1、2023-1-11HFMEA用于临床前瞻性管理HFMEA用于临床前瞻性用于临床前瞻性管理管理HFMEA用于临床前瞻性管理大纲 病人安全相关介绍 HFMEA介绍 HFMEA执行步骤 选择需要 检讨的流程 组成团队 绘制流程图 危害分析 拟定行动与监测HFMEA用于临床前瞻性管理医疗风险管理医疗风险管理医疗风险管理方法主要有两类：医疗风险管理方法主要有两类：标准化的医疗风险管理方式标准化的医疗风险管理方式“医疗差错事件回顾医疗差错事件回顾”（sentinel event reviews）系统、）系统、原因挖掘分析（原因挖掘分析（root cause analysis）失效模式和效果分析（失效模式和
2、效果分析（failure modes and effects analysis，FMEA）非标准化的医疗风险管理方式非标准化的医疗风险管理方式 医疗责任保险医疗责任保险 医疗风险基金医疗风险基金 严格的准入制度严格的准入制度 专业的医疗风险教育等。专业的医疗风险教育等。HFMEA用于临床前瞻性管理RCA与与FMEA的比较的比较Root Cause Analysis根源分析根源分析FMEA都是非统计性方法都是非统计性方法主要目的都是为减少病人伤害主要目的都是为减少病人伤害都包括找出造成危害的情况都包括找出造成危害的情况事后反应型事后反应型前瞻型前瞻型焦点放在发生的事件上焦点放在发生的事件上焦点放
3、在整个流程焦点放在整个流程易有事后分析偏差易有事后分析偏差较没有偏差较没有偏差害怕害怕,排斥排斥开放性开放性问问”为什么为什么”问问”如果这么做如果这么做,会怎样会怎样”HFMEA用于临床前瞻性管理失效模式与效应分析（失效模式与效应分析（FMEA）FMEA是一种前瞻性可靠度分析法，为确认、分析和记录系统内可能是一种前瞻性可靠度分析法，为确认、分析和记录系统内可能存在的失效模式，主要在探讨系统内潜在失效原因及发生时对系统、存在的失效模式，主要在探讨系统内潜在失效原因及发生时对系统、次系统所造成的影响，并针对系统潜在问题提出适当的预防措施或次系统所造成的影响，并针对系统潜在问题提出适当的预防措施或
4、改进方案。改进方案。按部就班、抽丝剥茧、巨细靡遗的科学手法按部就班、抽丝剥茧、巨细靡遗的科学手法 HFMEA用于临床前瞻性管理“Failure is not an option“失败不是一种选择失败不是一种选择“Perfect is the enemy of good“完美是良好的敌人完美是良好的敌人NASA created the tool to alleviate the stress between two conflicting mottos;failure is not an option and perfect is the enemy of good.HFMEA用于临床前瞻性管理
5、美国军方开美国军方开始使用始使用FMEA技术技术出版出版”潜在失潜在失效模式与效应分效模式与效应分析参考手册析参考手册”,将将FMEA的表格的表格结构方式结构方式,分析分析方法及风险评估方法及风险评估方法等流程统一方法等流程统一,成为制造业中成为制造业中最具效力最具效力/管理管理执行过程可靠度执行过程可靠度与风险评价的工与风险评价的工具之一具之一FMEA发展发展19701993JCAHO正式正式将将FMEA介绍介绍于医疗保健产于医疗保健产业业,公开支持与公开支持与推行推行FMEA方法用以改善方法用以改善及降低医疗风及降低医疗风险的发生险的发生2002由格鲁曼由格鲁曼Grumman飞机公司首先飞
6、机公司首先将将FMEA的的观念运用在飞观念运用在飞机主操控的失机主操控的失效分析效分析19501963美国航天太美国航天太空总署空总署(NASA)成成功将功将FMEA应用于太空研应用于太空研究计划究计划美国美国,每年多达近十万患者死于每年多达近十万患者死于医疗机构发生的差错医疗机构发生的差错,数十万人数十万人遭到严重损伤遭到严重损伤,花费达花费达170亿亿-290亿亿.-IOM,1999Eric G(2001),我们难以改进医我们难以改进医疗风险问题的原因疗风险问题的原因,是缺少象航空是缺少象航空界那样行业内早已建立的预防事界那样行业内早已建立的预防事故的保护机制故的保护机制HFMEA用于临床
7、前瞻性管理健康照护系统的失效模式分析健康照护系统的失效模式分析健康照护失效模式分析健康照护失效模式分析(FMEA)着重预防缺失，促进安全，提升正面着重预防缺失，促进安全，提升正面的结果，和增加病人满意度。的结果，和增加病人满意度。FMEA是一种品管的手法，内含六个标准差的方法是一种品管的手法，内含六个标准差的方法(Six Sigma methodology)专业机构的推荐专业机构的推荐-IOM、NCPS、JCAHOIOM:美国国家科学院医疗研究所NCPS:全美病人安全中心JCAHO:全美医院评鉴委员会HFMEA用于临床前瞻性管理Joint Commission Standard LD.5.2.
8、医院评审标准医院评审标准Leaders ensure that an ongoing,proactive program for identifying risks to patient safety and reducing medical/health care errors is defined and implemented.领导者应确保持续性领导者应确保持续性,前瞻性地计划来识别病人安全的风险前瞻性地计划来识别病人安全的风险,从而从而明确并实施医疗过失的降低明确并实施医疗过失的降低确定并排序高风险的流程确定并排序高风险的流程每年至少要有一次在高风险的服务流程中执行风险评估每年至少要有
9、一次在高风险的服务流程中执行风险评估确定潜在确定潜在”失效模式失效模式”每一个每一个”失效模式失效模式”,确定潜在的失效结果确定潜在的失效结果HFMEA用于临床前瞻性管理HFMEA的执行时机的执行时机新设计的流程新设计的流程修改现行的流程修改现行的流程旧的流程用于新的情境中旧的流程用于新的情境中在完成问题解决的研究后在完成问题解决的研究后(problem-solving study)，预防再，预防再发生发生HFMEA用于临床前瞻性管理为何要执行为何要执行HFMEA?Focus on protections that can prevent the failure from reaching t
10、he patients 设置屏障设置屏障Mitigate the effects if the failure reaches on patients 降低损降低损害害Prevent adverse events before they occur防患未然防患未然HFMEA用于临床前瞻性管理Medical error医疗过失医疗过失Sentinel event：警讯事件：警讯事件 非预期地死亡或非自然病程中永久性功非预期地死亡或非自然病程中永久性功能丧失能丧失Adverse event:不良事件医疗处置而非原不良事件医疗处置而非原有疾病造成的伤害有疾病造成的伤害Near miss(Close
11、call):迹近错失迹近错失因实时的介入而使伤害未真正发生因实时的介入而使伤害未真正发生HFMEA用于临床前瞻性管理医疗不良事件或医疗医疗不良事件或医疗疏失是由一連串的失疏失是由一連串的失误所造成误所造成大部分的医疗不良事大部分的医疗不良事件並非因为个人的疏件並非因为个人的疏忽或缺乏训练忽或缺乏训练75%75%的医疗問題來自系的医疗問題來自系统的失误统的失误-Utah-Colorado StudyThe truth is:HFMEA用于临床前瞻性管理HFMEA的主要目标的主要目标ABC确认过程中的问题;集中焦点于措施(intervention)指出系统指出系统/过程过程 容易出错的地方容易出错
12、的地方HFMEA用于临床前瞻性管理FMEA所问的问题是：所问的问题是：可能会发生什么事？可能会发生什么事？而不是：而不是：发生了什么事？发生了什么事？HFMEA用于临床前瞻性管理FMEA的类型的类型 设计的设计的FMEA 以设计人员为核心以设计人员为核心 运用设计的改变来消除运用设计的改变来消除/控制失败的发生率控制失败的发生率(不良率不良率),或或减少严重度减少严重度 流程的流程的FMEA 以制定流程的人员为核心以制定流程的人员为核心 透过找出流程中的潜在问题并采取必要行动予以消除透过找出流程中的潜在问题并采取必要行动予以消除/控制或减少损害控制或减少损害HFMEA用于临床前瞻性管理FMEA
13、的重要项目的重要项目流程流程(高风险流程高风险流程)潜在的问题潜在的问题(失效模式失效模式)潜在失效结果潜在失效结果失效模式的风险分析失效模式的风险分析 Potential effect of failure严重度严重度4分分 Probability of occurrence发生率发生率4分分风险危害分析风险危害分析(Hazard Analysis)HFMEA用于临床前瞻性管理潜在失效模式潜在失效模式potential failure mode指目前流程中的每一个步骤所有可能出错的地方指目前流程中的每一个步骤所有可能出错的地方,包含人包含人为错误为错误/设备问题设备问题/沟通困难与物品错放等
14、沟通困难与物品错放等,并具体描述失并具体描述失效发生的方式效发生的方式,如损坏如损坏,遗失遗失,错误错误,污染等污染等.一般来说一般来说,就是可能无法达到原先所设计就是可能无法达到原先所设计/设想的功能作设想的功能作用用HFMEA用于临床前瞻性管理潜在失效结果潜在失效结果(potential failure effect)在确立的流程步骤下在确立的流程步骤下,即使这个潜在失效模式真的发生了即使这个潜在失效模式真的发生了,会发生什么事会发生什么事?失效模式发生的最终结果可能对于流程影响或影响流程失效模式发生的最终结果可能对于流程影响或影响流程中相关人员中相关人员(如病人如病人,工作人员工作人员)
15、的感受的感受HFMEA用于临床前瞻性管理风险或危害分析风险或危害分析(hazard analysis)是一个对危害信息收集与评价的过程是一个对危害信息收集与评价的过程,从过程中找出关键从过程中找出关键危害并建立有效管理机制危害并建立有效管理机制通常针对发生后的后果通常针对发生后的后果(严重度严重度),发生机会发生机会(发生度发生度),目前目前控制措施控制措施(可侦测度可侦测度)进行分析进行分析HFMEA用于临床前瞻性管理Step 1:Define the Topic制定主题制定主题Step 2:Assemble the Team 组成小组组成小组Step 3:Graphically Descr
16、ibe the Process画出流程画出流程Step 4:Conduct Hazard Analysis执行危害分析执行危害分析Step 5:Identify Actions and Outcome Measures拟定行动计划与结果评价拟定行动计划与结果评价FMEAAction and Check医疗保健系统失效模式与效应分析（医疗保健系统失效模式与效应分析（HFMEA）HFMEA用于临床前瞻性管理HFMEA 步骤步骤 1-制定主题制定主题(选择一个流程选择一个流程)进行的主题应是高风险或很薄弱的方面进行的主题应是高风险或很薄弱的方面,值得值得HFMEA团队在时间和资源上投资的。团队在时间
17、和资源上投资的。Tip:选择一个下面没有太多子流程的流程来分析。选择一个下面没有太多子流程的流程来分析。不要选则一个大且复杂的流程来做不要选则一个大且复杂的流程来做FMEA，而是选择其中的一，而是选择其中的一个子流程。个子流程。HFMEA用于临床前瞻性管理高风险或很薄弱的流程高风险或很薄弱的流程高复杂性高复杂性(步骤多步骤多)的流程的流程高差异性的输入来源高差异性的输入来源未标准化的流程未标准化的流程紧密相依的流程紧密相依的流程操作时间间隔太紧或太松的操作时间间隔太紧或太松的高度依赖人员的判断或决定的高度依赖人员的判断或决定的HFMEA用于临床前瞻性管理医疗实践当中的高风险流程医疗实践当中的高
18、风险流程给药给药手术和其他操作使病人置于危险中手术和其他操作使病人置于危险中(放疗放疗,CT扫描扫描,MRI等等)使用血液和血制品使用血液和血制品约束的使用约束的使用高风险人群的护理高风险人群的护理复苏相关的结果复苏相关的结果警讯事件警讯事件HFMEA用于临床前瞻性管理选择高风险流程的资料来源选择高风险流程的资料来源内部的品管资料内部的品管资料病人的反映病人的反映类似机构的资料类似机构的资料卫生主管机构或卫生政策卫生主管机构或卫生政策病人安全年度目标病人安全年度目标异常事件报告分析异常事件报告分析HFMEA用于临床前瞻性管理HFMEA 步骤步骤 2-组成小组组成小组 团队的任务和目标团队的任务
19、和目标谁是合适的团队成员谁是合适的团队成员成员需要具备哪些能力成员需要具备哪些能力HFMEA进行的时间表进行的时间表需要哪些志愿或资源需要哪些志愿或资源HFMEA用于临床前瞻性管理步骤二：组成团队步骤二：组成团队FMEA 编号 _开始日期 _ 完成日期 _小组成员1._ 4._2._ 5._3._ 6._小组领导 _ 是否所有受影响的区域都有代表参加?是/不是是否团队成员代表不同层级和种类的知识?是/不是谁负责纪录和保存纪录?_HFMEA用于临床前瞻性管理团队成员团队成员不超过不超过10人为宜人为宜团队领导者应具备广泛的知识基础团队领导者应具备广泛的知识基础,同时受尊崇与信任同时受尊崇与信任应
20、包括最了解该流程或议题的员工应包括最了解该流程或议题的员工应包括不同的知识背景应包括不同的知识背景应有具备决策权或被授权的人应有具备决策权或被授权的人应包括欲执行改变的关键人员应包括欲执行改变的关键人员应包含多学科部门的代表应包含多学科部门的代表HFMEA用于临床前瞻性管理建立团队共识建立团队共识目标目标参与感参与感定期聚会定期聚会充分发言充分发言不同意见的表达不同意见的表达交付任务的达成交付任务的达成HFMEA用于临床前瞻性管理HFMEA前的准备工作前的准备工作相关的内部文件如相关的内部文件如SOP,政策政策,常规常规,治疗方案治疗方案可收集到的外部相关文件如可收集到的外部相关文件如SOP,
21、政策政策,常规常规,治疗方案治疗方案文献查阅文献查阅相关专业团体或机构的资源相关专业团体或机构的资源相关部门人员的访谈相关部门人员的访谈HFMEA用于临床前瞻性管理HFMEA 步骤步骤 3 画出流程图画出流程图P1P3P2 1 2 3 4 5子流程子流程:A.xxx B.xxxC.xxx 子流程子流程:A.xxxB.xxxC.xxxD.xxx子流程子流程:A.xxxB.xxxC.xxxD.xxx子流程子流程:A.xxx子流程子流程:A.xxxP4P5团队的人聚在一起将过程中的所有步骤列出来(画出流程图)将每个步骤编号，而且尽可能的有其特殊性。流程图可以帮助将所有的步骤描绘出来团队对所有列出来的
22、步骤须有共识，确认这些步骤可以正确地描述过程。找出每个步骤中的子流程并且依序编号HFMEA用于临床前瞻性管理步骤三步骤三:画出流程画出流程医师开出处方医师开出处方处方键入电脑处方键入电脑药剂师配药药剂师配药传送领药传送领药1234护士给药护士给药5HFMEA用于临床前瞻性管理步骤三步骤三:画出流程画出流程医师开出处方医师开出处方处方键入电脑处方键入电脑药剂师配药药剂师配药传送领药传送领药12345A:5A:护士对药卡护士对药卡5B:5B:到治疗室取药到治疗室取药5C:5C:到病人床边给药到病人床边给药5D:5D:执行给药执行给药护士给药护士给药5HFMEA用于临床前瞻性管理5A护士对药卡护士对
23、药卡 5B 5C 5DxxxxxxxxxxxxFailure Mode:1 MAR没有更新2 治疗单上给药时间不正确Failure Mode:1.xxx2.xxx Failure Mode:1.xxxFailure Mode:1.xxx2.xxx3.xxx4.xxxHFMEA 步骤步骤4:4:危害分析危害分析对过程中的每一个步骤列出所有可能的失效模式(failure modes)那就是说，列出所有可能做错或出问题的情况决定每一个失效模式的严重度和发生可能性(Severity&Probability),计算其危机值运用决策图表(决策树)分析决定是否采取行动列出决定采取行动的失效模式的可能原因Us
24、e worksheet5 护士给药护士给药HFMEA用于临床前瞻性管理绘制图表绘制图表-HFMEA分析表分析表失效模式失效模式评量评量决策树分析决策树分析流流程程步步骤骤潜潜在在失失效效模模式式潜潜在在失失效效原原因因潜潜在在失失效效结结果果严严重重度度失失效效几几率率危危机机值值评评量量排排序序单单个个弱弱点点现现有有控控制制侦侦测测行行动动5A5A15A2HFMEA用于临床前瞻性管理给药流程：护士给药给药流程：护士给药5 护士核对给药纪录单(MAR)潜在失效模式Failure mode潜在失效原因Causes潜在失效结果Effects严重度 发生率 危机值 Sev Pro HazSco决策
25、树分析5A1 MAR没有更新医嘱遗失键入医嘱时分心没有依照处方给药可能影响病人结果5A2 治疗单上给药时间不正确键入医嘱时不注意键入后的医嘱没有双重核对没有依照处方给药可能影响病人结果HFMEA用于临床前瞻性管理绘制图表绘制图表-HFMEA分析表分析表失效模式失效模式评量评量决策树分析决策树分析流流程程步步骤骤潜在潜在失效失效模式模式潜在潜在失效失效原因原因潜在潜在失效失效影响影响严严重重度度失失效效几几率率危危机机值值评评量量单单个个弱弱点点现现有有控控制制侦侦测测行行动动5A5A15A2HFMEA用于临床前瞻性管理HFMEA严重度分级严重度分级临临床床结结果果严重严重(4分分)重度重度(3
26、分分)中度中度(2分分)轻度轻度(1分分)病人因非疾病因素死亡或永病人因非疾病因素死亡或永久性功能丧失久性功能丧失,或有以下的状或有以下的状况况:1.手术部位或病人身份错误手术部位或病人身份错误2.院内自杀院内自杀3.输血相关的溶血反应输血相关的溶血反应4.药物错误致死药物错误致死5.产妇致死或因生产所致的产妇致死或因生产所致的严重后遗症严重后遗症6.新生儿遗失或抱错婴儿新生儿遗失或抱错婴儿7.现行法律所规定须报告的现行法律所规定须报告的事项事项病人因非疾病因素造病人因非疾病因素造成永久性功能降低成永久性功能降低,或或有一下情况有一下情况:1.因医疗意外致容貌毁因医疗意外致容貌毁损损2.异物滞
27、留体内需手术异物滞留体内需手术移除移除3.同时造成三个以上病同时造成三个以上病人须延长住院或加强人须延长住院或加强照顾层级的照顾层级的病人因非疾病因病人因非疾病因素造成短期功能素造成短期功能障碍障碍,或有一下情或有一下情况况:1.因医疗意外事件因医疗意外事件造成住院事件延造成住院事件延长长2同时造成同时造成1-2人须人须提高照顾层级的提高照顾层级的病人虽发生意外病人虽发生意外事件事件,凡是未造成凡是未造成任何伤害也无需任何伤害也无需额外的医疗照护额外的医疗照护HFMEA用于临床前瞻性管理HFMEA严重度分级严重度分级机机构构结结果果严重严重(4分分)重度重度(3分分)中度中度(2分分)轻度轻度
28、(1分分)员工员工1.因意外导致员工死亡因意外导致员工死亡2.员工自杀员工自杀3.三名以上员工住院三名以上员工住院1.因意外导致员工因意外导致员工永久性伤害永久性伤害2.二名员工住院二名员工住院3.三名以上员工因三名以上员工因 病需停止工作病需停止工作1.因意外导致员因意外导致员工需额外医疗处工需额外医疗处置或暂时无法工置或暂时无法工作作2.二名员工因意二名员工因意外无法工作外无法工作1.只需经济处只需经济处置置,无其他后遗无其他后遗症或影响症或影响访客访客1.访客死亡访客死亡2.三名以上访客住院三名以上访客住院1.二名访客住院二名访客住院1.二名访客需额二名访客需额外医疗处置外医疗处置,但不
29、但不需住院需住院仅需评估仅需评估,无需无需额外医疗处置额外医疗处置服务服务服务流程完全终止服务流程完全终止主要的服务流程停主要的服务流程停止止,如手术室停止作如手术室停止作业业/门诊停诊门诊停诊 部分服务不完全部分服务不完全服务效率降低服务效率降低财务财务因意外导致的财产损失因意外导致的财产损失估计超过估计超过100万万因意外导致的财产因意外导致的财产损失估计超过损失估计超过10万万因意外导致的财因意外导致的财产损失估计超过产损失估计超过数万数万财务损失在万财务损失在万元一下元一下环境环境1.有毒物质外泄导致中有毒物质外泄导致中毒事件毒事件2.火警需撤离火警需撤离1.有毒物质外泄但有毒物质外泄
30、但未发生中毒事件未发生中毒事件2.火警需外部支援火警需外部支援1.非毒性物质外非毒性物质外泄泄,需外部协助需外部协助2.火警初期即已火警初期即已控制控制1.非毒性物质非毒性物质外泄外泄,不需外部不需外部协助协助HFMEA用于临床前瞻性管理绘制图表绘制图表-HFMEA分析表分析表失效模式失效模式评量评量决策树分析决策树分析流流程程步步骤骤潜在潜在失效失效模式模式潜在潜在失效失效原因原因潜在潜在失效失效影响影响严严重重度度失失效效几几率率危危机机值值评评量量单单个个弱弱点点现现有有控控制制侦侦测测行行动动5A5A15A2HFMEA用于临床前瞻性管理HFMEA发生几率分类发生几率分类等级等级分数分数
31、说明说明经常经常frequent4预期很短事件内会再次发生或预期很短事件内会再次发生或1年发生数次年发生数次偶尔偶尔occasional3很可能再次发生或很可能再次发生或1-2年内发生年内发生1次次不常不常uncommon2某些情形下可能会再次发生或某些情形下可能会再次发生或2-5年发生年发生1次次罕见罕见remote1很少发生很少发生,只在特定情形下发生或只在特定情形下发生或5-30发生发生1次）次）HFMEA用于临床前瞻性管理绘制图表绘制图表-HFMEA分析表分析表失效模式失效模式评量评量决策树分析决策树分析流流程程步步骤骤潜在潜在失效失效模式模式潜在潜在失效失效原因原因潜在潜在失效失效影
32、响影响严严重重度度失失效效几几率率危危机机值值评评量量单单个个弱弱点点现现有有控控制制侦侦测测行行动动3B3B13B2HFMEA用于临床前瞻性管理HFMEA危机值评量矩阵危机值评量矩阵几率几率严重度严重度等级等级极严重极严重(4)(4)严重严重(3)(3)中度严重中度严重(2)(2)轻度严重轻度严重(1)(1)经常经常(4)(4)161612128 84 4偶尔偶尔(3)(3)12129 96 63 3不常不常(2)(2)8 86 64 42 2罕见罕见(1)(1)4 43 32 21 1HFMEA用于临床前瞻性管理给药流程：护士给药给药流程：护士给药5 护士核对给药纪录单(MAR)潜在失效模
33、式Failure mode潜在失效原因Causes潜在失效结果Effects严重度 发生率 危机值 Sev Pro HazSco决策树分析MAR没有更新医嘱遗失键入医嘱时分心没有依照处方给药可能影响病人结果4 2 8上列的给药时间不正确键入医嘱时不注意键入后的医嘱没有双重核对没有依照处方给药可能影响病人结果4 3 12HFMEA用于临床前瞻性管理给药流程：护士给药给药流程：护士给药5 护士到治疗室或治疗车取药潜在失效模式Failure mode潜在失效原因Causes潜在失效结果Effects严重度 发生率 危机值 Sev Pro HazSco决策树分析药物不正确药房给错药护士拿错药可能给错药
34、而造成病人的伤害 4 3 12药物看起来或听起来很象厂商制造看起来很像的药物或取听起来很像的药名给药错误可能影响病人结果 4 1 4 HFMEA用于临床前瞻性管理给药流程：护士给药给药流程：护士给药5C 护士到病人单位给药潜在失效模式Failure mode潜在失效原因Causes潜在失效结果Effects严重度 发生率 危机值 Sev Pro HazSco决策树分析护士没有核对病人身分护士太匆忙护士粗心病人没有辨识手圈没有再次核对病人和给药纪录可能给错药而造成病人的伤害4 4 16药物给错途径护士太匆忙护士粗心缺乏相关知识给药途径错误可能影响病人结果4 2 8HFMEA用于临床前瞻性管理绘制
35、图表绘制图表-HFMEA分析表分析表失效模式失效模式评量评量决策树分析决策树分析流流程程步步骤骤潜在潜在失效失效模式模式潜在潜在失效失效原因原因潜在潜在失效失效影响影响严严重重度度失失效效几几率率危危机机值值评评量量单单个个弱弱点点现现有有控控制制侦侦测测行行动动3B3B13B2HFMEA用于临床前瞻性管理HFMEA Decision Tree Analysis决策图表分析决策图表分析 1.1.该失效模式或步骤是该失效模式或步骤是否会造成系统相当大的否会造成系统相当大的危害危害?HAZ 8?2.2.该项是否为整体流程中唯一该项是否为整体流程中唯一的一处弱点的一处弱点?一旦失效会造成系统失败一旦
36、失效会造成系统失败(危险危险程度程度)3.3.是否已有有效的控制措施可是否已有有效的控制措施可侦测该失效模式的发生侦测该失效模式的发生?4.该危害是否很明显该危害是否很明显,及时缺乏控及时缺乏控制措施也能轻易察觉制措施也能轻易察觉?(Detectability)继续进行继续进行HFMEA步步骤骤5STOPYESYESYESNONONONOYESHFMEA用于临床前瞻性管理给药流程：护士给药给药流程：护士给药5 护士核对给药纪录单(MAR)失效模式Failure mode潜在失效原因Causes潜在失效结果Effects严重度 发生率 危机值 Sev Pro HazSco单个弱点现有控制侦测行动
37、MAR没有更新医嘱遗失键入医嘱时分心没有依照处方给药可能影响病人结果4 2 8NNY上列的给药时间不正确键入医嘱时不注意键入后的医嘱没有双重核对没有依照处方给药可能影响病人结果4 3 12NNYHFMEA用于临床前瞻性管理给药流程：护士给药给药流程：护士给药5 5 护士到治疗室或治疗车取药失效模式Failure mode潜在失效原因Causes潜在失效结果Effects严重度 发生率 危机值 Sev Pro HazSco单个弱点现有控制侦测行动药物不正确药房给错药护士拿错药可能给错药而造成病人的伤害 4 3 12NNY药物看起来或听起来很象厂商制造看起来很像的药物或取听起来很像的药名给药错误可
38、能影响病人结果 4 1 4 NYSHFMEA用于临床前瞻性管理给药流程：护士给药给药流程：护士给药5C 护士到病人单位给药失效模式Failure mode潜在失效原因Causes潜在失效结果Effects严重度 发生率 危机值 Sev Pro HazSco单个弱点现有控制侦测行动护士没有核对病人身分护士太匆忙护士粗心病人没有辨识手圈没有再次核对病人和给药纪录可能给错药而造成病人的伤害4 4 16NNNY药物给错途径护士太匆忙护士粗心缺乏相关知识给药途径错误可能影响病人结果4 2 8NNNYHFMEA用于临床前瞻性管理针对造成失效模式的原因决定行动策略针对造成失效模式的原因决定行动策略排除排除控
39、制控制接受接受拟定排除或控制失效模式原因的行动方案拟定排除或控制失效模式原因的行动方案选定评估行动方案成效的测量方法或指标选定评估行动方案成效的测量方法或指标选定负责执行的人员或部门选定负责执行的人员或部门管理阶层是否统一该措施管理阶层是否统一该措施HFMEA 步骤步骤5 拟定行动计划与结果评价拟定行动计划与结果评价HFMEA用于临床前瞻性管理HFMEA行动策略行动策略排除排除(eliminate):尽可能减少尽可能减少发生发生的机会的条件的机会的条件控制控制(control):建立屏障建立屏障,让失效模式一旦发生可轻易被让失效模式一旦发生可轻易被察察觉觉减轻减轻(mitigate):降低失效
40、模式发生后可能造成伤害的降低失效模式发生后可能造成伤害的严重严重性性HFMEA用于临床前瞻性管理行动方案的内涵行动方案的内涵How:如何执行如何执行?目标为何目标为何?客观评价指标客观评价指标?When:执行时间表执行时间表Who:谁负责执行谁负责执行?影响哪些部门哪些人影响哪些部门哪些人?Where:从哪里开始从哪里开始?How communicated:如何让该知道的人知道如何让该知道的人知道?HFMEA用于临床前瞻性管理步骤五：确认改善计划和结果评值步骤五：确认改善计划和结果评值应用危机值来计划改善行动以降低失效模式所产生的应用危机值来计划改善行动以降低失效模式所产生的伤害伤害失效模式：
41、失效模式：5C1护士没有核对病人身分护士没有核对病人身分潜在失效原因：潜在失效原因：1)护士太匆忙护士太匆忙2)护士粗心护士粗心3)病人没有病人没有辨识手圈辨识手圈4)没有再次核对病人和给药纪录没有再次核对病人和给药纪录行动行动1：适当的护士对病人比：适当的护士对病人比(足够人力足够人力)行动行动2:再培训再培训HFMEA用于临床前瞻性管理应用应用FMEA来评估改变所可能产生的影响。来评估改变所可能产生的影响。行动行动3：条形码病人识别系统：条形码病人识别系统对实施条形码病人识别系统后产生的新流程进行对实施条形码病人识别系统后产生的新流程进行FMEA危害分析危害分析步骤五：确认改善计划和结果评
42、值步骤五：确认改善计划和结果评值HFMEA用于临床前瞻性管理HFMEA WorksheetWorksheet for Process StepHFMEA Step 4 Hazard AnalysisHFMEA Step 5 Actions and OutcomeScoringDecision Tree AnalysisFailure Mode:First evaluate failureMode beforedeterminingPotential causesPotentialCausesAction Type(Control,Accept,Eliminate)OrRationale for
43、StoppingActionOutcomeMeasure5A5B5C5DseverityprobabilityHazard ScoreSP Weakness?Existing ECM?Detectable?Proceed?ManagementconcurrencePersonResponsibleHFMEA用于临床前瞻性管理Step 5：Actions&OutcomesWorksheet for Process Step 3F5:Result Misread by Tech.HFMEA Step 4 Hazard AnalysisHFMEA Step 5 Actions and Outcome
44、ScoringDecision Tree Analysis失效模式失效模式:First evaluate failureMode beforedeterminingPotential causes潜在原因潜在原因行动类型行动类型(控制控制,减减轻轻,消除消除)行动行动测量结果方法测量结果方法5C护士到病人单位给药8NNY5Ca护士没有核对病人身分4416NNYC条形码病人识别系统,增加人力,流程改善3个月后的跟踪给药危害值,给药错误率Y5Cb药物给错途径428NNYC加强药知识的培训,加强double check4周后再次检查护士核对病人的操作,Y严重度严重度可能性可能性危害值危害值单个弱点单
45、个弱点?现有控制手段现有控制手段可侦测可侦测?行动行动?Moderate上级同意上级同意负责人负责人护士长护士长FrequentHFMEA用于临床前瞻性管理应用FMEA来监测和追踪改善步骤五：确认改善计划和结果评值步骤五：确认改善计划和结果评值Hazard Score161284HFMEA用于临床前瞻性管理举例举例:和信治癌中心和信治癌中心步骤一：订定主题步骤一：订定主题 主题：静脉导管照护 目标：降低并发症发生的危机值HFMEA用于临床前瞻性管理步骤二：组成团队FMEA 编号 _开始日期 _ 完成日期 _小组成员1._ 4._2._ 5._3._ 6._小组领导 _ 是否所有受影响的区域都有
46、代表参加?是/不是是否团队成员代表不同层级和种类的知识?是/不是谁负责纪录和保存纪录?_HFMEA用于临床前瞻性管理步骤三：画出流程 目标：降低静脉导管并发症注射部位准备置入导管123456准备用物穿刺部位护理准备施打者导管辅助装置使用Scope3A导管(或人工血管)的选择 3B注射部位选择3C皮肤准备HFMEA用于临床前瞻性管理步骤四：执行危害分析(团队一起列出失效模式和原因)对过程中的每一个步骤列出所有可能的失效模式(failure modes)那就是说，列出所有可能做错或出问题的情况，包括较小的和稀少的问题，然后针对每个列出的失效模式找出所有的可能原因。导管(或人工血管)的选择 注射部位
47、选择消毒穿刺部位HFMEA用于临床前瞻性管理注射部位准备 3A导管(或人工血管)的选择失效模式Failure mode潜在失效原因Causes潜在失效结果Effects严重度 发生率 危机值 Sev Pro HazSco3Aa导管选择型号过大血管过细或脆弱外渗造成肢体功能障碍穿刺失败护患冲突等3Ab导管类型农选择错误外漏输液为刺激性或起泡性药物外渗坏死造车工肢体功能障碍护患冲突等护理人员的压力HFMEA用于临床前瞻性管理注射部位准备 3B注射部位选择失效模式Failure mode潜在失效原因Causes潜在失效结果Effects严重度 发生率 危机值 Sev Pro HazSco3Ba注射部
48、位不适当护理人员不了解血管解剖位置病人的血管情况不佳选择股静脉选择颈内静脉3Bb注射失败病人的血管情況不佳护士的技术不佳HFMEA用于临床前瞻性管理注射部位准备 3C注射部位皮肤准备失效模式Failure mode潜在失效原因Causes潜在失效结果Effects严重度 发生率 危机值 Sev Pro HazSco穿刺部位局部感染未用无菌技术消毒剂不正确护士未能按照标准程序操作诱导其他并发症延长治疗时间延长住院日影响满意度皮肤未干消毒剂干燥速度慢操作速度求快护理人员人力不够湿疹感染敷料不易粘贴病人不满意接触性皮肤过敏反应对消毒剂过敏对敷料过敏对手套上的粉末过敏其他过敏原HFMEA用于临床前瞻性
49、管理步骤三：画出流程 目标：降低静脉导管并发症注射部位准备置入导管123456准备用物穿刺部位护理准备施打者导管辅助装置使用Scope3A3B3CHFMEA用于临床前瞻性管理穿刺部位护理 5A失效模式Failure mode潜在失效原因Causes潜在失效结果Effects严重度 发生率 危机值 Sev Pro HazScoHFMEA用于临床前瞻性管理步骤三：画出流程 目标：降低静脉导管并发症注射部位准备置入导管123456准备用物穿刺部位护理准备施打者导管辅助装置使用Scope5A固定导管5B使用敷料5C维护导管功能HFMEA用于临床前瞻性管理穿刺部位护理 5A导管固定失效模式Failure
50、 mode潜在失效原因Causes潜在失效结果Effects严重度 发生率 危机值 Sev Pro HazSco决策树分析导管滑脱或移位未能按照标准固定导管(胶带固定或缝针)再次注射影响治疗满意度血管炎性反应女性病人管径较大的导管导管的材质导管放置时间静脉输液的种类手套上的粉末静脉炎病人不舒服影响导管留置时间影响治疗HFMEA用于临床前瞻性管理穿刺部位护理 5B使用敷料失效模式Failure mode潜在失效原因Causes潜在失效结果Effects严重度 发生率 危机值 Sev Pro HazSco决策树分析皮肤发生异常局部感染张力性损伤未能及时观察穿刺部位的性状不适当的敷料HFMEA用于临
