1、有机磷有机磷杀虫杀虫药药中毒中毒的的临床表现和发病机制临床表现和发病机制洛阳市洛阳市中心中心医院急诊科医院急诊科阮静阮静主要内容v重点掌握有机磷农药中毒原理及临床表现特重点掌握有机磷农药中毒原理及临床表现特点及分级点及分级v熟悉阿托品、长托宁和胆碱酯酶复活剂的熟悉阿托品、长托宁和胆碱酯酶复活剂的 疗效、副作用和使用方法疗效、副作用和使用方法v了解预防措施了解预防措施概述概述 v有机磷杀虫有机磷杀虫药药中毒是我国最常见的急性农药中毒是我国最常见的急性农药中毒。中毒。每年有每年有5 57 7万人中毒，万人中毒，各地各地由于对有由于对有机磷杀虫机磷杀虫药药中毒中毒诊断诊断、治疗方案、治疗方案、条件的
2、不条件的不同，救治成功率差异很大同，救治成功率差异很大，其死亡率平均为其死亡率平均为10%10%。有机磷农药的特性有机磷农药的特性v有机磷农药（有机磷农药（OPOP）对人畜的毒性主要是对对人畜的毒性主要是对乙酰胆碱酯酶的抑制，引起乙酰胆碱蓄积，乙酰胆碱酯酶的抑制，引起乙酰胆碱蓄积，使胆碱能神经受到持续冲动，导致先兴奋使胆碱能神经受到持续冲动，导致先兴奋后衰竭的一系列毒蕈碱样、烟碱样和中枢后衰竭的一系列毒蕈碱样、烟碱样和中枢神经系统等症状；严重者因昏迷和呼吸衰神经系统等症状；严重者因昏迷和呼吸衰竭而死亡。竭而死亡。有机磷农药的特性有机磷农药的特性vOPOP大都呈油状或结晶状，色泽由淡黄至棕色，大
3、都呈油状或结晶状，色泽由淡黄至棕色，稍有挥发性，且有蒜味。一般难溶于水，不稍有挥发性，且有蒜味。一般难溶于水，不易溶于多种溶剂，在碱性条件下易易溶于多种溶剂，在碱性条件下易 分解失效（敌百虫除外）。常用的剂型有分解失效（敌百虫除外）。常用的剂型有 乳剂、油剂和粉剂等。乳剂、油剂和粉剂等。有机磷化合物的基本化学结构式有机磷化合物的基本化学结构式PRRO（S）XR和和R可为不同或相同的烷基、烷氧基、氨基、或苯基可为不同或相同的烷基、烷氧基、氨基、或苯基等；等；X可为酸根、硝基酚或其他取代基，含氧、含硫可为酸根、硝基酚或其他取代基，含氧、含硫的直链碳氢化合物。的直链碳氢化合物。有机磷杀虫药的分类vO
4、POP分类目前有分类目前有4 4种分类方法种分类方法:按药效分类按药效分类 按化学结构分类按化学结构分类 按毒性分类按毒性分类 按作用方式分类的。按作用方式分类的。有机磷杀虫药的分类v按毒性分类：按毒性分类：由于取代基的不同各种由于取代基的不同各种OPOP的毒性相差很的毒性相差很大。大。国内生产的国内生产的OPOP的毒性大小是按大白鼠急的毒性大小是按大白鼠急性经口进入体内的半数致死量（性经口进入体内的半数致死量（LDLD5050）进行进行划分的，通常我们划分的，通常我们分为分为4 4类，类，这种分类这种分类对抢救对抢救有机磷杀虫药中毒有机磷杀虫药中毒具有重要的参考价值。具有重要的参考价值。有机
5、磷杀虫药的分类v剧毒类剧毒类 LDLD505010mg/kg,10mg/kg,如甲拌磷（如甲拌磷（39113911）、）、内吸磷（内吸磷（10591059）、对硫磷（）、对硫磷（16051605）等。等。v高毒类高毒类 LDLD50501010100mg/kg,100mg/kg,如甲基对硫磷、如甲基对硫磷、甲胺磷、氧乐果、敌敌畏等。甲胺磷、氧乐果、敌敌畏等。v中度毒类中度毒类 LDLD50501001001000mg/kg,1000mg/kg,如乐果、乙如乐果、乙硫磷、敌百虫、除草磷等。硫磷、敌百虫、除草磷等。v低毒类低毒类 LDLD5050100010005000mg/kg,5000mg/k
6、g,马拉硫磷、马拉硫磷、辛硫磷。辛硫磷。有机磷杀虫药中毒的常见原因v 生产性中度生产性中度v 使用性中毒使用性中毒v 生活性中毒生活性中毒有机磷杀虫药中毒的常见原因v生产性中度生产性中度 主要原因是在杀虫药精制、主要原因是在杀虫药精制、出料和包装过程出料和包装过程中中，手套破损或衣服和口罩手套破损或衣服和口罩污染污染；也可因生产设备密闭不严，化学物跑、也可因生产设备密闭不严，化学物跑、冒、滴、漏冒、滴、漏，或在事故抢修过程中，杀虫药或在事故抢修过程中，杀虫药污染手和皮肤或呼吸道所致污染手和皮肤或呼吸道所致。有机磷杀虫药中毒的常见原因v使用性中毒使用性中毒 是在使用过程中，施药人员喷洒杀虫是在使
7、用过程中，施药人员喷洒杀虫药时，药时，药液污染皮肤或衣服药液污染皮肤或衣服后再由皮肤吸收后再由皮肤吸收，以及以及吸入空气中杀虫药所致吸入空气中杀虫药所致。v生活性中毒生活性中毒 在日常生活中的急性中毒主要是由于在日常生活中的急性中毒主要是由于误服、自服，或饮用被杀虫误服、自服，或饮用被杀虫药药污染的水源或食入污污染的水源或食入污染的食品；也有因滥用有机磷杀虫药治疗皮肤病或染的食品；也有因滥用有机磷杀虫药治疗皮肤病或驱虫药而发生中毒的驱虫药而发生中毒的。毒物的吸收和代谢毒物的吸收和代谢v有机磷杀虫药主要经过胃肠道、呼吸道、皮有机磷杀虫药主要经过胃肠道、呼吸道、皮肤和粘膜吸收。吸收后迅速分布全身各
8、脏器，肤和粘膜吸收。吸收后迅速分布全身各脏器，其中以肝脏浓度最高。有机磷杀虫药代谢主其中以肝脏浓度最高。有机磷杀虫药代谢主要在肝内进行生物转化。一要在肝内进行生物转化。一些农药些农药氧化后毒氧化后毒性反而增强，如对硫磷通过肝细胞微粒体的性反而增强，如对硫磷通过肝细胞微粒体的氧化酶系统氧化为对氧磷，后者对胆碱酯酶氧化酶系统氧化为对氧磷，后者对胆碱酯酶的抑制作用要比前者强的抑制作用要比前者强300300倍；倍；毒物的吸收和代谢毒物的吸收和代谢v内吸磷氧化后形成亚砜，对胆碱酯酶的抑内吸磷氧化后形成亚砜，对胆碱酯酶的抑制作用要比前者强制作用要比前者强5 5倍，然后经水解降低倍，然后经水解降低毒性。毒性
9、。v敌百虫在肝内其侧链脱去氧化氢转化为敌敌百虫在肝内其侧链脱去氧化氢转化为敌敌畏，使其毒性先有增强，而后经水解、敌畏，使其毒性先有增强，而后经水解、脱胺、脱烷基等降解失去毒性脱胺、脱烷基等降解失去毒性排出体外排出体外。毒物的吸收和代谢毒物的吸收和代谢有机磷农药皮皮 肤肤胃肠道胃肠道 呼吸道呼吸道血液 与血、组织器官生物大分子结合与血、组织器官生物大分子结合氧化、还原、水解氧化、还原、水解 氧化氧化产物（毒性增强）产物（毒性增强）血液血液 循环或渗透循环或渗透各靶组织各靶组织中毒酶中毒酶ACh蓄积蓄积中中毒症状毒症状残留血中残留血中胃粘膜、脂肪组织胃粘膜、脂肪组织再释放再释放血液血液 水解水解
10、产物产物 排出排出毒物的吸收和代谢毒物的吸收和代谢v有机磷杀虫药排泄较快，吸收后有机磷杀虫药排泄较快，吸收后6 61212小时血小时血中浓度达高峰，中浓度达高峰，2424小时通过肾由尿排泄，小时通过肾由尿排泄，4848小时排出体外。小时排出体外。发病机制 OP OP主要是抑制乙酰胆碱主要是抑制乙酰胆碱(Ach)(Ach)，OPOP的毒的毒性作用是与胆碱酯酶（性作用是与胆碱酯酶（ChEChE）的酯解部位结合）的酯解部位结合成磷酰化胆碱酯酶成磷酰化胆碱酯酶(中毒酶中毒酶)，后者比较稳定，后者比较稳定无分解无分解AchAch的能力；引起的能力；引起AchAch蓄积，使胆碱能蓄积，使胆碱能神经受到持续
11、冲动，导致先兴奋后衰竭的一神经受到持续冲动，导致先兴奋后衰竭的一系列毒蕈碱样、烟碱样和中枢神经系统等症系列毒蕈碱样、烟碱样和中枢神经系统等症状；严重患者因昏迷和呼吸衰竭而死亡。状；严重患者因昏迷和呼吸衰竭而死亡。临床表现临床表现v急性中毒急性中毒 胆碱能危象胆碱能危象（acute cholinergic acute cholinergic crisis,ACCcrisis,ACC）；与急性中毒发病时间与急性中毒发病时间、毒、毒物种类物种类、剂量和侵入途径密切相关。经皮肤剂量和侵入途径密切相关。经皮肤吸收中吸收中毒，一般在接触毒，一般在接触2 26 6小时发病，口服小时发病，口服中毒中毒在在10
12、10分钟至分钟至2 2小时出现症状，一般中毒症小时出现症状，一般中毒症状出现后状出现后,病情迅速发展。病情迅速发展。主要表现主要表现M M样、样、N N样样及中枢神经症状。及中枢神经症状。v毒蕈碱样症状又称毒蕈碱样症状又称M M样症状，主要是副交感样症状，主要是副交感神经末梢兴奋所致，类似毒蕈碱作用，神经末梢兴奋所致，类似毒蕈碱作用，表现表现为为：v平滑肌痉挛平滑肌痉挛、恶心、呕吐恶心、呕吐、腹痛腹痛 、腹泻、腹泻、尿频、大小便失禁尿频、大小便失禁、心跳减慢和瞳孔缩小心跳减慢和瞳孔缩小。v腺体分泌增加腺体分泌增加。多汗，尚有流泪、流涕、流多汗，尚有流泪、流涕、流涎、支气管痉挛和分泌物增加、咳嗽
13、、气促、涎、支气管痉挛和分泌物增加、咳嗽、气促、严重患者出现肺水肿严重患者出现肺水肿。临床表现临床表现v 烟碱样表现又称烟碱样表现又称N N样症状，乙酰胆碱在横样症状，乙酰胆碱在横纹肌神经肌肉接头处过多蓄积和刺激，使面、纹肌神经肌肉接头处过多蓄积和刺激，使面、眼睑、舌、四肢、和全身横纹肌发生肌纤维眼睑、舌、四肢、和全身横纹肌发生肌纤维颤动，甚至全身肌肉强直性痉挛。全身紧缩颤动，甚至全身肌肉强直性痉挛。全身紧缩和压迫感，而后发生肌力减退和瘫痪。呼吸和压迫感，而后发生肌力减退和瘫痪。呼吸机麻痹引起周围性呼吸衰竭。交感神经末梢机麻痹引起周围性呼吸衰竭。交感神经末梢释放儿茶酚胺使血管收缩，引起血压增高
14、、释放儿茶酚胺使血管收缩，引起血压增高、心跳加快和心律失常。心跳加快和心律失常。临床表现临床表现v 中枢中枢神经系统症状神经系统症状 中枢系统受乙酰胆碱中枢系统受乙酰胆碱 刺激后有头晕、头痛、刺激后有头晕、头痛、疲乏、共济失调、烦躁疲乏、共济失调、烦躁 不安、谵妄、抽搐和昏不安、谵妄、抽搐和昏 迷迷。临床表现临床表现v迟发性多发性神经病迟发性多发性神经病(organophosphate organophosphate induceddelayed polyneuropathy,OPIDPinduceddelayed polyneuropathy,OPIDP）急性中急性中毒个别患者在重度中毒症状
15、消失后毒个别患者在重度中毒症状消失后2-32-3周可发周可发生迟发性神经损害，出现感觉运动型多发性生迟发性神经损害，出现感觉运动型多发性神经病变表现，主要累及肢体末端，且可发神经病变表现，主要累及肢体末端，且可发生下肢瘫痪、四肢肌肉萎缩等生下肢瘫痪、四肢肌肉萎缩等。临床表现临床表现临床表现临床表现v反跳反跳 出现出现AOPPAOPP患者经积极抢救治疗，患者经积极抢救治疗，症状明显缓解的恢复期，病情突然恶化重新症状明显缓解的恢复期，病情突然恶化重新出现出现AOPPAOPP的胆碱能危象，这种现象称为的胆碱能危象，这种现象称为“反反跳跳”，多在中毒后，多在中毒后2-92-9日。日。临床表现临床表现v
16、反跳原因是：目前不很清楚。反跳原因是：目前不很清楚。毒物：氧化乐果、对硫磷等，毒物：氧化乐果、对硫磷等，毒物清除不彻底致残毒吸收，进食过早，毒物清除不彻底致残毒吸收，进食过早，毒物肝肠循环，毒性增强毒物再次吸收，毒毒物肝肠循环，毒性增强毒物再次吸收，毒物储存库再释放，物储存库再释放，治疗不当，解毒药减量过快，复能剂用量不治疗不当，解毒药减量过快，复能剂用量不足。足。机体本身和应激功能下降。机体本身和应激功能下降。短期内输入大量葡萄糖液稀释了血中有活性短期内输入大量葡萄糖液稀释了血中有活性的胆碱酯酶及阿托品浓度以及农药在体内氧化后毒的胆碱酯酶及阿托品浓度以及农药在体内氧化后毒性加剧等有关。性加剧
17、等有关。v中间性综合征中间性综合征 （intermediate syndrome,IMSintermediate syndrome,IMS）少数病例少数病例在急性症状缓解后和迟发性病变发生前，约在急性症状缓解后和迟发性病变发生前，约在急性中毒后在急性中毒后24249696小时小时突然发生死亡，突然发生死亡，称称“中间综合症中间综合症”。其发病机制与胆碱酯酶受。其发病机制与胆碱酯酶受到长期抑制，影响神经到长期抑制，影响神经-肌肉接头处突触后肌肉接头处突触后的功能有关。的功能有关。以突然发生多组肌肉无力和麻以突然发生多组肌肉无力和麻痹为主的征象。痹为主的征象。临床表现临床表现临床表现临床表现v先兆
18、期：患者发病前先兆期：患者发病前2-3h2-3h常出现双瞳孔散常出现双瞳孔散大，心率快，四肢躁动，面色微红，类似大，心率快，四肢躁动，面色微红，类似阿托品化反应；阿托品化反应；v前驱症状：患者烦躁过后逐渐平静，首先前驱症状：患者烦躁过后逐渐平静，首先出现颅神经麻痹，先后累及面肌、眼肌及出现颅神经麻痹，先后累及面肌、眼肌及颈部肌群，表现为不能抬头、吞咽困难、颈部肌群，表现为不能抬头、吞咽困难、说话无力、眼球活动不灵活、眼睑下垂、说话无力、眼球活动不灵活、眼睑下垂、饮水呛咳；饮水呛咳；临床表现临床表现vIMSIMS表现：首先是精神紧张，四肢及全身麻木，表现：首先是精神紧张，四肢及全身麻木，面色灰暗
19、，约半小时后患者诉说呼吸困难、面色灰暗，约半小时后患者诉说呼吸困难、胸闷，表现为呼吸浅快、渐出现面色及口唇胸闷，表现为呼吸浅快、渐出现面色及口唇紫绀，在紫绀，在5-105-10分钟内呼吸停止。在医疗条件分钟内呼吸停止。在医疗条件不好的地方，若不及时人工呼吸很快死亡。不好的地方，若不及时人工呼吸很快死亡。少数发生在少数发生在7 7天。天。临床表现临床表现v局部损害局部损害 皮肤接触敌敌畏、敌百虫、皮肤接触敌敌畏、敌百虫、对硫磷杀虫药对硫磷杀虫药可引起过敏性皮炎，并可可引起过敏性皮炎，并可出现水泡和剥脱性皮炎。有机磷杀虫药出现水泡和剥脱性皮炎。有机磷杀虫药滴入眼部可引起结膜充血和瞳孔缩小。滴入眼部可引起结膜充血和瞳孔缩小。
