1、老年人临床用药指导老年人临床用药指导刘娜刘娜2015.9.1一、老年人的用药特点一、老年人的用药特点二、老年人的药动学特点二、老年人的药动学特点三、老年人的药效学特点三、老年人的药效学特点四、老年人的用药原则四、老年人的用药原则五、老年人用药指导五、老年人用药指导 在中国在中国60岁以上的老年人已达岁以上的老年人已达1.32亿亿,约占总约占总人口的人口的10%,人口老龄化已成为当今中国所面人口老龄化已成为当今中国所面临的重要问题。老年人用药问题也日益受到重临的重要问题。老年人用药问题也日益受到重视。视。随着年龄的增长，老年人机体会产生结构的随着年龄的增长，老年人机体会产生结构的退化，生理、生化
2、功能的减退，自身稳定机制退化，生理、生化功能的减退，自身稳定机制下降，并常伴有老年性疾病，而影响药物对老下降，并常伴有老年性疾病，而影响药物对老年人的药理效应。因此，只有充分了解老年人年人的药理效应。因此，只有充分了解老年人机体功能变化的特点，才能做到临床合理用药。机体功能变化的特点，才能做到临床合理用药。一、一、老年人的用药特点老年人的用药特点1.用药种类多且疗程长：多病并发，如高血用药种类多且疗程长：多病并发，如高血压、高血脂、高血糖、慢性支气管肺炎等。压、高血脂、高血糖、慢性支气管肺炎等。2/3的老年人每天用的老年人每天用13种药物，种药物，1/3的老的老年人每天用年人每天用46种药物，
3、使药物相互作用种药物，使药物相互作用的可能性增多。的可能性增多。2.主动选择药物的要求高：生活阅历丰富、主动选择药物的要求高：生活阅历丰富、一定的用药经验，科普读物、报纸广告获一定的用药经验，科普读物、报纸广告获取用药知识。盲目的追求一些新药、贵药、取用药知识。盲目的追求一些新药、贵药、补药等，无疑给医生的正确用药带来困难。补药等，无疑给医生的正确用药带来困难。3.个体差异大，对药物的耐受性较差、敏感性个体差异大，对药物的耐受性较差、敏感性增加，不良反应发生率高。增加，不良反应发生率高。4.依从性差：不能按医嘱用药，影响药物疗效依从性差：不能按医嘱用药，影响药物疗效及医生对用药方法的正确评价。
4、及医生对用药方法的正确评价。二、老年人的药动学特点二、老年人的药动学特点v药代动力学过程降低药代动力学过程降低v大多数药物的吸收减少大多数药物的吸收减少v药物的代谢、排泄速率减慢药物的代谢、排泄速率减慢v药物半衰期延长、血药浓度增高药物半衰期延长、血药浓度增高1.吸收吸收 老年人：口服药物吸收减少老年人：口服药物吸收减少v胃酸分泌减少，使药物的解离度与溶解度降胃酸分泌减少，使药物的解离度与溶解度降低。低。v胃肠道排空速度减慢，细胞吸收面积减少，胃肠道排空速度减慢，细胞吸收面积减少，吸收功能减弱。吸收功能减弱。2.分布分布 机体成分改变机体成分改变 细胞内液减少，使水溶性药物如乙醇、吗啡等分布容
5、积细胞内液减少，使水溶性药物如乙醇、吗啡等分布容积减少，血药浓度增加。减少，血药浓度增加。脂肪组织增加，使脂溶性药物如地西泮、利多卡因等在脂肪组织增加，使脂溶性药物如地西泮、利多卡因等在老年人组织中分布容积增大，老年人组织中分布容积增大，t1/2延长，作用时间持久。延长，作用时间持久。药物与血浆蛋白结合率降低药物与血浆蛋白结合率降低 游离药物浓度增加，作用增强。如游离药物浓度增加，作用增强。如华法林华法林与血浆蛋白结与血浆蛋白结合率减少，使血中具有活性的游离药物增多，常规用量合率减少，使血中具有活性的游离药物增多，常规用量就有出血的危险。需适量减少给药剂量，预防不良反应就有出血的危险。需适量减
6、少给药剂量，预防不良反应发生。发生。3.代谢代谢肝脏是药物代谢的主要场所。肝脏是药物代谢的主要场所。肝血流量减少肝血流量减少 使肝高摄取率药清除率降低，消除减慢。如口服使肝高摄取率药清除率降低，消除减慢。如口服常规剂量的常规剂量的普萘洛尔普萘洛尔血药浓度明显高于年轻人，血药浓度明显高于年轻人，多次给药的稳态浓度多次给药的稳态浓度70岁为岁为40岁者的岁者的4倍，应减倍，应减少给药剂量以防蓄积中毒。少给药剂量以防蓄积中毒。肝微粒体酶的活性降低肝微粒体酶的活性降低 受此酶灭活的药物受此酶灭活的药物t1/2明显延迟，血药浓度升高。明显延迟，血药浓度升高。服用服用地西泮、地西泮、氨茶碱、苯巴比妥、对乙
7、酰氨基酚、氨茶碱、苯巴比妥、对乙酰氨基酚、吲哚美辛、三环类抗抑郁药吲哚美辛、三环类抗抑郁药等药时应延长给药间等药时应延长给药间隔时间。隔时间。4.排泄排泄肾脏是药物的主要排泄器官。肾脏是药物的主要排泄器官。老年人肾小球、肾小管功能降低，肾血流量减少，老年人肾小球、肾小管功能降低，肾血流量减少，排泄能力减弱，半衰期延长。当老年人服用经肾排泄能力减弱，半衰期延长。当老年人服用经肾排泄的药物如排泄的药物如地高辛、苯巴比妥类、氨基糖苷类、地高辛、苯巴比妥类、氨基糖苷类、头孢菌素类、磺胺类药头孢菌素类、磺胺类药等常量药物时，就容易蓄等常量药物时，就容易蓄积中毒，一定要慎重，最好能做血药浓度检测。积中毒，
8、一定要慎重，最好能做血药浓度检测。老年人这些生理变化影响药物的吸收、分布、老年人这些生理变化影响药物的吸收、分布、代谢和排泄，亦影响药物的效应和不良反应，这代谢和排泄，亦影响药物的效应和不良反应，这些都是老年人科学、安全、合理用药的依据。些都是老年人科学、安全、合理用药的依据。老年人体内过程有变化的药物老年人体内过程有变化的药物药物药物生物利用度生物利用度降低降低四环素、铁盐、钙盐、维生素四环素、铁盐、钙盐、维生素B1、维生素、维生素B2等等血浆蛋白结血浆蛋白结合率降低合率降低苯妥英钠、地西泮、哌替啶、吗啡、利多卡因、苯妥英钠、地西泮、哌替啶、吗啡、利多卡因、磺胺类、口服抗凝血药、泼尼松等磺胺
9、类、口服抗凝血药、泼尼松等肝代谢减慢肝代谢减慢苯巴比妥、苯妥英钠、地西泮、哌替啶、吗啡、苯巴比妥、苯妥英钠、地西泮、哌替啶、吗啡、对乙酰氨基酚、吲哚美辛、利多卡因、普萘洛对乙酰氨基酚、吲哚美辛、利多卡因、普萘洛尔、口服抗凝血药等尔、口服抗凝血药等肾排泄减慢肾排泄减慢青霉素类、氨基糖苷类、磺胺类、四环素类、青霉素类、氨基糖苷类、磺胺类、四环素类、头孢菌素类、苯巴比妥、地高辛、西咪替丁、头孢菌素类、苯巴比妥、地高辛、西咪替丁、甲氨蝶呤等甲氨蝶呤等 许多药物在老年人许多药物在老年人t1/2延长，若用成年人的常规剂延长，若用成年人的常规剂量和间隔时间可能会中毒。量和间隔时间可能会中毒。原则上老年人用药
10、剂量宜小，间隔时间宜长。原则上老年人用药剂量宜小，间隔时间宜长。老年人用药量为成人的老年人用药量为成人的3/4为宜。一般推荐用成人为宜。一般推荐用成人剂量的剂量的一半或一半或1/3量为起始量，然后根据临床反应量为起始量，然后根据临床反应调整剂量，直至出现满意疗效而无药物不良反应调整剂量，直至出现满意疗效而无药物不良反应为止。为止。定期检查肝功能，肾功能等。定期检查肝功能，肾功能等。三、老年人的药效学特点三、老年人的药效学特点1.对中枢神经系统药物的敏感性增高对中枢神经系统药物的敏感性增高（如中枢（如中枢性镇痛药吗啡、哌替啶可引起脑缺氧）性镇痛药吗啡、哌替啶可引起脑缺氧）2.对抗凝血药的敏感性增
11、高对抗凝血药的敏感性增高3.对利尿药、抗高血压药的敏感性增高，易出对利尿药、抗高血压药的敏感性增高，易出现体位性低血压现体位性低血压4.对肾上腺素对肾上腺素受体激动药与拮抗药的敏感性受体激动药与拮抗药的敏感性降低。降低。5.其他其他 糖皮质激素：易出现消化性溃疡、骨质疏松；糖皮质激素：易出现消化性溃疡、骨质疏松；降糖药敏感性增强：胰岛素易出现低血糖；降糖药敏感性增强：胰岛素易出现低血糖；对肝有损坏药物耐受性下降：如利福平、异烟对肝有损坏药物耐受性下降：如利福平、异烟肼。肼。易致老年人严重不良反应的药物易致老年人严重不良反应的药物药物药物不良反应不良反应苯海索苯海索氯丙嗪氯丙嗪强心苷强心苷巴比妥
12、类巴比妥类吲哚美辛、保泰松吲哚美辛、保泰松异烟肼异烟肼雌激素雌激素甲基多巴甲基多巴幻视、幻听幻视、幻听直立性低血压、低温直立性低血压、低温行为异常、腹痛、疲乏行为异常、腹痛、疲乏精神错乱精神错乱再生障碍性贫血再生障碍性贫血肝毒性肝毒性体液潴留、心力衰竭体液潴留、心力衰竭倦睡、抑郁倦睡、抑郁四、老年人的用药原则四、老年人的用药原则1.严格掌握适应症：诊断明确后，权衡治疗严格掌握适应症：诊断明确后，权衡治疗药物的利弊，做出选择。药物的利弊，做出选择。2.恰当选择药物与剂型：老年人多患慢性疾恰当选择药物与剂型：老年人多患慢性疾病需长期服药，故以口服给药为主。对有病需长期服药，故以口服给药为主。对有吞
13、咽困难的病人尤其是量大时，不宜用片吞咽困难的病人尤其是量大时，不宜用片剂和胶囊，可选液体剂型必要时可注射给剂和胶囊，可选液体剂型必要时可注射给药。药。3.给药方案应个体化：根据老年人药动学及药给药方案应个体化：根据老年人药动学及药效学特点确定给药方案。效学特点确定给药方案。有条件时应进行有条件时应进行TMD，其指征为：，其指征为：治疗指数小、毒性大的药物，如地高辛；治疗指数小、毒性大的药物，如地高辛；非线性动力学特征的药物，如苯妥英钠、非线性动力学特征的药物，如苯妥英钠、阿司匹林等；阿司匹林等；心、肝、肾疾病患者；心、肝、肾疾病患者；多种药物联合应用。多种药物联合应用。4.恰当联合用药：一种药
14、物有效，就无需用两恰当联合用药：一种药物有效，就无需用两种药物，以免发生药物相互作用。如抗生素种药物，以免发生药物相互作用。如抗生素的联合应用，一般不超过的联合应用，一般不超过23种。种。5.控制疗程并注意随访：发现有不良反应时应控制疗程并注意随访：发现有不良反应时应及早处理。及早处理。6.减少和控制补养药减少和控制补养药 五、老年人用药指导五、老年人用药指导服药时间指导服药时间指导v胃肠解痉药如阿托品等需饭前服用。胃肠解痉药如阿托品等需饭前服用。v消化药盐酸、胃蛋白酶等需饭时服用；阿卡消化药盐酸、胃蛋白酶等需饭时服用；阿卡波糖饭时服用，能降低餐后血糖。波糖饭时服用，能降低餐后血糖。v硝酸甘油
15、片：心绞痛发作频繁的病人大便前硝酸甘油片：心绞痛发作频繁的病人大便前吞服，可预防发作。吞服，可预防发作。v对胃有刺激的药需饭后服用。对胃有刺激的药需饭后服用。v催眠药如艾司唑仑需睡前服用。催眠药如艾司唑仑需睡前服用。服药的用水服药的用水v口服药片或胶囊时，约用口服药片或胶囊时，约用200ml温开水送服，温开水送服，水量少药易黏在食管壁上。水量少药易黏在食管壁上。v补铁剂不要用茶送。补铁剂不要用茶送。v胶体次枸橼酸铋不能用牛奶来送服。胶体次枸橼酸铋不能用牛奶来送服。v磺胺类药易在尿道析出结晶，引起结晶尿、磺胺类药易在尿道析出结晶，引起结晶尿、血尿、尿痛等，服用时易多饮水或同服等量血尿、尿痛等，服
16、用时易多饮水或同服等量的碳酸氢钠。的碳酸氢钠。服药的体位服药的体位v用药的姿势以站立为佳，坐直身体也行，卧用药的姿势以站立为佳，坐直身体也行，卧着时尽可能抬高头部，服药后约着时尽可能抬高头部，服药后约1分钟再躺下。分钟再躺下。特殊用药交待特殊用药交待v舌下服用硝酸甘油时不宜吞服舌下服用硝酸甘油时不宜吞服v控、缓释片及肠溶片不宜掰碎服用控、缓释片及肠溶片不宜掰碎服用v混悬剂服用时需先摇匀混悬剂服用时需先摇匀v降压药：小剂量开始，逐渐降压，不可突然降压药：小剂量开始，逐渐降压，不可突然停药。停药。安全有效的药物治疗是临床老年病学最安全有效的药物治疗是临床老年病学最大的挑战之一，在给老年人用药时需要大的挑战之一，在给老年人用药时需要特别注意。加强老年人用药指导警惕药特别注意。加强老年人用药指导警惕药物不良反应，是每一位医务工作者的责物不良反应，是每一位医务工作者的责任。任。谢谢谢谢
