1、机械通气基础与临床机械通气基础与临床 同步间歇指令通气同步间歇指令通气-SIMV40PCIRCcmH2OINSPLminEXPPLOT SETUP302010 010-2080604020020-804060V.04812s2610UNFREEZE半自主型半自主型:同步间隙指令通气同步间隙指令通气(SIMV)(SIMV)强制呼吸强制呼吸 +自主呼吸自主呼吸机械呼吸机械呼吸:容量控制方式容量控制方式(VCV)或压力控制方式或压力控制方式(PCV)自主呼吸自主呼吸:可加压力支持可加压力支持(PSV)同步间歇指令性通气同步间歇指令性通气 SIMV需调节参数：需调节参数：Rate VT flow Pa
2、use Press Support Oxygen PEEP Trigger Flow Pattern flow acceleration%Expiratory Sensitivity 有利于呼吸肌的锻炼，避免呼吸肌萎缩；有利于呼吸肌的锻炼，避免呼吸肌萎缩；与与CVCV比较可降低气道压；比较可降低气道压；SIMVSIMV时自主呼吸易与呼吸机协调，增加病时自主呼吸易与呼吸机协调，增加病人的舒适感，减少镇静剂的应用；人的舒适感，减少镇静剂的应用；可提供不同水平的通气辅助功，利于脱机可提供不同水平的通气辅助功，利于脱机过程；过程；有自主呼吸调节，可较好地维持酸碱平衡；有自主呼吸调节，可较好地维持酸碱平
3、衡；改善改善V/QV/Q比。比。可设定可设定PC-SIMVPC-SIMVSIMVSIMV的优点是：的优点是：指令通气以外的自主呼吸也是通过指令通气以外的自主呼吸也是通过呼吸机来进行，需额外克服按需阀开放和呼呼吸机来进行，需额外克服按需阀开放和呼吸机管道回路而作功，可能加重呼吸肌疲劳吸机管道回路而作功，可能加重呼吸肌疲劳,不过这可通过加用压力支持（不过这可通过加用压力支持（PSPS）来克服来克服（一般认为（一般认为5 5cmHcmH2 2O O的的PSPS可克服额外作功）；可克服额外作功）；呼吸突然减慢或停止时有发生通气呼吸突然减慢或停止时有发生通气不足的可能，故应设通气量报警下限。不足的可能，
4、故应设通气量报警下限。SIMVSIMV的缺点是：的缺点是：持续气道正压持续气道正压-CPAPCPAPCPAP的特点的特点 （1 1）自主呼吸，整个呼吸周期均保持气道正压。）自主呼吸，整个呼吸周期均保持气道正压。（2 2）吸气时，正压气流大于吸气气流，病人感觉）吸气时，正压气流大于吸气气流，病人感觉舒服，呼气期气道内正压则起到舒服，呼气期气道内正压则起到PEEPPEEP的作用的作用（3 3）适用于呼吸中枢驱动力正常，自主呼吸较稳）适用于呼吸中枢驱动力正常，自主呼吸较稳定的病人。定的病人。（4 4）可通过面罩无创通气或插管有创通气来实施，）可通过面罩无创通气或插管有创通气来实施，CPAPCPAP压
5、力一般在压力一般在0-150-15cmHcmH2 2O O调节，插管病人可从调节，插管病人可从2-52-5cmHcmH2 2O O开始，未插管者可从开始，未插管者可从2-102-10cmHcmH2 2O O开始。开始。未插管病人使用此方式时应防止胃扩张、恶心、未插管病人使用此方式时应防止胃扩张、恶心、呕吐、腮腺炎、鼻腔炎、泪囊炎等。呕吐、腮腺炎、鼻腔炎、泪囊炎等。阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（OSASOSAS）及中枢性睡眠呼吸及中枢性睡眠呼吸暂停；暂停；支气管哮喘：其机械性扩张作用为主要机制；支气管哮喘：其机械性扩张作用为主要机制；COPDCOPD所致的呼吸衰竭：所致的呼
6、吸衰竭：COPDCOPD病人往往存在内源性病人往往存在内源性PEEPPEEP（auto-peep,peepiauto-peep,peepi）和气体陷闭（和气体陷闭（air trappingair trapping），），加用加用7575PEEPiPEEPi的的CPAPCPAP可减少可减少COPDCOPD病人的呼吸功耗，同时有利于萎病人的呼吸功耗，同时有利于萎陷的肺泡复张，改善通气血流比值，增加肺顺应性和功能陷的肺泡复张，改善通气血流比值，增加肺顺应性和功能残气量（残气量（FRCFRC）作为撤机技术：作为撤机技术：CPAPCPAP可作为有创通气的撤机技术，一般可作为有创通气的撤机技术，一般认为当
7、认为当CPAPCPAP减至减至3-53-5cmHcmH2 2O O以下，患者仍可耐受，即可脱机。以下，患者仍可耐受，即可脱机。防治术后肺不张：有报导经面罩无创性防治术后肺不张：有报导经面罩无创性CPAPCPAP可有效防治术可有效防治术后肺不张。后肺不张。CPAPCPAP适用于适用于：自主呼吸自主呼吸压力支持压力支持(PSV):Pressure Support压力压力-时间曲线时间曲线流量流量-时间曲线时间曲线1.由病人触发呼吸由病人触发呼吸:压力触发，流速触发压力触发，流速触发2.吸气压力固定吸气压力固定 根据病人情况设定根据病人情况设定3.呼气灵敏度呼气灵敏度(PB840&760可调可调)：
8、流速为峰值流速的流速为峰值流速的25%时时 由吸气转为呼气由吸气转为呼气F吸气流速吸气流速:递减波递减波F病人决定呼吸频率、峰流速病人决定呼吸频率、峰流速 吸气时间和潮气量吸气时间和潮气量压力上升时间压力上升时间40PCIRCcmH2OINSPLminEXPPLOT SETUP302010 010-2080604020020-804060V.04812s2610UNFREEZE 使吸气流速的上升符合病人的需求使吸气流速的上升符合病人的需求 范围范围 1-100%(默认值默认值 50%)当病人流速降到峰值流速百分比时，压力支持通气被终止当病人流速降到峰值流速百分比时，压力支持通气被终止 “呼气灵
9、敏度呼气灵敏度”定义了在终止呼吸机送气时预计达到的吸气流量峰定义了在终止呼吸机送气时预计达到的吸气流量峰值百分比值百分比40PCIRCcmH2OINSPLminEXP302010 010-2080604020020-804060V.04812s2610PS Termination Criteria呼气灵敏度呼气灵敏度 Esens呼气灵敏度呼气灵敏度 Esens 若泄漏超过机设的若泄漏超过机设的EsensEsens，呼吸机无法判断病人，呼吸机无法判断病人已停止吸气而继续送气，将导致呼吸机对抗病人已停止吸气而继续送气，将导致呼吸机对抗病人的呼气作功，使呼吸机与病人的呼吸不同步的呼气作功，使呼吸机与
10、病人的呼吸不同步 如果吸入气量被过早终止，这会减少潮气量，或如果吸入气量被过早终止，这会减少潮气量，或在呼吸机停止送气后患者仍存在自主吸气时，增在呼吸机停止送气后患者仍存在自主吸气时，增加了吸气肌肉负荷加了吸气肌肉负荷40%(Set)25%(Set)35%(Leak Rate)Flow患者自主吸气触发呼吸机后呼吸机开始送气并使气道压患者自主吸气触发呼吸机后呼吸机开始送气并使气道压迅速上升到预设置，并维持这一水平，当自主呼吸流速迅速上升到预设置，并维持这一水平，当自主呼吸流速降到峰流速的降到峰流速的25（可调）时，送气停止，患者开始呼（可调）时，送气停止，患者开始呼气。气。VTVT的多少取决于的
11、多少取决于PSVPSV压力的高低和自主呼吸的压力的高低和自主呼吸的强度，通常调节强度，通常调节PSPS使潮气量达使潮气量达6-106-10ml/kg ml/kg RR15-25RR15-25次分，次分，能有效的克服通气管道产生的阻力，减少病能有效的克服通气管道产生的阻力，减少病人呼吸做功，自觉舒服，有利呼吸肌疲劳的人呼吸做功，自觉舒服，有利呼吸肌疲劳的恢复恢复压力支持通气（压力支持通气（PSV）PSV PSV可作为撤机技术，或长期通气模式。可作为撤机技术，或长期通气模式。可与其它呼吸模式同时应用，如可与其它呼吸模式同时应用，如SIMV+PSVSIMV+PSV。可进行无创通气。可进行无创通气。一
12、般认为当一般认为当PSPS为为5 5cmH2OcmH2O时，所提供的通气支持仅时，所提供的通气支持仅够用于克服呼吸机回流阻力与吸气活瓣开放所需要够用于克服呼吸机回流阻力与吸气活瓣开放所需要的额外作功，有作者认为的额外作功，有作者认为COPDCOPD患者的患者的PS8-10cmPS8-10cm方可方可克服上述额外作功。克服上述额外作功。合理的合理的PSVPSV可最大限度地减少病人自主呼吸作功。可最大限度地减少病人自主呼吸作功。病人的评估值病人的评估值监测呼出潮气量监测呼出潮气量(7-10ml/1kg)(7-10ml/1kg)监测是否有呼吸频率的降低监测是否有呼吸频率的降低 PSVPSV的适用人群
13、的适用人群有完整呼吸中枢的自主呼吸病人有完整呼吸中枢的自主呼吸病人自主呼吸自主呼吸压力支持压力支持(PSV):Pressure Support双水平气道正压通气双水平气道正压通气 双相气道正压（双相气道正压（Biphasic Positive Biphasic Positive Airway Pressure,BiPAPAirway Pressure,BiPAP）BiPAP BiPAP即在两个不同的压力水平上进行即在两个不同的压力水平上进行CPAPCPAP通气。通气。高压力水平（高压力水平（PhiPhi）相当于吸气压力，低压力水平相当于吸气压力，低压力水平（PloPlo）相当于呼气压力，高压力
14、相的时间（相当于呼气压力，高压力相的时间（TphiTphi）和低压力相的时间（和低压力相的时间（TploTplo）之比为相时比（之比为相时比（PhTRPhTR）相当于相当于I:EI:E。两个压力水平上均允许有自主呼吸存在，人机协两个压力水平上均允许有自主呼吸存在，人机协调性好，病人感觉舒适调性好，病人感觉舒适.有研究表明，应用有研究表明，应用BiPAPBiPAP模式较应用模式较应用CPAPCPAP对增加氧合具有更明显作用。对增加氧合具有更明显作用。当当PhiPhi吸气压力，吸气压力，TphiTphi吸气时间，吸气时间，PloPlo0 0或或PEEPPEEP值，值，TploTplo呼气时间，即相
15、当于压力控制通呼气时间，即相当于压力控制通气。气。当当Phi=peep,Tphi=Phi=peep,Tphi=无穷大，无穷大，PloPlo0 0，TploTplo0 0，即相当于即相当于CPAPCPAP。当当PhTR2:1PhTR2:1，且低压相的时间（且低压相的时间（TploTplo）很短（很短（1.0-0.51.0-0.5secsec），），自主呼吸仅在高压力相（自主呼吸仅在高压力相（PhiPhi）水水平进行，即相当于气道压力释放通气（平进行，即相当于气道压力释放通气（APRVAPRV）。）。BiPAPBiPAP模式可进行有创或无创通气，可用于撤机过模式可进行有创或无创通气，可用于撤机过程
16、中及疾病的各个阶段。程中及疾病的各个阶段。19871987年年DOWNDOWN报道报道预定预定CPAPCPAP水平水平(10-30(10-30cmH2O)cmH2O)自主呼吸，周自主呼吸，周期性期性(1-1.5(1-1.5s)s)气道压力释放引发呼气气道压力释放引发呼气气道压力释放通气气道压力释放通气APRVAPRV的优点的优点：压力释放改变功能残气量，增加肺泡呼吸能力压力释放改变功能残气量，增加肺泡呼吸能力 降低气道峰压降低气道峰压 降低胸内压降低胸内压 改善通气和灌注（改善通气和灌注（V/QV/Q）比例比例 是一种智能化通气新模式，它利用微是一种智能化通气新模式，它利用微机处理控制系统、综
17、合监测病人的实际情况，自机处理控制系统、综合监测病人的实际情况，自动调整通气参数来适应病人的通气需要。动调整通气参数来适应病人的通气需要。当病人无力呼吸或中枢性呼吸停止时，当病人无力呼吸或中枢性呼吸停止时，ASVASV自动提供控制通气，当病人自主呼吸功能恢复时自动提供控制通气，当病人自主呼吸功能恢复时，ASVASV自动转为支持通气。自动转为支持通气。最低的气道压、最佳的呼吸频率。理论上，最低的气道压、最佳的呼吸频率。理论上，ASVASV能防止气压伤、容量伤、频快呼吸和能防止气压伤、容量伤、频快呼吸和auto-auto-PEEPPEEP的产生。的产生。如病人恢复自主呼吸的能力，如病人恢复自主呼吸
18、的能力，ASVASV可自动引导可自动引导病人进入撤机过程，可避免病人呼吸肌的萎缩病人进入撤机过程，可避免病人呼吸肌的萎缩和对呼吸机的依赖，有利于早期撤机。和对呼吸机的依赖，有利于早期撤机。ASVASV需要设定的参数为每分钟通气百分数需要设定的参数为每分钟通气百分数（%MVMV）、）、气道压力报警上限（气道压力报警上限（cmH2OcmH2O）、）、病人病人体重（体重（kgkg）。）。ASVASV作为一种全新的模式，适用范围较广泛，作为一种全新的模式，适用范围较广泛，其成熟经验有待于进一步总结。其成熟经验有待于进一步总结。ASV 是一个为努力达到临床医生设定是一个为努力达到临床医生设定目标的代理人
19、目标的代理人.主要的机械通气功能主要的机械通气功能1 1）吸气末正压：）吸气末正压：吸气末正压（吸气末正压（end inspiratory positive end inspiratory positive pressurepressure）为吸气相的一部分，一般不超过呼为吸气相的一部分，一般不超过呼吸 周 期 的吸 周 期 的 1 51 5 。又 称 为。又 称 为 吸 气 平 台吸 气 平 台（inspiratory holdinspiratory hold）或或吸气末停顿吸气末停顿（end-end-inspiratory pauseinspiratory pause）。）。吸气末正压有利
20、于气体在肺内的分布与弥散，吸气末正压有利于气体在肺内的分布与弥散，定容通气时借此可进行气道阻力及静态顺应性定容通气时借此可进行气道阻力及静态顺应性等参数的监测。但若时间过长，可能使平均气等参数的监测。但若时间过长，可能使平均气道压增加，对血流动力学产生不良影响。道压增加，对血流动力学产生不良影响。2 2）呼气末正压）呼气末正压呼气末正压（呼气末正压（positive end-expriatory positive end-expriatory pressure,PEEPpressure,PEEP）是指在机械通气时，于呼气是指在机械通气时，于呼气末气道压力仍保持在一定的正压水平。末气道压力仍保持
21、在一定的正压水平。应用应用PEEPPEEP的好处是的好处是：增加肺泡内压和功能残：增加肺泡内压和功能残气量（气量（FRCFRC），），有利于氧合；有利于氧合；使萎陷的肺泡复张，改善使萎陷的肺泡复张，改善V/QV/Q比；比；对血管外肺水的肺内分布具有有利影响；对血管外肺水的肺内分布具有有利影响；增加肺顺应性，降低气道阻力，减少呼吸功。增加肺顺应性，降低气道阻力，减少呼吸功。减少回心血量，降低心排出量，降减少回心血量，降低心排出量，降低血压，减少肝肾等重要脏器血流量，增低血压，减少肝肾等重要脏器血流量，增加静脉压和颅内压；加静脉压和颅内压；增加气道峰压和平均气道压，增加增加气道峰压和平均气道压，增
22、加气压伤的危险。故严重低血容量、脑水肿、气压伤的危险。故严重低血容量、脑水肿、气胸和支气管胸膜瘘等情况下慎用气胸和支气管胸膜瘘等情况下慎用PEEPPEEP。PEEP的主要负面作用为：的主要负面作用为：l 许多学者推荐依据压力容积（许多学者推荐依据压力容积（P PV V）曲线来选择曲线来选择ARDSARDS患者的最佳患者的最佳PEEPPEEP，一般情一般情况下这一曲线是况下这一曲线是“S”S”型，型，“S”S”型曲线的型曲线的上下段各有一曲折点，称为上下拐点上下段各有一曲折点，称为上下拐点（inflection point,upper and lowerinflection point,uppe
23、r and lower），），如下图如下图 高、低反折点进行机械通气高、低反折点进行机械通气02040602040-600.2LITERS0.40.6PawcmH2OVT肺泡过渡膨胀肺泡过渡膨胀肺泡塌陷肺泡塌陷PT可计算患者附加呼吸可计算患者附加呼吸做功做功l 最佳最佳PEEPPEEP即较低拐点高即较低拐点高2-32-3cmHcmH2 2O O的压力水的压力水l临床上临床上PEEPPEEP的选择可以从低值开始，一边观察的选择可以从低值开始，一边观察一边调整直至最佳一边调整直至最佳PEEPPEEP。如果随如果随PEEPPEEP的增加，其的增加，其增加幅度平台压的增加幅度，氧合改善，说明增加幅度平
24、台压的增加幅度，氧合改善，说明随随PEEPPEEP的增加肺的顺应性增加。反之，若的增加肺的顺应性增加。反之，若PEEPPEEP的的增加幅度平台压的增加幅度，说明随增加幅度平台压的增加幅度，说明随PEEPPEEP的增的增加肺的顺应性反减低，提示加肺的顺应性反减低，提示PEEPPEEP值已过大值已过大l。一般说来，。一般说来，1010cmHcmH2 2O O以下的以下的PEEPPEEP，很少引起气很少引起气压伤；当压伤；当PEEPPEEP达到达到2020cmHcmH2 2O O时，时，PEEPPEEP的有益的生理的有益的生理效应不再增加，当效应不再增加，当PEEPPEEP25cmH25cmH2 2
25、O O，其负面作用和其负面作用和并发症增加。当治疗达到预期效果后，可逐渐减并发症增加。当治疗达到预期效果后，可逐渐减低低PEEPPEEP，当当PEEPPEEP减至减至5 5cmHcmH2 2O O时可考虑停机。时可考虑停机。l3 3）呼气延长和呼气末屏气）呼气延长和呼气末屏气 可用于可用于COPDCOPD病人，有利于病人，有利于COCO2 2的排出。借助于呼的排出。借助于呼气末屏气功能，可测定呼气压力和内源性气末屏气功能，可测定呼气压力和内源性PEEPPEEP。l4 4）深吸气功能）深吸气功能l5 5）持续气流持续气流：所谓持续气流（：所谓持续气流（continuous flowcontinu
26、ous flow），），又称又称flowflowy y或或ias flowias flow，是呼吸机的辅助送气功是呼吸机的辅助送气功能。指气路中持续存在一定量的气流，病人吸气时，能。指气路中持续存在一定量的气流，病人吸气时，气道压力下降，持续气流即进入呼吸道，可减少呼气道压力下降，持续气流即进入呼吸道，可减少呼吸功。而通常的按需阀送气，患者吸气至呼吸机送吸功。而通常的按需阀送气，患者吸气至呼吸机送气需克服阀门的阻力，故延迟触发时间、降低同步气需克服阀门的阻力，故延迟触发时间、降低同步性、增加呼吸作功。性、增加呼吸作功。BiPAP BiPAP通气时，其吸气期和呼气期皆存在持续气通气时，其吸气期和
27、呼气期皆存在持续气流。流。基基 础础 气气 流流 Base Flow优点：优点：患者吸气初始需求可由基础气流提供患者吸气初始需求可由基础气流提供,减少减少WOBWOB。最小的响应时间（最小的响应时间（66msecmsec）,与患者呼吸同步。与患者呼吸同步。持续的基础气流可冲刷管道系统持续的基础气流可冲刷管道系统,排除排除CO2CO2。呼吸环路和管路的泄漏呼吸环路和管路的泄漏,可由基础气流补偿。可由基础气流补偿。通气模式的选择通气模式的选择 根据机械通气为患者提供的呼吸功的根据机械通气为患者提供的呼吸功的多少可分为完全通气支持和部分通气支多少可分为完全通气支持和部分通气支持，其中后者又分为可调性
28、与不可调性持，其中后者又分为可调性与不可调性部分通气支持。部分通气支持。呼吸机不断更新换代，新的通气模式不断增多。近年来发展较快的为双重控制模式（对通气压力和容量）和闭合环通气（智能化通气）。完全通气支持完全通气支持 如患者的呼吸中枢严重抑制或呼如患者的呼吸中枢严重抑制或呼吸肌麻痹或极度疲劳，则应给予吸肌麻痹或极度疲劳，则应给予完全通气支持，完全通气支持，如容积控制通气（如容积控制通气（VCVVCV）或压力控制通气（或压力控制通气（PCVPCV），），不可调性部分通气支持不可调性部分通气支持 随着病人呼吸中枢和呼随着病人呼吸中枢和呼吸肌功能的恢复，可改用不可调性部分通气支持吸肌功能的恢复，可改
29、用不可调性部分通气支持（如（如AVAV、A ACVCV）可调性部分通气支持可调性部分通气支持 （如（如SIMVSIMV、PSVPSV、MMVMMV、APRVAPRV、IRVIRV、PRVCVPRVCV、VSVVSV和和VAPSVVAPSV），），可加强呼吸可加强呼吸肌锻炼，避免呼吸肌萎缩和呼吸机依赖，同时利肌锻炼，避免呼吸肌萎缩和呼吸机依赖，同时利于人机协调，并可减轻机械通气的循环干预。但于人机协调，并可减轻机械通气的循环干预。但应注意支持条件过低可造成呼吸肌疲劳。应注意支持条件过低可造成呼吸肌疲劳。机械通气参数的设置机械通气参数的设置 通气频率：通气频率：若病人的自主呼吸频率基本正常或明显减
30、弱，若病人的自主呼吸频率基本正常或明显减弱，则设置呼吸频率在正常范围内即可，一般成人为则设置呼吸频率在正常范围内即可，一般成人为12-1612-16次分；若病人的呼吸频率明显增快，则次分；若病人的呼吸频率明显增快，则初始通气频率应设置于略低于病人的通气频率，初始通气频率应设置于略低于病人的通气频率，否则易致人机对抗，待致呼吸加快的因素去除后否则易致人机对抗，待致呼吸加快的因素去除后渐减至正常频率。限制性通气障碍者宜选用较高渐减至正常频率。限制性通气障碍者宜选用较高频率（频率（18-2418-24次次/分），阻塞性通气功能障碍者呼分），阻塞性通气功能障碍者呼吸频率宜适当减慢（吸频率宜适当减慢（1
31、0-1210-12次次/分）。分）。潮气量（潮气量（TVTV）定容通气时可预设潮气量（容通气时可预设潮气量（TVTV）定压通气通过调定压通气通过调节吸气压力来调节节吸气压力来调节TVTV，一般一般TVTV选择在选择在6-126-12ml/kgml/kg。如病人有避免高如病人有避免高TVTV的因素存在，如肺大疱、低容的因素存在，如肺大疱、低容量、血压降低等，应设低量、血压降低等，应设低TVTV水平（水平（6-86-8ml/kgml/kg），），如通如通气量不足，可提高呼吸频率。气量不足，可提高呼吸频率。TV TV的设置应考虑到患者自身的呼吸频率、基础的设置应考虑到患者自身的呼吸频率、基础TVTV
32、水平、气道阻力、胸肺顺应性、死腔通气量（生理死水平、气道阻力、胸肺顺应性、死腔通气量（生理死腔呼吸机的死腔量）及某些特殊用途（如脑水肿病腔呼吸机的死腔量）及某些特殊用途（如脑水肿病人的适当过度通气以减低颅内压）等，人的适当过度通气以减低颅内压）等，恰当的恰当的TVTV应使其值保持在应使其值保持在P PV V曲线的陡直段并保曲线的陡直段并保证气道峰压证气道峰压4040cmHcmH2 2O O，平台压平台压3535cmHcmH2 2O O，以避免气以避免气压伤的发生。压伤的发生。吸气流速与流速波形吸气流速与流速波形 一般只有定容通气才可设置吸气流速，并可一般只有定容通气才可设置吸气流速，并可由此调
33、节吸呼比。由此调节吸呼比。理想的吸气流速应与患者的最大吸气需要相理想的吸气流速应与患者的最大吸气需要相适应。一般应为适应。一般应为40-10040-100L/minL/min，婴儿婴儿4-104-10L/minL/min，控制通气时，有时为建立特殊的吸呼比，流速可控制通气时，有时为建立特殊的吸呼比，流速可低于低于4040L/minL/min。通常吸气流速越大，气道峰压越高，虽有利通常吸气流速越大，气道峰压越高，虽有利于气体交换，但可致气压伤；低流速时，气道峰于气体交换，但可致气压伤；低流速时，气道峰压和平均压下降，气体分布均匀，气压伤危险性压和平均压下降，气体分布均匀，气压伤危险性小。小。定容
34、通气的流速波形可选用方波，减速波和定容通气的流速波形可选用方波，减速波和正弦波，而定压通气时一般均呈减速波。有资料正弦波，而定压通气时一般均呈减速波。有资料表明：上述三种波形对呼吸功和气体交换的影响表明：上述三种波形对呼吸功和气体交换的影响无明显差别。无明显差别。l 吸吸/呼比（呼比（I:EI:E）l 可直接设置或通过设置吸气时间或通过调节流可直接设置或通过设置吸气时间或通过调节流速来设置速来设置I I：E E，多选择多选择I I：E E1:1.5-2.01:1.5-2.0。l 阻塞性通气功能障碍者可选择阻塞性通气功能障碍者可选择I I：E E1 1：2-2.52-2.5，限制性通气功能障碍者
35、可选择限制性通气功能障碍者可选择I I：E E1 1：1-1.51-1.5，另外，应兼顾病人缺氧和二氧化碳储留情况及血另外，应兼顾病人缺氧和二氧化碳储留情况及血流动力学状况。流动力学状况。l 吸气时间延长有利于氧合，呼气时间延长有利吸气时间延长有利于氧合，呼气时间延长有利于于COCO2 2的排除和内源性的排除和内源性PEEPPEEP的减低。的减低。l 吸气暂停为吸气时间的一部分。吸气暂停为吸气时间的一部分。l 触发灵敏度触发灵敏度l 部分通气支持时，要由患者吸气来触发呼吸机送部分通气支持时，要由患者吸气来触发呼吸机送气，故应设置一合适的触发敏感度，即最灵敏但又气，故应设置一合适的触发敏感度，即
36、最灵敏但又不会自动切换的灵敏度。不会自动切换的灵敏度。l 若为压力触发，则一般为若为压力触发，则一般为-0.5-0.5-2-2cmHcmH2 2O O，若加若加用用PEEPPEEP或存在或存在PEEPiPEEPi时，若设触发灵敏度为时，若设触发灵敏度为-2.0-2.0，则实际触发灵敏度为则实际触发灵敏度为PEEPPEEP（或或PEEPIPEEPI）-2.0cmH-2.0cmH2 2O O。l 流量触发（流量触发（1-31-3L/L/分）较压力触发更敏感，故可分）较压力触发更敏感，故可减少触发作功。减少触发作功。l 吸氧浓度（吸氧浓度（FiOFiO2 2）FiO FiO2 2应是在应是在PaOP
37、aO2 260mmHg60mmHg前提下的最低前提下的最低FiOFiO2 2值。机械通气初期可高浓度给氧（值。机械通气初期可高浓度给氧（6060-100-100），但时间最好在），但时间最好在1 1小时内，随着缺氧的改善，小时内，随着缺氧的改善，应调应调FiOFiO2 2在在5050以下，若以下，若PaOPaO2 2不能达到不能达到6060mmHgmmHg，可加用适当可加用适当PEEPPEEP。l PEEPPEEP 见前述。见前述。机械通气新策略、模式及方法机械通气新策略、模式及方法 机械通气相关性肺损伤机械通气相关性肺损伤(VALI)大潮气量或高气道压大潮气量或高气道压 高剪切力：萎陷肺泡的
38、反复开放和闭合高剪切力：萎陷肺泡的反复开放和闭合 生物伤生物伤允许性高碳酸血症允许性高碳酸血症permissive hypercarbia(PHC)permissive hypercarbia(PHC)低潮气量、限制跨肺压，允许低潮气量、限制跨肺压，允许CO2CO2逐步逐步升高升高(5-10(5-10mmHg/hmmHg/h，最好在最好在70-70-8080mmHg),PHmmHg),PH适度降低适度降低.血气正常不是最重要目标，需避免机血气正常不是最重要目标，需避免机械通气副作用械通气副作用VALIVALI。“开放肺开放肺”概念及剪力伤概念及剪力伤 目前已证实，潮气呼吸时萎陥的肺泡周目前已证
39、实，潮气呼吸时萎陥的肺泡周期性萎缩及复张会对肺组织产生期性萎缩及复张会对肺组织产生剪力伤剪力伤。为了避免或减少这种剪力伤，对为了避免或减少这种剪力伤，对ARDSARDS病病人萎陥部分的肺组织通过一定的吸气压人萎陥部分的肺组织通过一定的吸气压力力(PIP)PIP)使其复张，并用使其复张，并用“最佳最佳PEEP”PEEP”使使其在呼气相维持复张状态其在呼气相维持复张状态“开放肺概开放肺概念念”“开放肺方法开放肺方法持续充气法（持续充气法（SI)SI)：对气道施加高压力并持续较长时间。如对气道施加高压力并持续较长时间。如 PCVPCV模式：模式：PIP40-60cmH2OPIP40-60cmH2O、
40、RR10-30RR10-30次次/分、分、I:E 1I:E 1：1 1至至2 2：1 1 PEEP10-20cmH2O,PEEP10-20cmH2O,持续持续2 20-300-30秒。秒。CPAPCPAP模式：模式：CPAP30-40cmH2OCPAP30-40cmH2O持续持续30-4030-40秒秒.叹气法叹气法保留自主呼吸保留自主呼吸相关通气模式及通气方法相关通气模式及通气方法（CPAPCPAP、BiPAP BiPAP APRV APRV、高频震荡通气、俯卧位通气等高频震荡通气、俯卧位通气等 ）增加增加PEEPPEEPFu et al,J Appl Physiol 1992;73:123-133
