1、厦门大学附属心血管病医院胸痛中心心内科 戴翠莲u 厦门市心血管病医院2015.52016.5以胸痛为主诉就诊者病因分析（胸痛门诊共3621例）ACS患者占胸痛者的19.19高危胸痛占胸痛患者的19.6u 美国每年7百万胸痛患者中，1525为ACS一、急性胸痛概况u急性胸痛中急性胸痛中20%20%的高危胸痛可能威胁患者的生命，因此，对于急性胸痛的高危胸痛可能威胁患者的生命，因此，对于急性胸痛患者的正确识别非常重要患者的正确识别非常重要u急性胸痛患者中最重要的是识别：急性胸痛患者中最重要的是识别：ACSACS威胁生命的非心血管性胸痛威胁生命的非心血管性胸痛不威胁生命的胸痛不威胁生命的胸痛3u急性胸
2、痛涉及多个器官系统，病情千变万化，危险性存在较大差异急性胸痛涉及多个器官系统，病情千变万化，危险性存在较大差异u胸痛程度不一定与疾病的严重程度一致胸痛程度不一定与疾病的严重程度一致u急性胸痛病因复杂、确诊难度大：漏诊可能致命急性胸痛病因复杂、确诊难度大：漏诊可能致命国外报道：国外报道：2 2的的ACSACS患者可能被误诊出院，其短期死亡率是住院患患者可能被误诊出院，其短期死亡率是住院患者的者的2 2倍倍u急性胸痛中预后不良的疾病往往有很强的时间依赖性，需严密观察患者急性胸痛中预后不良的疾病往往有很强的时间依赖性，需严密观察患者病情变化病情变化4u时刻保持警惕性时刻保持警惕性u掌握主要的临床特征
3、掌握主要的临床特征u规范的鉴别诊断流程规范的鉴别诊断流程u进行必要的检查协助鉴别诊断进行必要的检查协助鉴别诊断心源性 冠心病 （ACS，稳定性心绞痛）心肌炎、心包炎 瓣膜/流出道疾病 （主动脉瓣窄/漏、二尖瓣脱垂、HCM)血管源性 主动脉夹层 肺栓塞胃肠道疾病 返流性食管炎、裂孔疝、食管破裂 胃粘膜撕裂、消化性溃疡 胰腺炎、胆绞痛 肺源性 胸膜刺激 （感染、炎症、浸润）气胸骨骼肌肉疾病 肋软骨炎、肋间肌肉拉伤 颈胸脊髓病变其他原因 带状疱疹 胸壁肿瘤 植物神经功能紊乱 惊恐、焦虑u可能致命的胸痛UA AMI主动脉夹层肺栓塞 气胸，尤其是张力性气胸u一般不致命的胸痛反流性食管炎肋软骨炎心神经官能
4、症等u诱发因素诱发因素u性质性质u时限时限u部位和放射部位和放射u缓解方式缓解方式u伴随症状伴随症状u 胸骨后：AP 主动脉夹层 食管疼痛u 心前区：AP 心包炎 肋软骨炎 带状疱疹u 胸部侧面：胸膜炎 肺栓塞 肋间肌炎 肝痛u 心尖区（左乳头下）：功能性胸痛 脾曲综合征u放射到颈部、下颌、左臂尺侧：AP AMI 心包炎u放射到背部：主动脉夹层u放射到背部正中：消化系统疾病u压迫性、压榨性、闷涨感：支持心肌缺血性疼痛u刀割样锐痛：支持心包炎、胸膜炎、肺栓塞u撕裂样剧痛：主动脉夹层u针扎样、电击样：功能性疼痛 肋间神经炎 带状疱疹u心脏缺血性胸痛 常由劳力或情绪激动诱发，休息或硝酸甘油缓解u非心
5、脏缺血性胸痛 进冷液体诱发或自发，硝酸甘油不缓解：食管痉挛 呼吸、胸部运动时加重：胸膜炎、心包炎 触摸或运动加重：肌肉痛、骨骼痛、神经性胸痛 呼吸过快诱发：过度通气性胸痛 剧烈呕吐后发作：贲门粘膜撕裂综合征u瞬间或15秒之内 肌肉骨骼神经疼痛、食管裂孔疝、功能性疼痛 u2至10分钟 心绞痛u30分钟或持续数小时 AMI 心包炎 主动脉夹层 带状疱疹 肌肉骨骼痛 u 胸痛伴苍白、大汗、血压下降或休克见于AMI、主动脉夹层、主动脉窦瘤破裂或肺栓塞。u 胸痛伴咳血见于肺栓塞、支气管肺癌、肺结核u 胸痛伴发热见于肺炎、胸膜炎、心包炎u 胸痛伴呼吸困难提示病变累及范围较大，如AMI、肺栓塞、大叶性肺炎、
6、自发性气胸、纵隔气肿u 胸痛伴吞咽困难见于食道疾病u 胸痛伴叹气、焦虑或抑郁功能性胸痛心脏性和非心脏性胸痛的鉴别 缩窄性缩窄性 压榨性压榨性 压迫样压迫样“沉重感沉重感”胸骨后胸骨后 胸部正中胸部正中 双肩双臂双肩双臂 前臂前臂 手指手指 颈颈 颊颊 颌颌 牙齿牙齿 肩胛间区肩胛间区 运动运动 情绪激动情绪激动 寒冷寒冷 餐后餐后 其他形式应激其他形式应激 隐痛性隐痛性 刀割样刀割样 锐痛锐痛 刺痛刺痛“猛戳性猛戳性”随呼吸加重随呼吸加重 左乳房下区左乳房下区 心尖部心尖部 左半胸左半胸 局限于一点局限于一点 运动后疼痛运动后疼痛 由特殊的身体动作诱发由特殊的身体动作诱发支持心肌缺血所致支持心
7、肌缺血所致不支持心肌缺血所致不支持心肌缺血所致部位性质诱因u生命体征：血压 四肢脉搏 呼吸 体温u皮肤：湿冷？u颈部：颈静脉怒张？异常搏动？气管位置？u胸廓：单侧隆起？皮肤改变？触痛压痛？u肺部：呼吸音改变、胸膜摩擦音u心脏：心界、心音、杂音、心包摩擦音u腹部：压痛(剑突下、胆囊区)？u下肢：单侧肿胀？u血常规u心肌酶学u肌钙蛋白u脑钠肽水平uD-dimeru动脉血气u大便潜血uECGuX-rayu腹部B超u心脏超声u主动脉螺旋CTuCAGu 建立一系列胸痛诊疗程序u 识别高危患者：快速排查最危险、最急的疾病u 迅速进入救治绿色通道u 不确诊的胸痛患者常规留观6h以上，观察演变，预防出现离院后
8、猝死u对不能明确病因的病人，建议留院观察u排除其他原因的胸痛，但不能排除心源性者每30min复查一次心电图每隔2h复查心肌损伤标志物心电图连续3次无变化，心肌损伤标志物连续2次无异常者在612h予出院判断病情严重性判断病情严重性(生命体征生命体征)获取获取病史、体征病史、体征立即开始稳定立即开始稳定生命体征治疗生命体征治疗实验室检查实验室检查器械检查器械检查ACSACS处理方案处理方案针对性治疗针对性治疗动脉夹层动脉夹层处理方案处理方案肺栓塞肺栓塞处理方案处理方案气胸气胸处理处理留观留观6 6小时以上小时以上Unstable Angina不稳定性心绞痛u症状：新发或加重/胸骨中下段后及心前区压
9、榨感/向颈部下颌左肩左臂放射/持续2-10分钟或更久/硝酸甘油可以缓解u体征：多无明显体征u辅助检查：ECG异常 心肌酶学多正常Acute Myocardial Infarction急性心肌梗死u症状：突然发生/胸骨后中下段/剧烈持久逐渐加重的疼痛/向左背左肩左臂放射直至无名指/常伴有出汗恐惧/疼痛的性质为压榨样濒死感/休息或含硝酸甘油不能缓解u病史：多有反复胸闷胸痛病史u体征：皮肤湿冷 心音低钝 可有奔马律 杂音u辅助检查：心电图、心肌酶、肌钙蛋白有特异性的演变AMIAMI的血清心肌标志物的血清心肌标志物 CK-MB CK-MB 肌红蛋白肌红蛋白 肌钙蛋白肌钙蛋白出现时间（出现时间（h h）
10、1 12 22 24 34 34 4100%100%敏感（敏感（h h）4 48 88 812 812 81212峰值时间（峰值时间（h h）4 48 108 1024 1824 182424持续时间（持续时间（d d）0.50.51.0 51.0 510 510 51414Aortic Dissection主动脉夹层u症状：部位:多在前胸近胸骨处、背部、肩胛区，沿夹层分离的方向而向头颈、腹部或下肢放射。性质:疼痛为撕裂样、刀割样或跳痛样，难以忍受，有窒息感、濒死感或恐惧感。持续性:发作性疼痛一开始即剧烈难忍，达到高峰为持续性，部分患者疼痛自发生后一直持续至死亡。缓解方式:大多数用强烈有效的镇
11、痛剂(如吗啡等)往往难以缓解;伴随症状:有血管迷走神经兴奋表现的患者，出现大汗淋漓、恶心、呕吐、晕厥等，累及肾血管时伴随有腰痛等。疼痛消失后如再重新反复出现，应警惕主动脉夹层又继续扩展并有向外膜破裂的可能。u 病史：多见于40岁以上男性/90以上有高血压或Marfan综合症u 体征：因剧痛或血流动力学不稳定而出现烦躁不安、面色苍白、大汗淋漓、皮肤湿冷、脉搏快弱、呼吸急促等休克征象。与血压不平行性休克，血压轻度下降或反而增高/颈部异常搏动/新发心脏杂音u 辅助检查：UCG/CT/MRI/主动脉造影可显示真假两腔Tension Pneumothorax张力性气胸u症状：突然发生撕裂或刀割样胸痛/随
12、深呼吸加剧/部位较局限/严重呼吸困难、恐惧u病史：常有用力或屏气的病史u体征：血压大幅度波动/气促/一侧胸廓饱满/气管偏移/叩呈鼓音/呼吸音减弱或消失u辅助检查：PaO2降低 胸部X线可确诊Pulmonary Embolism肺栓塞u 症状：突然出现剧烈胸痛/呼吸困难/咯血/晕厥/胸痛部位不定，较局限，随呼吸加剧u 病史：多有高凝倾向u 体征：血压低/颈静脉怒张/可听到胸膜摩擦音u 辅助检查：胸部线见梗死部位呈楔形致密影，底部近胸膜尖端对肺门/约26的病人ECG出现SIQT/血气分析PaO2降低/选择性肺动脉造影和肺灌注显像可以确诊现实版豪斯医生：疑难胸痛病例诊断Circulation杂志上刊
13、登了Wilson博士等人的文章，文章通过一个先天性心包缺如病例，展示了胸痛的诊疗过程。Circulation.2014;130:1625-1631u43岁，黑人，男性，运动员u夜间因严重的左侧胸痛惊醒，疼痛无放射。u既往无无服药史、近期否认有外伤史、感染史及滥用药物史。胸痛史，疼痛尖锐，触诊时无压痛，但是左侧卧位时疼痛加重，去当地急诊就医。医疗记录显示患者体温36.8，心率79次/分，血压170/100mmHg，呼吸频率为24次/分，氧饱和度98%u体检：颈静脉压力8cmH2O,听诊双肺呼吸音清，心律齐，S1和S2心音无异常，未闻及杂音、心包摩擦音。患者的心尖搏动位置无异常。腹部听诊肠鸣音正常
14、，无血管杂音。体表温度正常，足背动脉搏动正常，无动脉波的延迟。u随后患者进行了心肌酶和心电图检查ECG窦性心律，、avL、avF、V4-V6导联ST段抬高，aVR、V1-V3导联ST段下斜性压低侧壁和下、前壁ST段抬高，波形符合超急性期ST段抬高性心肌梗死另外可以看出V1-V3导联ST段水平或者斜行下移，表明心梗部位可能不止一处。鉴别分析：患者左侧卧位时胸痛加重，与体位改变相关的胸痛包括：心肌炎、心包炎、胸膜炎或者骨骼肌病变心包炎和胸膜炎性胸痛可在深呼吸时加重，而骨骼肌疼痛在触诊时诱发和加重；心肌炎还可能有发热、寒颤或呼吸困难；对于年轻、无明显心血管病危险因素患者来说，尤其要要注意冠脉病变以外
15、的诊断急诊处理患者的心电图和胸痛症状持续了2个小时没有缓解急诊给予硝酸甘油、吗啡、325mg阿司匹林、600mg氯吡格雷冠脉造影冠脉造影显示左前降支、对角支和钝缘动脉严重狭窄，血流TIMI分级级。血管造影显示了一个非常独特的冠状动脉的外观。动脉口径和流量正常，突然出现异常锐角。在导管室患者仍然ST段抬高，非放射性左侧胸痛持续胸痛how to do?冠脉内予总量为300ug的硝酸甘油，症状无缓解考虑到患者持续胸痛、心电图上ST段持续性抬高、心肌标志物水平增高，给予患者左前降支、第二对角支和第二钝缘动脉球囊扩张治疗后，患者症状稍稍缓解，但是心电图和冠脉血流TIMI分级并没有改善行心室造影发现，左室
16、心尖和侧壁节段性室壁运动减弱。复习之前的TEE 左室心尖部显著增厚，约26mm，EF值轻微下降 声学造影：前外侧壁中远段和心尖存在严重室壁运动减弱；左室心尖部位附着不规则团块影Lab data:TnI 增高AMI，心肌炎，败血症、主动脉夹层、肺栓塞、心力衰竭、感染性休克、心脏毒性药物、慢性肾衰、心律失常等症状与典型的急性冠脉综合征不同TTE检查示心尖室壁很厚但运动功能减退冠状动脉的极不寻常的表现需要影像学结果帮助进一步评估心脏内外的结构变化心脏MRI 左室心尖部中度增厚，心肌组织质地均匀，未见肿瘤或心室内血栓，LVEF47%延迟对比显示持续性微血管损伤 心尖部周围部分心包缺如心脏CT 心肌组织
17、从室间沟到左室后壁限制性改变，没有淋巴结肿大及转移性肿瘤，此部位为左前降支和对角支供血范围 胸腔内没有肿瘤、心脏没有受压 左图示血管狭窄部位，右图示左室受限部位心脏MRI和CT均未见心脏肿瘤和心肌浸润性改变患者无转移性肿瘤的病史，故不存在继发心脏肿瘤的可能，无原发性心脏肿瘤的证据突然出现的冠脉闭塞可能不是原发性的心脏异常 患者诊断不明 症状不典型 病人转到结构性心脏病团队再次病情总结突发的胸痛胸痛发生后的持续不缓解胸痛随体位变化持续的ST段抬高，没有病理性q波心导管检查发现冠状动脉扭结状改变心脏超声、MRI、CT检查示局限性心肌厚度增加没有全身性疾病表现 外部压力所致心肌及冠脉受压 MRI及C
18、T均发现在左室相当于边界处有部分心包缺如考虑再读片图A 为左侧卧位心电图、黑色箭头表示左侧卧位时ST段变化图B 为仰卧位心电图图C 为右侧卧位心电图。患者自诉在左侧卧位时胸痛增加手术证实 行左侧胸腔镜 胸腔充满二氧化碳之后，即刻可以观察到心肌为紫色 心脏突出的地方可以看到心包缺如 黏连的心包被切除之后，心脏的静脉充血立即缓解，心脏颜色由紫色恢复正常 患者术后恢复良好，3天之后出院回家 术后一个月的随访时患者已无任何症状，恢复了正常活动 复查超声：室壁运动恢复，心尖区心肌变薄，EF值为55%患者的诸多问题最终得到解答，患者血管的变化时因为受压而不是血栓形成，患者心肌变厚是因为冠状静脉受压导致的心肌水肿所致谢 谢 聆 听
