1、以合理用药为核心的药学服务以合理用药为核心的药学服务与在职临床药师培养与在职临床药师培养北京积水潭医院北京积水潭医院 甄健存甄健存ZZ抗菌药物临床应用指导原则2004.10处方管理办法2007.5.医疗机构药事管理暂行规定第17条：逐步建立临床药师制。2009 医疗机构药事管理规定卫生部颁发的药政规定卫生部颁发的药政规定促进合理用药v建立临床药师制建立临床药师制v开展处方点评和不合理用药干预开展处方点评和不合理用药干预v药师审查处方，保证用药适宜性药师审查处方，保证用药适宜性规范医疗机构药品管理规范医疗机构药品管理v一品二规一品二规v基本药品供应目录基本药品供应目录v处方集处方集v超适应症、超
2、说明书用药超适应症、超说明书用药卫生部颁发的药政规定医院药学转型以合理用药为核心的临床药学医院药学转型以合理用药为核心的临床药学药师参与药物治疗药师参与药物治疗 ，对药物治疗负责。，对药物治疗负责。建立临床药师制，启动临床药师培养工程。建立临床药师制，启动临床药师培养工程。药房调剂工作中的用药交待与指导是药师参与药药房调剂工作中的用药交待与指导是药师参与药物治疗的形式。物治疗的形式。临床药师应专业、专科化，每天在临床参与用药临床药师应专业、专科化，每天在临床参与用药实践。实践。卫生部明确医院药学发展方向临床药学v药品供大于求的形势药品供大于求的形势vs医师知识的差距医师知识的差距v重复生产造成
3、药品质量参差、重复生产造成药品质量参差、ADRv药师作用凸显药师作用凸显v卫生部卫生部2008重大救治指导派出药学专家重大救治指导派出药学专家为什么强化临床药师工作？为什么强化临床药师工作？卫生部今年药事管理工作重点卫生部今年药事管理工作重点医疗机构药事管理规定医疗机构药事管理规定1医疗机构药学部门设置与管理规范医疗机构药学部门设置与管理规范2药品采购供应质量管理规范药品采购供应质量管理规范3药品调剂供应质量管理规范药品调剂供应质量管理规范4静脉用药调配质量管理规范静脉用药调配质量管理规范5制定公布制定公布加强临床药师制度建设的通知加强临床药师制度建设的通知678910卫生部今年药事管理工作重
4、点卫生部今年药事管理工作重点在医疗机构中推行药物与治疗委员会在医疗机构中推行药物与治疗委员会启动启动药师法药师法制定制定建立药学专家库建立药学专家库制定公布制定公布关于开展临床药师培训工作的指关于开展临床药师培训工作的指导意见导意见111213医药护之间应建立相互学习、互相补充、医药护之间应建立相互学习、互相补充、合作的良性用药干预制约机制；合作的良性用药干预制约机制；共同承担药物治疗责任，维护患者用药共同承担药物治疗责任，维护患者用药利益和公平，合理使用药品权、隐私权、利益和公平，合理使用药品权、隐私权、知情权。知情权。培训药事组督导和药害事件培训药事组督导和药害事件调研人才调研人才卫生部今
5、年药事管理工作重点卫生部今年药事管理工作重点卫生部强调药师作用的发挥组织准备组织准备配备适宜的药学技术人员、技术结构合理。非药学专业技术人员不得从事药学技术工作药师以上人员负责处方审核、评估、核对、发药及安全用药指导。药士从事具体操作型处方调配工作人才培养使用要逐步与国际接轨人才培养使用要逐步与国际接轨物流物流经济经济人员人员专业化团队专业化团队药学管理的目标临床药学以病人为对象，研究药物与机体相互作用规律，以病人为对象，研究药物与机体相互作用规律，实践药物合理使用，提高临床用药质量的综合性实践药物合理使用，提高临床用药质量的综合性应用技术学科应用技术学科药品质量研究评估：体外向体内中心任务：
6、合理用药，保护病人用药安全医院药学部门工作：保障供应型向技术服务型药师职责：传统药剂向患者直接提供临床用药服务 临床药师的要求高等医学院校药学院系高等医学院校药学院系“临床药学临床药学”专业毕业，专业毕业，学制五年以上，参加临床学制五年以上，参加临床用药实习一年。用药实习一年。高等医学院校药学院系药高等医学院校药学院系药学专业本科毕业，经过毕学专业本科毕业，经过毕业后在职临床药学规范化业后在职临床药学规范化临床实践与培训教育。临床实践与培训教育。v20052005年卫生部启动临床药师培训基地年卫生部启动临床药师培训基地(试点试点)工作，工作，确定确定1919家基地家基地v20062006年补充
7、年补充3131家基地家基地v20072007年卫生部启动临床药师制年卫生部启动临床药师制(试点试点)工作工作,确定全确定全国国4141家医疗机构家医疗机构卫生部对医院药事工作重点 -在职临床药师培养v 掌握临床药物治疗方案设计的理论知识与实际运作能力掌握临床药物治疗方案设计的理论知识与实际运作能力v 掌握临床合理用药的基本理论知识，具有参与临床安全、掌握临床合理用药的基本理论知识，具有参与临床安全、有效、经济用药的工作能力有效、经济用药的工作能力v 掌握药学技术服务的理论知识与技能掌握药学技术服务的理论知识与技能v 掌握药学信息和咨询服务的方法与技能掌握药学信息和咨询服务的方法与技能v 掌握药
8、物经济学与药物利用评价的理论知识和操作能力掌握药物经济学与药物利用评价的理论知识和操作能力v 熟悉医疗文书的基本知识，具有阅读、分析、书写和运用熟悉医疗文书的基本知识，具有阅读、分析、书写和运用能力；掌握临床药物动力学研究方法与实验技能能力；掌握临床药物动力学研究方法与实验技能v 了解国内外临床药学的发展动态了解国内外临床药学的发展动态v 了解国内外现代药学和医院药学的发展动态了解国内外现代药学和医院药学的发展动态对临床药师业务培养要求1.1.建立临床药师制、发挥药师在临床药物治疗、保护病人安全用药等方建立临床药师制、发挥药师在临床药物治疗、保护病人安全用药等方面作用达成共识面作用达成共识2.
9、2.医院药师要为促进临床合理用药发挥专业作用，树立合理用药的新理医院药师要为促进临床合理用药发挥专业作用，树立合理用药的新理念，参与临床合理用药实践与研究，引入行政与技术干预和制约机制，念，参与临床合理用药实践与研究，引入行政与技术干预和制约机制，确保病人权益和国家卫生资源合理使用确保病人权益和国家卫生资源合理使用 v初步达到医院药学转型与药师职能转变目标初步达到医院药学转型与药师职能转变目标 ,药品调剂的全过程要突药品调剂的全过程要突出药学技术服务，尤其是发药时正确的用药交待与安全用药指导出药学技术服务，尤其是发药时正确的用药交待与安全用药指导 在职临床药师培养五年工作目标4.4.建立与完善
10、临床药师管理体制建立与完善临床药师管理体制 ,明确医疗机构必须设置明确医疗机构必须设置“临床药师临床药师”编编制（岗位）及职责与地位，制定人才标准和确定临床药师技术职务与制（岗位）及职责与地位，制定人才标准和确定临床药师技术职务与技术职务系列；制定临床药师资格及考试、考核与认定办法；建立开技术职务系列；制定临床药师资格及考试、考核与认定办法；建立开展临床药学工作相应的实施办法与规章制度展临床药学工作相应的实施办法与规章制度 5.5.五年内临床药师培养配备目标：三级医院不少于五年内临床药师培养配备目标：三级医院不少于3 35 5名，二级医院不少名，二级医院不少于于2 23 3名，一级医院不少于名
11、，一级医院不少于1 1名，临床药师必须是专职的，三级医院应名，临床药师必须是专职的，三级医院应是专科的，二级医院临床药师应有专科侧重是专科的，二级医院临床药师应有专科侧重 在职临床药师培养五年工作目标医院药学工作目标从关注药物从关注药物 关注治疗方案关注治疗方案从监护医生处方从监护医生处方 监护病人监护病人提供药物信息提供药物信息 参加临床查房、交班参加临床查房、交班参与药物治疗方案的制定参与药物治疗方案的制定病人教育病人教育ADR 处方审核处方审核 医师处方行为分析医师处方行为分析现阶段临床药师的主要工作临床药师的正在使用错误的药正在使用错误的药正在使用有相互作用的药正在使用有相互作用的药正
12、在使用的药是不需要的正在使用的药是不需要的未按计划服药未按计划服药出现出现ADR出现新的症状出现新的症状,需要新的药物需要新的药物剂量过大或过小剂量过大或过小未能获得需要的药物未能获得需要的药物干预点干预点如何被临床医务人员信赖?合合 作作简单的药物咨询（规格、剂量、价格）简单的药物咨询（规格、剂量、价格）难控制的感染抗生素的选择、实验项难控制的感染抗生素的选择、实验项目（可以直接帮助临床选择药物）目（可以直接帮助临床选择药物）特殊的病人希望临床药师配合特殊的病人希望临床药师配合治疗提供合理的给药方案并对治疗提供合理的给药方案并对治疗的结果负责治疗的结果负责 接接 受受 欢欢 迎迎 依依 赖赖
13、药师如何发挥其专业特长？药师如何发挥其专业特长？药师如何发挥其专业特长？说明书说明书药物相互作用药物相互作用溶媒选择溶媒选择剂量剂量用法用法气雾剂、滴眼剂、缓控释制剂气雾剂、滴眼剂、缓控释制剂 指导患者合理用药的能力：指导患者合理用药的能力：胰导素混匀方法、注射方法、保存方法、回血、针头残留胰导素混匀方法、注射方法、保存方法、回血、针头残留 哮喘病人：气雾剂的正确用法、速效、长效哮喘病人：气雾剂的正确用法、速效、长效 眼水、眼膏的正确用法眼水、眼膏的正确用法 那些药物询问孕期？哺乳情况？那些药物询问孕期？哺乳情况？阅读和判断药品说明书的能力阅读和判断药品说明书的能力 TPN配方的审核、计算、制
14、剂方法配方的审核、计算、制剂方法 注射剂组合、配伍的审核注射剂组合、配伍的审核 正确的贴签能力正确的贴签能力 对病人进行评估的能力（用药适宜性、用药依从性、是否需要营养支持、用药安全对病人进行评估的能力（用药适宜性、用药依从性、是否需要营养支持、用药安全性）性）药师应具备的实际技能v第2条规定：处方包括医疗机构病区用药医嘱药事管理暂行规定第26条规定：住院患者用药实行单剂量配发药品药师审核用药的合理性v 诊断：牛皮癣诊断：牛皮癣v R：拜阿司匹林：拜阿司匹林 100mg qd MTX 15mg qw药师对不合理用药干预案例药师对不合理用药干预案例v 诊断：高血压诊断：高血压v R：卡托普利片：
15、卡托普利片 螺内酯片螺内酯片 v 干预原因：干预原因：v 药师建议：药师建议：药师对不合理用药干预案例药师对不合理用药干预案例v诊断：心衰诊断：心衰 高血压高血压vR:地高辛地高辛 硝苯地平控释片硝苯地平控释片 v干预原因：干预原因：v药师建议：药师建议：药师对不合理用药干预案例药师对不合理用药干预案例v诊断：胃炎诊断：胃炎 腹泻腹泻vR：左氧氟沙星（可乐必妥）：左氧氟沙星（可乐必妥）铝碳酸镁铝碳酸镁 v 干预原因：干预原因：v药师建议：药师建议：药师对不合理用药干预案例药师对不合理用药干预案例v诊断：高血脂诊断：高血脂 甲癣甲癣vR：辛伐他汀：辛伐他汀 伊曲康唑伊曲康唑v干预原因：干预原因：
16、v药师建议：药师建议：药师对不合理用药干预案例药师对不合理用药干预案例v诊断：心衰诊断：心衰 腹胀腹胀vR：地高辛：地高辛 多潘立酮多潘立酮 v干预原因：干预原因：v药师建议：药师建议：药师对不合理用药干预案例药师对不合理用药干预案例v 诊断：胃炎诊断：胃炎 神经痛神经痛v R：钙尔奇：钙尔奇D 卡马西平卡马西平 多潘立酮多潘立酮 西咪替丁西咪替丁v 干预原因：干预原因：v 药师建议：药师建议：药师对不合理用药干预案例药师对不合理用药干预案例v 诊断：甲癣诊断：甲癣v R：伊曲康唑：伊曲康唑v 患者主诉：患者服药一次后，出现严重心脏不适。患者主诉：患者服药一次后，出现严重心脏不适。v 问题所在
17、：问题所在：皮科医生只询问了患者的肝肾功能，而未询问患者是否有其他疾病及其相关用药。患者患有冠心病、高血压、三叉神经痛，正在服用卡马西平和硝苯地平。药师对不合理用药干预案例药师对不合理用药干预案例v 诊断：骨性关节炎诊断：骨性关节炎v R：巴氯芬、洛索洛芬钠：巴氯芬、洛索洛芬钠v 患者主诉：起始剂量患者主诉：起始剂量,巴氯芬巴氯芬40mg（4片），洛索洛芬片），洛索洛芬钠钠120mg（2片），出现严重眩晕、嗜睡，呕吐致无法片），出现严重眩晕、嗜睡，呕吐致无法进食进水，心脏不适。进食进水，心脏不适。v 问题所在：药品说明书表述不清，患者急于改善症状，问题所在：药品说明书表述不清，患者急于改善症状
18、，按照说明书中最大剂量服用。按照说明书中最大剂量服用。药师对不合理用药干预案例药师对不合理用药干预案例如何评价处方？如何评价处方？v患者,女,肾性贫血、肾性高血压、电解质紊乱、蛋白尿v处方：硝苯地平控释片 维生素C片 琥珀酸亚铁 叶酸 碳酸钙片 碳酸氢钠片 胰激肽释放酶不合理用药类型2007年2008年例数占干预数量%例数占干预数量%重复用药167.844610.20违反说明书,禁忌证用药4723.04153.33不良的药物相互作用3818.63296.43不合理用药或适应症与用药不符2311.27419.09注射剂溶媒选择错误4924.028218.18用法用量错误3115.211425.2
19、8输机错误0012427.49总计204451不合理用药类不合理用药类型型涉及药物举例涉及药物举例所占比例所占比例（%）两种非甾体抗两种非甾体抗炎药合用炎药合用怡美舒利与双氯芬酸钠合用；塞来昔布与怡美舒利与双氯芬酸钠合用；塞来昔布与双氯芬酸钾合用双氯芬酸钾合用;萘丁美酮与双氯芬酸钠萘丁美酮与双氯芬酸钠合用合用19.54不恰当的联合不恰当的联合用药用药米诺环素与异维米诺环素与异维A酸胶丸；阿托伐他汀与酸胶丸；阿托伐他汀与伊曲康唑；地高辛与阿奇霉素；地尔硫卓伊曲康唑；地高辛与阿奇霉素；地尔硫卓与克拉霉素与克拉霉素18.39超年龄用药超年龄用药甲磺酸左氧氟沙星片用于甲磺酸左氧氟沙星片用于18岁以下儿
20、童岁以下儿童14.94用法用量不符用法用量不符合说明书要求合说明书要求70岁以上患者服用茴拉西坦的要求；美洛岁以上患者服用茴拉西坦的要求；美洛昔康每日服用两次昔康每日服用两次8.05需要提示患者需要提示患者服药注意事项服药注意事项福辛普利钠片与枸橼酸铋雷尼替丁胶囊；福辛普利钠片与枸橼酸铋雷尼替丁胶囊；甲磺酸左氧氟沙星片与铝碳酸镁；甲磺酸甲磺酸左氧氟沙星片与铝碳酸镁；甲磺酸左氧氟沙星片与双歧杆菌三联活菌胶囊；左氧氟沙星片与双歧杆菌三联活菌胶囊；盐酸胺碘酮片与华法林钠片盐酸胺碘酮片与华法林钠片5.75重复用药重复用药甲磺酸左氧氟沙星片与左氧氟沙星片合用；骨化甲磺酸左氧氟沙星片与左氧氟沙星片合用；骨
21、化三醇胶丸与阿法骨化醇软胶囊合用；硝苯地平控三醇胶丸与阿法骨化醇软胶囊合用；硝苯地平控释片与苯磺酸氨氯地平合用释片与苯磺酸氨氯地平合用18.39注射用溶媒选用注射用溶媒选用不妥不妥羟基喜树碱用注射用水溶解；复方倍他米松注射羟基喜树碱用注射用水溶解；复方倍他米松注射液用青霉素溶媒溶解液用青霉素溶媒溶解4.6适应症与用药不适应症与用药不符符男患者服用雷洛昔芬；反流性食管炎服用阿伦磷男患者服用雷洛昔芬；反流性食管炎服用阿伦磷酸钠酸钠4.6违背禁忌症用药违背禁忌症用药患者对磺胺药过敏服用塞来昔布患者对磺胺药过敏服用塞来昔布2.3医生输入错误医生输入错误美洛昔康美洛昔康3合合,误输入误输入13合；复方磷
22、酸可待因口服合；复方磷酸可待因口服溶液溶液2瓶误输入瓶误输入12瓶瓶3.45不合理用药类型不合理用药类型涉及药物举例涉及药物举例所占比例所占比例（%）不合理用药类不合理用药类型型涉及药物举例涉及药物举例所占比例（所占比例（%）超年龄用药超年龄用药甲磺酸左氧氟沙星片和注射液用甲磺酸左氧氟沙星片和注射液用于于18岁以下儿童岁以下儿童11.54溶溶媒媒用用法法不不正正确确溶媒用量溶媒用量过少或过过少或过多多注射用克林霉素磷酸酯溶注射用克林霉素磷酸酯溶100ml 0.9%氯化钠中；七叶皂苷钠氯化钠中；七叶皂苷钠40mg溶于溶于100ml 0.9%氯化钠中；氯化钠中；53.85溶媒选择溶媒选择不正确不正
23、确维生素维生素C注射液溶于氯化钠中；注射液溶于氯化钠中；胺碘酮注射用粉针溶于氯化钠中。胺碘酮注射用粉针溶于氯化钠中。19.23医生输入错误医生输入错误硫酸阿托品注射液硫酸阿托品注射液0.5mg/支错开支错开成成5mg/支；注射用法莫替丁用支；注射用法莫替丁用维生素维生素C注射液溶解。注射液溶解。5.77不合理的联合不合理的联合用药用药依替米星注射用粉针与注射用克依替米星注射用粉针与注射用克林霉素磷酸酯合用林霉素磷酸酯合用3.85重复用药重复用药对乙酰氨基酚缓释片和酚麻伪敏对乙酰氨基酚缓释片和酚麻伪敏片片3.85药学服务-处方干预 病例：病例：患者患者 男男 87岁岁 脑梗塞脑梗塞 医嘱：注射用
24、灯盏花素医嘱：注射用灯盏花素50mg 5%葡萄糖注射液葡萄糖注射液250ml QD 静注静注输液滴注时，药液会发生混浊。输液滴注时，药液会发生混浊。各种注射用溶媒的各种注射用溶媒的PH值值品名 pH范围 备注葡萄糖注射液3.25.5葡萄糖氯化钠注射液3.55.50.9%氯化钠注射液4.57.0复方氯化钠注射液4.57.0含Ca2+乳酸钠林格注射液6.07.5含Ca2+复方乳酸钠葡萄糖注射液3.66.5含Ca2+灭菌注射用水5.07.0药品名称药品名称主要成分主要成分规格规格 单次药量单次药量溶媒选择溶媒选择备注备注注射用灯盏花素注射用灯盏花素灯盏花素灯盏花素50mg1支支0.9%N.S 250
25、ml银杏叶提取物注射液银杏叶提取物注射液银杏叶提取物银杏叶提取物5ml2-4支支可溶于生理盐水、葡萄糖注射可溶于生理盐水、葡萄糖注射液，混合比例为液，混合比例为1：10500ml输液输液,滴注时间滴注时间应应2-3小时小时香丹注射液香丹注射液丹参、降香丹参、降香10ml1-2支支5%-10%GS 250-500ml醒脑静注射液醒脑静注射液人工麝香、栀子、人工麝香、栀子、郁金、冰片郁金、冰片10ml1-2支支用用5%-10%GS或或0.9%N.S 250-500ml稀稀释后滴注释后滴注康艾注射液康艾注射液黄芪、人参、黄芪、人参、苦苦参素参素10ml4-6支支用用5%GS或或0.9%N.S 250
26、-500ml稀释后使用稀释后使用4-6支可以分成一日两支可以分成一日两次使用次使用注射用鹿瓜多肽注射用鹿瓜多肽梅花鹿的骨骼和梅花鹿的骨骼和甜瓜的干燥成熟甜瓜的干燥成熟种子种子8mg2-3支支用用5%GS或或0.9%N.S 250-500ml溶解稀释后静脉溶解稀释后静脉滴注滴注注射用七叶皂苷钠注射用七叶皂苷钠七叶皂苷钠七叶皂苷钠A和七和七叶皂苷钠叶皂苷钠B10mg1支支静脉滴注：溶于静脉滴注：溶于10%GS或或0.9%N.S 250ml静脉推注：溶于静脉推注：溶于10%GS或或0.9%N.S10-20ml中药注射液中药注射液静脉注射时静脉注射时溶媒选择溶媒选择中药注射剂多为提取混合物中药注射剂多
27、为提取混合物药材质量不稳定；工艺条件不一致药材质量不稳定；工艺条件不一致中药质量标准很不完善，只能对所含个中药质量标准很不完善，只能对所含个别成分进行定性定量别成分进行定性定量配伍不当引起药品变质，患者个体差异，配伍不当引起药品变质，患者个体差异，随意加大剂量导致随意加大剂量导致ADR发生发生研发环节研发环节生产环节生产环节质量标准质量标准使用环节使用环节中药注射剂，功与过？中药注射剂，功与过？中药注射剂安全性问题中药注射剂安全性问题v目前国家批准的中药注射剂109种（复方的50种），大部分标准有待提高v质量相关因素多v成分复杂、有效成分确认困难v质量标准有待提高v生产管理待规范v中药注射剂的
28、规范使用可以用疗效好的西药的就不用中药注射剂可以用疗效好的西药的就不用中药注射剂中药注射剂遵循说明书适应症，一定要单独使用，不和其他输液一中药注射剂遵循说明书适应症，一定要单独使用，不和其他输液一起使用起使用用药后要在用药后要在1530min内密切留意病人反应内密切留意病人反应v呼吸科临床药师的一天呼吸科临床药师的一天.docv骨肿瘤科临床药师的一天骨肿瘤科临床药师的一天.docv创伤骨科临床药师的一天创伤骨科临床药师的一天.doc抗震救灾临床药学快讯1.重视院内感染，加强病区环境管理，重视院内感染，加强病区环境管理，治疗鲍曼不动杆菌的用药建议治疗鲍曼不动杆菌的用药建议2.抗癫痫药血药浓度监测
29、要点抗癫痫药血药浓度监测要点3.医院自配医院自配TPN推荐处方和临床应用说明推荐处方和临床应用说明4.常用抗焦虑药的使用建议常用抗焦虑药的使用建议5.创伤后镇痛药使用建议创伤后镇痛药使用建议6.深部真菌感染治疗药物与肝肾功能损害深部真菌感染治疗药物与肝肾功能损害7.治疗颅内感染的常用抗菌药物使用建议治疗颅内感染的常用抗菌药物使用建议8.凝血酶在创面换药中的应用凝血酶在创面换药中的应用临床药师在抗感染治疗中临床药师在抗感染治疗中的角色案例的角色案例患者基本情况：女，59岁，07.6.11行右膝关节置换术，术后心肺复苏，气管切开术，对-内酰胺类药物过敏体会体会:v 临床药师必须熟知每种药物（药效、
30、药代动力学、临床药师必须熟知每种药物（药效、药代动力学、ADR、使用注意事项、治疗药物监测、抗生素的选择、药物配使用注意事项、治疗药物监测、抗生素的选择、药物配伍伍）v 对疾病的考虑及结果评估对疾病的考虑及结果评估v 特殊情况下，要求临床药师的选药能力医师（药物选特殊情况下，要求临床药师的选药能力医师（药物选择、剂量选择、治疗时间的确定）；择、剂量选择、治疗时间的确定）；v 临床药师如何面对机遇与挑战临床药师如何面对机遇与挑战 v 成功后的成就感与经验分享；成功后的成就感与经验分享；基本情况:男，男，27岁，岁，85kg 主要诊断：股骨近端骨折术后畸形愈合主要诊断：股骨近端骨折术后畸形愈合 其
31、他诊断：髋关节创伤后关节炎（右）、股骨头缺损（右）、其他诊断：髋关节创伤后关节炎（右）、股骨头缺损（右）、髋臼骨折术后（右）、髂骨翼骨折术后（右）、髋部开放性髋臼骨折术后（右）、髂骨翼骨折术后（右）、髋部开放性创伤后陈旧感染（右）创伤后陈旧感染（右）用药总结v骨感染患者，药物治疗与局部清创（第一次术后全身使用抗生素效果不佳的原因）v第二次清创后局部使用抗生素骨水泥加用全身性抗生素-效果v万古连续或累积使用25g 后会WBC下降，增效联磺也会WBC下降，两药合用应更注意案例三案例三 患者患者男，男，5454岁岁 身高身高172cm，体重，体重65kg2008年年3月爆炸伤铁棒砸伤左手掌部，在当地
32、医院清创月爆炸伤铁棒砸伤左手掌部，在当地医院清创后，行克氏针内固定。后，行克氏针内固定。左手掌部伤口不愈合，左手掌部伤口不愈合，2008年年4月月24日日入我院手外科治疗入我院手外科治疗。入院诊断为入院诊断为左手爆炸伤，左手大面积皮肤软组织缺损和左手掌开放左手爆炸伤，左手大面积皮肤软组织缺损和左手掌开放骨折术后。骨折术后。总 结治疗目标治疗目标重视实验室重视实验室检查结果检查结果采用综合采用综合治疗手段治疗手段合理制定合理制定治疗方案治疗方案明确病原菌明确病原菌体会体会v强化针对病原菌选药意识强化针对病原菌选药意识v正确取样正确取样v了解细菌耐药趋势，帮助临床合理选药了解细菌耐药趋势，帮助临床合理选药 v关注生化指标的变化关注生化指标的变化v重视综合治疗重视综合治疗 v运用药物经济学结果节省费用运用药物经济学结果节省费用修改前修改前修改后修改后临床药师对化疗方案的修改临床药师对化疗方案的修改如何对临床药师进行绩效评估v临床药师绩效考核方法临床药师绩效考核方法v临床药师评估表临床药师评估表感谢聆听，敬感谢聆听，敬请指正，谢谢请指正，谢谢!
