1、缺血性卒中的病因分型、缺血性卒中的病因分型、临床评估临床评估及及治疗治疗要点要点董可辉董可辉首都医科大学附属北京天坛医院首都医科大学附属北京天坛医院天坛脑血管病中心天坛脑血管病中心TOASTLAACSSAOEUE缺血性卒中病因缺血性卒中病因不同病因的卒中复发死亡风险不同病因的卒中复发死亡风险Stroke 2001；32：2735-2740卒中长期复发可预测因素卒中长期复发可预测因素血管风险血管风险因素因素老龄、高血压、糖尿病或抽烟可能存在的脑可能存在的脑微出血微出血症状性血管疾症状性血管疾病病史病病史卒中、心梗或外周动脉疾病心源性心源性房颤或由心脏或大血管来源的栓塞导致缺血性卒中Lancet
2、Neurol.2014;13(2):178-94.TOASTLAACSPADOEUELAA主动脉弓颅内外颅内外载体动脉堵塞穿支动脉到动脉栓塞低灌注多种机制CISS缺血性卒中病因及发病机制缺血性卒中病因及发病机制基于病因和发病机制的干预基于病因和发病机制的干预病因和发病机制病因和发病机制抗栓治疗抗栓治疗他汀他汀降压降压其他其他大动脉大动脉粥样硬粥样硬化血栓化血栓形成性形成性载血动脉斑块堵塞穿支氯吡格雷阿司匹林立即启用他汀高强度他汀降压达标首选CCB动脉到动脉栓塞阿司匹林氯吡格雷一周后改为氯吡格雷立即启用他汀高强度他汀降压达标首选CCB低灌注低灌注栓子清除栓子清除障碍障碍阿司匹林氯吡阿司匹林氯吡格
3、雷一周后改为格雷一周后改为氯吡格雷氯吡格雷立即启用他汀高强度他汀谨慎降压或谨慎降压或停止降压停止降压首选首选CCB扩容扩容支架支架心源性卒中心源性卒中华法林依据病因启动不同强度他汀治疗如果是冠心病所致：高强度他汀降压达标首选ARB如果是冠心病所致，则他汀按冠心病相应选择用药小血管病小血管病阿司匹林氯吡格雷当LDL2.6mmol启用他汀标准他汀降压达标首选ACEI/ARB缺血性卒中病因缺血性卒中病因/发病机制的判定发病机制的判定病因病因/发发病机制病机制脑结构脑结构影像学影像学颅内外颅内外动脉评动脉评估估心脏和心脏和主动脉主动脉弓弓全身动全身动脉评估脉评估危险因危险因素评估素评估脑结构影像学脑结
4、构影像学-脑血管分布区脑血管分布区脑结构影像学脑结构影像学 -推测发病机制推测发病机制脑栓塞脑栓塞脑微出血脑微出血CCA高血压高血压ICH前规律使用抗栓药物前规律使用抗栓药物 -90天死亡风险增加天死亡风险增加N=208例例,初发性初发性ICH患者患者阿司匹林平均用量阿司匹林平均用量:250mg/d 90天死亡率达天死亡率达32.7%非药物治疗组非药物治疗组:阿司匹林组阿司匹林组:华法林组华法林组=21.7%:43.2%:73.1%ICH前规律使用抗栓药物与血肿扩大相关，是死亡的独立预测因子前规律使用抗栓药物与血肿扩大相关，是死亡的独立预测因子 Stroke,2006,37(1):129-13
5、3.颅内外动脉检查颅内外动脉检查 -管腔：狭窄程度管腔：狭窄程度关注管壁关注管壁-评估易损斑块评估易损斑块2012：Meta分析分析颈动脉内膜厚度与心血管事件发生风险预测结论：颈总动脉内膜厚度与心结论：颈总动脉内膜厚度与心血管长期风险无关血管长期风险无关 2011易损斑块的评估结论：斑块性质才可充分评估结论：斑块性质才可充分评估 易损斑块易损斑块2011：PROSPECT研究评估易损斑块的自然进程结论：发生事件的病变血管均结论：发生事件的病变血管均为薄纤维帽的易损斑块为薄纤维帽的易损斑块第一个前瞻性评价易损斑块进展的多中心临床研究入选了美国和欧洲的40个中心700ACS患者PCI后均接受优化药
6、物治疗并随访3 年发生事件者再次行QCA 和IVUS 分析和评价4年内连续纳入181例患者彩超、MRA评估颈动脉粥样硬化斑块性质、狭窄率14项队列，45828例受试者，中位随访期11年加入总CIMT测量指标构建新的模型对首发心肌梗塞或卒中10年绝对风险值进行预测结果：Framingham风险评分系统添加总CIMT测量后，虽然对首发心肌梗塞或卒中的10年风险预测价值有小的改善，但不具有临床意义直接证据直接证据颈动脉超声颈动脉超声CTA MRA HR-MRIDSA IVUS OCT分子影像分子影像间接证据间接证据易损斑块的血液学分子标志易损斑块的血液学分子标志Hs-CRPoxLDL,IL-6,PA
7、PP-A,脂蛋白相关的磷脂酶脂蛋白相关的磷脂酶A2MMPs,CD40/CD40L等等间接证据间接证据脑结构影像（梗死部位）脑结构影像（梗死部位）DWIFlair/T2间接证据间接证据脑血流微栓子信号脑血流微栓子信号 TCD-MES识别易损斑块的方法识别易损斑块的方法颅内外动脉检查颅内外动脉检查 -管壁：易损斑块管壁：易损斑块颈部血管颈部血管B超超等回声斑块混合回声斑块颅内外动脉检查颅内外动脉检查 -管壁：易损斑块管壁：易损斑块MRI 和和18F-FDG PET 融合技融合技术术CTAHR-MRIDSAHR-MRI颅内外动脉检查颅内外动脉检查 -管壁：易损斑块管壁：易损斑块hsCRP3g/LME
8、S心脏心脏/主动脉弓检查主动脉弓检查左心房附壁血栓卵圆孔未闭EKGHOLTERTTETEETCD发泡试验发泡试验CTA/HR-MRI颈动脉超声检查IMT和斑块MRI检查主动脉和颈动脉斑块CT进行冠脉钙化评分踝臂指数超声检测肱动脉血管反应性多血管床评估多血管床评估卒中常见危险因素筛查卒中常见危险因素筛查 INTERSTROKEODonnell MJ,et al.Lancet.2010;376(9735):112-23.人群归因风险比人群归因风险比(%)危险因素危险因素 2010年年柳叶刀柳叶刀发表的发表的INTERSTROKE研究显示：研究显示：10个高危因素可解释个高危因素可解释90%的卒中风
9、险的卒中风险 高血压高血压“人群归因风险比人群归因风险比”高达高达34.6%,为卒中首要危险因素为卒中首要危险因素心电心电监测可能检测监测可能检测出出隐匿性隐匿性NVAF临床医生可临床医生可通过不同检测方法明确通过不同检测方法明确隐源性卒中隐源性卒中患者是否患者是否存在存在隐匿性隐匿性NVAF（C级）级）;并并为为NVAF-卒中卒中/TIA史患者史患者提供抗凝治疗（提供抗凝治疗（B级）级）Neurology 2014;82:716724三个病因分型三个病因分型 TOAST A-S-C-O CISS2023-1-11TOASTLAACSSAOEUE卒中病因卒中病因关注：临床特点、影像学、辅助检查
10、关注：临床特点、影像学、辅助检查1993：经典：经典TOAST2001：英国南伦敦改良：英国南伦敦改良-TOAST2005：美国：美国SSS-TOAST2007：韩国改良：韩国改良-TOAST狭窄率狭窄率50梗死灶梗死灶1.5CM大大动脉动脉粥样粥样硬化硬化主动脉主动脉及及心源性心源性小动脉闭塞小动脉闭塞其它病因其它病因病因不明病因不明可能可能肯定肯定很可能很可能可能可能肯定肯定很可能很可能无确定病因无确定病因难分类病因难分类病因可能可能肯定肯定很可能很可能可能可能很可能很可能CCS肯定肯定狭窄率狭窄率50或或50有易损斑块有易损斑块梗死灶梗死灶2CMCCS心源性栓塞危险因素的定义心源性栓塞危
11、险因素的定义 左心房/左心耳附壁血栓二尖瓣环钙化持久性心房颤动房间隔动脉瘤陈发性房颤卵圆孔未闭病态窦房结综合征卵圆孔未闭合并房间隔动脉瘤房扑左室非血栓性动脉瘤近期心肌梗死（一个月内）无二尖瓣狭窄或房颤的孤立性左房湍流风湿性二尖瓣或主动脉瓣病变心脏机械瓣和生物瓣膜置换射血分数28%的慢性心肌梗塞射血分数450,000/mm3和=5 identified patients with AF with a sensitivity of 89%and a specificity of 88%PFO和通过和通过PFO的深静脉血栓的深静脉血栓导致了4.5%-5%卒中发生 卵园孔未闭的筛查卵园孔未闭的筛查TC
12、DPFO诊断方法比较诊断方法比较2014国际卒中大会（ISC）反常栓塞诊断标准：反常栓塞诊断标准：无左心、动脉源的全身性和无左心、动脉源的全身性和/或脑栓塞或脑栓塞心脏存在右向左分流和心脏存在右向左分流和/或其它异常通道或其它异常通道有持续性肺动脉高压或短暂性右心系统压力升高有持续性肺动脉高压或短暂性右心系统压力升高有深静脉血栓形成和有深静脉血栓形成和/或肺动脉栓塞；反常栓子的或肺动脉栓塞；反常栓子的 主要来源是深静脉，深静脉血栓通常位于髂静脉主要来源是深静脉，深静脉血栓通常位于髂静脉 或下肢深静脉，但也可能检测不出栓子来源或下肢深静脉，但也可能检测不出栓子来源缺血性卒中的病因缺血性卒中的病因
13、穿支动脉疾病穿支动脉疾病 与临床症状相吻合的发生在穿支动脉区的急性孤立梗死灶，不考虑梗死灶大小 载体动脉无粥样硬化斑块（HR-MRI）或任何程度狭窄（TCD、MRA、CTA或DSA）排除了其他病因 同侧近端颅内或颅外动脉有易损斑块或50%的狭窄，孤立穿支动脉急性梗死灶归类到不明原因（多病因）有心源性栓塞证据的孤立穿支动脉区梗死灶归类到不明原因（多病因）缺血性卒中的病因缺血性卒中的病因其他病因其他病因 存在其他特殊疾病的证据，这些疾病与本次卒中相关，且可通过血液学检查、脑脊液检查及血管影像学检查证实 动脉夹层 特殊感染 动脉炎 抗磷脂抗体综合症 毒品相关 血液病 排除了大动脉粥样硬化或心源性卒中
14、的可能性缺血性卒中的病因缺血性卒中的病因病因不确定病因不确定 多病因：发现两种以上病因，但难以确定哪一种与该次卒中有关 无确定病因：未发现确定的病因，或有可疑病因但证据不够强，除非再做更深入的检查 检查欠缺：常规血管影像或心脏检查都未能完成，难以确定病因动脉粥样硬化缺血性卒中的发病机制动脉粥样硬化缺血性卒中的发病机制动脉粥样硬化缺血性卒中的发病机制动脉粥样硬化缺血性卒中的发病机制 同时符合以下两条同时符合以下两条急性梗死灶仅限于某穿支动脉供血区有该穿支动脉发出部位父动脉粥样硬化证据动脉粥样硬化缺血性卒中的发病机制动脉粥样硬化缺血性卒中的发病机制多发皮层或流域性梗死灶单发皮层或流域性梗死灶，在与
15、病灶相对应的责任动脉侧脑血流中有动脉到动脉栓塞的直接证据（TCD-MES）动脉粥样硬化缺血性卒中的发病机制动脉粥样硬化缺血性卒中的发病机制皮层分水岭和或内分水岭区梗死灶相应大动脉重度狭窄（70%）的血管影像学证据有相应区域血流灌注下降的证据（CTP)动脉粥样硬化缺血性卒中的发病机制动脉粥样硬化缺血性卒中的发病机制动脉粥样硬化穿支闭塞型+低灌注栓子清除下降型动脉粥样硬化穿支闭塞型+动脉到动脉栓塞型低灌注栓子清除下降型+动脉到动脉栓塞型动脉粥样硬化穿支闭塞型+低灌注栓子清除下降型+动脉到动脉栓塞型混合型：混合型：A-A栓塞栓塞+栓子清除下降栓子清除下降混合型：动脉粥样硬化穿支动脉闭塞混合型：动脉粥
16、样硬化穿支动脉闭塞+A-A栓塞栓塞+低灌注栓子清除下降型低灌注栓子清除下降型病例病例XXX，男，男，62急性动态起病，迅速达峰急性动态起病，迅速达峰言语不利、右肢无力言语不利、右肢无力5天天疾病危险因素：疾病危险因素：高血压病高血压病10年，规律服药未年，规律服药未监测血压监测血压否认糖尿病、脂代谢异常史否认糖尿病、脂代谢异常史行为危险因素：吸烟行为危险因素：吸烟40年，年，10-30支支/日；不饮酒日；不饮酒有类似疾病家族史（其父）有类似疾病家族史（其父）NIHSS：5分分病例病例诊断：脑梗死诊断：脑梗死 左颈内动脉系统左颈内动脉系统 大动脉粥样硬化性大动脉粥样硬化性 A-A栓塞；低灌注栓塞
17、；低灌注/栓子清除能力下降栓子清除能力下降 高血压病高血压病3级级 极高危分层极高危分层治疗：氯吡格雷治疗：氯吡格雷75mg qd 阿司匹林阿司匹林100mg qd（1周后停用）周后停用）阿托伐他汀钙阿托伐他汀钙40mg qd 苯磺酸氨氯地平苯磺酸氨氯地平5mg qd（出院时）（出院时）戒烟戒烟病例病例XXX，男，男，57岁岁急性动态起病，迅速达峰急性动态起病，迅速达峰突发右侧肢体力弱伴言语不清突发右侧肢体力弱伴言语不清6小时小时否认卒中相关的疾病危险因素、行为否认卒中相关的疾病危险因素、行为危险因素、否认类似疾病家族史危险因素、否认类似疾病家族史NIHSS：9病例病例治疗：治疗：阿司匹林10
18、0mg qd（1周后停用）波立维75mg qd（第一天负荷量）立普妥80mg qd络活喜5mg qd病例病例XXX，女，女，34岁岁急性动态起病急性动态起病突发眩晕、行走不稳突发眩晕、行走不稳3天，伴左侧颈痛天，伴左侧颈痛否认卒中相关的疾病危险因素、行为危否认卒中相关的疾病危险因素、行为危险因素、否认类似疾病家族史险因素、否认类似疾病家族史NIHSS：3治疗：阿司匹林治疗：阿司匹林100mg qd立普妥立普妥20mg qd基于病因和发病机制的干预基于病因和发病机制的干预病因和发病机制病因和发病机制抗栓治疗抗栓治疗他汀他汀降压降压其他其他大动脉大动脉粥样硬粥样硬化血栓化血栓形成性形成性载血动脉斑块堵塞穿支氯吡格雷阿司匹林立即启用他汀高强度他汀降压达标首选CCB动脉到动脉栓塞阿司匹林氯吡格雷一周后改为氯吡格雷立即启用他汀高强度他汀降压达标首选CCB低灌注低灌注栓子清除栓子清除障碍障碍阿司匹林氯吡阿司匹林氯吡格雷一周后改为格雷一周后改为氯吡格雷氯吡格雷立即启用他汀高强度他汀谨慎降压或谨慎降压或停止降压停止降压首选首选CCB扩容扩容支架支架心源性卒中心源性卒中华法林依据病因启动不同强度他汀治疗如果是冠心病所致：高强度他汀降压达标首选ARB如果是冠心病所致，则他汀按冠心病相应选择用药小血管病小血管病阿司匹林氯吡格雷当LDL2.6mmol启用他汀标准他汀降压达标首选ACEI/ARB
