皮质激素：氢化可的松200-300mg/d 3.保温、供氧、保持气道通畅，必要时气管切开保温、供氧、保持气道通畅，必要时气管切开 4.按需补液按需补液 5.抗感染，治疗原发病抗感染，治疗原发病 l亚临床甲状腺疾病亚临床甲状腺疾病 亚临床甲亢：仅亚临床甲亢：仅
18、TSH下降下降 合并心律失常者小剂量抗甲药合并心律失常者小剂量抗甲药 亚临床甲减：仅亚临床甲减：仅TSH升高升高 TSH10IU/ml，开始补充，开始补充LT4 TSH未达未达10IU/ml，合并甲减、冠心病应补充，合并甲减、冠心病应补充LT4l甲状腺相关抗体阳性甲状腺相关抗体阳性 无需处理，定期复查随诊。无需处理，定期复查随诊。甲状腺结节诊断治疗流程甲状腺结节诊断治疗流程临床发现甲状腺结节临床发现甲状腺结节正常正常TSHT3、T4ECTT3、T4甲状腺自身抗体甲状腺自身抗体FNAC超声超声FNACTg、血清降钙素、血清降钙素CT/MRI甲亢甲亢桥本甲状腺炎桥本甲状腺炎良性良性恶性恶性可疑可疑
19、恶性恶性不能不能诊断诊断612m随诊随诊手术手术重复重复FNAC手术或手术或131IL-T4内分泌性高血压内分泌性高血压内分泌性高血压亦称肾上腺性高血压内分泌性高血压亦称肾上腺性高血压 常见继发性高血压常见继发性高血压肾上腺皮质肾上腺皮质肾上腺髓质肾上腺髓质盐皮质激素：盐皮质激素：ALD 去氧皮质酮去氧皮质酮球状带球状带束状带束状带网状带网状带糖皮质激素：糖皮质激素：Cortisol 氢化可的松氢化可的松性激素：雄激素性激素：雄激素 脱氢表雄酮脱氢表雄酮肾上腺素肾上腺素去甲肾上腺素去甲肾上腺素原醛原醛primary aldosteronism库欣综合征库欣综合征Cushings syndrom
20、e嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤pheochromocytoma原醛筛查指标：原醛筛查指标：醛固酮醛固酮/肾素比值（肾素比值（ARRARR）l推荐检测醛固酮推荐检测醛固酮/肾素比值（肾素比值（ARR）作为筛查方法）作为筛查方法ARR切点差异大，切点差异大，200-1000不等，一般不等，一般300（200-400）l注意：注意：ARR受年龄、饮食、体位、血钾等影响，在测受年龄、饮食、体位、血钾等影响，在测定前，需纠正血钾水平，并除外药物等因素干扰定前，需纠正血钾水平，并除外药物等因素干扰44 高盐抑制试验：高盐抑制试验：敏感性为敏感性为96，特异性为，特异性为 93 方法：方法：3天高盐饮食天高盐饮食(
21、200mEq/d)，后测，后测24h尿醛固酮量，同时测尿醛固酮量，同时测24h尿钠和尿尿钠和尿Cr。结果判定：结果判定：若未将尿醛固酮抑制到低于若未将尿醛固酮抑制到低于11ug/24h，确诊原醛症。，确诊原醛症。氟氢可的松抑制实验：氟氢可的松抑制实验：确诊原醛症最为敏感的实验确诊原醛症最为敏感的实验 方法：每方法：每6h口服氟氢可的松口服氟氢可的松0.1mg或每或每12h服服 0.2mg，共，共4天，天，且每日氯化钠大于且每日氯化钠大于200mmol。提供足够氯化钾以维持血钾水平接近正常。提供足够氯化钾以维持血钾水平接近正常。结果判定：第结果判定：第4天直立位醛固酮水平未被抑制到天直立位醛固酮
22、水平未被抑制到5ng/100ml以下，以下，则可确诊原醛症；且直立位血浆肾素水平应被抑制则可确诊原醛症；且直立位血浆肾素水平应被抑制1ng/ml/h以下。以下。盐水抑制试验：盐水抑制试验：易行，可用于门诊病人易行，可用于门诊病人 方法及结果判定：测立位醛固酮后静脉滴注生理盐水方法及结果判定：测立位醛固酮后静脉滴注生理盐水500ml/h x4h，若不能将卧位醛固酮水平抑制到若不能将卧位醛固酮水平抑制到6ng/100ml以下，诊断成立。以下，诊断成立。禁用于患重度高血压或充血性心力衰竭者禁用于患重度高血压或充血性心力衰竭者肾上腺静脉肾上腺静脉/外周外周Cor比值大于比值大于2左右肾上腺静脉左右肾上
23、腺静脉Cor比小于比小于1.5左右肾上腺静脉左右肾上腺静脉Cor比大于比大于2，则应分析原因则应分析原因.采血部位采血部位LAld/LCor 与与 RAld/RCor比值比值 大于大于10，为单侧分泌，为单侧分泌 大于大于2，为优势分泌为优势分泌 小于小于1.5，为均等分泌，为均等分泌 21.5，不均衡分泌，随访，不均衡分泌，随访.原原醛醛诊诊疗疗流流程程符合原醛指标符合原醛指标Ald33%18-OHB100ng/dl IHAAld 18-OHB33%18-OHB100ng/dl IHAAld 18-OHB1cm肿块肿块 20)利尿剂利尿剂 肾小管酸中毒肾小管酸中毒 低醛固酮活性低醛固酮活性
24、脑耗盐脑耗盐 非尿路失钠非尿路失钠(UNa 10)出血出血 烧伤烧伤 胃肠道胃肠道 第三间隙第三间隙 治疗要点治疗要点治疗低钠血症依据的因素治疗低钠血症依据的因素l病因、发生速度、症状和体征的严重程度病因、发生速度、症状和体征的严重程度限液限液避免加重低钠血症避免加重低钠血症 无症状或轻度症状无症状或轻度症状l稀释尿稀释尿(尿渗透压尿渗透压 6.0PH6.0）l 戒酒（尤其啤酒）戒酒（尤其啤酒）痛风急性发作期的处理痛风急性发作期的处理 迅速控制急性发作的三种措施迅速控制急性发作的三种措施l秋水仙碱秋水仙碱 90%90%有效有效急性发作特效药急性发作特效药l非甾体类抗炎药非甾体类抗炎药l糖皮质激
25、素糖皮质激素 迅速有效、停药复发，一般在上述两种方法无效迅速有效、停药复发，一般在上述两种方法无效 或禁忌时使用或禁忌时使用 降血尿酸药物降血尿酸药物 注意事项注意事项l急性发作控制急性发作控制3-5日或日或1周后使用周后使用l小剂量开始小剂量开始l7-10日渐加量，以免诱发急性发作日渐加量，以免诱发急性发作 种类种类l促尿酸排泄药物：苯溴马隆促尿酸排泄药物：苯溴马隆l抑制尿酸合成药物：别嘌醇抑制尿酸合成药物：别嘌醇骨质疏松症的诊断与治疗骨质疏松症的诊断与治疗Clinical Consequences Kyphosis Loss of height Bulging abdomen Acute
26、and chronic pain Breathing difficulties,reflux and other GI symptoms DepressionREDUCED QUALITY OF LIFE骨质疏松症分类骨质疏松症分类l原发性骨质疏松症原发性骨质疏松症 绝经后绝经后 老年性老年性l特发性骨质疏松症特发性骨质疏松症 主要发生在青少年主要发生在青少年l继发性骨质疏松症继发性骨质疏松症 内分泌疾病（内分泌疾病（CushingCushing综合征，甲旁亢，综合征，甲旁亢，甲亢，糖尿病等）甲亢，糖尿病等）多发性骨髓瘤多发性骨髓瘤 免疫性疾病（免疫性疾病（SLESLE，类风湿），类风湿）全身
27、性疾病（慢性肾功能不全，肝硬化）全身性疾病（慢性肾功能不全，肝硬化）营养不良（胃切除）营养不良（胃切除）骨质疏松症的临床表现骨质疏松症的临床表现l疼痛疼痛 腰背酸痛或周身酸痛，严重时活动受限腰背酸痛或周身酸痛，严重时活动受限l脊柱变形脊柱变形 严重者身高缩短和驼背严重者身高缩短和驼背l脆性骨折脆性骨折 发生过一次骨折，再次骨折风险明显增加发生过一次骨折，再次骨折风险明显增加骨质疏松症的诊断骨质疏松症的诊断l脆性骨折脆性骨折 或或l骨密度低下骨密度低下 骨密度（骨密度（BMDBMD）双能）双能X X线吸收法（线吸收法（DXADXA）是骨质疏松症诊断的金标准，）是骨质疏松症诊断的金标准，通常用通常
28、用T-ScoreT-Score（T T值）表示。值）表示。T T值值-1.0 -1.0 正常正常 -2.5-2.5T T值值-1.0 -1.0 骨量减少骨量减少 T T值值-2.5 -2.5 骨质疏松骨质疏松 骨质疏松症的预防及治疗骨质疏松症的预防及治疗l基础措施基础措施 1.1.调整生活方式调整生活方式2.2.骨健康基本补充剂骨健康基本补充剂 钙剂：成人钙剂：成人800mg/d800mg/d 绝经后妇女和老年绝经后妇女和老年1000mg/d1000mg/d 维生素维生素D D：成人：成人200IU/d200IU/d 老年人老年人400400800IU/d800IU/d骨质疏松症的预防及治疗骨
29、质疏松症的预防及治疗l药物治疗种类药物治疗种类1.1.抗骨吸收药物抗骨吸收药物 双膦酸盐：阿仑膦酸盐（福善美）、唑来膦酸（密固达）双膦酸盐：阿仑膦酸盐（福善美）、唑来膦酸（密固达）降钙素：鲑鱼降钙素（密盖息）降钙素：鲑鱼降钙素（密盖息）鳗鱼降钙素（益钙宁）鳗鱼降钙素（益钙宁）SERMsSERMs：雷诺昔芬（易维特）：雷诺昔芬（易维特）雌激素雌激素2.促骨形成药物促骨形成药物 PTH3.其他药物其他药物 活性维生素活性维生素D：25OHD25OHD3 3、1,251,25（OH)OH)2 2D D3 3 氟剂氟剂 锶剂锶剂会诊原则会诊原则l严格把握会诊指证严格把握会诊指证l首诊负责，有自己的分析和判定首诊负责，有自己的分析和判定l按会诊要求完善检查、改善治疗方案，勤于沟通按会诊要求完善检查、改善治疗方案，勤于沟通l提高自身素质，规避医疗风险提高自身素质，规避医疗风险 谢谢 谢！谢！2013-08-06
