1、抗菌药物发展通史抗菌药物发展通史阻断细胞壁合成阻断蛋白合成阻断核酸合成内酰胺类青霉素类青霉素类头孢菌素类头孢菌素类碳青霉烯类碳青霉烯类万古霉素万古霉素喹诺酮类萘啶酮酸萘啶酮酸四环素类四环素类四环素类链霉素类链霉素类红霉素类红霉素类氨基糖苷类大环内酯类 磺胺类 糖肽类(抗抗MRSA)MRSA)利奈唑胺利奈唑胺 唑烷酮类一、碳青霉烯药物发展史一、碳青霉烯药物发展史第一代第一代 亚胺培南亚胺培南/西司他丁（西司他丁（1987年）年）泰泰 能能 帕尼培南帕尼培南/倍他米隆（倍他米隆（1993年）年）克贝宁克贝宁第二代第二代 美洛培南（美洛培南（1995年）年）美美 平平 厄他培南（厄他培南（2002年
2、）年）怡万之怡万之第三代第三代 抗铜绿假单胞菌活性增强抗铜绿假单胞菌活性增强 比阿培南比阿培南 抗抗 MRSA 口服剂型口服剂型1类类广谱碳青霉烯类广谱碳青霉烯类，对非发酵革兰氏阴性杆菌（对非发酵革兰氏阴性杆菌（如如假单胞菌、不动杆菌假单胞菌、不动杆菌）活性较弱活性较弱，一般，一般适用于社适用于社区获得性感染（区获得性感染（如如厄他培南厄他培南）2类类广谱碳青霉烯类广谱碳青霉烯类，对非发酵革兰氏阴性杆菌有效，对非发酵革兰氏阴性杆菌有效，尤适用于院内感染（尤适用于院内感染（如如亚胺培南亚胺培南、帕尼培南帕尼培南和和美美罗培南罗培南)3类类对甲氧西林耐药葡萄球菌有活性的碳青霉烯类对甲氧西林耐药葡萄
3、球菌有活性的碳青霉烯类（Doripenem，目前尚未上市），目前尚未上市）碳青霉烯类抗生素的分类碳青霉烯类抗生素的分类*Shah PM&Isaacs RD.J Antimicrob Chemother 2003;52:538-542 二、碳青霉烯的共同特点二、碳青霉烯的共同特点 广谱和强大的抗菌活性（广谱和强大的抗菌活性（、和厌氧菌）；和厌氧菌）；迅速杀菌和减少内毒素的释放；迅速杀菌和减少内毒素的释放；对临床常见对临床常见内酰胺酶（内酰胺酶（ESBL、AmpC、SSPL、2br）高度稳定；高度稳定；对肠杆菌科细菌（大肠、肺克、肠杆菌）高度敏感；对肠杆菌科细菌（大肠、肺克、肠杆菌）高度敏感；对碳
4、青霉烯类耐药的肠杆菌极罕见；对碳青霉烯类耐药的肠杆菌极罕见；接种物反应极小；接种物反应极小；临床疗效肯定；临床疗效肯定；安全性和耐受性良好。安全性和耐受性良好。2007全国细菌耐药监测网临床分离细菌的数量全国细菌耐药监测网临床分离细菌的数量本年度共收集临床分离本年度共收集临床分离 108137 株细菌的药敏监测结果，株细菌的药敏监测结果，其中：其中：革兰阳性菌革兰阳性菌33278株，占株，占 30.8%革兰阴性菌革兰阴性菌74859株，占株，占 69.2%Mohnarin 革兰阴性菌中分离量前革兰阴性菌中分离量前 4 位分别是位分别是大肠大肠埃希菌（埃希菌（28.0%）、）、铜绿铜绿假单假单胞
5、菌（胞菌（18.3%）、）、肺炎克肺炎克雷伯菌（雷伯菌（14.1%）和）和鲍曼鲍曼不动杆菌（不动杆菌（10.2%）全国网全国网 74859 株革兰阴性菌分布株革兰阴性菌分布Mohnarin 2007 年浙江省年浙江省 59 家医院家医院 131590 临床分离菌珠总况临床分离菌珠总况 阴性菌：阴性菌：76.4%阳性菌：阳性菌：23.6%全国大肠、肺克全国大肠、肺克 ESBLs 阳性率阳性率地区阴性菌肠杆菌属非发酵菌ESBLs率大肠肺克华北地区1951110605837723.6%15.9%东北地区72394683248847.4%40.4%华东地区1980011474862527.4%15.6
6、%中南地区80674115355055.2%38.9%西北地区100546422314847.1%29.8%西南地区101886516286337.5%29.1%合计74859438152905135.3%24.6%Mohnarin2007年浙江省不同地区医院年浙江省不同地区医院ESBLs检测情况（）检测情况（）杭州地区杭州地区绍兴地区绍兴地区嘉兴地区嘉兴地区湖州地区湖州地区金华地区金华地区宁波地区宁波地区大肠大肠52.8939.1044.441.447.6956.99肺克肺克44.5832.8120.332.840.0742.27衢州地区衢州地区丽水地区丽水地区台州地区台州地区温州地区温州地
7、区舟山地区舟山地区大肠大肠缺缺53.349.8559.19缺缺肺克肺克缺缺31.736.3939.35缺缺SSBL（ESBLAmpC）发生率）发生率 医医 院院 ESBL(%)SSBL in ESBL(%)北京协和医院北京协和医院大肠大肠41.93.6 肺克肺克31.119.7北京大学北京大学3院院大肠大肠27.32.0 肺克肺克17.310.1广州中山广州中山 大肠大肠 40.310肺克肺克44.940各医院多重耐药株和泛耐药株的检出率（）各医院多重耐药株和泛耐药株的检出率（）医院医院大肠埃希菌大肠埃希菌肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌弗劳地柠檬酸杆菌弗劳地柠檬酸杆菌总株数总株数MDR*PDR*总株
8、数总株数MDRPDR总株数总株数MDRPDR北京医院北京医院86004000200重医一附院重医一附院741(1.4)0406(15.0)0300甘肃人民医院甘肃人民医院83003200300广医一附院广医一附院14800834081(12.5)0华山医院华山医院29010(3.4)026480(30.3)0246(25.0)6(25.0)儿科医院儿科医院10300700000协和医院协和医院3405(1.5)0102001400瑞金医院瑞金医院5235(1.0)01214(3.3)0400儿童医院儿童医院2400015700100同济医院同济医院3941(0.3)01702(1.2)0251
9、(4.0)0浙医一附院浙医一附院28411(3.9)01089(8.3)01600合计合计256533(1.3)01124101(9.0)01008(8.0)6(6.0)*MDR：多重耐药株；肠杆菌科：CTX、CAZ、FEP、CIP、AMK、GEN；铜绿假单胞菌菌：CAZ、CFP、FEP、CIP、AMK、GEN 鲍曼不动杆菌：CAZ、FEP、CIP、AMK、GEN*PDR：泛耐药株 ；CAZ、FEP、CIP、AMK、IMP、MEM、CFP-SUL、PIP-TAZ 抗生素对不同抗生素对不同 -内酰胺酶的敏感性对照内酰胺酶的敏感性对照SSBL ESBL AmpC CarbapenemasesAmp
10、icillin R R R RPip/Taz R S/R R R3rd G.C.R R/S R R4th G.C.R R/S S RAztreonum R R R/S SCarbapenem S S S R 碳青霉烯类对多种碳青霉烯类对多种内酰胺酶高度稳定内酰胺酶高度稳定三代头孢菌素三代头孢菌素 +头孢吡肟头孢吡肟 +喹诺酮类喹诺酮类 +/+/+/+/哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦他唑巴坦 +/+/+碳青霉烯类碳青霉烯类 抗菌药物抗菌药物 AmpCESBLs：对酶极不稳定，不能选择：对酶极不稳定，不能选择 ：对酶稳定，可以选择：对酶稳定，可以选择汪复.中国抗感染与化疗杂志.2008；8(1)：1-
11、9.大肠埃希菌的大肠埃希菌的ESBLs检出率为检出率为51.7研究设计：中国9所教学医院组成的CHINET耐药监测网，2006年1月1日至12月31日共收集33945株临床分离株，其中革兰阳性菌10749株，革兰阴性菌23062株。按统一方案、统一方法(Kirby-Bauer法）和判断标准(CLSI 2006版）进行细菌耐药性监测。耐药率(%)2006年中国年中国CHINET6072株大肠埃希菌对常用抗菌药的耐药率株大肠埃希菌对常用抗菌药的耐药率肺炎克雷伯菌的肺炎克雷伯菌的ESBLs检出率检出率45.2汪复.中国抗感染与化疗杂志.2008；8(1)：1-9.研究设计：中国9所教学医院组成的CH
12、INET耐药监测网，2006年1月1日至12月31日共收集33945株临床分离株，其中革兰阳性菌10749株，革兰阴性菌23062株。按统一方案、统一方法(Kirby-Bauer法）和判断标准(CLSI 2006版）进行细菌耐药性监测。耐药率(%)2006年中国年中国CHINET3272株肺炎克雷伯菌对常用抗菌药的耐药率株肺炎克雷伯菌对常用抗菌药的耐药率 三、碳青霉烯的不同特点三、碳青霉烯的不同特点常用碳青霉烯抗生素抗菌活性比较常用碳青霉烯抗生素抗菌活性比较2006年中国年中国CHINET 2968株不动杆菌属对常用抗菌药的敏感率株不动杆菌属对常用抗菌药的敏感率 美罗美罗培南培南头孢哌酮头孢哌
13、酮/舒巴坦舒巴坦亚胺亚胺培南培南哌拉西林哌拉西林/三唑巴坦三唑巴坦头孢头孢吡肟吡肟环丙环丙沙星沙星敏感率(%)汪复.中国抗感染与化疗杂志.2008；8(1)：1-9.研究设计：中国9所教学医院组成的CHINET耐药监测网，2006年1月1日至12月31日共收集33945株临床分离株，其中革兰阳性菌10749株，革兰阴性菌23062株。按统一方案、统一方法(Kirby-Bauer法）和判断标准(CLSI 2006版）进行细菌耐药性监测。2006年中国年中国CHINET 4752株铜绿假单胞菌对常用抗菌药的敏感率株铜绿假单胞菌对常用抗菌药的敏感率 美罗美罗培南培南头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦亚胺
14、亚胺培南培南哌拉西林哌拉西林/三唑巴坦三唑巴坦头孢头孢吡肟吡肟环丙环丙沙星沙星敏感率(%)汪复.中国抗感染与化疗杂志.2008；8(1)：1-9.研究设计：中国9所教学医院组成的CHINET耐药监测网，2006年1月1日至12月31日共收集33945株临床分离株，其中革兰阳性菌10749株，革兰阴性菌23062株。按统一方案、统一方法(Kirby-Bauer法）和判断标准(CLSI 2006版）进行细菌耐药性监测。亚亚胺培南胺培南 美美罗培南罗培南 帕尼培南帕尼培南 G+肠杆菌科肠杆菌科 +绿脓杆菌绿脓杆菌 +鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌 +厌氧菌厌氧菌 +常用碳青霉烯抗生素抗菌活性比较常用碳青霉
15、烯抗生素抗菌活性比较 对大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌（包括对大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌（包括ESBL、SSBL菌株）菌株）美罗培南美罗培南几乎几乎100%敏感；敏感；对肠杆菌属、枸橼酸杆菌属（包括产对肠杆菌属、枸橼酸杆菌属（包括产AmpC菌株）菌株）美罗培南美罗培南几乎几乎100%敏感；敏感；对铜绿假单胞菌对铜绿假单胞菌 美美罗罗培南、培南、亚胺培南、亚胺培南、帕尼培南；帕尼培南；对鲍曼不动杆菌对鲍曼不动杆菌 亚亚罗罗培南、美洛培南、培南、美洛培南、帕尼培南帕尼培南；抗葡萄球菌、肠球菌等活性抗葡萄球菌、肠球菌等活性 帕尼培南、亚胺培南、美罗培南帕尼培南、亚胺培南、美罗培南 四、美罗培南与重症感染抗生
16、素治疗策略四、美罗培南与重症感染抗生素治疗策略大肠杆菌大肠杆菌肺炎克雷伯杆菌肺炎克雷伯杆菌肠杆菌属肠杆菌属铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌葡萄球菌葡萄球菌厌氧菌厌氧菌严重或混合或严重或混合或多耐药菌感染多耐药菌感染选何抗生素、用何方法作为初始的经验治疗是合理的选何抗生素、用何方法作为初始的经验治疗是合理的？ESBL、AmpCMDR、PDRMRSAMortality of disease stateICU起始不适当治疗的重症起始不适当治疗的重症HAP或败血症患者的死亡率或败血症患者的死亡率0%20%40%60%80%100%Luna,1997Ibrahim,2000*Kollef
17、,1998Harbarth,2003*Rello,1997Alvarez-Lerma,1996*起始适当治疗起始不适当治疗*死亡率是指粗死亡率或感染相关死亡率*包括HAP患者*血液感染患者，而不是其他研究中的肺炎患者Alvarez-Lerma F et al.Intensive Care Med 1996;22:387-394.Luna CM et al.Chest 1997;111:676-685.Rello J et al.Am J Respir Crit Care Med 1997;156:196-200.Kollef MH et al.Chest 1998;113:412-420.Ib
18、rahim EH at al.Chest 2000;118:146-155.Harbarth S et al.Am J Med 2003;115:529-535.Valles J et al.Chest 2003;123:1615-1624.死亡率死亡率Valles,2003*24.7%91%37%38%15.6%33.3%60.8%28.4%61.9%24%39%63%31%16.2%恰当的初始经验性抗菌治疗有效降低脓毒血症死亡率恰当的初始经验性抗菌治疗有效降低脓毒血症死亡率治疗影响败血症患者的死亡率治疗影响败血症患者的死亡率:三种干预方法三种干预方法*“是”意味着患者接受了此项干预疗法“否
19、”意味着他们没有接受此项干预1.Bernard GR et al.N Engl J Med 2001;344:699-709.2.Annane D et al.JAMA 2002;288:862-871.3.Valles J et al.Chest 2003;123:1615-1624.死亡率%活化的蛋白C1氢化可的松 2适当抗生素治疗3否是31%25%63%53%63%31%*哪些患者能够从中受益哪些患者能够从中受益？具有具有严重感染的危重病患者严重感染的危重病患者，如患下列感染的患者：，如患下列感染的患者：呼吸机相关性肺炎（呼吸机相关性肺炎（VAP）医院获得性肺炎（医院获得性肺炎（HAP）
20、血行性感染（特别是粒细胞减少或缺乏）血行性感染（特别是粒细胞减少或缺乏）脓毒血症脓毒血症（Sepsis）重度社区获得性肺炎重度社区获得性肺炎 脑膜炎脑膜炎一旦怀疑存在严重感染，立即开始应用广谱抗生素进行经一旦怀疑存在严重感染，立即开始应用广谱抗生素进行经验性治疗。选择的抗生素要确保覆盖所有可能的致病菌。验性治疗。选择的抗生素要确保覆盖所有可能的致病菌。重症感染抗生素经验性适当治疗治疗策略的含义重症感染抗生素经验性适当治疗治疗策略的含义全面覆盖全面覆盖（微生物学（微生物学）Microbiology 特别要考虑影响耐药的危险因素特别要考虑影响耐药的危险因素 Risk of influencing
21、resistance合理剂量合理剂量和用法（药代和用法（药代/药效动力学药效动力学）PK/PD毒性毒性（肝肾功能、老年、肝肾功能、老年、MODS）Toxicity时机（时机（46h 内）内）Timing降阶梯策略降阶梯策略 De-escalation strategies短疗程短疗程 Hit hard and stop earlyKollef MH.Clin Infect Dis 2000;31(Suppl 4):S131-S138.Kollef MH et al.Chest 1999;115:462-474.Michel F et al.Chest 2005;127:588-597本本 科科
22、 室室 药药 敏敏 监监 测测 经验性选择经验性选择：根据当地微生物学依据选择抗生素：根据当地微生物学依据选择抗生素指南指南1.1.病原体广覆盖病原体广覆盖抗生素选择原则抗生素选择原则根据当地微生物学数据根据当地微生物学数据、最近两周内患者曾用过的抗生素种、最近两周内患者曾用过的抗生素种类，医疗费用、设施条件和处方限制等因素选择具体药物类，医疗费用、设施条件和处方限制等因素选择具体药物是否具有是否具有多药耐药菌感染的危险因素多药耐药菌感染的危险因素对于具备对于具备任何一项或多项任何一项或多项 MDR 致病菌感染危险因素的患者，致病菌感染危险因素的患者，初始治疗应包括对初始治疗应包括对 MRSA
23、和铜绿假单胞菌敏感的抗生素和铜绿假单胞菌敏感的抗生素初始治疗应选广谱抗生素或者联合治疗初始治疗应选广谱抗生素或者联合治疗首先应选择首先应选择杀菌作用强，抗菌谱广的抗生素，能有效覆盖最杀菌作用强，抗菌谱广的抗生素，能有效覆盖最常见感染病原菌常见感染病原菌考虑抗生素毒性以及考虑抗生素毒性以及“附加损害附加损害”Diagnosis and Treatment of Ventilator-Associated Pneumonia Ilana Porzecanski,and David L.Bowton,Chest 2006;130;597-604 Guidelines for the Manageme
24、nt of Adults with Hospital-acquired,Ventilator-associated,and Healthcare-associated Pneumonia.American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine:2005,171(4):388-416晚发、晚发、MDR危险因素和所有重症危险因素和所有重症 HAP 经验选择经验选择MDR 铜绿（铜绿（PA）产产ESBL肺克肺克 不动杆菌不动杆菌抗抗 PA头孢（头孢（CEF、CTD），或），或抗抗 PA 碳青霉烯类碳青霉烯类，或，或-lact/酶抑酶抑制剂
25、制剂 +抗抗 PA-FQs（环丙、左氧），或（环丙、左氧），或AMG（阿米卡星、庆大、妥布）（阿米卡星、庆大、妥布）MRS利奈唑烷或万古霉素利奈唑烷或万古霉素军团菌军团菌MAL或或FQs2005 ATS抗微生物治疗指南：热病抗微生物治疗指南：热病 37版版 疾病类型疾病类型 推荐首选治疗方案推荐首选治疗方案医院获得性肺炎医院获得性肺炎-常用机械通常用机械通气气(经验治疗经验治疗)万古霉素万古霉素1.0 IV q12h+左氧氟沙星左氧氟沙星750mg IV qd亚胺培南亚胺培南0.5g IV q6h或或美罗培南美罗培南1.0g IV q8h+呼吸氟喹诺呼吸氟喹诺酮类酮类(左氧氟沙星或莫西沙星左氧
26、氟沙星或莫西沙星)继发性腹膜炎继发性腹膜炎(ICU病人病人)亚胺培南亚胺培南0.5g IV q6h或或美罗培南美罗培南1.0g IV q8h原发性腹膜炎原发性腹膜炎-耐药大肠杆菌耐药大肠杆菌亚胺培南亚胺培南或或美罗培南美罗培南 非中性粒细胞减少症，无低非中性粒细胞减少症，无低血压但危及生命败血症休克血压但危及生命败血症休克亚胺培南亚胺培南或或美罗培南美罗培南或或厄他培南厄他培南+万古霉素万古霉素全身发热综合征（高危成人全身发热综合征（高危成人和儿童）和儿童）单一用药：头孢吡肟或头孢他啶或单一用药：头孢吡肟或头孢他啶或亚胺培南亚胺培南或或美罗培南美罗培南The Sanford Guide to
27、Antimicrobial Therapy 2007-2008(Thirty-Seventh Edition)Despoina Koulenti and Jordi Rello.Gram-negative bacterial pneumonia:aetiology and management.Current Opinion in Pulmonary Medicine 2006,12:198204病原菌病原菌抗生素抗生素铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌联合治疗联合治疗 抗铜绿假单胞菌头孢菌素，或抗铜绿假单胞菌头孢菌素，或 抗铜绿假单胞菌碳青霉烯类抗铜绿假单胞菌碳青霉烯类，或或 内酰胺类内酰胺类/内酰胺
28、酶抑制剂内酰胺酶抑制剂 +氨基糖苷类氨基糖苷类 或者或者 氟喹诺酮类氟喹诺酮类患者曾经使用过氟喹诺酮类：患者曾经使用过氟喹诺酮类：抗铜绿假单胞菌碳青霉烯类抗铜绿假单胞菌碳青霉烯类+氨基糖苷类氨基糖苷类鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌碳青霉烯类敏感菌：碳青霉烯类敏感菌：碳青霉烯类碳青霉烯类碳青霉烯类中度耐药：碳青霉烯类中度耐药：碳青霉烯类碳青霉烯类+氨基糖苷类氨基糖苷类碳青霉烯类高度耐药：碳青霉烯类高度耐药：利福平利福平+碳青霉烯类碳青霉烯类，如对利，如对利福平敏感或仅中度耐药，则选用替加环素？福平敏感或仅中度耐药，则选用替加环素？产产ESBL/AmpC 肠杆菌肠杆菌碳青霉烯类碳青霉烯类，替加环素，替加
29、环素针对性选择针对性选择依据病原菌种类依据病原菌种类Tumbarello et al,Antimicrob Agents Chemother 51:1987 94,2007大肠、肺克、奇异引起的菌血症大肠、肺克、奇异引起的菌血症 21天病死率天病死率最初经验性抗生素静脉给药剂量最初经验性抗生素静脉给药剂量抗生素抗生素剂量剂量抗生素抗生素剂量剂量抗抗PA头孢类头孢类氨基糖苷类氨基糖苷类 CEF1.0-2.0 q8-12h GM7mg/kgd CTD2.0 q8h TBM7mg/kgd碳青霉烯碳青霉烯 AMK20mg/kgd IMP0.5q6h或或1.0q8h抗抗PA-FQS MEP1.0q8h
30、LVF750mg qd CIP400mg q8h-L/-LAI万古霉素万古霉素15mg/kg q12h PiP/Taz4.5 q6h利奈唑烷利奈唑烷600mg q12h2005 ATS 良好的良好的 PK/PD，在肺组织中迅速起效，在肺组织中迅速起效重视肺组织穿透性重视肺组织穿透性REVIEWS OF ANTI-INFECTIVE AGENTS CID 2006:42(15 June)1764-71The correct application of pharmacokinetic-pharmacodynamic principles may surely improve appropriat
31、e antimicrobial use,but this might not suffice for optimal cure of pneumonia,if appropriate exposure is not also ensured at the infection site as well as in plasma.最近对最近对PK/PD理论的正确应用改进了抗生素的合理应用，理论的正确应用改进了抗生素的合理应用，但是如果没有充分考虑到在感染部位的抗生素浓度，这样的但是如果没有充分考虑到在感染部位的抗生素浓度，这样的肺炎治疗仍然不是优化的！肺炎治疗仍然不是优化的！T MIC40%70%
32、AUC/MIC 125Cmax/MIC10 12.5美洛培南的美洛培南的细菌学达标率（细菌学达标率（70%T MIC）根据根据 5000 个病人的药代动力学资料和个病人的药代动力学资料和 MIC 值，采用蒙值，采用蒙特卡罗（特卡罗（Monte Carlo）模拟法计算不同暴露条件下抗生）模拟法计算不同暴露条件下抗生素杀菌效果的范围（素杀菌效果的范围（%t MIC）引起医院内血行性感染的病原菌株中排除肠球菌引起医院内血行性感染的病原菌株中排除肠球菌对于杀菌效果反应的目标达到率对于杀菌效果反应的目标达到率（70%T MIC）美罗培南美罗培南1g q8h 87.6%哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦他唑巴坦
33、4,5 g q8h61.4%Maglio D et al.Clin Therapeut 2005;27:1032病理生理学或医源性条件影响药物的分布和代谢病理生理学或医源性条件影响药物的分布和代谢Pea D,Viale P.Clinical Infectious Disease 2006;42:1764-71胸水胸水大量输液大量输液腹水腹水纵隔炎纵隔炎 水肿水肿术后引流术后引流低蛋白血症低蛋白血症药物滥用药物滥用增加血流动力学的药物增加血流动力学的药物烧伤烧伤孟宪民综合征孟宪民综合征 白血病白血病低蛋白血症低蛋白血症肾功能障碍肾功能障碍透析透析增加增加增加增加减少减少抗生素稀析或流失抗生素稀析
34、或流失考虑增加剂量考虑增加剂量抗生素肾排泄加快抗生素肾排泄加快考虑增加剂量考虑增加剂量抗生素肾排泄减少抗生素肾排泄减少考虑减少剂量考虑减少剂量危重病人危重病人细胞外液改变细胞外液改变肾脏清除率肾脏清除率延迟治疗也是不适当治疗延迟治疗也是不适当治疗 单中心单中心VAP研究结果：研究结果：在获得细菌学资料前早期进行适当治疗能够改善预后在获得细菌学资料前早期进行适当治疗能够改善预后ATB=抗生素;BAL=支气管肺泡灌洗Adapted from Luna CM et al.Chest 1997;111:676-685.%死亡率70%91%38%71%p 38C白细胞增多白细胞增多 10000/L肺炎胸
35、片没有改善肺炎胸片没有改善持续脓性分泌物持续脓性分泌物 在确保疗效的前提下，尽可能在确保疗效的前提下，尽可能缩短疗程缩短疗程。Marin H Kollef.Appropriate Empiric Antimicrobial Therapy of Nosocomial Pneumonia:The Role of the Carbapenems.Respiratory Care,2004,49(12):1530-1541 5.恰当的疗程恰当的疗程两组患者病死率、肺部感染复发率无显著性差异两组患者病死率、肺部感染复发率无显著性差异抗生素短程治疗方案并没有增加病死率和复发率抗生素短程治疗方案并没有增加
36、病死率和复发率Jean Chastre,Michel Wolff,Jean-Yves Fagon,et al.JAMA,2003;290(19):2588-2598.比较比较 VAP 接受接受 8 天和天和 15 天抗生素治疗的疗效天抗生素治疗的疗效 病死率与感染复发率病死率与感染复发率 体温体温 38.3 白细胞白细胞 10109/L PaO2/FiO2 比值比值 250抗生素短程治疗抗生素短程治疗缩短疗程的临床指标缩短疗程的临床指标使用抗生素治疗使用抗生素治疗6天内出现天内出现Thea de Jesus Chuaa and Thomas M.File Jr.Current Opinion
37、in Infectious Diseases 2006,19:185188已接受适当初始治疗、无非发酵菌革兰阴性菌感染证已接受适当初始治疗、无非发酵菌革兰阴性菌感染证据的据的VAP患者推荐短程治疗。患者推荐短程治疗。重症感染抗生素用法策略重症感染抗生素用法策略 全面覆盖全面覆盖 合理合理剂量剂量 早期应用早期应用“降价降价”治疗治疗 尽可能短疗程尽可能短疗程 猛打早停猛打早停Hit hard and stop earlyNikole MS.Current Opinion in Infections Diseases,2007,20:177-181 重症感染抗生素治疗策略重症感染抗生素治疗策略起
38、始经验性应用起始经验性应用广谱抗生素，以广谱抗生素，以覆盖所有致病菌覆盖所有致病菌“重锤猛击重锤猛击”迅速起到临床和迅速起到临床和细菌学疗效细菌学疗效根据培养根据培养结果和临结果和临床疗效，床疗效，采用采用“降阶梯治降阶梯治疗疗”方方案案+缩短疗程起始适当的治疗策略起始适当的治疗策略“降阶梯降阶梯”治疗治疗短疗程短疗程 美罗培南临床应用美罗培南临床应用 主要使用于以下三类病人主要使用于以下三类病人1 重症感染重症感染包括院内获得性肺炎、败血症、腹膜炎、中枢包括院内获得性肺炎、败血症、腹膜炎、中枢神经系统感染以及中性粒细胞减少的发热病人，在病原体明神经系统感染以及中性粒细胞减少的发热病人，在病原
39、体明确前，为了尽量覆盖可能的病原菌，常作为确前，为了尽量覆盖可能的病原菌，常作为经验性治疗的首经验性治疗的首选药物选药物，病原明确后可继续使用，也可，病原明确后可继续使用，也可“降阶梯治疗降阶梯治疗”。2 多重耐药菌感染多重耐药菌感染的治疗，如产的治疗，如产 ESBLs 菌株、产菌株、产 AmpC 酶菌株或同时产酶菌株或同时产 ESBLs 及及 AmpC 酶菌株的感染。酶菌株的感染。3 第三、四代头孢菌素及复合制剂第三、四代头孢菌素及复合制剂疗效不理想疗效不理想的细菌引起的细菌引起的腹膜炎、肺炎、败血症、的腹膜炎、肺炎、败血症、中枢神经系统感染中枢神经系统感染等。等。经验治疗经验治疗:晚发院内
40、获得性肺炎晚发院内获得性肺炎怀疑为产怀疑为产 ESBL 和和 AmpC 酶的多药耐药的病原菌酶的多药耐药的病原菌近期住院或者近期住过疗养院或近期接受过抗菌药近期住院或者近期住过疗养院或近期接受过抗菌药 物治疗的患者物治疗的患者:存在多药耐药细菌感染的高风险性存在多药耐药细菌感染的高风险性二线治疗二线治疗:先前应用头孢菌素、氨基糖苷类和氟喹诺酮类抗菌先前应用头孢菌素、氨基糖苷类和氟喹诺酮类抗菌 药物治疗失败药物治疗失败Kollef et al.Respir Care 2004;49:15301541在新的治疗方案中的应用在新的治疗方案中的应用 碳青酶烯抗生素临床应用注意点碳青酶烯抗生素临床应用注意点 对嗜麦芽窄食单胞菌、黄杆菌耐药；对嗜麦芽窄食单胞菌、黄杆菌耐药；对严重感染病菌不明时需要考虑到对严重感染病菌不明时需要考虑到 MRSA 和真菌感染，则和真菌感染，则 需要与万古霉素或其它糖肽类、抗真菌药物合用；需要与万古霉素或其它糖肽类、抗真菌药物合用；广谱抗菌活性，应注意菌群失调及二重感染可能（真菌、广谱抗菌活性，应注意菌群失调及二重感染可能（真菌、嗜麦芽、黄杆菌）嗜麦芽、黄杆菌）目前已有耐碳氢霉烯的大肠和肺克。目前已有耐碳氢霉烯的大肠和肺克。
