1、 肿瘤学概况化疗理论基础及化疗药物动力学肿瘤化疗的一般原则及说明合理使用抗肿瘤药物的基本原则肿瘤化疗的方式肿瘤化疗的临床应用病例分享肿瘤的发病现状肿瘤学的研究范畴肿瘤内科治疗的历史（抗肿瘤药物的发展史）肿瘤内科治疗现状恶性肿瘤 人类死亡原因第一位2002年 全球 新发 1000万/年 死亡700万/年 我国 新发 170万/年 死亡 140万/年 城市每死亡4位 其中有一位是肿瘤死亡率逐年上升 70年代 84.58/10万 90年代 94.36/10万 上升11.56%2014年2月3日 WHO 发表全球癌症报告显示：2012年 全球新发癌症1410万中国肿瘤登记中心 2013年4月1日发布年
2、报显示：每年新发350万 死亡 250万 平均每天 8649人 每分钟 6.4人新确诊 同时有5人死于癌症未来20年 全球新发 2200万 中国癌症“井喷”WHO 控制癌症战略：三分之一 可预防 三分之一 可以借助早诊达到治愈 三分之一 通过治疗改善症状提高生活质量 延长生命 流行病学病因学预防学分子生物学 细胞生物学诊断学治疗学（外科、放射学、内科治疗学内科治疗学）1972年美国 肿瘤内科培训指南1989年欧洲肿瘤内科协会（ESMO）首次专科证书考试学科范畴：1.肿瘤诊断2.肿瘤药物治疗（化疗、内分泌治疗、诱导分化、分肿瘤药物治疗（化疗、内分泌治疗、诱导分化、分 子靶向和血管生成抑制剂等子靶
3、向和血管生成抑制剂等）3.肿瘤生物治疗（免疫及基因治疗学）4.肿瘤预防 5.肿瘤的流行病学和随访 6.肿瘤患者的关怀治疗（癌痛肿瘤患者的关怀治疗（癌痛 心理和支持治疗）心理和支持治疗）7.肿瘤内科急症和并发症肿瘤内科急症和并发症 8.肿瘤的微创治疗（射频、高频聚焦超声等）近60年来肿瘤内科的治疗五个里程碑：1946年：使用氮芥治疗淋巴瘤并产生效果1957年：合成CTX、5-FU 治疗实体瘤1970年：顺铂、阿霉素姑息-根治睾丸肿瘤、滋养叶细胞肿瘤、儿童白血病1990年以来：紫杉醇 吉西他滨等新药新世纪：分子靶向药 血管生成抑制剂总结：从某种程度上而言，肿瘤内科治疗的历 史与新药发现的历史相关可
4、以根治的肿瘤（治愈率大于30%）：睾丸肿瘤、神 经母细胞瘤、淋巴瘤、儿童白血病等可延长生存时间（治愈率小于30%）：小细胞肺癌、胃癌、骨肉瘤、急性粒细胞白血病姑息治疗：乳腺癌、肺癌膀胱癌、大肠癌、多发性骨髓瘤、肾癌、黑色素瘤等综合治疗可以提高疗效的肿瘤：乳腺癌、肺癌、睾丸肿瘤、软组织肿瘤、卵巢癌等肿瘤学概况化疗理论基础及化疗药物动力学肿瘤化疗的一般原则及说明合理使用抗肿瘤药物的基本原则肿瘤化疗的方式肿瘤化疗的临床应用病例分享 增生细胞群：对抗肿瘤药物敏感。细胞增生周期，G1、S、G2、M 非增生细胞群：对抗肿瘤药物不敏感，包括静止期、无增生力细胞或已分化细胞、死亡细胞肿瘤细胞的增生 除个别肿瘤
5、外，一个肿瘤细胞经30次倍增，细胞数可以达到109，形成1克（直径1公分）的肿瘤，临床可以诊断。可以数月至数年。视倍增时间而定。如再经10次倍增，肿瘤负荷达1012，相当于1公斤重肿瘤，多数患者可致命。多数化疗药物剂量与肿瘤细胞的存活呈线性关系。抗癌药物杀灭肿瘤细胞遵循“一级动力学”的规律，即：一定量的药物杀灭一定比率而非固定数量的恶性细胞。这意味着每次化疗只能杀伤一定比例而不是相同数量的肿瘤细胞。需多疗程才能尽可能杀灭肿瘤。化疗药物的高低与肿瘤细胞残存的数目也密切相关。足够剂量和疗程的化疗药物 疗效的保证。概念：是指在一定时间内抗肿瘤的剂量。不论给药途径、用药方案及疗程中单位时间内所给药物的
6、剂量如何，均以mg/m2.w表示相对剂量强度：指实际给药剂量强度及标准剂量强度之比。剂量强度系整个疗程中平均每周所接受的剂量，在化疗期间，减低每次给药剂量或延长间隔时间，剂量强度均有降低。对药物敏感的肿瘤，限制化疗疗效的因素是合适的药物剂量。化疗药物的剂量-疗效曲线多呈陡峭直线状；部分开始是直线，后变成平台型。动物实验证实：按常规剂量80%给药，CR明显下降；巩固治疗中将剂量降低20%，复发率也增高。临床中，剂量降低、化疗间隙延长，疗效降低；辅助治疗中接受足量化疗者，复发机率低。对有治愈可能者，尽可能使用可耐受的最大剂量强度的化疗，以保证疗效。大剂量用药，毒性反应大，在没有合适的预防治疗毒性反
7、应的措施下，不用盲目提高剂量强度。1.细胞周期非特异性药物：作用快、强，剂量-反应曲线呈直线，C（浓度）-T（时间）：C为主；宜静脉一次注射2.细胞周期特异性药物：作用慢、弱，剂量-反应曲线呈渐进线；C-T：T为主3.宜缓慢静滴4.特异性是相对的肿瘤学概况化疗理论基础及化疗药物动力学肿瘤化疗的一般原则及说明合理使用抗肿瘤药物的基本原则肿瘤化疗的方式肿瘤化疗的临床应用病例分享一般原则 明确诊断 明确治疗目标 力求根治 联合用药 效果最大化与毒性可耐受 个体化 综合治疗 要根据不同的肿瘤明确治疗的效果、目的，选择合适的治疗策略根治性化疗：适用于化疗敏感的肿瘤如淋巴瘤、睾丸肿瘤等。化疗要尽早、正规、
8、足量、足疗程。目标：力求根治姑息性化疗：适用于晚期结肠癌、乳腺癌等。目标：减轻症状研究性化疗：要符合伦理学道德辅助性化疗：清除微小病灶 局部治疗后的补充化疗新辅助化疗：降低转移率 增加局部治疗效果 单药有效，最好包括完全缓解协同效应：作用机制、时相不同毒性不相加：毒性类型不同以提高剂量每种药物应具有最合适剂量及作用方式所有药物应具有最佳作用间隔所选药物具有不同耐药类型给药途径的选择：局部还是全身给药方法、间隔的选择解毒剂的应用骨髓抑制的防护胃肠反应的防护细胞保护剂的应用根据病人的以下情况选择治疗方案：肿瘤药敏预测试验 机体状况、心理状况 肿瘤分化、分期 肿瘤标志、预后指标 经济承受能力 患者意
9、愿化疗程序：明确诊断：病理、细胞学诊断、侵犯范围、化疗敏感程度 患者耐受情况估计：KPS评分 重要脏器功能：明确治疗目标 了解治疗史 化疗方案确定：制订出个体化治疗计划 化疗方案实施：观察近期疗效、不良反应 长期随访：观察远期效果及不良反应 化疗时机：诊断明确后尽早实施 数量概念：肿瘤负荷越少，效果越好 在局部治疗前、中、后合理安排化疗周期 时间确定：依据癌细胞的生物学特征、所用化疗药物的特点、机体恢复情况等确定 起止：化疗用药第一天到下周期开始 疗程：标准方案：是指已经过足够病例的临床研究，疗效已得到充分证实，且可以重复，得到普遍承认的方案；顺序：一线二线三线方案肿瘤学概况化疗理论基础及化疗
10、药物动力学肿瘤化疗的一般原则及说明合理使用抗肿瘤药物的基本原则肿瘤化疗的方式肿瘤化疗的临床应用病例分享科学性原则循证原则个体化原则安全性原则科学性原则 选用抗肿瘤药物以肿瘤药理学理论为指导，以临床实践经验为依据，根据不同肿瘤的特性、表现、病期、全身状况以及治疗条件等全面加以考虑和分析。制定合理的治疗计划。首先了解药物的性质、机理、剂量循证原则 慎重、准确和明智地应用现有的最佳研究依据，同时结合临床医生的个人专业技能和多年临床经验，考虑患者的权利、价值和期望，将三者完美的结合以制定出对患者的治疗措施。核心：医疗决策应建立在新近最佳的临床科学研究证据的基础上个体化原则 四个要素：四个要素：根据疾病
11、及危险因素决定诊疗措施；了解有影响疗效和安全性的因素；尊重病人意愿；加强健康教育使病人坚持治疗。困惑：困惑：药物作用于不同的个体会产生不同的反应 ，年龄、病理状态、个体差异、伴随疾病、肿瘤的异质性安全性原则：安全性原则：国药准字；GMP认证；肿瘤内科医师实施；培训 防护；减少同时使用其他药物；不同抗肿瘤药物联合使用时，注意毒副反应的叠加。肿瘤学概况化疗理论基础及化疗药物动力学肿瘤化疗的一般原则及说明合理使用抗肿瘤药物的基本原则肿瘤化疗的方式肿瘤化疗的临床应用病例分享根治性化疗新辅助化疗辅助化疗姑息性化疗研究性化疗对化疗可能治愈的部分肿瘤如淋巴瘤 睾丸肿瘤等，采取积极的全身化疗。近期目标：完全缓
12、解（CR）。观察指标：无复发生存率（RFS），长期无瘤生存，表示患者取得治愈的潜在可能性。根治化疗必须由作用机制不同、毒性各异而且单药有效的药物组成联合化疗方案，足够剂量和疗程，间歇期尽量缩短，以求完全杀灭体内癌细胞。需要综合治疗。局部肿瘤手术、放疗前先行化疗，使肿瘤缩小，减少局部损伤，提高治疗效果。清除或抑制可能存在的微转移灶，改善预后。预测肿瘤对化疗药物的敏感性。现已证实，新辅助化疗能减少多种肿瘤外科治疗的损伤。有效的局部治疗后，针对可能存在的微转移灶，为防止肿瘤复发转移而采取的化疗。原发肿瘤切除后，残留的肿瘤生长加速，倍增比率高，对药物敏感性增加，且肿瘤体积小，更易杀灭。目前多用于乳腺癌
13、、胃癌、大肠癌、肺癌等。并不是所有肿瘤都需要辅助化疗，要根据病期不同、高危因素各异决定其合适的方案。观察指标：无复发生存率对癌症晚期病例，失去手术机会，化疗仅为姑息性。目的：减轻痛苦，提高生活质量，延长寿命。应避免因过分治疗使患者生活质量下降。除全身外，其他化疗途径：胸腔内、腹腔内、心包内灌注化疗，经肝动脉介入化疗等。肿瘤化疗是一种发展中的科学，研究探索新的药物和治疗方案是很必要的。对一些目前尚无公认有效治疗方案的肿瘤可以进行研究性化疗。应该有明确的试验目的、完善的试验计划、观察和评价方法。符合公认的医疗道德标准，取得患者同意并保障受试者安全。符合临床试验的GCP原则。肿瘤学概况化疗理论基础及
14、化疗药物动力学肿瘤化疗的一般原则及说明合理使用抗癌药物治疗的基本原则肿瘤化疗的方式肿瘤化疗的临床应用病例分享化疗前的准备和评估化疗计划和实施化疗疗效评价化疗毒副作用的观察和处理化疗失败原因化疗停止指征一.化疗开始前必须收集的资料：1.患者的既往史和现病史：症状、体重、既往治疗史 2.进行全面体检：行为状态（ECOG）、身高体重、肿瘤大小、范围；全面体格检查 3.实验室检查；影象学检查；病理诊断二.分期：TNM分期 机体行为状况与生活质量 行为状况的评分类型：KPS 、ECOG 行为状况评分在选择治疗上的作用 KPS 40%ECOG 4级 不宜化疗三.机体行为状况评价和生活质量 生活质量：是独立
15、的预测肿瘤对治疗疗效和生存率指标。明确化疗的适应症和禁忌症适应症：对化疗敏感的全身性恶性肿瘤；已无手术和放疗指征的晚期肿瘤；术后、放疗后复发转移病人；特殊给药途径：肝动脉灌注化疗；癌性胸、腹腔和心包积液，采用腔内给药或双路化疗方法；肿瘤急症：上腔静脉压迫 颅压高等，先做化疗减轻症状，再进一步采用其他疗法；手术前后的辅助化疗。禁忌症：妊娠妇女；白细胞总数、血小板、血色素低；肝肾功能异常；心脏病、心功能障碍者，不选蒽环类药；一般状况差、衰竭；严重感染 体温高；精神病人不能合作者；食道、胃肠有穿孔倾向的病人；过敏体质制定治疗策略的原则化疗方案的选择剂量的调整可测量病灶疗效标准：CR：病灶完全消失，持
16、续4周以上。PR：肿瘤缩小50%以上，持续4周。NC：肿瘤缩小不及50%或增大25%PD：一个或多个病灶增大超过25%以上或出现新病灶过敏反应骨髓抑制 消化道反应 口腔炎 恶心 呕吐 腹泻等肝肾功能损害心脏毒性神经系统毒性其他 病人方面：不能耐受 肿瘤本身：耐药；瘤负荷大 医生：治疗方案、计划不当、不规则化疗无效严重胃肠反应：电解质失衡，腹泻5次以上；便血。2度以上骨髓抑制感染 发热38度以上严重并发症或重要脏器功能损害完全缓解后并完成巩固化疗宋天荣，男，69岁，主因刺激性干咳6个月，加重伴胸憋气短15天收入院。既往有糖尿病病史。查体：一般情况可，浅表淋巴结未触及，右肺扣浊实音，呼吸音消失。左
17、肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音。心界不大，心率80次/分，心律齐，未闻及早搏和杂音。腹软，肝脾未触及。双下肢无浮肿。辅助检查：胸CT：右肺上叶占位，右侧胸腔积液，纵隔淋巴结肿大，两肺散在小结节。治疗经过：入院后给予右侧胸腔穿刺置管术，引流出血性胸水，胸水中查到腺癌细胞。明确诊断为：右肺上叶中心型腺癌 两肺转移 右侧胸膜转移 胸腔积液 纵隔淋巴结转移。经家属同意并签字，给予GP+恩度方案治疗。GEM：1000mg/m2 d1 d8 DDP80mg/m2(分两天)恩度15mg d1-14，Q21d。第一周期DDP为胸腔内灌注，第二周期为静脉滴住。结果：化疗过程基本顺利，胃肠反应0度，骨髓抑制度。经GSF治疗后缓解。使用恩度第二周期时，患者出现心悸，心电图示：窦性心动过速，偶发房性早搏。经减慢静滴速度（输液时间达5小时）后症状缓解。未予特殊处理。评价疗效：治疗一周期结束，症状明显缓解，治疗两周期评价：右侧胸腔积液CR，右肺上叶病灶以及两肺转移灶PR。祝天天快乐!
