1、姑息医学在临床护理中的应用1姑息医学在临床护理中的应用姑息医学在临床护理中的应用 palliative care in the clinical application 姑息医学在临床护理中的应用2姑姑息医学的定义息医学的定义l 姑息医学是一门临床学科，通过早期识别、积极评估、控制疼痛和治疗其他痛苦症状，包括躯体、社会心理和宗教的（心灵的）困扰，来预防和缓解身心痛苦，从而改善面临威胁生命疾病的病人和他们的亲人的生命质量。姑息医学在临床护理中的应用3姑姑息医学的起源息医学的起源l最早于1987年在英国被批准作为一门医学专 业，对其描述是：“对患活动性、进行性、预后有限的晚期疾病的患者进行研究、治
2、疗和关怀照护，焦点是生命质量。”2002年WHO将其正式定义为：通过早期识别、积极评估，控制疼痛和治疗其他痛苦症状，包括躯体的、社会心理和宗教的干扰，预防和缓解身心痛苦，从而改善面临生命威胁的患者和他们的亲人的生命质量。2005年在“临终关怀之声”与世界各地的“临终关怀和姑息治疗学会”的联合倡导下，将每年的10月8日定为“临终关怀和姑息治疗日”。因此，WHO对肿瘤工作也由“肿瘤预防、早期诊断、早期治疗”三项任务改为“肿瘤预防、早期诊断、综合治疗、姑息治疗”四项任务。姑息医学在临床护理中的应用4姑姑息医学的发展息医学的发展l姑息医学作为最年轻的临床分支学科，在国外日益受到重视，澳大利亚、加拿大、
3、美国、英国等国家建有专门的医疗机构，由医生、护士、心理学家、社会工作者、理疗师、宗教人士、志愿者等组成的团队对需要姑息治疗的病人进行治疗。2008年9月，美国高等姑息治疗中心西奈山医学院Hertzberg姑息治疗学院主任Diance Meier获得美国John D.基金会提供的50万美元“天才奖”。这次获奖是对在这个迄今相当边缘化、资金不足和未被承认的领域工作的人们的极大认可。姑息治疗在美国已获准成为美国医学专业委员会正式的亚专业，并被批准成为研究生医学教育的培训项目。姑息医学在临床护理中的应用5姑姑息医学在我国的发展息医学在我国的发展l我国癌症姑息治疗事业起始于上世纪80年代初。l1990年
4、在孙燕教授等人的推动下，我国政府与WHO共同在广州召开了专题会议，把WHO癌症三阶梯止痛治疗推向全国。l1994年8月中国抗癌协会癌症康复与姑息治疗专业委员会正式成立，并已成功召开了四届全国学术会议。姑息医学在临床护理中的应用6姑姑息性息性护理的适用范围护理的适用范围l1、肿瘤l2、艾滋病l3、其他疾病 姑息医学在临床护理中的应用71.肿瘤肿瘤l对于恶性肿瘤的病人进行姑息性护理是有效的对晚期症住院患者提供姑息性护理后发现：不但可以提高患者和家属的生活质量，同时也可以节省一定的经费开支，缓解争论已久的“安乐死”的矛盾。姑息医学在临床护理中的应用82.艾滋病艾滋病l对于AIDS病人进行姑息护理也是
5、较为有效的,姑息性护理不仅可以延长其生存时间，而且能有机会去探索更有效的治疗方法和经验；同时起到了良好的润滑剂作用，有效控制了艾滋病的蔓延。姑息医学在临床护理中的应用93.其他疾病其他疾病l目前的观点是姑息性护理权限应该基于病人的需要而不是疾病的诊断，许多非恶性疾病也应该纳入姑息护理的范畴。姑息护理还在以下慢性病领域开展：患有预后不良的慢性疾病如慢性阻塞性肺部疾病（COPD）充血性心力衰竭、终末期肾病、肝脏衰竭或神经系统退行性硬化疾病。痴呆病人的姑息护理需求也逐渐受到关注。姑息医学在临床护理中的应用10临临床应用姑息护理的主要内容：床应用姑息护理的主要内容：l姑息医学在临床护理中的应用11.控
6、制症状控制症状 l在护理活动中控制症状不是消极的等待死亡，而是减轻或消除患者的疼痛及其他不适症状。控制症状必须遵从以下原则：估计、评价、解释和交流个体化的治疗和护理、再评价和监测。l l疼痛的控制 70%的晚期癌症患者都有不同程度的疼痛，止痛成为晚期肿瘤病人必须解决的首要问题。许多病人在治疗过程中经受过疼痛，包括敷料的更换、吸引、病人体位变换等。疼痛如果未受到充分的控制，可能会导致诸多不良后果：包括血糖控制的异常、心肌缺血、睡眠不良等。从而不利于病情恢复，甚至加重原有疾病，我们则可以遵医嘱予以口服止痛药，芬太尼贴皮或者安置微泵。让病人达到一个舒适的状态。姑息医学在临床护理中的应用12-1.疼痛
7、的护理疼痛的护理l 对此，护士将不适的症状及评价方法、治疗用药等知识准确地告诉患者及家属，并强调几乎所有的不适都能被有效的控制，让患者主动报告不适症状，参与治疗；并与医生密切配合，客观评估病人的生理、病理与心理问题，准确评价其不适症状产生的原因、过程和程度，以制定有效的护理计划，选择恰当的治疗护理方案。还可通过放松、转移注意力、移情等心理干预方法控制疼痛。如护士与患者共同谈感兴趣话题，听音乐等；教会患者做放松操，给予一些放松的指导语；通过语言和体态多给患者安慰等。根据WHO推荐的癌症三阶梯止痛法，按医嘱规定时间给药，使病人基本达到夜间无痛睡眠，白天生活活动不痛的标准。l 痴呆病人认知和交流能力
8、受损，难以主诉疼痛，需要护理人员持续检测病人的微妙变化以及发现疼痛的特异性表现，若有异常表现应及时通知医生采取措施解决。姑息医学在临床护理中的应用13-2.恶心、呕吐的护理恶心、呕吐的护理l病人生命终末期普遍会出现恶心呕吐症状，这给病人的心理和躯体造成了很大的痛苦。多数病人诉说恶心时常伴食欲不振，唾液分泌增加，吞咽增加，出冷汗，头晕，眼花等症状，有的病人可能只有恶心而没有呕吐；也可能两者都有，同时也可伴有下列症状如苍白，虚弱，疲倦，腹泻，发热，心动过速等.l因此，对恶性肿瘤的病人，护士评估患者用止吐药效果是很重要的,家庭成员也应介入；护士在工作中所扮演教育者的角色；情感支持在护理工作中所起到的
9、关键作用；并建议采取一种平静而积极的方式来传递情感支持；在病人症状难以控制的时候,专业护士应注意全程评估,针对病人及家属给予支持教育和患者疗效评价。l护士应交代家属或陪护在病人进食后，尽可能让其坐卧4060min，以免呕吐。有恶心感时,应避免进食,待恶心过后再进食。在病人呕吐时,要防止误吸,给予侧卧位,注意观察呕吐物的性质和量,病人呕吐后及时协助病人漱口,使病人舒适。若呕吐较频繁,应告知医生遵医嘱使用止吐药物,如灭吐灵、严重者遵医嘱予以补液,维持水、电解质平衡。姑息医学在临床护理中的应用14-3.其他症状的护理其他症状的护理l患者除了疼痛外，可能发生呼吸困难、厌食、便秘等症状，均应根据情况予以
10、对症处理。由于长期慢性消耗、恶液质以及肿瘤扩散引起的机能紊乱，晚期肿瘤病人会出现其他并发症。对已发生的褥疮，褥疮护理的重点在于保持创口不再扩大及防止感染，并处理异味和分泌物。做好皮肤护理，清洁、湿润皮肤；尽可能减少压力和摩擦；减少创口的疼痛：在创口处理前2030min使用镇痛药物。姑息医学在临床护理中的应用15l除上述情以外还有病人自身疾病引起皮肤溃烂 如乳腺癌的患者、絮状瘤患者等，对此我们也要进行创面的处理，清理分泌物坏死组织减轻恶臭，遵医嘱选择冲洗液冲洗以及使用抗生素对创面进行换药，必要时要增加换药次数。姑息医学在临床护理中的应用16.支持患者及家属支持患者及家属 l护士首要且基本的职责是
11、护理患者及其家属，其次是处理患者及其家属的日常生活和生理、心理、社会、精神等方面的问题,并给予支持等将重点由治疗转化为精神安慰，这一护理方案整合了多学科的方法，他们对患者及家人的信息进行经常性评估,同时重视了心理和精神方面的需求。姑息医学在临床护理中的应用17支持患者 改善环境l支持患者支持患者关注患者的需求，提高患者生活质量。措施包括：改善环境；做好心理护理；通过恰当的方式进行死亡教育；尊重患者的自主权、知情同意权、隐私权等。l改善环境改善环境可设置家庭共照病房，提供空调单间，地面干燥无障碍，并将仪器设备放在不易看见的地方，消除其对救治环境及设备的恐惧感。房间里配备家庭设施，让病人和社会保持
12、积极的交流，使心灵得以慰藉，充分发挥支持系统的作用。根据患者身体状况安排其做自己想做的事，比如在病室摆放全家福照片、吉祥物等尽量满足患者的要求，让美好的希望和回忆充满最后阶段的生活。姑息医学在临床护理中的应用18进行死亡教育l死亡教育是实施姑息关怀的先决条件，是做好姑息关怀的基础。它使人们对死亡有一个科学的正确的认识，从中获得相关知识，减轻对死亡的恐惧，帮助病人理解生命的价值和意义。引导病人顺利渡过临终5 期,即否认期、愤怒期、协议期、绝望期、接受期,指导他们正确面对死亡,正视死亡,直到平静、安详而有尊严地走完人生的最后一程。l尊重患者的自主权、知情同意权、隐私权：在进行姑息性护理时，护士应具
13、有强烈的法律意识。如果患者在住院就诊期间，个人隐私暴露在光天化日之下，就会整日诚惶诚恐、心神不宁，出现疑惧、焦虑、逆反等不良心理障碍，直接影响病人对护士的信任，影响护理效果，甚至引起严重后果。因此，应充分重视与病者的沟通交流，使其了解护理行为的必要性及基本程序，有利于患者进行配合，即使是为病人着想，在病人不愿意时，也不能把护理措施强加给他，除非他的意识有障碍。如果患者愿意选择在家里死亡，我们也应尽量满足，利用家庭病床的方式派医护人员为病人服务。尽可能尊重病人的意愿、民族习惯和宗教信仰，使病人平静、勇敢的接受死亡。姑息医学在临床护理中的应用19.支持家属支持家属l在护理活动中，还延伸到对家属的支
14、持，从而提高患者家属的生活质量。癌症不仅是病人个人的事，而且影响家庭。作为病人最亲近的人，如配偶、父母或子女，所遭受的痛苦甚至比病人还重。特别是承担照顾病人的家属，在极度焦虑中尚需担负日夜繁重的护理任务，每当病人的痛苦无法解决时，病人和家属都需要护士的支持和帮助。护理措施包括对家属心理支持；对家属决定权的支持；对家属的死亡教育；还包括对病人的善后、治丧工作。l对家属心理支持对家属心理支持护士应倾听患者家属成员的情感表达，并给予指导，使家属及亲友成为患者良好的社会支持体系，以满足患者的爱与自尊的需要。向其详细讲解病因、治疗原则及其预后等，使其对必然发生的结局提前有一个良好的应对心理。对无法治愈的
15、患者,提高他们的生存质量比不惜一切代价延长其生命更为重要。因此晚期肿瘤患者和其他终末期疾病患者住院期间的死亡应视为正常现象,不应视为治疗和护理的失败。姑息医学在临床护理中的应用20l对家属决定权的支持对家属决定权的支持家属在病人的临终期将会面临多种选择,一个博学的护理人员将能够很好地引导他们。当患者的认知能力已不足以自行表达意向时，家属应承担代替患者做出决定的角色，有必要让家属认识到患者吞咽、认知能力的丧失是疾病的一个正常发展过程，非必需的补液、输血以及现代高、新设施的使用只会加重患者的痛苦，无助于病情的延缓。而姑息护理可以节约费用，让有限医疗资源得到更好的分配、利用。l对家属的死亡教育对家属
16、的死亡教育家属对待死亡的态度会受年龄、家庭环境、所接受的教育、人生经验、宗教信仰和社会背景等因素影响。并不是每个家庭都可以理智接受死亡，应理解患者家属的情感，给予适当的关怀，换位思考，使他们尽快从悲痛中解脱出来。l对家属的支持还包括对病人的善后、治丧工作。设身处地为病人及家属着想,悉心安排好每一个环节,周到地为他们提供满意的服务。姑息医学在临床护理中的应用21姑姑息关怀医护人员的需求息关怀医护人员的需求l面对新学科专业化任务的挑战（姑息关怀赋予医护人面对新学科专业化任务的挑战（姑息关怀赋予医护人员的任务和压力）员的任务和压力）l妥善处理临床治疗的失败和无效妥善处理临床治疗的失败和无效l不断接触
17、与我们建立良好医患关系的即将逝去的患者不断接触与我们建立良好医患关系的即将逝去的患者和死者和死者l接受和吸收患者及亲属所表达的愤怒和哀伤接受和吸收患者及亲属所表达的愤怒和哀伤l超负荷的付出与回报不成正比的困扰超负荷的付出与回报不成正比的困扰l姑息关怀专业化学科的发展和归属姑息关怀专业化学科的发展和归属姑息医学在临床护理中的应用22医务人员的自我支持（基础和要素）医务人员的自我支持（基础和要素）l怜悯和同情心l接受错误的度量和纠正错误的能力l准备着接受挑战的心胸l面对死亡的坚强意志l独立的创造性姑息医学在临床护理中的应用23姑姑息关怀的意义息关怀的意义l为病人获得症状的缓解l改善和调整患者的心理
18、状态l作为一个支持团队的整体工作l一丝不苟全身心投入的工作时间l从病人和家属那里受到鼓舞和激励l个人的发展，更多的是为社会和濒死的弱势群体患者做奉献l为社会的和谐和人类的安康献出一份关爱姑息医学在临床护理中的应用24启示启示l目前，发达国家已形成较为完整的姑息关怀体系，而中国姑息关怀尚处在开始阶段，在姑息关怀的临床应用上虽然有了初步的研究探索，但实践应用研究多集中于一些特定疾病病人的护理，在AIDS、其他疾病姑息护理相关研究少，特别在精神专科疾病护理中，姑息关怀护理只在重度老年痴呆方面的应用有相关报道。如何进一步发展符合中国国情的姑息关怀护理，需要转变观念，需要积极开展姑息护理教育，需要更多的护理人员加入到姑息关怀的护理队伍中，需要社会各界对姑息关怀这个领域给予更多的投入和支持，需要相关的法律、法规来支持，需要不断的学习国外的成功经验。以使人们有条件得到恰当的关怀和照护，使有限的医疗卫生资源得到合理使用，从而减少国家和家庭的经济负担，也使患者及家属的生活质量得以提高。姑息医学在临床护理中的应用25
