1、肠内营养的临床应用策略肠内营养的临床应用策略营养支持无处不在 2005-06 2011-10二十世纪医学重要成就 营养支持 抗生素 输血技术 重症监护 麻醉技术 免疫调节 体外循环 -from Sabiston Textbook of Surgery重症患者肠屏障功能损伤的原因和后果重症患者肠屏障功能损伤的原因和后果重症患者肠屏障功能损伤细菌、内毒素异位肠源性感染、SIRSMODS大出血、严重应激、休克、大量抗生素、大出血、严重应激、休克、大量抗生素、大量使用抑酸剂、单纯肠外营养等大量使用抑酸剂、单纯肠外营养等1、黎介寿、黎介寿 肠衰竭肠衰竭概念、营养支持与肠粘膜屏障维护概念、营养支持与肠粘膜
2、屏障维护 肠外与肠内营养肠外与肠内营养 2004,11(2),65-672、李宁、李宁 肠功能障碍的肠内营养策略肠功能障碍的肠内营养策略 肠外与肠内营养肠外与肠内营养 2010,17(4),193-194MODS的病理过程和干预治疗五一广场山医大二院SICU永安火葬场常见危重患者的类型及其代谢特点患患者者类类型型脓毒症和MODS高代谢状态且途径异常；对外源性营养底物利用率低，对蛋白消耗增幅增大创伤胃肠屏障功能损害严重急性肾功能衰竭肾脏排泄功能的可逆性急剧恶化，发展过程中出现多种代谢改变(机体容量、电解质、酸碱平衡以及蛋白质与能量)肝功能不全及肝移植围手术期蛋白质能量营养不良逐渐加重急性重症胰腺
3、炎高分解代谢，很快出现严重负氮平衡和低蛋白血症，糖利用率及糖耐量降低急慢性呼吸衰竭代谢率高，体重减轻是营养不良的标志心功能不全不同程度的营养不良，体重下降，低蛋白血症等心脏恶病质表现中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)重症病人肠功能障碍重症病人肠功能障碍的的治疗治疗1、黎介寿、黎介寿 肠衰竭肠衰竭概念、营养支持与肠粘膜屏障维护概念、营养支持与肠粘膜屏障维护 肠外与肠内营养肠外与肠内营养 2004,11(2),65-672、李宁、李宁 肠功能障碍的肠内营养策略肠功能障碍的肠内营养策略 肠外与肠内营养肠外与肠内营养 2010,17(4),193-194 1.调整内稳态调整内稳态
4、，循环与氧供，循环与氧供 2.肠内营养，维护肠粘膜屏障肠内营养，维护肠粘膜屏障 4.重建肠道的连续性重建肠道的连续性 3.治疗原发疾病治疗原发疾病 5.小肠移植小肠移植 营养不良在ICU患者中常见Malnutrition is prevalent in intensive care unit(ICU)patients,has been reported as being as high as 40%and is associated with increased morbidity and mortality.Heyland DK et al,JPEN 2003;27(5):355-373.营
5、养不良造成的危害ICU患者患者营养不良营养不良免疫功能损害换气动力损害发病率死亡率上升呼吸肌衰弱换气依赖延长Heyland DK et al,JPEN 2003;27(5):355-373.需要营养支持治疗需要营养支持治疗ICU患者营养支持治疗的意义营养支持治疗的意义促进伤口愈合减少损伤的分解代谢反应改善消化道结构改善临床结果降低并发症率缩短住院期减少相关花费Heyland DK et al,JPEN 2003;27(5):355-373.ICU患者营养支持治疗的演变中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)早期l 侧重于对热卡和多种基本营养素的补充现代l 超越了以往提供能量、恢
6、复“正氮平衡”的范畴，而通过代谢调理和免疫功能调节，从结构支持向功能支持发展，发挥着“药理学营养”的重要作用，成为现代危重病治疗的重要组成部分。危重患者营养支持的目的 供给细胞代谢所需要的能量与营养底物，维持组织器官结构与功能 调节代谢紊乱，调节免疫功能，增强机体抗病能力，从而影响疾病的发展与转归 减少患者净蛋白的分解及增加合成，改善潜在和已发生的营养不良状态，防止其并发症中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)危重患者营养支持原则重症患者常合并代谢紊乱与营养不良，需给予营养支持重症患者的营养支持应尽早开始 延迟营养支持将导致重症患者迅速出现营养不良，并难以为后期的营养治疗所纠
7、正 营养摄入不足和蛋白质能量负平衡与发生营养不良与血源性感染相关，直接影响患者预后重症患者的营养支持应充分考虑到受损器官的耐受能力 严重肝功能障碍、肝性脑病、严重氮质血症、严重高血糖未得到有效控制情况下，营养支持很难有效实施中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)营养支持治疗的途径肠外营养(Parenteral nutrition,PN)肠内营养(Enteral nutrition,EN)通过外周或中心静脉途径通过喂养管经胃肠道途径中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)肠外营养 vs.肠内营养：生存率生存率N风险差异(%)P95%CI异质性检验p所有研究217
8、70.60.4-1.02.20.63药物组3121.10.7-3.65.80.82手术组12730.70.5-1.22.60.56创伤组592-1.10.7-6.84.70.1530项随机对照研究组成的荟萃分析证明接受早期肠外营养与早期肠内营养支持治疗患者间的总生存率相当总生存率相当(死亡风险差异 RD=-0.6%,p=0.4RD=-0.6%,p=0.4)Peter JV et al,J Crit Care Med 2005;33(1):213-220.肠外营养 vs肠内营养：感染并发症P=0.0001早期肠内营养的感染并发症发生率显著低于显著低于肠外营养Peter JV et al,J Cr
9、it Care Med 2005;33(1):213-220.肠外营养 vs肠内营养：住院时间早期肠内营养的住院时间比肠外营养显著减少显著减少1.21.2天天P=0.004Peter JV et al,J Crit Care Med 2005;33(1):213-220.LOS=Length of hospital Stay 住院时间肠外营养 vs肠内营养：高血糖发生率Koretz RL et al,Am J Gastroenterol 2007;102:412-429.死亡肠外营养风险基线=1肠内营养比肠外营养的风险降低幅度感染并发症高血糖腹泻N=427(95%CI:-9%+8%)N=374
10、(95%CI:-22%+5%)N=252(95%CI:-26%+18%)另一项由3项随机对照研究组成的荟萃分析证明早期肠内营养的高血糖发生率显著低于肠外营养N=170(95%CI:-57%-3%)肠内营养比肠外营养的优势小结生存-0.6%感染并发症-8%高血糖-30%住院时间-1.2dKoretz RL et al,Am J Gastroenterol 2007;102:412-429.Peter JV et al,J Crit Care Med 2005;33(1):213-220.E只要胃肠道解剖与功能允许并能安全应用，应积极采用肠内营养支持。E任何原因导致胃肠道功能不能应用或应用不足，应
11、考虑肠外营养，或联合应用肠内营养。肠外营养 vs肠内营养：小结营养支持“金标准”途径的改变“If the gut function,use the gut!If enteral nutrition can be used effectively,the critically ill patient can be saved.”“如果肠道有功能，就可以使用肠道，如果可如果肠道有功能，就可以使用肠道，如果可以有效地使用肠内营养，这个重危病人就有以有效地使用肠内营养，这个重危病人就有救了。救了。”Mette M.Berger,MD,Ph.D.,DEAAA 10-Year Survey of Nutr
12、itional Support in A surgery ICU:1986-1995Nutrition 13;1997(10):870-877TPN给我们喘息的机会，但最终想办法是如何使用EN。EN is the preferred route of feeding over parenteral nutrition for the criticallly ill patient who requires nutrition support therapy.在需要营养知识治疗的危重病人肠内营养较肠外营养为合适。-A.S.P.E.N.Guidelines 2009肠内营养的优越性：“四屏障学说”
13、机械屏障生物屏障免疫屏障化学屏障维持肠黏膜细胞的正常结构维持肠道固有菌丛的正常生长刺激胃酸及蛋白酶分泌肠内营养张崇广,中国现代医学杂志 2003;13(12):46-47.有助于肠道细胞正常分泌IgA肠内营养的禁忌症中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)肠管过度扩张，肠道血运恶化，甚至肠坏死、肠穿孔肠梗阻肠道缺血严重腹胀或腹腔间室综合征增加腹腔压力，增加返流及吸入性肺炎的发生率，呼吸循环功能进一步恶化严重腹胀、腹泻经一般处理无改善患者，建议暂时停用肠内营养。If theirs is no condition to use,try to make the condition 肠
14、内营养的应用指征经口摄食不能、不足或禁忌者；营养的需要量增加，而摄食不足者：大面积烧伤、创伤、脓毒症、恶性肿瘤等；胃肠道疾病：短肠综合征、胃肠道瘘、炎性肠道疾病、胰腺疾病等；其它：术前、后的营养补充，肝、肾功能不全的患者等。只有肠内营养不可实施时才考虑肠外营养Q：早期早期肠内营养与肠内营养与延迟延迟肠内营养，哪个更好？肠内营养，哪个更好？中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)肠内营养的开始时间肠内营养的开始时间早期肠内营养是指早期肠内营养是指2448小时内开始肠内营养小时内开始肠内营养（C级）血液动力学相对稳定、无肠内营养禁忌症。血液动力学相对稳定、无肠内营养禁忌症。如存在休
15、克或使用大剂量升压药等急性复苏早期阶段暂缓如存在休克或使用大剂量升压药等急性复苏早期阶段暂缓 map60mmHg在接下来的在接下来的4872小时达到目标水平小时达到目标水平(E级级)危重病人肠内营养的作用：药理作用危重病人肠内营养的作用：药理作用营养支持作用。营养支持作用。成年危重患者营养评估与支持治疗指南（成年危重患者营养评估与支持治疗指南（2009）美国危重病医学会、美国肠内肠外营养学会制订美国危重病医学会、美国肠内肠外营养学会制订Crit Care Med 2009；37（5）：）：17571761肠内营养，何时开始？肠内营养，何时开始？一项一项Meta分分析纳入了析纳入了6个个RCT，
16、研究，研究24h内给予内给予ICU患者早期患者早期肠内营养肠内营养（EEN）相）相对于对于24h后开后开始始EN，对患，对患者临床结局者临床结局的影响的影响Doig GS,et al.Early enteral nutrition,provided within 24 h of injury or intensive care unit admission,significantly reduces mortality in critically ill patients:a meta-analysis of randomized controlled trials.Intensive Car
17、e Med,2009;35:201827EEN可降低ICU患者的死亡率Doig GS,et al.Early enteral nutrition,provided within 24 h of injury or intensive care unit admission,significantly reduces mortality in critically ill patients:a meta-analysis of randomized controlled trials.Intensive Care Med,2009;35:201827EEN可降低ICU患者肺炎的发生率Doig G
18、S,et al.Early enteral nutrition,provided within 24 h of injury or intensive care unit admission,significantly reduces mortality in critically ill patients:a meta-analysis of randomized controlled trials.Intensive Care Med,2009;35:201827及早达到目标量可缩短住院时间及早达到目标量可缩短住院时间A组：从未达目标量；组：从未达目标量；B组：开始组：开始DJF后超过后超
19、过3天达目标量；天达目标量；C组：开始组：开始DJF后后3天内达目标量天内达目标量Hegazi R,et al.Early jejunal feeding initiation and clinical outcomes in patients with severe acute pancreatitis.JPEN J Parenter Enteral Nutr,2011,35(1):91-6.Erratum in:JPEN J Parenter Enteral Nutr,2011,;35(2):276.45.318.010.0P0.05早期肠内营养 vs延迟肠内营养：死亡风险Lewis SJ
20、 et al,BMJ 2001;323:1-5.Carr延迟肠内营养风险基线=1早期肠内营养比延迟肠内营养风险降低幅度N=28(0.01-7.54)早期肠内营养的死亡风险比延迟肠内营养更低BeierHeslinHartsellStewart荟萃后荟萃后N=60(0.01-2.53)N=197(0.12-3.94)N=58(0.01-7.86)N=80(0.01-7.95)N=423(0.18-1.29)早期肠内营养vs延迟肠内营养：感染并发症早期肠内营养引起感染风险明显低于延迟肠内营养任何感染HR=0.7295%CI:0.54-0.98利于早期肠内营养利于延迟肠内营养感染类型风险改变95%CI
21、伤口感染29%0.44-1.17肺炎27%0.33-1.59腹腔内脓肿13%0.31-2.42Lewis SJ et al,BMJ 2001;323:1-5.早期肠内营养 vs延迟肠内营养：吻合开裂作者风险改变95%CISagar67%0.01-7.58Reissman66%0.01-8.16Beier50%0.10-2.53Ortiz50%0.09-2.67Heslin24%0.17-3.30Hartsell67%0.01-7.86Watters73%0.03-2.12Combined47%0.26-1.08早期肠内营养的吻合开裂风险低于延迟肠内营养Lewis SJ et al,BMJ 20
22、01;323:1-5.喂养量 重在“用”，而不在“量”10-30ml/h is enough 从稀到浓 从慢到快 加用胃动力药 针灸、中药 有一节、用一节 有一段、用一段祖国的土地，一寸也不能丢。早期肠内营养实施要点早期肠内营养给多少早期肠内营养给多少-允许性低热卡喂养允许性低热卡喂养 应激期热卡供给：20-25K Cal/kg/day(C级)应尽可能在住院的第l周内提供大于50-60的目标热卡值。(C级)如果710 d后单凭肠内营养不能完全满足能量需求(100的目标热卡值)，可考虑补充静脉营养(E级).成年危重患者营养评估与支持治疗指南（成年危重患者营养评估与支持治疗指南（2009）美国危重
23、病医学会、美国肠内肠外营养学会制订美国危重病医学会、美国肠内肠外营养学会制订Crit Care Med 2009；37（5）：）：17571761允许性低热卡喂养允许性低热卡喂养 目的：避免营养支持的相关并发症，高血糖、高血脂、高氮质血症、高碳酸血症。供能超出机体代谢负荷将加重代谢紊乱，脏器功能损害。-过度喂养。能量：20-25 KCal/kg/day 应激期渡过，增加-目标喂养30-35 KCal/kg/day营养支持方案的个体化-2011中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)中华医学会重症医学分会中华医学会重症医学分会病人能经口
24、进食么？病人能经口进食么？胃肠是否有功能？胃肠是否有功能？消化吸收功能是否正常？消化吸收功能是否正常？需要限制水的摄入么？需要限制水的摄入么？标准配方标准配方高热卡配方高热卡配方短肽制剂短肽制剂是是否否有有否否是是无无否否是是经口进食（能摄入经口进食（能摄入80%以上的营养）以上的营养）肠外营养肠外营养输送途径的选择原理肠内营养的输注途径NGNJPEGPEGJ手术手术空肠空肠造瘘造瘘肠内营养的输注方式 连续输注（泵入）间歇性重力滴注 一次性输注-临床医生的苦恼：如何选择合适的肠内营养制剂？选择肠内营养制剂的金标准-胃肠道功能完整与否只要胃肠道有功能，就应该选择肠内营养治疗 胃肠道有功能（不论完
25、整与否）-选择肠内营养 胃肠道无功能 -选择肠外营养肠内营养制剂配方的进展199219961997199820012002雅培安素整蛋白雀巢小百肽短肽纽迪希亚百普素短肽+氨基酸纽迪希亚能全力整蛋白氨基酸制剂SSPC瑞素整蛋白纽迪希亚百普力短肽+氨基酸1995纽迪希亚能全素短肽的吸收途径多样低浓度低浓度高浓度高浓度胞外胞外胞内胞内H+H+H+H+ATP ADP高浓度高浓度低浓度低浓度胞外胞外胞内胞内H+H+H+H+低浓度低浓度高浓度高浓度胞内胞内Na+K+Ca2+Ca2+Na+K+GSHGSH胞外胞外依赖依赖 H+浓度或浓度或 C a 2+浓度电浓度电导的主动转运过程导的主动转运过程 需要消耗需
26、要消耗能量。能量。具有具有p H值依赖性的值依赖性的 Na+/H+交交换转运系统换转运系统，不需要消耗能不需要消耗能量量 这种方这种方 式转运一分子的小肽，式转运一分子的小肽，需要二分子的氢离子需要二分子的氢离子谷胱谷胱 甘肽甘肽(G S H)转运系统转运系统 G S H的跨膜转运与的跨膜转运与 N a+、K+、C a 2+、Mn 2+的浓度梯度有关的浓度梯度有关 而与而与 H+无关无关转运途径转运途径一一转运途径转运途径二二转运途径转运途径三三短肽吸收为蛋白吸收主渠道 蛋白质在正常人体中吸收的主要形式为短肽（67%），其次为氨基酸（33%),而并非只是氨基酸。肽类生物效价及营养价值均高于FA
27、A 科学研究发现，蛋白质在肽的形式极具活性，小分子的二肽和三肽比单一氨基酸更易吸收。生物效价及生物效价及营养价值营养价值均高于游离氨基酸肽吸收率为单一氨基酸3-3.5倍从肠道进入血液只需几分钟几分钟到十几分钟到十几分钟吸收利用程度几乎可达到100%李勇等。肽营养学。北京大学医学出版社 P23短肽吸收机制的六大特点1.不需消化，直接吸收，完整进入人体循环系统2.吸收速度快，如同静脉针剂注射，快速发挥作用3.100%被吸收，完全被人体利用4.主动吸收，H+依赖性载体介导吸收与扩散吸收并存5.吸收不需消耗人体能量或很少，不增加胃肠道负担6.起载体作用，运输人体所需营养物质到组织器官。李勇等。肽营养学
28、。北京大学医学出版社 P27百普系列制剂：唯一的短肽与氨基酸预消化配方配方成分配方成分特点特点适用对象适用对象百普力百普力/百普素百普素短肽短肽+氨基酸氨基酸易消化、易吸收、无渣易消化、易吸收、无渣胃肠道功能不全者胃肠道功能不全者整蛋白制剂整蛋白营养完全、可口、价廉胃肠道消化功能正常者游离氨基酸制剂游离氨基酸易消化、吸收消化功能障碍者空肠喂养，首选预消化配方空肠喂养，首选预消化配方Trietz韧带韧带40cm以远空肠喂养以远空肠喂养激活回肠制动机制激活回肠制动机制缺少胰酶的消化作用缺少胰酶的消化作用预消化配方预消化配方整蛋白配方整蛋白配方不刺激胰液的分泌不刺激胰液的分泌抑制胰酶的合成和分泌抑制
29、胰酶的合成和分泌 Journal of Parenteral and Enteral Nutrition.2011 May;35(3):303-7短肽营养制剂与整蛋白制剂短肽营养制剂与整蛋白制剂相比的优势相比的优势百普系列更适合百普系列更适合胃肠功能障碍患者胃肠功能障碍患者唯一短肽氨基酸复合制剂，不需消化，直接吸收蛋白质的消化短肽/氨基酸不需消化直接吸收整蛋白无法直接吸收由上可知，整蛋白是无法从小肠直接吸收整蛋白是无法从小肠直接吸收，需在胃肠经蛋白消化酶水解成小分子短肽及游离氨基酸后方可经肠壁粘膜细胞吸收至肝静脉。当消化功能障碍时，整蛋白制剂的吸收就成了问题当消化功能障碍时，整蛋白制剂的吸收就
30、成了问题百普力的临床应用全面均衡的营养配方，改善临床预后1.0能全力促进促进胃肠道动力胃肠道动力维护肠道结构维护肠道结构和屏障功能和屏障功能降低降低腹泻发生腹泻发生维持维持肠道菌群平衡肠道菌群平衡减少便秘减少便秘延缓延缓血糖波动血糖波动能全力含混合型膳食纤维能全力含混合型膳食纤维-专利专利 配方，配方，有效营养的同时帮助解决六大肠道问题有效营养的同时帮助解决六大肠道问题能全力能全力规格规格能全力能全力0.75(0.75(低能能全力）低能能全力）适合总热量较低的病人和肠内营养开始阶段能全力能全力1.01.0是肠内营养治疗的是肠内营养治疗的首选首选制剂。制剂。能全力能全力1.51.5（高能能全力）
31、（高能能全力）高能是液体受限、高代谢患者高能是液体受限、高代谢患者优选优选的肠内营养制剂。的肠内营养制剂。可溶和不可溶性膳食纤维完美配比，充分发挥生理功效，专利六种膳食纤维组合，专利六种膳食纤维组合可溶性膳食纤维（47%）低聚果糖菊粉阿拉伯胶在结肠全部酵解产生在结肠全部酵解产生短链脂肪酸短链脂肪酸促进结肠粘膜结构的完整促进结肠粘膜结构的完整性，维护肠道屏障功能性，维护肠道屏障功能刺激肠道正常菌群的生长，刺激肠道正常菌群的生长，抑制有害菌的增殖抑制有害菌的增殖延缓葡萄糖在小肠的吸收，延缓葡萄糖在小肠的吸收，改善糖耐量改善糖耐量Schweizer TF.Dietary Fibre and ente
32、ral nutrition.Chinese Journal of Clinical Nutrition.2000.8(1):46-47胡青钢，郑启昌，肠内营养对肝功能受损病人术后肠粘膜屏障的影响。肠外与肠内营养.2002.9(1):1-4Green CJ.Clinical Nutrition,2001,20(Sup 1):2339Wolever TMS.Jenkins DJA.Effect of dietary fiber and foods on carbohydrate metabolism.In:Spiller GA.ed.CRC Handbook of dierary in Human
33、 Nurtition.2nd ed.Boca Raton,FL:CRC Press;1993:111-152可溶和不可溶性膳食纤维完美配比，充分发挥生理功效，专利六种膳食纤维组合，专利六种膳食纤维组合不可溶性膳食纤维（53%）大豆纤维耐消化淀粉纤维素增加粪便体积增加粪便体积促进肠道动力功能，促进肠道动力功能，减少肠道转运时间减少肠道转运时间防止细菌移位防止细菌移位Green CJ.Clinical Nutrition,2001,20(Sup 1):2339Sild DBA et al.The effect of polymeric enteral formula supplemented wi
34、th a mixture of six fibres on normal human bowel function and colonic motility.Clin Nutr 2001:20:49-58肠内营养的不良事件不不 良良事事 件件给药错误给药错误堵管堵管/滑脱滑脱连接错误连接错误输注途径输注途径返流返流/误吸误吸腹泻腹泻高血糖高血糖正确评估床头抬高的角度当绿色箭头长度等于红色箭头长度当绿色箭头长度等于红色箭头长度1/21/2时，床头抬高角度为时，床头抬高角度为3030度度30 胃的工作正常吗？胃的工作正常吗？通常每通常每6小时监测胃残留量小时监测胃残留量(GRV)(GRV)胃内储留
35、量胃内储留量200 ml，维持原速度，维持原速度胃内储留量胃内储留量1 100 ml，增加输注速度，增加输注速度20ml/hml/h胃内储留量胃内储留量200 ml，暂停输注或降低输注速，暂停输注或降低输注速度度中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见（20062006）如何判断肠内营养是否能开展？如何判断肠内营养是否能开展？1d：4-6h检测胃潴留，胃潴留液200ml，只要无明显腹胀，无肠内营养禁忌症，可给予肠内营养。美蓝吸收试验。肠鸣音：危重病人听不到肠鸣音很常见，并不意味小肠没有吸收功能。不要因为没有肠鸣音，而停止EN或降低速度。循证ICU
36、喂养法则EN不耐受的管理降低速率直至能夠耐受当耐受性改善时继续目标速率-83-对接受2-3W及以上EN，或长期采用PEG进行EN的患者推荐使用输注泵辅助。（A）对危重症患者（如短肠综合征，部分肠梗阻，肠瘘，急性胰腺炎等），重大手术后患者在刚接受EN时，推荐使用肠内营养输注泵。（A）血糖波动较大的患者，推荐使用肠内营养输注泵。（A）-CSPEN 肠内营养，护理是关键 老年卧床患者进行EN，推荐使用EN输注泵。（B）对输入EN的“速度”较为敏感的患者，推荐使用EN输注泵。（D）下述情况均推荐使用输注泵，包括：当EN液粘度较高时（如高能量密度的EN液），进行直接十二指肠或空肠喂养时，当喂养强调以准确时间为基础（在限定时间内输注完成）时，为避免在短时间内输注大剂量，高渗透压的营养液时，家庭EN。（D）-CSPEN肠内营养重要的五度 浓度 温度 耐受度角度 速度钓鱼岛是中国的！THANK YOUTHANK YOU
