1、随着细胞功能的不断下降，需要不断优化和调整方案以达到血糖的控制目标患者 细胞功能胰岛素注射次数好差少次多次起始胰岛素治疗（补充治疗）优化调整治疗方案 强化胰岛素治疗（替代治疗）剂量滴定剂型调整方案转换尽可能符合生理胰岛素分泌特点充分实施胰岛素剂量调整适时起始尽快控制高血糖如何调整胰岛素剂量？这名糖尿病患者是继续用口服降糖药还是要用胰岛素？短期强化的患者要出院，可不愿每日打4针，我该如何为他调整方案来帮他维持控糖？这个糖尿病病人血糖还没达标，但出现了低血糖，我该如何调整方案？该继续加大胰岛素剂量还是换方案？怎样监测血糖？口服降糖药治疗血糖控制不佳的患者起始诺和锐 30 BID治疗女性，58岁，T
2、2DM病史7年，治疗经过如下半年后二甲双胍0.5g TID，血糖控制不佳3年后二甲双胍1g BID+格列美脲2mg QD，血糖控制不佳1年后血糖控制不佳饮食控制二甲双胍二甲双胍+格列美脲二甲双胍+格列吡嗪+阿卡波糖目前二甲双胍0.5 TID+阿卡波糖50mg TID+列吡嗪控释片 10mg QD患者主诉血糖控制不佳3 月余，伴四肢麻木就诊既往史：高血压史5年查体和辅助检查BP:150/95mmHg，身高158cm，体重61kg，BMI:24.4 kg/m2空腹血糖：8.1mmol/L，餐后2小时血糖：14.8mmol/L，HbA1c 8.6%24h尿微量白蛋白、肝肾功、ECG均正常血脂：TC：
3、5.61 mmol/L，TG：2.04mmol/L，HDL-C：1.06 mmol/L，LDL-C：3.71 mmol/L 眼底检查：糖尿病视网膜病变非增殖期（中度）馒头餐试验结果：空腹餐后1h餐后2hC肽 pmol/l331769605血糖 mmol/l8.216.718.1空腹C肽正常值：265-1324pmol/L解决方法：调整降糖治疗方案继续优化口服药治疗？还是起始胰岛素治疗？该患者本次就诊核心问题：血糖控制差（HbA1c8.6%）降糖方案：3种口服降糖药联合2013版CDS指南推荐以HbA1c7%为驱动的高血糖治疗路径参照指南2013年版中国2型糖尿病防治指南（征求意见稿）提示口服药
4、失效，增加口服药种类或剂量很难使血糖达标，且副作用增加，经济负担重 患者特点病史7年，3种OAD较大剂量联合治疗，空腹及餐后血糖均较高，以餐后血糖水平为主，HbA1c水平8.6%胰岛素释放试验显示细胞功能受损伴糖尿病慢性并发症Raskin P,et al.Diabetes Obes Metab 2009;11:2732继续优化口服降糖药剂量，血糖下降水平有限门冬胰岛素30+口服药继续口服药8.1%P7%预混胰岛素每日1-2次注射或优点：每日一次注射，可有效降低空腹血糖缺点：无法有效降低餐后血糖增幅；需联合OAD控制餐后血糖，增加方案复杂性以及医疗费用优点：简单经济，同时补充基础与餐时胰岛素，有
5、效降糖缺点：与基础胰岛素方案相比，每日两次方案需增加一次胰岛素注射；预混人胰岛素可能增加低血糖风险2013年版中国2型糖尿病防治指南（征求意见稿）倾向于选择预混胰岛素类似物治疗有效控制空腹血糖同时更好控制餐后血糖 尽量避免或减少低血糖的发生仅用一种胰岛素就可同时针对空腹和餐后高血糖，患者易接受患者血糖特点：空腹和餐后血糖均升高，尤以餐后血糖水平升高为主患者58岁，病程7年、需顾及可能的对低血糖耐受性差及感知减退的风险 起始治疗方案推荐：早晚餐前 6U，6U 剂量调整方案推荐：先根据餐前血糖调整注射剂量：空腹血糖调整晚餐注射剂量；晚餐前血糖调整早餐注射剂量再综合考虑餐后血糖情况调整注射剂量 口服
6、药联用：二甲双胍较为常用 注意事项按照前三天的餐前血糖的最低值来调整诺和锐 30剂量如果发生低血糖，则不应再上调剂量空餐或餐前血糖水平剂量调整量 10.0 mmol/L+6 UUnnikrishnan et al.IJCP 2009;63(11):1571-7.481216080012001600200024000400血糖（mmol/L)6 Units6 Units时间(hours)7.910mmol/L 晚餐前剂量+4U早餐午餐晚餐481216080012001600200024000400血糖（mmol/L)6 Units10 Units时间(hours)7.910mmol/L早餐前剂量
7、+4U早餐午餐晚餐481216080012001600200024000400血糖（mmol/L)10 Units10 Units时间(hours)7.910mmol/L晚餐前剂量+4U早餐午餐晚餐481216080012001600200024000400血糖（mmol/L)10 Units14 Units时间(hours)7.910mmol/L早餐前剂量+4U早餐午餐晚餐481216080012001600200024000400血糖（mmol/L)14 Units14Units时间(hours)6.27.8mmol/L 晚餐前剂量+2U早餐午餐晚餐48121608001200160020
8、0024000400血糖（mmol/L)14 Units16 Units时间(hours)7.910mmol/L早餐前剂量+4U早餐午餐晚餐481216080012001600200024000400时间(hours)血糖（mmol/L)4.46.1mmol/LOK晚餐后血糖仍高晚餐剂量前+1U18 Units16 Units4.46.1mmol/LOK早餐午餐晚餐481216080012001600200024000400时间(hours)血糖（mmol/L)18 Units17 Units早餐午餐晚餐 出院时降糖治疗方案 二甲双胍 0.5g TID 诺和锐 30 早 18U、晚 17U i
9、H 出院时血糖水平：FBG 5.5-6.4mmol/L，PPG 7.0-8.5mmol/L 嘱患者继续饮食控制及坚持运动 6月后复诊 HbA1c 6.4%，FBG 5.1-7.0mmol/L，PPG 7.3-9.1mmol/L W 61.6kg 患者无低血糖主诉 糖尿病患者什么时候需要起始胰岛素治疗？为什么要以餐前血糖为依据指导剂量调整？如何安排血糖监测？如何为糖尿病患者设定个体化控制目标？糖尿病患者单纯降糖治疗是否足够？2型糖尿病患者在生活方式和口服降糖药联合治疗的基础上，如果血糖仍然未达到控制目标，即可开始口服降糖药和胰岛素的联合治疗一般经过较大剂量多种口服药联合治疗后HbA1C 仍大于7
10、.0%时，就可以考虑启动胰岛素治疗HbA1C 9或空腹血糖11.1 mmolL的新诊断2型糖尿病患者可使用短期胰岛素强化治疗胰岛素起始时机：2013年版中国2型糖尿病防治指南（征求意见稿）监测空腹血糖监测晚餐前血糖调整晚餐前胰岛素剂量调整早餐前胰岛素剂量不同的胰岛素剂量调整方案其关注点不同以餐前血糖为指导，关注安全以餐后血糖为指导，关注疗效预混胰岛素中的中效成分比重大，根据空腹或餐前血糖调整剂量更为安全！中国血糖监测临床应用指南（2011年版）空腹早餐后午餐前午餐后晚餐前晚餐后睡前未达标患者每周3天复诊前1天已达标患者每周3次复诊前1天如有低血糖表现需随时测血糖。如出现不可解释的空腹高血糖或夜
11、间低血糖，应监测夜间血糖达标前：每周监测3天空腹血糖和晚餐前血糖，每两周复诊1次，复诊前一天加测5点血糖谱达标后：每周监测3次血糖，即空腹、晚餐前和晚餐后，每月复诊1次，复诊前一天测5点血糖谱患者的态度和期望的治疗结果低血糖和其他不良反应的潜在风险糖尿病病程预期寿命重大的合并症已有的血管疾病资源及支持系统严格宽松意愿、依从性和自我管理能力好意愿、依从性和自我管理能力差低 高 新诊断 长病程 长短无少/轻度严重无少/轻度严重多少HbA1c 7.0%：大部分成年患者HbA1c6.5%：病程较短、预期寿命较长、未合并心血管疾病：无低血糖或其他不良反应）HbA1c8.0%：严重低血糖史、预期寿命短、有
12、显著血管并发症、或有严重的合并症、糖尿病病程很长、自我管理教育+适当的血糖监测+有效剂量的多种降糖药治疗仍难以达到常规治疗目标2013年版中国2型糖尿病防治指南（征求意见稿）;Inzucchi SE,et al.DIABETES CARE 2012.published online April 19Gaede P,et al.N Engl J Med.2003 Jan 30;348(5):383-93.012243648607284960102030405060P=0.007随访时间（月）常规治疗组(n=80)：35例发生85次事件强化治疗组(n=80)：19例发生33次事件复合事件发生率（%
13、）复合事件：非致死性心梗、中风或心血管疾病死亡、血运重建、截肢综合控制多重危险因素可降低糖尿病患者终点事件该患者存在高血糖、高血压、高血脂等代谢紊乱状态2013中国2型糖尿病防治指南强调制定T2DM患者综合性调控目标及治疗策略项目目标值 血糖(mmol/L)*空 腹4.47.0非空腹 10.0HbA1C(%)7.0 血压(mmHg)140/80 TC(mmol/L)）1.0 女 性 1.3 TG(mmol/L)）1.5LDL-C(mmol/L)未合并冠心病 2.6 合并冠心病 1.8体重指数(BMI，kg/m2)24 尿白蛋白/肌酐比值(mg/mmol)男 性2.5 女 性 3.5 尿白蛋白排
14、泄率(g/min)20 主动有氧活动(分钟/周)150 综合性治疗策略包括降糖、降压、调脂、抗凝、控制体重、改善生活方式2013年版中国2型糖尿病防治指南（征求意见稿）该患者58岁，病程长，3种口服药联合降糖治疗，血糖控制差，伴有并发症，需尽快调整治疗方案，降低高血糖，减少并发症的进展。诺和锐30作为胰岛素的初始治疗方案可以有效降低空腹及餐后血糖，促使血糖达标，低血糖发生少，使用简单方便 生活方式干预，及高血糖、高血压、血脂紊乱治疗等综合管理可预防或延缓糖尿病并发症的发生发展。预混人胰岛素治疗的患者优化为诺和锐 30 BID治疗 男性，63岁，T2DM病史9年，治疗经过如下3.5年后二甲双胍缓
15、释片早1g,晚0.5g+格列美脲2mg QD，血糖控制不佳1.5年后甘精胰岛素 22u 睡前+二甲双胍500mg Tid+格列美脲 4mg qd，餐后血糖多大于15mmol/L2年后血糖控制不佳先后予阿卡波糖、格列齐特等单药治疗二甲双胍+格列美脲二甲双胍+格列美脲+甘精胰岛素二甲双胍+诺和灵 30R 目前诺和灵 30R早20u晚18u+二甲双胍500mg Tid患者自述间断手抖、出汗，近一周加重，多在上午10点至12点之间出现，进食后好转，未监测血糖就诊 既往史：高血压10年，冠心病5年 查体和辅助检查BP:140/90 mmHg，体重 72kg，身高 172cm，BMI 24.3 kg/m2
16、 HbA1c 8.1%空腹C肽：1.17ng/ml(0.39nmol/L)血肝肾功能正常血脂：TC 6.46mmol/L，TG 1.83mmol/L，HDL 0.84 mmol/L，LDL 3.99 mmol/L8点血糖监测谱血糖(mmo/L)空腹早餐后2h午餐前午餐后2h晚餐前晚餐后2h 睡前3AM7.114.94.611.18.113.87.33.7饮食：未按时进餐或进食太少该患者本次就诊核心问题血糖控制欠佳+出现低血糖有一次吃饭后才想起来注射，导致下餐前低血糖近期因带孙子午餐进食时间偏晚自述未大量运动未空腹饮酒该患者情况低血糖可能诱因运动：大运动量未额外进餐酒精：空腹饮酒或酗酒药物：胰岛
17、素剂量超过患者需要？种类不适宜？应用预混人胰岛素30R，日剂量约0.53U/kg/d分析：该患者低血糖可能和使用人胰岛素预混制剂、注射时间和进餐时间改变有关，进一步分析需要规律监测患者全天7点血糖谱10.0mmol/L3.9mmol/LCGMS血糖谱治疗矛盾：该患者HbA1c 8.1%，CGMS血糖谱提示餐后血糖高，应上调胰岛素剂量，但因午餐前和夜间血糖已经偏低，预混人胰岛素剂量无法优化，同时患者由于恐惧低血糖，增加早餐进食量，导致早餐后血糖进一步升高血糖更好达标低血糖风险降低注射次数少，依从性好经济-预混胰岛素类似物1天2次基础+餐时胰岛素1天4针强化治疗基础胰岛素+口服药转换治疗方案需要考
18、虑因素转换治疗方案选择和患者讨论转换方案，患者表示倾向于安全有效又简单的方案，根据患者情况最终确定采取预混胰岛素类似物1天2次的方案3月后复查血糖，FBG 5.6-7.2mmol/L，PPG 7.8-10.2 mmol/L，HbA1c7.0%，无低血糖发作主诉日期空腹血糖（mmol/L）早餐后2h血糖（mmol/L）午餐前血糖（mmol/L）午餐后2h血糖（mmol/L）晚餐前血糖（mmol/L）晚餐后2h血糖（mmol/L）睡前血糖（mmol/L）胰岛素治疗方案8-197.114.94.611.18.113.87.3诺和灵30R 20U 18U8-207.412.76.610.17.911.
19、47.1诺和锐30 20U 18U8-237.19.96.911.47.69.87.0诺和锐30 22U 20U8-266.89.66.59.67.08.96.7诺和锐30 24U 20U9-5 5.98.79.3 6.38.5诺和锐30 24U 20U患者BMI 24 kg/m2，可继续联合应用二甲双胍 0.5g TID作为基础治疗胰岛素治疗什么时候需要进行方案的调整？胰岛素剂量优化的经验是？为什么使用人胰岛素治疗会出现因为低血糖的限制而不能优化剂量实现达标的治疗矛盾？面对低血糖，除了进行治疗方案的调整外，还需要做些什么？2013年版中国2型糖尿病防治指南（征求意见稿）;Int J Clin
20、 Pract,November 2009,63,11,15711577在胰岛素起始治疗的基础上，经过充分的剂量调整，如患者的血糖水平仍未达标或出现反复的低血糖，需进一步优化治疗方案。较低的剂量起始治疗0.20.4U/kg/d0.60.81.0T2DM患者除了细胞功能的作用外，还因胰岛素抵抗的影响，剂量约在0.8-1.0U/Kg/d胰岛素抵抗严重时，可能需要很大剂量，没有明确上限该患者使用预混人胰岛素30R，日剂量38U，约0.53U/kgT1DM患者剂量通常为0.7-0.8U/Kg/d*杨文英.国外医学（内分泌学分册）.2003,23(3):168-171不能很好模拟生理性胰岛素分泌，是预混人
21、胰岛素治疗中发生低血糖的重要原因McSorley PT,et al.Clin Ther 2002;24(4):530-9Davidson JA,et al.Clin Ther.2009;31(8):1641-51.重度低血糖重度低血糖夜间低血糖夜间低血糖0.45(0.22-0.93)0.50(0.38-0.67)0.0560u的患者，可直接改为3针）转换剂量时，从安全角度考虑，建议总剂量可减少10-20%；早晚餐前剂量分配比例推荐1：1，可根据患者个体状况酌情增减 合理联合口服降糖药，多考虑与二甲双胍合用，可减少胰岛素剂量，减少体重增加 转换方案时要注意考虑安全性；低剂量起始，再根据血糖情况逐
22、步滴定，最终达成控糖目标灵活方便性安全性有效性G.Dieuzeide,et al.Prim.Care Diab.(2013),http:/dx.doi.org/10.1016/j.pcd.2013.07.005甘精胰岛素-餐时胰岛素治疗血糖控制欠佳患者转为诺和锐 30 BID 治疗A1chieve研究n=141*与基线相比p0.001 HbA1c(%)10.2%7.7%*夜间低血糖发生率重度低血糖发生率事件/患者年A1chieve研究G.Dieuzeide,et al.,Prim.Care Diab.(2013),http:/dx.doi.org/10.1016/j.pcd.2013.07.005（n=141）基线24周G.Dieuzeide,et al.,Prim.Care Diab.(2013),http:/dx.doi.org/10.1016/j.pcd.2013.07.005基线24周诺和锐 30治疗方案A1chieve研究 该患者老年女性，糖尿病病史7年，应用预混人胰岛素治疗，因急性感染予短期强化治疗。待感染控制、血糖平稳后，可根据患者情况调整降糖治疗方案，保持长期稳定降糖 预混胰岛素类似物两针注射作为胰岛素强化治疗之后的长期治疗方式，可以有效改善HbA1C水平，维持血糖长期达标，简单实用
