1、胰岛素的临床应用 丽水市人民医院内分泌科 陈日秋 2014-09-06科学与艺术的结合内内 容容 四、糖尿病的几个临床问题糖尿病的几个临床问题 三、胰岛素治疗的注意事项胰岛素治疗的注意事项 二、胰岛素治疗的临床应用胰岛素治疗的临床应用 一、胰岛素胰岛素的概况的概况一、胰岛素的概况一、胰岛素的概况93年，是人类抗争糖尿病的93年，也是胰岛素不断进步的93年！20142014年年 胰岛素发现胰岛素发现9393周年周年使用胰岛素的障碍使用胰岛素的障碍 肥胖肥胖 病人体重增加患者认为患者认为 注射胰岛素说明疾病加重-末路医生认为医生认为 胰岛素仅是针对某些特殊人群 对顺应性差的病人是一种“威胁”多次注
2、射多次注射老年患者老年患者影响生活影响生活 按时进餐使用胰岛素会上瘾使用胰岛素会上瘾“控制良好控制良好”医生不愿换药OAD的选择增多的选择增多 胰岛素增敏剂注射注射 患者恐惧注射患者恐惧注射 宁愿选择宁愿选择OAD低血糖的危险低血糖的危险给予胰岛素安全性更多的关注给予胰岛素安全性更多的关注American Pharmacists Association(APhA)2007 Annual Meeting 根据根据2007年美国药剂师学会年会报告年美国药剂师学会年会报告：引起不良事件排名前引起不良事件排名前10位药物位药物 1.胰岛素（胰岛素（8%）2.抗凝药（抗凝药（6.2%）3.阿莫西林（阿莫
3、西林（4.3%）4.阿司匹林（阿司匹林（2.5%）5.甲氧苄氨甲氧苄氨-磺胺甲唑（磺胺甲唑（2.2%）6.氢可酮氢可酮/对乙酰氨基酚（对乙酰氨基酚（2.2%）7.布洛芬（布洛芬（2.1%）8.对乙酰氨基酚（对乙酰氨基酚（1.8%）9.头孢氨苄（头孢氨苄（1.6%）10.青霉素（青霉素（1.3%）用药错误的前用药错误的前10位药物位药物 1.胰岛素（胰岛素（4%）2.吗啡吗啡（2.3%）3.氯化钾（氯化钾（2.2%）4.沙丁胺醇（沙丁胺醇（1.8%）5.肝素（肝素（1.7%）6.万古霉素（万古霉素（1.6%）7.头孢唑啉（头孢唑啉（1.6%）8.对乙酰氨基酚（对乙酰氨基酚（1.6%）9.华法林（
4、华法林（1.4%）10.呋塞米（呋塞米（1.4%）Insulin is a remedy primarily for the wise and not for the foolish,be they patients or doctors.Everyone knows it requires brains to live long with diabetes,but to use insulin successfully requires more brains.胰岛素是给智者准备的，无论你是医生还是胰岛素是给智者准备的，无论你是医生还是患者。患者。每个人都知道，延长糖尿病患者的生命是需每个人
5、都知道，延长糖尿病患者的生命是需要智慧的，但如何能成功的使用胰岛素，要智慧的，但如何能成功的使用胰岛素，我我们需要动更多的脑筋。们需要动更多的脑筋。Elliott Proctor Joslin胰岛素是给智者准备的胰岛素是给智者准备的胰岛素的结构胰岛素是由51个氨基酸组成的双链多肽分子量为5734道尔顿A链：21氨基酸；B链：30氨基酸酸性，等电点为5.3不同物种的胰岛素，氨基酸序列组成不同胰岛素的代谢与分解结合胰岛素不与血浆蛋白结合，但同胰岛素抗体结合，这种结合使血浆胰岛素的作用时间延长半衰期：4-5分钟清除主要在肝脏和肾脏清除流经肝脏的胰岛素约40%被提取并被代谢分解肝脏、肾脏和周围组织对胰
6、岛素的代谢清除率比约为6:3:1胰岛素的生理作用 胰岛素是一种促进合成代谢的激素 促进葡萄糖氧化，葡萄糖代谢，降低血糖氨基酸、脂肪酸、K+、Mg+进入细胞肝和肌糖原合成、脂肪合成、蛋白质合成抑制糖原分解糖异生脂肪或蛋白质分解酮体产生飞速发展着的胰岛素技术猪/牛物胰岛素1921年速效胰岛素类似物基础胰岛素类似物预混胰岛素类似物1990s基因合成人胰岛素1980s动物胰岛素人胰岛素胰岛素类似物1代胰岛素2代胰岛素3代胰岛素时间胰岛素的发展胰岛素的发展从无定形胰岛素发展到单组分胰岛素，纯度不断提高从无定形胰岛素发展到单组分胰岛素，纯度不断提高，免，免疫原性疫原性不断下降不断下降从动物胰脏提取发展到生
7、物合成人从动物胰脏提取发展到生物合成人胰岛素胰岛素由由单纯短效制剂发展到短、中、长效及双时相单纯短效制剂发展到短、中、长效及双时相制剂系列制剂系列生物合成生物合成人胰岛素类似物人胰岛素类似物成功成功给给药方法的改进，如胰岛素笔及胰岛素泵药方法的改进，如胰岛素笔及胰岛素泵更好的模拟更好的模拟 细胞的细胞的生理生理功能功能血糖依靠两部分胰岛素分泌调控血糖依靠两部分胰岛素分泌调控基础胰岛素分泌 小剂量1U/h，24U/d持续稳定，维持基础非进 食状态血糖。正常（3.96.1 mmol/L）餐时胰岛素分泌 高血糖刺激：可达5U/h,8U/餐，24U/d，维持餐后血糖正常。1hPG8.9mmol/L，2
8、hPG接近空腹血糖 低血糖状态（1.67mmol/L or 30mg/dl）：分泌基本停止）胰岛素分泌和代谢基础分泌：24 单位/天，餐后分泌：2426 单位/天低血糖时(血糖30mg/dl):停止分泌内源胰岛素先进入肝脏,50%-60%在肝脏代谢;门脉血胰岛素是外周动脉的2-3倍,静脉的3-4倍半衰期:内源胰岛素5分钟,静脉注射外源胰岛素20分钟正常正常 细胞的二相分泌细胞的二相分泌 细胞接受葡萄糖刺激细胞接受葡萄糖刺激0.5-0.5-1.01.0分钟后分钟后,出现快速分泌峰。出现快速分泌峰。反映反映 细胞储存颗粒中胰细胞储存颗粒中胰岛素的分泌。岛素的分泌。快速分泌相后出现的缓慢但持久的分泌
9、峰快速分泌相后出现的缓慢但持久的分泌峰,其峰值位于刺激后其峰值位于刺激后3030分钟左右。反映新合分钟左右。反映新合成的胰岛素及胰岛素原等的分泌。成的胰岛素及胰岛素原等的分泌。30020010000 20 40 60 80 时间时间(分钟分钟)血血 浆浆 胰胰 岛岛 素素第一第一时相时相第二第二时相时相葡萄糖葡萄糖=7.9mmolpmmol/L 第一时相：快速分泌相第一时相：快速分泌相 第二时相：延迟分泌相第二时相：延迟分泌相-30 0 30 60 90 120 150 180 21020016012080400Plasma Insulin(U/ml)First PhaseSecond Pha
10、seTime(Minutes)正常正常细胞胰岛素分泌的双相模式：细胞胰岛素分泌的双相模式：NGTNGT IGTIGTDMDM演变过程演变过程 1.第一时相分泌减少消失 NGTIGT减少27。IGTDM再减少57 2.第二时相分泌量 峰值后移 无峰值基础分泌渐减少胰岛素释放试验胰岛素释放试验 Ins基础分泌值：5-16/5-20mu/L 口服葡萄糖后30-60min上升至高峰水（为空腹值的510倍，多为50-100mu/L），3小时后应接近空腹水平。判定胰岛素细胞的分泌功能：1型糖尿病：基础值：0-5mu/L，葡萄糖刺激后无明显增加，呈低平曲线。2型糖尿病：早期：空腹胰岛素水平正常或高于正常，高
11、峰延迟 中期：介于早晚期之间 晚期：空腹胰岛素及高峰值下降，接近1型糖尿病。正常人的胰岛素（及正常人的胰岛素（及C肽）的释放曲线肽）的释放曲线0 1 23 小时小时胰岛素胰岛素8-20空腹的空腹的5-10倍逐渐恢复到空腹水平倍逐渐恢复到空腹水平 miu/ml血糖血糖3.96.111.13.97.7mmol/L时间时间0600100014001800220002000600800600400200胰岛素分泌胰岛素分泌 (pmolpmol/min)/min)正常正常2 2型糖尿病型糖尿病2 2型糖尿病型糖尿病胰岛素分泌模式异常胰岛素分泌模式异常PolonskyPolonsky KS et al.N
12、 KS et al.N EnglEngl J Med 1996;334:777 J Med 1996;334:7770 达到持久控制血糖目标达到持久控制血糖目标 逆转逆转细胞功能损害细胞功能损害 模拟模拟细胞生理分泌模式细胞生理分泌模式 保护残存保护残存细胞功能细胞功能细胞功能细胞功能糖尿病胰岛素治疗目标按来源分类按来源分类动物胰岛素动物胰岛素(猪、牛）猪、牛）基因重组人胰岛素基因重组人胰岛素胰岛素类似物胰岛素类似物按作用时间分类按作用时间分类超短效胰岛素类似物超短效胰岛素类似物短效胰岛素短效胰岛素中效胰岛素中效胰岛素长效胰岛素长效胰岛素预混胰岛素预混胰岛素胰岛素分类动物胰岛素：100kg胰腺
13、获得1g胰岛素，40头牛或50头猪可获1任1年使用的胰岛素。人胰岛素：采用基因工程，氨基酸的组成与人胰岛素完全相同。胰岛素类似物：模拟正常胰岛素分泌，结构与人胰岛素相同。常用胰岛素制剂和作用特点中国中国2型糖尿病防治指南型糖尿病防治指南(2010年版年版)胰岛素制剂胰岛素制剂起效时间起效时间峰值时间峰值时间作用持续时间作用持续时间短效胰岛素（RI）15-60 min2-4 h5-8 h速效胰岛素类似物（门冬胰岛素）10-15 min1-2 h4-6 h速效胰岛素类似物（赖脯胰岛素）10-15 min1-1.5 h4-5 h中效胰岛素（NPH）2.5-3 h5-7 h13-16 h长效胰岛素（P
14、ZI）3-4 h9-10 h长达20 h长效胰岛素类似物（甘精胰岛素）2-3 h无峰长达30 h长效胰岛素类似物（地特胰岛素）3-4 h3-14 h长达24 h预混胰岛素（HI 30R，HI 70/30）0.5 h2-12 h14-24 h预混胰岛素(50R)0.5 h2-3 h10-24 h预混胰岛素类似物（预混赖脯胰岛素 30）10-20 min1-4 h14-24 h丽水市人民医院内分泌科常用胰岛素各种胰岛素的作用持续时间Lepore M et al.Diabetes.2000;49:2142-2148.短效胰岛素中效胰岛素 速效胰岛素长效胰岛素类似物240长效胰岛素相对胰岛素作用时间（
15、小时）246810121416182022二、胰岛素治疗的临床应用二、胰岛素治疗的临床应用胰岛素的使用胰岛素的使用患患者者血血糖糖胰岛素的使用是把双刃剑胰岛素的使用是把双刃剑2011 年Banting 奖获得者Corkey 教授认为:高胰岛素血症可能是引起胰岛素抵抗和糖尿病的原因，而非结果。值得深思 何时启用？剂量？剂型？如何平衡利弊？CDSCDS制定制定我国的糖尿病诊治指南我国的糖尿病诊治指南 从2003年、2007年到2010年，陆续编写和修订了三版中国2型糖尿病防治指南，并在2013年 11月发布新版指南 2012年发布第一版中国1型糖尿病诊治指南 胰岛素治疗的适应症胰岛素治疗的适应症
16、1 1型糖尿病型糖尿病 2 2型糖尿病型糖尿病 口服药失效口服药失效 急性并发症或严重慢性并发症急性并发症或严重慢性并发症 应激情况应激情况(感染感染、外伤外伤、手、手术等术等)严重疾病严重疾病(如结核病如结核病)肝肾功能肝肾功能异常异常 妊娠妊娠期期糖尿病糖尿病(妊娠糖尿病以及糖尿病合并妊娠妊娠糖尿病以及糖尿病合并妊娠）各种继发性糖尿病各种继发性糖尿病(胰腺胰腺部分部分切除等切除等）对本品有过敏反应者，低血糖者禁用对本品有过敏反应者，低血糖者禁用中效及长效胰岛素作用缓慢，不能用于抢救中效及长效胰岛素作用缓慢，不能用于抢救糖尿病酮症酸中毒、高渗性昏迷患者糖尿病酮症酸中毒、高渗性昏迷患者胰岛素治
17、疗的禁忌症胰岛素治疗的禁忌症1.1.过敏反应：过敏反应：注射部位瘙痒、红肿，少数有荨麻疹、血管注射部位瘙痒、红肿，少数有荨麻疹、血管神经性水肿，偶可引起过敏性休克。神经性水肿，偶可引起过敏性休克。2.2.低血糖反应低血糖反应:3.3.胰岛素性水肿：胰岛素性水肿：与胰岛素促进肾小管回吸收钠有关，有与胰岛素促进肾小管回吸收钠有关，有的为暂时性。的为暂时性。4.4.屈光失调：屈光失调：血糖迅速下降，影响晶状体及玻璃体内渗透血糖迅速下降，影响晶状体及玻璃体内渗透压，患者出现视力模糊，仅为暂时现象。压，患者出现视力模糊，仅为暂时现象。5.5.局部反应：局部反应：注射部位出现红肿、硬结、皮下脂肪萎缩注射部
18、位出现红肿、硬结、皮下脂肪萎缩胰岛素治疗的不良反应胰岛素治疗的不良反应局部皮下脂肪萎缩局部皮下脂肪萎缩饮食治疗及运动疗法为基础饮食治疗及运动疗法为基础从小剂量开始从小剂量开始剂量、方案个体化剂量、方案个体化监测血糖，防治低血糖反应监测血糖，防治低血糖反应胰岛素使用原则胰岛素使用原则胰岛素治疗的合理时机胰岛素治疗的合理时机1 1型糖尿病患者发病时，且需型糖尿病患者发病时，且需持续持续终生终生2 2型糖尿病患者在生活方式和较型糖尿病患者在生活方式和较大剂量多种口服降糖大剂量多种口服降糖药药联合治疗后联合治疗后HbA1C HbA1C 仍大于仍大于7.0%7.0%时时新发病并与新发病并与1 1型糖尿病
19、鉴别困难的消瘦糖尿病患者型糖尿病鉴别困难的消瘦糖尿病患者在糖尿病病程中（包括新诊断的在糖尿病病程中（包括新诊断的2 2型糖尿病患者），出型糖尿病患者），出现无明显诱因的体重下降时，应该尽早使用胰岛素治疗现无明显诱因的体重下降时，应该尽早使用胰岛素治疗2012年版年版中国中国1 1型糖尿病型糖尿病诊治指南诊治指南 2013 2013年版年版中国中国2 2型糖尿病防治指南型糖尿病防治指南指南对药物治疗路径指南对药物治疗路径作了修改，体现为取作了修改，体现为取消了二线和三线治疗消了二线和三线治疗的备选路径的备选路径提出了新诊断提出了新诊断2 2型糖尿型糖尿病患者短期（病患者短期（2 2周至周至3 3
20、个月）强化胰岛素治个月）强化胰岛素治疗路径疗路径当新诊断的当新诊断的2 2型糖尿病型糖尿病HbA1c9%HbA1c9%或或FPG11.1mmol/LFPG11.1mmol/L时，时，需启动短期胰岛素强化治疗方案需启动短期胰岛素强化治疗方案20132013年版年版中国中国2 2型糖尿病防治指南型糖尿病防治指南 2013年年ADA糖尿病诊疗指南糖尿病诊疗指南胰岛素治疗的合理时机胰岛素治疗的合理时机 大多数大多数1 1型糖尿病患者应该每天注射型糖尿病患者应该每天注射3 3到到4 4次基次基础础+餐时胰岛素或连续皮下胰岛素输注治疗。餐时胰岛素或连续皮下胰岛素输注治疗。大多数大多数1 1型糖尿病患者应该
21、使用胰岛素类似物型糖尿病患者应该使用胰岛素类似物以减少低血糖风险。以减少低血糖风险。1 1型糖尿病型糖尿病2013年年ADA糖尿病诊疗指南糖尿病诊疗指南胰岛素治疗的合理时机胰岛素治疗的合理时机 新诊断的新诊断的2 2型糖尿病患者，如有明显的高血糖症状和型糖尿病患者，如有明显的高血糖症状和/或或血糖及血糖及A1CA1C水平明显升高，一开始即考虑胰岛素治疗，加水平明显升高，一开始即考虑胰岛素治疗，加或不加其他药物。或不加其他药物。如果最大耐受剂量的非胰岛素单药治疗在如果最大耐受剂量的非胰岛素单药治疗在3636个月内不能个月内不能达到或维持达到或维持A1CA1C目标，加第二种口服药物、胰高血糖素样目
22、标，加第二种口服药物、胰高血糖素样肽肽-1-1受体激动剂或胰岛素。受体激动剂或胰岛素。2 2型糖尿病型糖尿病特殊情况时的胰岛素治疗时机特殊情况时的胰岛素治疗时机以下情况选择胰岛素治疗 新诊断2型糖尿病伴明显高血糖时 围手术期（择期、急诊手术）感染 妊娠1 1型糖尿病的胰岛素治疗型糖尿病的胰岛素治疗胰岛素的起始治疗方案胰岛素的起始治疗方案 由于胰岛素分泌绝对不足，1型糖尿病患者需终生胰岛素替代治疗以维持生命。推荐所有1型患者采用强化胰岛素治疗方案。2012年版年版中国中国1 1型糖尿病诊治指南型糖尿病诊治指南胰岛素的强化治疗方案胰岛素的强化治疗方案 一般三餐前用短效胰岛素或胰岛素类似物，睡前用中
23、效或长效胰岛素或其类似物。3-4次餐前给药占日总剂量50-70%，睡前占日总剂量的30-50%。按照三餐1/3，1/3，1/3或者1/5，2/5，2/5分配。餐时+基础胰岛素中国1型糖尿病诊治指南（2012版）餐时胰岛素4:0025507516:0020:00 24:004:00午餐晚餐胰岛素水平 U/ml 8:0012:008:00时 间基础胰岛素早餐生理性的胰岛素分泌基础胰岛素餐时胰岛素餐时胰岛素餐时胰岛素n基础胰岛素控制夜间和空腹血糖n进餐时予以餐时胰岛素模拟细胞的餐时胰岛素分泌餐时餐时+基础胰岛素基础胰岛素胰岛素的强化治疗方案胰岛素的强化治疗方案 适用范围：“餐时+基础胰岛素”方案控制
24、不佳的T1DM，尤其是血糖波动大，反复发生酮症酸中毒，频繁的严重低血糖和/或低血糖昏迷及“黎明现象”明显的患者 剂型：短效胰岛素或速效人胰岛素类似物 剂量：一般剂量为0.40.5 IU/kg/d 按全天总量的40%60%设定基础量，剩余胰岛素可按1/3，1/3，1/3或者1/5，2/5，2/5分配至三餐前注射持续皮下胰岛素输注（胰岛素泵）中国1型糖尿病诊治指南（2012版）胰岛素泵：胰岛素泵：模拟生理性胰岛素分泌模式模拟生理性胰岛素分泌模式运动时使用减量的基础率基础率：预设的持续输注的短(速)效胰岛素满足代谢需要补充大剂量:解决高血糖大剂量:提供进食碳水化合物所需的胰岛素Meal Bolus6
25、54321增加基础率，防止黎明现象4am8am12pm4pm8pm12am胰岛素的单位12am胰岛素的非强化治疗方案胰岛素的非强化治疗方案处于蜜月期、或不能坚持强化胰岛素治疗方案的患者可短期使用预混胰岛素治疗早晨胰岛素约占日用量的2/3，晚上约1/3每天2次预混胰岛素中国1型糖尿病诊治指南（2012版）每天2次预混胰岛素一种胰岛素可同时提供基础和餐时胰岛素一种胰岛素可同时提供基础和餐时胰岛素4:0025507516:0020:00 24:004:00胰岛素水平胰岛素水平 U/ml 8:0012:008:00时间时间 预混预混胰岛素胰岛素 预混预混胰岛素胰岛素生理胰岛素分泌生理胰岛素分泌预混胰岛
26、素药代预混胰岛素药代模拟曲线模拟曲线短效短效/速效成分速效成分中效成分中效成分早餐早餐午餐午餐晚餐晚餐胰岛素的非强化治疗方案胰岛素的非强化治疗方案不推荐T1DM患者使用一天一次的胰岛素注射方案仅少数蜜月期患者短期内使用每天1次中效或长效胰岛素方案中国1型糖尿病诊治指南（2012版）胰岛素的使用剂量胰岛素的使用剂量 总量通常0.5IU/Kg/d青春期前儿童通常需要0.7-1.0IU/Kg/d青春期需求可能使胰岛素量大幅上升，超过1.0 IU/Kg/d，甚至高达2.0 IU/Kg/d中国1型糖尿病诊治指南（2012版）胰岛素剂量的调整胰岛素剂量的调整 原则：根据血糖监测结果进行个体化的调整儿童/青
27、春期：空腹血糖58 mmol/L，HbA1c 7.5%成人：空腹血糖3.97.2 mmol/L，HbA1c 7.0%当初始胰岛素治疗，血糖剧烈波动，频繁发生低血糖，应激状态（如创伤、精神打击等），月经前后，妊娠期，治疗方案变动，饮食和运动等生活方式发生改变时，应注意及时调整胰岛素剂量中国1型糖尿病诊治指南（2012版）2 2型糖尿病的胰岛素治疗型糖尿病的胰岛素治疗胰岛素的起始治疗方案胰岛素的起始治疗方案 根据患者的具体情况，可选用基础胰岛素或预混胰岛素起始胰岛素治疗起始治疗中基础胰岛素的使用起始治疗中基础胰岛素的使用基础胰岛素包括中效人胰岛素和长效胰岛素类似物。当仅使用基础胰岛素治疗时，不必停
28、用胰岛素促分泌剂。继续口服降糖药治疗，联合基础胰岛素睡前注射。起始剂量为0.2U/(kgd)。基础胰岛素+口服药治疗方案n 睡前注射基础胰岛素能够减少夜间肝糖原的产生和降低空腹血糖睡前注射基础胰岛素能够减少夜间肝糖原的产生和降低空腹血糖n 口服降糖药控制餐后血糖口服降糖药控制餐后血糖4:0025507516:0020:00 24:004:00午餐午餐晚餐晚餐胰岛素水平胰岛素水平 U/ml 8:0012:008:00时间时间基础胰岛素基础胰岛素口服药口服药口服药口服药口服药口服药早餐早餐起始治疗中基础胰岛素的使用起始治疗中基础胰岛素的使用根据空腹血糖(3.97.2 mmol/L)水平调整胰岛素用
29、量，通常每35天调整1次，每次调整14U直至达标。2013年指南提出，空腹血糖目标改为4.4 7.0 mmol/L，低血糖危害远远大于高血糖。如3个月后空腹血糖控制理想但HbA1c(7.0%)不达标，应考虑调整胰岛素治疗方案。起始治疗中预混胰岛素的使用起始治疗中预混胰岛素的使用包括预混人胰岛素和预混胰岛素类似物。根据患者的血糖水平，可选择每日12次的注射方案。当使用每日2次注射方案时，应停用胰岛素促泌剂。起始治疗中预混胰岛素的使用起始治疗中预混胰岛素的使用起始的胰岛素剂量为起始的胰岛素剂量为0.2U/(kgd)0.2U/(kgd)，晚餐前注射。，晚餐前注射。根据患者空腹血糖水平调整胰岛素用量，
30、通常每根据患者空腹血糖水平调整胰岛素用量，通常每3 35 5天调整天调整1 1次，根据血糖的水平每次调整次，根据血糖的水平每次调整1 14U4U直至空腹直至空腹血糖达标。血糖达标。每日1次预混胰岛素起始治疗中预混胰岛素的使用起始治疗中预混胰岛素的使用起始的胰岛素剂量一般为0.20.4U/(kgd)，按1:1的比例分配到早餐前和晚餐前。根据空腹血糖和晚餐前血糖分别调整早餐前和晚餐前的胰岛素用量，每35天调整1次，根据血糖水平每次调整的剂量为14 U，直到血糖达标。每日2次预混胰岛素 在上述胰岛素起始治疗的基础上，经充分的剂量调整，如血糖水平仍未达标或出现反复低血糖，需进行胰岛素强化治疗胰岛素的强
31、化治疗方案胰岛素的强化治疗方案根据睡前和三餐前血糖分别调整睡前和三餐前的胰岛素用量，每35天调整1次，每次调整的剂量为14U，直到血糖达标。开始时，可在基础胰岛素的基础上仅在一餐前（如主餐）加用餐时胰岛素。之后根据血糖情况决定是否在其他餐前加用餐时胰岛素。餐时+基础胰岛素胰岛素的强化治疗方案胰岛素的强化治疗方案根据睡前和三餐前血糖水平进行胰岛素剂量调整，每35天调整1次，直到血糖达标。每日3次预混胰岛素类似物胰岛素的强化治疗方案胰岛素的强化治疗方案需要使用胰岛素泵来实施治疗。与多次皮下注射胰岛素的强化胰岛素治疗方法相比，低血糖发生的风险减少。只能使用短效胰岛素或速效胰岛素类似物。持续皮下胰岛素
32、输注胰岛素的强化治疗方案胰岛素的强化治疗方案三、胰岛素治疗的注意事项三、胰岛素治疗的注意事项胰岛素治疗的时机胰岛素治疗的时机 胰岛素不是万能药，要严格按照指南并胰岛素不是万能药，要严格按照指南并结合患者实际情况启用胰岛素治疗。结合患者实际情况启用胰岛素治疗。胰岛素治疗的剂量Cryer PE et al.Diabetes Care.2003 June;26（6）:1902-1912.一次严重的医源性低血糖或由此诱发的心血管事件可能会抵消一生维持血糖在正常范围所带来的益处。高血糖高血糖低血糖低血糖高高低低 胰岛素启用过早或过晚，用量不足或过量是胰岛素启用过早或过晚，用量不足或过量是普遍存在的问题。
33、应根据指南，同时结合患普遍存在的问题。应根据指南，同时结合患者个体情况，启用胰岛素，并调整治疗剂量。者个体情况，启用胰岛素，并调整治疗剂量。时刻谨记：时刻谨记：血糖降不下来？血糖降不下来？胰岛素抵抗胰岛素抵抗注射问题注射问题病人问题病人问题四、糖尿病的几个临床问题四、糖尿病的几个临床问题临床问题临床问题1 1如果不能确定分类诊断，可先做一个临时性分如果不能确定分类诊断，可先做一个临时性分类，用于指导治疗。类，用于指导治疗。依据对治疗的初始反应以及追踪观察其临床表依据对治疗的初始反应以及追踪观察其临床表现再重新评估、分型。现再重新评估、分型。1型与型与2型鉴别困难时型鉴别困难时临床问题临床问题2
34、 2葡萄糖葡萄糖馒头馒头正常餐正常餐用药吗？用药吗？餐后血糖吃什么？餐后血糖吃什么？临床问题临床问题3 3黎明现象黎明现象苏木杰反应苏木杰反应药量不足药量不足药效不够药效不够在治疗过程中空腹血糖高怎么办？在治疗过程中空腹血糖高怎么办？临床问题临床问题4 4暴发性暴发性1 1型糖尿病型糖尿病血糖反复波动血糖反复波动酗酒、缺铁贫、高酗酒、缺铁贫、高TGTG使糖化升高使糖化升高妊娠、溶贫、慢性肾衰使糖化降低。妊娠、溶贫、慢性肾衰使糖化降低。糖化血红蛋白与血糖变化一致吗？糖化血红蛋白与血糖变化一致吗？临床问题临床问题5 5原来午餐时的速效或短效胰岛素的剂量，并将原来午餐时的速效或短效胰岛素的剂量，并将
35、其转换为预混胰岛素中的中效部分其转换为预混胰岛素中的中效部分，在早餐前或，在早餐前或早餐时皮下注射；早餐时皮下注射；原来睡前的中效或长效胰岛素的剂量，并将其原来睡前的中效或长效胰岛素的剂量，并将其转换为预混胰岛素中的中效部分转换为预混胰岛素中的中效部分，在晚餐前或晚，在晚餐前或晚餐时皮下注射。餐时皮下注射。“三短一长三短一长”如何转换？如何转换？临床问题临床问题6 6空腹及餐后血糖达满意控制水平空腹及餐后血糖达满意控制水平全日胰岛素总量已减少到全日胰岛素总量已减少到3030u u以下以下空腹血浆空腹血浆C C肽肽0.40.4nmolnmol/L/L餐后餐后C C肽肽0.8-1.00.8-1.0nmolnmol/L/L强化治疗后停用胰岛素强化治疗后停用胰岛素?临床问题临床问题7 7鉴别诊断问题：胰腺肿瘤？垂体生长激素瘤？鉴别诊断问题：胰腺肿瘤？垂体生长激素瘤？门诊高血糖需要注意？门诊高血糖需要注意？临床问题临床问题8 8住院病人的胰岛素都是护理人员注射吗？住院病人的胰岛素都是护理人员注射吗？病人的胰岛素注射问题病人的胰岛素注射问题谢谢大家！谢谢大家！
