1、房颤患者的评估与管理朱永彪郑州颐和医院前言前言分类分类房颤的并发症房颤的并发症心室率心室率/节律的控制节律的控制房颤的抗凝治疗房颤的抗凝治疗导管消融导管消融 2014 AHA/ACC/HRS房颤管理指南v主要从房颤概论、临床评估、血栓栓塞预防、频率控制、节律控制、特定患者房颤治疗以及未来研究方向等进行了系统的阐述。该指南提出了很多新的观点。v在房颤定义上，指南第次明确定义了非瓣膜性房颤，即无风湿性二尖瓣狭窄、机械或生物瓣膜或二尖瓣修复情况下出现的房颤。v同时建议不再使用孤立性房颤这一概念。普通人群的发生率普通人群的发生率0.77%(30-850.77%(30-85岁岁)男性多于女性男性多于女性
2、房颤的发生与年龄相关房颤的发生与年龄相关 40-5040-50岁：岁：0.5%0.5%8080岁：岁：7.5%7.5%致死致残主要原因：致死致残主要原因：血栓栓塞性并发症血栓栓塞性并发症-脑卒中脑卒中房颤分类房颤分类初发初发 AF首次发现，首次发现，不论其有无症状和能否自行复律。不论其有无症状和能否自行复律。阵发性阵发性AF持续持续7d7d，常，常48h7d7d，一般，一般不能自行复律不能自行复律，药物复律的成功率较低，药物复律的成功率较低，常需电复律。常需电复律。永久性永久性AF复律失败复律失败或复律后或复律后24h24h内内又复发又复发的房颤；的房颤；对于持续性房颤其持续对于持续性房颤其持
3、续11年年。心房颤动的并发症心房颤动的并发症房颤与栓塞房颤与栓塞房颤与心衰房颤与心衰房颤与心肌缺血房颤与心肌缺血房颤与心动过速性心肌病房颤与心动过速性心肌病房颤与栓塞房颤与栓塞卒中占卒中占8080，外周血栓栓塞占，外周血栓栓塞占2020u卒中：卒中：FraminghamFramingham研究：研究：年卒中率平均年卒中率平均5%5%，50-5950-59岁为岁为1.5%,80-891.5%,80-89岁为岁为23.5%23.5%非瓣膜病房颤卒中率非瓣膜病房颤卒中率 普通人群的普通人群的2-72-7倍倍 瓣膜病房颤卒中率瓣膜病房颤卒中率 普通人群的普通人群的1717倍倍,非瓣膜病房颤的非瓣膜病房
4、颤的5 5倍倍 孤立性房颤：孤立性房颤：卒中率为卒中率为1.31.3，u外周栓塞：约外周栓塞：约70%70%外周栓塞在下肢血管，上肢占外周栓塞在下肢血管，上肢占1515 肾动脉加内脏血管占肾动脉加内脏血管占1515房颤与心衰房颤与心衰心衰与房颤存在共同的危险因素，常同时存在，心衰与房颤存在共同的危险因素，常同时存在，互相促进，互为因果。互相促进，互为因果。随心功能恶化房颤的发生率增加，心功能随心功能恶化房颤的发生率增加，心功能4级患者半级患者半数存在房颤，住院的房颤患者中数存在房颤，住院的房颤患者中1/3存在心力衰竭存在心力衰竭房颤与心肌缺血房颤与心肌缺血房颤合并冠心病的比例不高（房颤合并冠心
5、病的比例不高（0.6%0.6%），但），但房颤可使冠心病患者缺血加重房颤可使冠心病患者缺血加重ACSACS患者中新发生房颤患者中新发生房颤4.4-7.5%4.4-7.5%，且明显增，且明显增加近期和远期死亡率加近期和远期死亡率房颤与心动过速性心肌病房颤与心动过速性心肌病多发生在心功能障碍和室率持续增快的患者多发生在心功能障碍和室率持续增快的患者具有可逆性具有可逆性房颤的临床评估基本检查1）病史及体格检查病史及体格检查vAF的类型vAF发生的时间、频率、诱发因素等v对抗心律失常药物的反应v并存的心脏病或可逆性因素2）ECG检查，可发现：检查，可发现：v左室肥厚vP波形态或AF波形v预激综合征v束
6、支阻滞、MI图形v其他房性心律失常v测定各种参数3）经胸经胸UCG，可发现，可发现：v瓣膜性心脏病vLA及RA大小vLV大小及功能vRV压力峰值（肺动脉高压）vLV肥厚vLA血栓v心包病变4）血液检测血液检测v对首次发生的AF，当心室率难以控制时，应检查甲状腺功能和肝肾功能房颤的临床评估其他检查1）六分钟步行试验六分钟步行试验v了解心率控制情况2）运动试验运动试验v了解心率控制情况v复制运动诱发的AFv在使用IC类药物之前排除缺血3）Holter监测或事件记录监测或事件记录v如果心律失常类型不明v了解心率控制情况4）经食道经食道UCGv明确左房有无血栓，指导转复5）电生理检查电生理检查v明确宽
7、QRS心动过速机制v确定诱发AF的其他心律失常v寻找成功消融靶点或房室结阻断6）胸片，以评价：胸片，以评价：v肺实质情况v肺血管情况v心室率心室率/节律控制节律控制复律建议I I类推荐类推荐v1.房颤患者拟行心脏复律治疗，不管其持续时间是否超过，可以皮下注射低分子肝素后行检查，如果证实左房及左心耳内无血栓，可以忽略复律前周的抗凝，考虑立即开始复律，成功复律后常规予以周的抗凝治疗(B)2.房颤时间超过了48小时又因血液动力学不稳定要紧急复律的病人，要求同时给予肝素，开始静脉注射后持续静注，使APTT延长到对照值的1.52 倍。与择期转复一样，至少口服抗凝剂4周(INR 23)。(C)3.对于那些
8、房颤时间少于48小时，血液动力学不稳定（心绞痛、心梗、休克、肺水肿）的病人，应该立即转复，不应因抗凝延迟。(C)房颤的抗凝治疗房颤的抗凝治疗I类推荐类推荐v除了有抗凝禁忌症，所有房颤的患者均应接受抗凝治疗（A）v抗血栓药物的选择应该在衡量病人发生中风出血的绝对风险以及风险效益比值基础上进行（A）CHA2DS2VASC积分积分危险因素危险因素积分积分CHF/LV功能障碍功能障碍(C)1高血压（高血压（H）1年龄年龄75岁（岁（A）2糖尿病（糖尿病（D）1卒中卒中/TIA/栓塞史（栓塞史（S）2血管疾病（血管疾病（V）1年龄年龄65-74（A）1性别（女性）（性别（女性）（Sc）1总积分总积分9H
9、AS-BLEDHAS-BLED出血风险积分出血风险积分字母字母临床特点临床特点计分计分H H高血压高血压1 1A A肝肝、肾功能异常（各肾功能异常（各1 1分）分）1 1或或2 2S S卒中卒中史史1 1B B出血出血史史1 1L LINRINR值波动值波动1 1E E老年（如年龄老年（如年龄6565岁）岁）1 1D D药物或嗜酒（各药物或嗜酒（各1 1分）分）1 1或或2 2最高值最高值9 9分分积分积分33分，提示出血高风险！须警惕，并定期复查分，提示出血高风险！须警惕，并定期复查积分积分0-20-2分，出血低风险分，出血低风险AF 抗栓治疗原则抗栓治疗原则危险因素危险因素CHADS2-V
10、ASc 积分积分抗栓建议抗栓建议1个主要危险因素或2个临床相关非主要危险因素2OAC1个临床相关的非主要危险因素1建议不抗栓或OAC 或者阿司匹林75-325mg；无危险因素0不需抗栓治疗；OAC:口服抗凝药口服抗凝药抗凝药种类抗凝药种类凝血酶间接抑制剂：凝血酶间接抑制剂：肝素、低分子量肝素肝素、低分子量肝素凝血酶直接抑制剂：凝血酶直接抑制剂：DabigatranDabigatran（达比加群（达比加群酯酯）、比伐卢定、比伐卢定维生素维生素K K拮抗剂：拮抗剂：华法林华法林X X因子抑制剂：因子抑制剂：RivaroxabanRivaroxaban（利伐沙班）、利伐沙班）、ApixabanApi
11、xaban（阿哌阿哌沙班沙班）华法林华法林通过减少凝血因子通过减少凝血因子IIII、VIIVII、IXIX与与X X的合成等环节的合成等环节发挥抗凝作用。只有所有依赖于维生素发挥抗凝作用。只有所有依赖于维生素K K的凝血因的凝血因子全部被抑制后才能发挥充分的抗凝作用，因此子全部被抑制后才能发挥充分的抗凝作用，因此华法林的最大疗效多于连续服药华法林的最大疗效多于连续服药4-54-5天后达到，停天后达到，停药药5-75-7天后其抗凝作用才完全消失。天后其抗凝作用才完全消失。开始治疗给予开始治疗给予1.5-3.0mg/d1.5-3.0mg/d，使，使INR2.0-3.0INR2.0-3.0INRIN
12、R值持续稳定，每值持续稳定，每4 4周监测周监测1 1次次INRINR即时检测技术（即时检测技术（point-of-care test,POCTpoint-of-care test,POCT）华法林禁忌华法林禁忌围手术期或外伤围手术期或外伤明显肝肾功能损害明显肝肾功能损害中重度高血压（血压中重度高血压（血压160/100mmHg160/100mmHg）凝血功能障碍伴有出血倾向凝血功能障碍伴有出血倾向活动性消化性溃疡活动性消化性溃疡妊娠妊娠其他出血性疾病其他出血性疾病影响影响INRINR的因素的因素Vit K、利福平、泻、利福平、泻药、苯妥英钠、苯药、苯妥英钠、苯巴比妥、螺内酯等巴比妥、螺内酯等
13、阿司匹林、红霉素、阿司匹林、红霉素、胺碘酮、奎尼丁、他胺碘酮、奎尼丁、他汀类、丹参、水蛭等汀类、丹参、水蛭等药物药物水肿、华法林耐药、水肿、华法林耐药、甲低等甲低等肝脏疾病、心衰、甲肝脏疾病、心衰、甲亢等亢等疾病疾病降低降低INR升高升高INR因素因素INRINR增高或发生出血性并发症的处理增高或发生出血性并发症的处理分类分类需采取的措施需采取的措施INR3.0INR3.0，但，但5.05.0，无出血并发症，无出血并发症减量或停服一次减量或停服一次INR5.0INR5.0，但，但9.09.0，无出血并发症，无出血并发症停华法林；肌注停华法林；肌注VitKVitK1 1（1-2.5mg1-2.5
14、mg），），6-126-12小时后复查小时后复查华法林开始治疗华法林开始治疗无出血并发症无出血并发症停华法林；肌注停华法林；肌注VitKVitK1 1（5mg5mg），），6-126-12小时后复查小时后复查华法林开始治疗。若患者具有出华法林开始治疗。若患者具有出血高危因素，可考虑输注凝血因子血高危因素，可考虑输注凝血因子严重出血（无论严重出血（无论INRINR水平如何）水平如何）停华法林；肌注停华法林；肌注VitKVitK1 1（5mg5mg），输注），输注凝血因子，随时监测凝血因子，随时监测INRINR，稳定后重，稳定后重新评估华法林治疗的必要性新评估华法林治疗的必要性Xa纤维蛋白原IIa
15、凝血瀑布凝血瀑布启动形成凝血酶激活TF/VIIaVIIIaIXaIXXVaIIAdapted with permission from Weitz J,Hirsh J.Chest 2001;119:95S.口服口服 达比加群达比加群酯酯（Dabigatran）希美加群希美加群（Ximelagatran）静脉静脉 比伐卢定比伐卢定（BivalirudinBivalirudin）纤维蛋白v口服前体药物，转化为达比加群起效口服前体药物，转化为达比加群起效v强效、可逆性、直接凝血酶抑制剂强效、可逆性、直接凝血酶抑制剂(DTI)v半衰期为半衰期为14-17 h,v 85%经由肾脏排泄经由肾脏排泄v生物利
16、用度为生物利用度为6.5%v起效迅速起效迅速v可预测的稳定的抗凝效果可预测的稳定的抗凝效果v较少发生药物相互作用，较少发生药物相互作用，无药物食物相互作用无药物食物相互作用v无需进行常规凝血监测无需进行常规凝血监测 v通过特异性阻断凝血酶（游离型或血栓结合型）活性发挥强效抗血栓疗效，通过特异性阻断凝血酶（游离型或血栓结合型）活性发挥强效抗血栓疗效，凝血酶是血栓形成过程中的关键因素凝血酶是血栓形成过程中的关键因素v2010 ESC指南推荐：指南推荐：v当需要口服抗凝治疗时，达比加群可考虑作为华法林的替代治疗当需要口服抗凝治疗时，达比加群可考虑作为华法林的替代治疗v2012中国共识：中国共识：v在
17、现阶段，新型口服抗凝剂主要适用于非瓣膜性房颤患者在现阶段，新型口服抗凝剂主要适用于非瓣膜性房颤患者新型口服抗凝剂新型口服抗凝剂：达比加群酯：达比加群酯Dabigatran etexilate is in clinical development and not licensed for clinical use in stroke prevention for patients with atrial fibrillation达比加群酯与华法林的比较达比加群酯与华法林的比较达比加群酯达比加群酯华法林华法林类型类型 直接凝血酶抑制剂直接凝血酶抑制剂 维生素维生素K K拮抗剂拮抗剂起效起效 快快(
18、2(2小时内达峰小时内达峰)较慢较慢(达峰时间个体差异达峰时间个体差异大大)INRINR监测监测不需要不需要需要，治疗窗窄需要，治疗窗窄(INR2-3)(INR2-3)药物药物-药物相互作用药物相互作用很少很少常见常见药物药物-食物相互作用食物相互作用无无常见常见剂量调整剂量调整不需要不需要需要需要(遗传代谢变异性遗传代谢变异性)Dabigatran etexilate is in clinical development and not licensed for clinical use in stroke prevention for patients with atrial fibril
19、lation达比加群酯达比加群酯与华法林的比较与华法林的比较-RELYRELY研究研究37RE-LYRE-LY:研究设计研究设计Ezekowitz MD et al.Am Heart J 2009;157:80510;Connolly SJ et al.N Engl J Med 2009;361:113951主要目的主要目的:证实证实达比加群非劣效于达比加群非劣效于华华法林法林 随随访访期至少期至少为为1年，最年，最长为长为3年，中位随年，中位随访访期期为为2年年AF，伴有，伴有 1 项项高危因素高危因素无禁忌症无禁忌症*R达比加群达比加群110 mg BIDn=6000华华法林法林1 mg,
20、3 mg,5 mg(INR 2.03.0)n=6000达比加群达比加群150 mg BIDn=6000*严重心脏瓣膜疾病，筛选之前14天内发生卒中，筛选之前6个月内发生严重卒中，出血风险增高，肌酐清除率30 mL/min，活动性肝病，妊娠；BID=每日两次;INR=国际标准化比率38达比加群达比加群150mg150mg显著降低卒中或全身性栓塞发生率显著降低卒中或全身性栓塞发生率RR 0.65(95%CI:0.520.81)卒中卒中/全身性栓塞全身性栓塞(%/年年)事件数量:183/6015134/6076202/6022达比加群达比加群110 mg BID达比加群达比加群150 mg BID华
21、华法林法林0.00.30.60.91.21.51.81.541.111.71P0.001(Sup)P0.001(NI)RR 0.90(95%CI:0.741.10)RRR35%Connolly SJ et al.N Engl J Med 2010;363:18756BID=每日两次;NI=非劣效性;RR=相对危险度;RRR=相对危险降幅;Sup=优效性39达比加群达比加群110110和和150mg150mg显著降低总体出血事件显著降低总体出血事件14.7416.5618.37事件/数量:1754/60151993/60762166/6022达比加群达比加群110 mg BID达比加群达比加群1
22、50 mg BID华华法林法林01025总总体出血事件体出血事件(%/年年)20155RR 0.78(95%CI:0.730.83)P 1.5INR 1.5，但患者需要及早手术，口服，但患者需要及早手术，口服1-2mg1-2mg维生素维生素K1K1，使使INRINR正常。正常。对植入机械心脏瓣膜及存在其他血栓高危因素的房颤患者，对植入机械心脏瓣膜及存在其他血栓高危因素的房颤患者，停用华法林，使用低分子肝素及肝素过渡治疗。停用华法林，使用低分子肝素及肝素过渡治疗。特殊人群的抗凝治疗特殊人群的抗凝治疗-房颤房颤+PCI患者的推荐抗栓策略患者的推荐抗栓策略 非瓣膜病房颤合并急性冠脉综合征和非瓣膜病房
23、颤合并急性冠脉综合征和/或拟接受经皮冠脉或瓣膜介入术患者的抗栓治疗或拟接受经皮冠脉或瓣膜介入术患者的抗栓治疗管理：管理：ESC/EHRA/EAPCI/ACCA联合共识联合共识2014 房颤房颤+PCI患者的推荐抗栓策略患者的推荐抗栓策略房颤房颤+PCI患者的推荐抗栓策略患者的推荐抗栓策略v备注：备注：v所有患者都应该考虑使用质子泵抑制剂（所有患者都应该考虑使用质子泵抑制剂（PPIPPI），特别是服用阿司匹林的患者。），特别是服用阿司匹林的患者。v出血风险较低者优先考虑药物洗脱支架，而不是金属裸支架；新一代洗脱支架出血风险较低者优先考虑药物洗脱支架，而不是金属裸支架；新一代洗脱支架与金属裸支架相
24、比更优，特别在出血风险较低的患者（与金属裸支架相比更优，特别在出血风险较低的患者（HAS-BLED 0-2HAS-BLED 0-2）。）。vOACOAC：口服抗凝药，包括华法林（：口服抗凝药，包括华法林（INRINR：2.0-2.52.0-2.5）或非）或非VKAVKA类口服抗凝药（试验类口服抗凝药（试验中的低剂量），后者包括：达比加群中的低剂量），后者包括：达比加群110mg bid110mg bid，利伐沙班，利伐沙班15mg od15mg od，或阿哌沙，或阿哌沙班班2.5mg bid2.5mg bid。va.a.也可选：也可选：OAC+OAC+氯吡格雷氯吡格雷75 mg/75 mg/日
25、，或阿司匹林日，或阿司匹林75 mg/75 mg/日日+氯吡格雷氯吡格雷75 mg/75 mg/日日（双抗）（双抗）vb.b.也可选：阿司匹林也可选：阿司匹林75 mg/75 mg/日日+氯吡格雷氯吡格雷75 mg/75 mg/日（双抗）日（双抗）vc.c.特殊病例（如左主干、近端分叉及复发心梗特殊病例（如左主干、近端分叉及复发心梗PCIPCI）：单独或联合使用单抗）：单独或联合使用单抗vd.d.也可选：也可选：OAC+OAC+氯吡格雷氯吡格雷75 mg/75 mg/日日特殊人群的抗凝治疗特殊人群的抗凝治疗急性缺血性卒中急性缺血性卒中 在卒中急性期进行抗凝治疗将会增加颅内出血或梗死后出在卒中急
26、性期进行抗凝治疗将会增加颅内出血或梗死后出血的风险，因此不推荐为发病血的风险，因此不推荐为发病2 2周以内的缺血性卒中患者进周以内的缺血性卒中患者进行抗栓治疗。行抗栓治疗。发病发病2 2周以后若无禁忌证应开始抗栓治疗，其治疗原则与周以后若无禁忌证应开始抗栓治疗，其治疗原则与一般房颤患者相同。一般房颤患者相同。特殊人群的抗凝治疗特殊人群的抗凝治疗心房扑动心房扑动 回顾性研究显示，心房扑动患者发生血栓栓塞并发症的风险回顾性研究显示，心房扑动患者发生血栓栓塞并发症的风险与房颤患者相同，因此应遵循房颤患者的抗栓治疗原则对此与房颤患者相同，因此应遵循房颤患者的抗栓治疗原则对此类患者进行处理。类患者进行处
27、理。特殊人群的抗凝治疗特殊人群的抗凝治疗v肥厚性心肌病患者合并房颤比较常见，且随着年龄增大，其发生率增加。一旦发生，往往症状非常明显，难以忍受，血栓栓塞发生率也很高。因此，肥厚性心肌病合并房颤必须立即予以华法林抗凝，优先考虑复律治疗（胺碘酮药物复律或导管消融）。特殊人群的抗凝治疗特殊人群的抗凝治疗房颤复律房颤复律 房颤发作房颤发作484848小时或持续时间不明的患者中，拟行小时或持续时间不明的患者中，拟行择期心脏复律前建议行经食道超声检查以了解是否存在左心择期心脏复律前建议行经食道超声检查以了解是否存在左心房或心耳血栓。无条件进行经食道超声检查时应使用剂量调房或心耳血栓。无条件进行经食道超声检
28、查时应使用剂量调整的华法林（整的华法林（INR2.0-3.0INR2.0-3.0）进行至少）进行至少3 3周的抗栓治疗。复律周的抗栓治疗。复律后应继续进行约后应继续进行约4 4周的抗凝治疗。周的抗凝治疗。房颤发生房颤发生4848小时且伴血流动力学不稳定（心绞痛、心肌小时且伴血流动力学不稳定（心绞痛、心肌梗死、休克或肺水肿）时应立即进行心脏复律，且在复律前梗死、休克或肺水肿）时应立即进行心脏复律，且在复律前应用肝素治疗，复律后继续口服抗凝药物治疗。应用肝素治疗，复律后继续口服抗凝药物治疗。食物影响药效的因素食物影响药效的因素 富含维生素富含维生素k k的食物：酸奶酪、蛋黄、大豆油、鱼的食物：酸奶
29、酪、蛋黄、大豆油、鱼肝油、海藻类、绿叶蔬菜。每肝油、海藻类、绿叶蔬菜。每100g100g干燥食物中维干燥食物中维生素生素k k的含量为，菠菜的含量为，菠菜4.4mg4.4mg、白菜、白菜3.2mg3.2mg、菜花、菜花3.0mg3.0mg、豌豆、豌豆2.8mg2.8mg、胡萝卜、胡萝卜0.8mg0.8mg、番茄、番茄0.6mg0.6mg、马铃薯马铃薯0.16mg0.16mg、猪肝、猪肝0.8mg0.8mg、蛋、蛋0.8mg0.8mg。建议建议分类分类等级等级消融术前或术中记录到的典型房扑消融术前或术中记录到的典型房扑IB药物治疗无效、药物治疗无效、症状症状明显阵发明显阵发AFIIaA药物治疗无效、药物治疗无效、症状症状明显持续明显持续AFIIaB合并合并HF，药物不能控制症状，药物不能控制症状IIbB无严重潜在心脏疾病的阵发性无严重潜在心脏疾病的阵发性AF，心室率控制，心室率控制无效无效时时可在可在AAD治疗之前直接行导管消融治疗之前直接行导管消融IIbB有症状的长程持续有症状的长程持续AFAF，若，若抗心律失常药物抗心律失常药物 （AADAAD）无效无效IIbC导管消融：适应证在逐渐放宽导管消融：适应证在逐渐放宽小结v房颤概论v临床评估v血栓栓塞预防v频率控制、节律控制v特定患者房颤治疗谢谢！谢谢！
