1、第七章第七章 特殊人群临床药物代谢动力学特征特殊人群临床药物代谢动力学特征特殊人群是指：特殊人群是指：老年人老年人 妊娠期及哺乳期妇女妊娠期及哺乳期妇女 新生儿及小儿新生儿及小儿22第一节、第一节、儿童临床药物代谢动力学儿童临床药物代谢动力学33v小儿发育阶段的分期小儿发育阶段的分期v小儿药代动力学小儿药代动力学v小儿药物治疗特点小儿药物治疗特点v小儿给药途径的选择小儿给药途径的选择v小儿用药计量的计算小儿用药计量的计算v小儿药物选择小儿药物选择44一、小儿发育阶段的分期一、小儿发育阶段的分期v 新生儿期新生儿期(从胎儿娩出从胎儿娩出-生后生后2828天天)生理和代生理和代谢处于迅速变化阶段，
2、药物代谢随之变化。谢处于迅速变化阶段，药物代谢随之变化。v 婴儿期婴儿期(也叫乳儿期，生后也叫乳儿期，生后-1-1周岁前周岁前)v 幼儿期幼儿期(1-3(1-3周岁周岁)v 学龄前期学龄前期(3-7(3-7周岁周岁)55二、小儿药动力学特点二、小儿药动力学特点1.吸收吸收(absorption)1)1)脂溶性药物口服吸收差。脂溶性药物口服吸收差。2)2)皮肤吸收好，但易致过敏或皮炎。皮肤吸收好，但易致过敏或皮炎。3)3)肌注效果差。肌注效果差。4)4)病重常采用静脉或皮下注射，防止渗出和高渗血病重常采用静脉或皮下注射，防止渗出和高渗血症。症。662.2.分布分布(distribution)di
3、stribution)(1)(1)白蛋白合成减少，游离型药物增加。白蛋白合成减少，游离型药物增加。禁用高血浆蛋白结合率的药物禁用高血浆蛋白结合率的药物内源性配体内源性配体(如胆红素如胆红素)竞争结合增强竞争结合增强(2)(2)体液量大，脂肪含量低，致水溶性药物分布体液量大，脂肪含量低，致水溶性药物分布 广泛，血浓低，而脂溶性药物血浓高。广泛，血浓低，而脂溶性药物血浓高。(3)(3)血脑屏障发育不全，中枢药作用增强血脑屏障发育不全，中枢药作用增强。773.代谢代谢(metabolism)(1)(1)相酶在出生相酶在出生1 1周后达成年人水平，周后达成年人水平，相酶发育不完相酶发育不完善。故脂溶性
4、药物代谢减慢。善。故脂溶性药物代谢减慢。(2)(2)新生儿肝比重大新生儿肝比重大(4%)(4%)，对新生儿药物代谢有利。，对新生儿药物代谢有利。(3)(3)游离型药物增加，药物代谢代偿性加快。游离型药物增加，药物代谢代偿性加快。4.排泄排泄(elimination)(1)肾小球数量少肾小球数量少(30%)，药物排泄减慢。，药物排泄减慢。(2)酸碱与水盐代谢调节能力差，易出现平衡失调。酸碱与水盐代谢调节能力差，易出现平衡失调。88三、小儿药物治疗的特点三、小儿药物治疗的特点v 对药物的反应因年龄而异对药物的反应因年龄而异 吗啡对新生儿呼吸中枢的抑吗啡对新生儿呼吸中枢的抑制作用明显高于年长儿；在未
5、成熟儿中，麻黄碱使血压升制作用明显高于年长儿；在未成熟儿中，麻黄碱使血压升高的作用却低得多。高的作用却低得多。v 药物在组织内的分布因年龄而异药物在组织内的分布因年龄而异 巴比妥类、吗啡、四巴比妥类、吗啡、四环素在婴幼儿脑中浓度明显高于年长儿环素在婴幼儿脑中浓度明显高于年长儿v 肝脏解毒功能肝脏解毒功能 新生儿和早产儿，肝酶系统发育不成熟新生儿和早产儿，肝酶系统发育不成熟，使药物的半衰期延长；婴幼儿和儿童药物的代谢速率高，使药物的半衰期延长；婴幼儿和儿童药物的代谢速率高于成人于成人v 肾的排泄功能肾的排泄功能 新生儿特别是未成熟儿肾的排泄功能不新生儿特别是未成熟儿肾的排泄功能不足足；婴幼儿、儿
6、童肾功能接近或超过成年人。婴幼儿、儿童肾功能接近或超过成年人。v 先天遗传因素先天遗传因素 家庭中有遗传病史、有药物过敏史的患儿家庭中有遗传病史、有药物过敏史的患儿应谨慎选择药物。应谨慎选择药物。99四、小儿给药途径的选择四、小儿给药途径的选择v口服给药口服给药：口服难吸收口服难吸收v注射给药注射给药：不宜肌肉注射给药，静脉注射是新生儿不宜肌肉注射给药，静脉注射是新生儿吸收最快、疗效可靠的最常用的方法。吸收最快、疗效可靠的最常用的方法。v经皮给药经皮给药：给药方便，注意小儿勿手摸后误人口、给药方便，注意小儿勿手摸后误人口、眼眼v直肠给药直肠给药：不经肝直接进入体循环，如小儿退热栓不经肝直接进入
7、体循环，如小儿退热栓v呼吸道给药呼吸道给药：吸入剂吸入剂，吸收面积大，速度快；局部吸收面积大，速度快；局部给药，用于呼吸道疾病的治疗和某些麻醉用药。给药，用于呼吸道疾病的治疗和某些麻醉用药。1010五、小儿用药剂量的计算方法五、小儿用药剂量的计算方法1 1、按体重计算按体重计算 小儿剂量小儿剂量=体重体重(kg)(kg)每日每日(或每或每次次)每千克体重所需药量。每千克体重所需药量。2 2、按体表面积计算按体表面积计算 适用于成人及各年龄小儿适用于成人及各年龄小儿，尤其适用于抗肿瘤药物等毒性较大、需要精确计尤其适用于抗肿瘤药物等毒性较大、需要精确计算的药物。算的药物。3 3、其他方法其他方法
8、按体重比例由成人剂量推算按体重比例由成人剂量推算1111六、小儿用药原则六、小儿用药原则v 治疗过程中要抓住主要矛盾治疗过程中要抓住主要矛盾;v 病情变化及时更改治疗方案病情变化及时更改治疗方案;v 用药时要掌握药物的性能、作用机制、不良反应用药时要掌握药物的性能、作用机制、不良反应和适应证和适应证;v精确计算药物剂量和选择适当的方法；精确计算药物剂量和选择适当的方法；v合并使用的药物不宜过多合并使用的药物不宜过多;嘱咐家长及时复诊以免嘱咐家长及时复诊以免病情变化而贻误治疗。病情变化而贻误治疗。1212 第二节第二节 老年人临床药物代谢动力学老年人临床药物代谢动力学 v老年人生理、生化功能的变
9、化老年人生理、生化功能的变化 v老年人药动学与药效学的特点老年人药动学与药效学的特点v老年患者用药的基本原则老年患者用药的基本原则v老年患者常用治疗药物注意事项老年患者常用治疗药物注意事项 1313v机体组成机体组成:体内水分减少，肌肉组织逐渐减体内水分减少，肌肉组织逐渐减少，相对脂肪含量增加。少，相对脂肪含量增加。v神经系统神经系统:神经细胞和脑重量减少，神经冲神经细胞和脑重量减少，神经冲动传递速度减慢。动传递速度减慢。v呼吸系统呼吸系统:肺功能呈进行性减退，肺活量减肺功能呈进行性减退，肺活量减少。少。v循环系统循环系统:心输出量减少，血管弹性降低，心输出量减少，血管弹性降低，血压升高，心率
10、减慢。血压升高，心率减慢。v消化系统消化系统:胃液和消化酶分泌减少，胃肠蠕胃液和消化酶分泌减少，胃肠蠕动减慢，胃肠血流量减少，消化能力减弱。动减慢，胃肠血流量减少，消化能力减弱。1414v肝脏肝脏:肝组织重量随年龄增长而减少，肝血肝组织重量随年龄增长而减少，肝血流量每年降低流量每年降低0.3%-1.5%，肝微粒体的氧化，肝微粒体的氧化功能下降，细胞色素功能下降，细胞色素P450含量下降含量下降v肾功能肾功能:肾重量随年龄增加而减轻肾重量随年龄增加而减轻;65岁老年岁老年人的肾血流量仅及青年人的人的肾血流量仅及青年人的40%一一50%;肾小肾小球滤过率下降，球滤过率下降，5090岁肾小球滤过率下
11、降岁肾小球滤过率下降50%.v内分泌系统内分泌系统:性腺功能降低，肌肉萎缩，骨性腺功能降低，肌肉萎缩，骨质疏松，激素受体数量减少，对激素的反应质疏松，激素受体数量减少，对激素的反应性降低。性降低。v。1515v免疫系统免疫系统:胸腺蜕变和萎缩，致使胸腺激素胸腺蜕变和萎缩，致使胸腺激素水平下降，免疫系统功能下降，自身免疫抗水平下降，免疫系统功能下降，自身免疫抗体出现频率较高，易发生自身免疫性疾病体出现频率较高，易发生自身免疫性疾病.1616v一、药动学特点一、药动学特点11.吸收吸收(absorption)吸收少、慢而持久吸收少、慢而持久胃酸分泌减少胃酸分泌减少胃排空速度、肠蠕动减慢胃排空速度、
12、肠蠕动减慢 胃肠、肝血流量减少（首过消除减慢）胃肠、肝血流量减少（首过消除减慢）减减弱）弱）1717（一）胃酸缺乏(二）胃排空速度减慢（三）胃肠及肝脏血流量减少 2.2.分布分布(distribution)distribution)水溶性分布少，脂溶性分布广，结合型减少水溶性分布少，脂溶性分布广，结合型减少机体组成成分改变机体组成成分改变:水分减少、脂肪增加水分减少、脂肪增加血浆蛋白改变血浆蛋白改变:白蛋白合成白蛋白合成，1 1酸性糖蛋白酸性糖蛋白 （弱酸性、中性药物）（弱碱性药物）（弱酸性、中性药物）（弱碱性药物）主要影响高血浆蛋白结合率（主要影响高血浆蛋白结合率（80%80%）药物）药物2
13、121 3.代谢代谢(metabolism)药物代谢减慢药物代谢减慢 肝血流量减少肝血流量减少 肝体积减小，数目减少肝体积减小，数目减少 肝药酶活性降低，肝药酶诱导或抑制作用肝药酶活性降低，肝药酶诱导或抑制作用减弱减弱 用药量应为年轻人的用药量应为年轻人的1/31/2 肝功能正常肝功能正常 代谢功能正常代谢功能正常2222 4.4.排泄排泄(elimination)elimination)排泄减慢排泄减慢肾体积缩小（肾体积缩小（20%20%）肾小球数目减少（肾小球数目减少（30%50%30%50%）肾血流量降低（肾血流量降低（50%60%50%60%）主要经肾排泄药物，需减量或延长给药间隔主要
14、经肾排泄药物，需减量或延长给药间隔时间时间2323二、药效学特点二、药效学特点v心血管系统变化：心输出量、心脏指数及动脉顺心血管系统变化：心输出量、心脏指数及动脉顺应性降低，压力感受器敏感性降低，对利尿药和应性降低，压力感受器敏感性降低，对利尿药和降压药敏感，易发生药物性体位性低血压。降压药敏感，易发生药物性体位性低血压。v神经系统变化：脑萎缩，脑细胞数目减少，脑血神经系统变化：脑萎缩，脑细胞数目减少，脑血流量降低，导致中枢神经系统功能减弱，中枢兴流量降低，导致中枢神经系统功能减弱，中枢兴奋药作用减弱，中枢抑制药作用增强。奋药作用减弱，中枢抑制药作用增强。2424二、药效学特点二、药效学特点v
15、内分泌系统变化：受体减少，激素水平降低（如性内分泌系统变化：受体减少，激素水平降低（如性激素、糖皮质激素）。激素、糖皮质激素）。v免疫功能变化：细胞免疫、体液免疫功能减弱。免免疫功能变化：细胞免疫、体液免疫功能减弱。免疫功能降低使抗生素治疗无效，但药物变态反应并疫功能降低使抗生素治疗无效，但药物变态反应并未明显减少。未明显减少。v同化作用减弱，异化作用增强：凝血因子合成减少同化作用减弱，异化作用增强：凝血因子合成减少，易发生药物所致自发性出血。骨盐代谢增强，易，易发生药物所致自发性出血。骨盐代谢增强，易出现骨质疏松。出现骨质疏松。2525 慎重区别疾病发生的主观和客观影响因素，慎重区别疾病发生
16、的主观和客观影响因素，要全面综合分析，权衡利弊缓急，做到合理要全面综合分析，权衡利弊缓急，做到合理用药。用药。(1)明确用药目的，严格掌握适应证明确用药目的，严格掌握适应证 尽可能少用药、不用药，合理安排精神和物质生尽可能少用药、不用药，合理安排精神和物质生活活(2)恰当选择药物种类及剂型恰当选择药物种类及剂型 选用温性药，液体、粉剂药，不宜用缓释剂型选用温性药，液体、粉剂药，不宜用缓释剂型2626(3)3)用药个体化，必要时实行药物监测用药个体化，必要时实行药物监测 一般来说，用药量宜小（一般来说，用药量宜小（3/43/4），间隔宜长。），间隔宜长。监测药物如监测药物如:安全范围小、毒性大的
17、药物安全范围小、毒性大的药物 非线性动力学特征药物非线性动力学特征药物 心、肝、肾功能不全心、肝、肾功能不全 联合用药联合用药2727(4)4)控制嗜好与饮食。如烟、酒、茶、饮料、盐对控制嗜好与饮食。如烟、酒、茶、饮料、盐对 药物作用的影响。药物作用的影响。(5)5)疗程不宜过长，防止药源性疾病，必要时定期疗程不宜过长，防止药源性疾病，必要时定期 复查或随访。复查或随访。(6)(6)控制用补药，尤其疗效不确切，如抗衰老药、控制用补药，尤其疗效不确切，如抗衰老药、增智药。增智药。2828v抗生素类抗生素类:青霉素青霉素:主要经肾排泄，适当减少剂主要经肾排泄，适当减少剂量。头孢类量。头孢类:抑制肠
18、道菌群产生维生素抑制肠道菌群产生维生素K，有潜，有潜在出血危险。氨基糖苷类在出血危险。氨基糖苷类:尽可能避免使用，因尽可能避免使用，因为具有肾毒性、耳毒性。喹诺酮类为具有肾毒性、耳毒性。喹诺酮类:中枢不良反中枢不良反应，精神紊乱应，精神紊乱/兴奋。抗胆碱能药物兴奋。抗胆碱能药物:排尿困排尿困，便秘，眼压升高。便秘，眼压升高。v镇静催眠药镇静催眠药:巴比妥类巴比妥类:可延长中枢抑制作用或可延长中枢抑制作用或发生兴奋、激动，不宜常规使用。地西泮：中发生兴奋、激动，不宜常规使用。地西泮：中枢抑制作用更敏感，半衰期延长。地高辛枢抑制作用更敏感，半衰期延长。地高辛:中毒中毒发生率随年龄增加而增高。吗啡发
19、生率随年龄增加而增高。吗啡:老年人体内清老年人体内清除缓慢，半衰期延长，宜产生蓄积作用。除缓慢，半衰期延长，宜产生蓄积作用。2929v氨茶碱氨茶碱:老年人血浆清除率降低，与地尔硫卓合老年人血浆清除率降低，与地尔硫卓合用，干扰其代谢，使血药浓度升高，毒性增加用，干扰其代谢，使血药浓度升高，毒性增加;与与大环内醋、喹诺酮类、美西律合用清除率降低，大环内醋、喹诺酮类、美西律合用清除率降低，血药浓度升高，应适当减少用量或监测血药浓血药浓度升高，应适当减少用量或监测血药浓度度。3030 第三节第三节 妊娠期及哺乳期妇女妊娠期及哺乳期妇女3131v妊娠期药代动力学特点妊娠期药代动力学特点v妊娠期合理用药妊
20、娠期合理用药v哺乳期妇女合理用药哺乳期妇女合理用药3232一、母体药代动力学特点一、母体药代动力学特点 1.吸收：吸收：口服吸收慢、少、持久口服吸收慢、少、持久胃酸分泌减少胃酸分泌减少 胃肠排空、蠕动减慢胃肠排空、蠕动减慢33332、分布、分布分布容积增加：分布容积增加：孕妇血容量约增加，心排出量孕妇血容量约增加，心排出量增加，体液总量平均增加增加，体液总量平均增加8000m1血浆蛋白结合率降低：血浆蛋白结合率降低：妊娠期白蛋白减少；很妊娠期白蛋白减少；很多蛋白结合部位被内分泌激素等物质所占据，游多蛋白结合部位被内分泌激素等物质所占据，游离型药物比例增加，使孕妇用药效力增高。离型药物比例增加，
21、使孕妇用药效力增高。34343、代谢、代谢 妊娠期肝微粒体酶活性有所妊娠期肝微粒体酶活性有所增加增加。例如：苯妥英钠等药物羟化过程加快，可能与妊娠例如：苯妥英钠等药物羟化过程加快，可能与妊娠期间胎盘分泌的孕酮的影响有关。期间胎盘分泌的孕酮的影响有关。妊娠期高雌激素水平的影响，使胆汁郁积，药物妊娠期高雌激素水平的影响，使胆汁郁积，药物从肝清除速度减慢从肝清除速度减慢35354、排泄、排泄 早期心博量早期心博量肾血流量肾血流量排泄排泄 晚期肾动脉受压晚期肾动脉受压肾血流量肾血流量排泄排泄3636二、胎儿药代动力学二、胎儿药代动力学1.吸收吸收主要的三条途径：主要的三条途径：胎盘（脐静脉）；胎盘（脐
22、静脉）；胃肠道（羊水吞饮，羊水的肠道循环胃肠道（羊水吞饮，羊水的肠道循环)；胎儿皮肤；胎儿皮肤2.分布分布胎肝、脑、心脏中游离浓度高，避胎肝、脑、心脏中游离浓度高，避免母体快速静脉给药免母体快速静脉给药肝、脑体积大，脂性大，且肝、脑体积大，脂性大，且2040%药从脐静药从脐静脉经静脉导管直接进入下腔静脉脉经静脉导管直接进入下腔静脉37373、代谢、代谢部位部位 胎肝、肾上腺等胎肝、肾上腺等活性活性 比成人低比成人低 可致某些药物浓度高于母体，代谢产物活性或毒可致某些药物浓度高于母体，代谢产物活性或毒性增加。性增加。4 4、排泄、排泄 肾小球滤过率低，排泄慢肾小球滤过率低，排泄慢 水溶性代谢产物
23、在体内蓄积（如沙利度胺事件水溶性代谢产物在体内蓄积（如沙利度胺事件）3838药物对胎儿危害的分类标准药物对胎儿危害的分类标准v A A类类 已证实对胎儿没有不良影响。已证实对胎儿没有不良影响。v B B类类 动物实验证明对胎儿无危害，但没有对人动物实验证明对胎儿无危害，但没有对人类的充分研究报道。类的充分研究报道。v C C类类 对动物及人都无充分研究，或对动物胎蓄对动物及人都无充分研究，或对动物胎蓄有不良影响，但没有对人类的观察报告。有不良影响，但没有对人类的观察报告。v D D类类 对胎儿有对胎儿有危害危害的迹象，但治疗孕妇疾病发的迹象，但治疗孕妇疾病发热效益明显地超过这些危害。癫痫药物苯
24、妥英钠热效益明显地超过这些危害。癫痫药物苯妥英钠即为此类药物。即为此类药物。v X X类类 已证实对胎儿有危害，妊娠期禁用的已证实对胎儿有危害，妊娠期禁用的3939二、妊娠期用药原则二、妊娠期用药原则单药有效的避免联合用药单药有效的避免联合用药有疗效肯定的老药避免用尚难确定对胎儿有无不有疗效肯定的老药避免用尚难确定对胎儿有无不良影响的新药；良影响的新药；小剂量有效的避免用大剂量。小剂量有效的避免用大剂量。早孕期间避免使用早孕期间避免使用C C类、类、D D类和类和X X类药物。类药物。若病情急需，要使用肯定对胎儿有危害的药物，若病情急需，要使用肯定对胎儿有危害的药物，则应终止妊娠。则应终止妊娠
25、。4040v妊娠期药代动力学特点妊娠期药代动力学特点v妊娠期合理用药妊娠期合理用药v哺乳期妇女合理用药哺乳期妇女合理用药4141一、哺乳期妇女合理用药一、哺乳期妇女合理用药药物经母乳进入新生儿的量取决于：药物经母乳进入新生儿的量取决于：药物分布到母乳中的数量（一般药物分布到母乳中的数量（一般12%）新生儿从母乳中摄入的药量新生儿从母乳中摄入的药量新生儿特点：新生儿特点：白蛋白少，代谢活性低，排泄能力弱白蛋白少，代谢活性低，排泄能力弱42422 2、哺乳期妇女用药注意事项、哺乳期妇女用药注意事项v 新生儿血浆白蛋白含量少，与药物结合的能力差，新新生儿血浆白蛋白含量少，与药物结合的能力差，新生儿肝
26、功能尚未健全，葡萄糖醛酸转移酶活性低，使生儿肝功能尚未健全，葡萄糖醛酸转移酶活性低，使新生儿对多种药物的代谢、消除能力低，易致药物中新生儿对多种药物的代谢、消除能力低，易致药物中毒。毒。v 哺乳期忌用药有抗肿瘤药、锂制剂、抗甲状腺药及喹哺乳期忌用药有抗肿瘤药、锂制剂、抗甲状腺药及喹诺酮类；诺酮类；v 应用甲硝唑及放射性药物时，应暂停哺乳。应用甲硝唑及放射性药物时，应暂停哺乳。v 哺乳期允许应用的药物，也应掌握适应证，适时适量哺乳期允许应用的药物，也应掌握适应证，适时适量应用。应用。4343 3、哺乳期用药原则、哺乳期用药原则v 严格掌握适应症，可用可不用的药物坚决不用严格掌握适应症，可用可不用的药物坚决不用;v 必须用药时，选择较成热，安全性大，毒副作必须用药时，选择较成热，安全性大，毒副作用小的药物；用小的药物；v 避开药物在乳汁中的浓度高峰期授乳避开药物在乳汁中的浓度高峰期授乳;v 需应用对乳儿有害的药物时，应先断奶后在治需应用对乳儿有害的药物时，应先断奶后在治疗，保证母亲与乳儿的健康安全。疗，保证母亲与乳儿的健康安全。4444第四节第四节 特殊嗜好人群的临床药物代谢动力学特殊嗜好人群的临床药物代谢动力学v1、吸烟、吸烟v2、饮酒、饮酒
