1、单侧空间忽略的临床特征及其康复中华物理医学与康复杂志2006年5月 第28卷 第5期概述 单侧空间忽略是脑损伤所造成的对损伤半球对侧空间未知或有意义的刺激不能反应或定向。其特征为受损半球回侧肢体感知觉缺失，不能注意到对侧来的视觉，听觉，触觉甚或嗅觉的刺激，伴空间定位等行为能力的异常。发病情况及相关因素 单侧空间忽略多见于脑卒中等脑血管疾病，颅脑外伤，也可发生于脑瘤，脑立体定位破坏术后患者。在李红玲等的研究中，138例脑卒中患者发生单侧空间忽略者55例，占39.9%，其中右半球发生率为46.9%，左半球发生率为29.1%。林桦等在110例脑卒中患者中评测出18例单侧忽略，占16.4%，其中右脑发
2、生率为40%，左半球发生率为0%。故目前一致认为单侧空间忽略多数情况下是右脑病变的结果。左半球病变可能由于较多的语言表达或严重理解障碍影响神经心理学检测，致忽略症的发生率低。发病机制和解剖定位一、发病机制 单侧空间忽略的发病机制有注意障碍学说，知觉障碍学说，半球侧化理论，表征理论等，主要包括空间注意，感知，记忆，洞察力和运动相关障碍，并涉及视觉信息处理系统的破坏，这些方面的障碍构成了空间定位障碍的基本缺陷。二、解剖定位 单侧空间忽略的解剖定位主要位于大脑皮质，皮质下病变也可引发忽略症状。右侧皮质病损多见于右侧中央沟以后部位的病变，特别是涉及右顶叶下部及邻近的颞顶枕联合区的损伤。顶叶下部为一重要
3、区域，其内遍布神经网络，联络着皮质及皮质下的各种感觉及运动区。顶叶区接受各种形式感觉的聚集性输入，不仅包括视、听或触觉，还有来自躯体、头及眼等部位和本体感受器及前庭的信息。与视觉系统的关系 Driver等认为许多忽略患者掌握意识性认知的初级感觉通路仍完整，虽伴视野缺损但对缺损视野侧予单独光线刺激患者神经生理学研究揭示人脑中存在两种不同的视觉处理系统：腹侧通路与背侧通路。后者包括枕叶和顶叶后部，其损伤会导致物体空间定位功能的障碍。忽略症的发生多与背侧通路有关。仍可有意识的感知，而枕叶性盲在缺失的事业4总看不到包括光线在内的任何刺激，说明视忽略并不等同于枕叶性盲。另有研究表明枕叶损伤可导致更严重的
4、视线向喉偏移。临床诊断一、临床观察 患者的忽略行为常常会被每日与其相处的家属，护理人员发现，患者往往未能意识到自己的功能缺陷。在早期常表现为头或眼偏向损伤同错误，身体易向损伤同侧倾斜，只对出现在同侧视野中的人做出反应，而不去理会对侧出现的人。即使肢体运动功能完好也不能准确地完成指定的动作，时常碰撞忽略侧的物件，不吃忽略侧的饭菜，不梳理忽略侧的头发，早晨起来刮脸时只刮一侧等。二、纸笔测试 常用的方法有：线的两等分测验、删除测验、自主画图、临摹图画阅读及抄写等。忽略症状可以是受作业项目制约的，确定有无忽略不能仅仅依据某种评价方法。三、行为注意障碍测验 行为注意障碍测验是一个标准化及生活化的测验，由
5、著名临床神经心理学家Wilson及职业治疗师Cockburn于1987年制定。BIT的检查内容包括一般检查和行为检查两部分。根据一般检查半顶有无忽略，通过行为检查明确在日常生活中的忽略问题，为临床训练和指导提供依据。对功能预后的影响 Farne等对右半球损伤致忽略的急性期患者每周评测1次,结果50%忽略症患者在急性期的4周内得到明显改善,但恢复程度较急性期相对低.Cherney等对右半球脑卒中患者在急性期入院时,出院时及出远后3个月进行跟踪随访,发现忽略严重程度与FIM总评分及FIM评定中的运动,认知功能相关,与无忽略者相比,忽略患者交流能力减退,所需康复时间延长,住远天数明显增加.康复治疗一
6、、提高自我意识水平改善忽略 当忽略引起功能障碍时，让患者重复联系有现实功能意义的作业以克服这些障碍，直到能自动正确的完成为止，例如穿衣时用镜子。在患者的注视下，用健手摩擦其忽略手民用粗布、刷子、冰或电按摩器擦患者忽略侧的上肢，但要注意不能加剧其痉挛。有人通过摄象的方法把患者的忽略症状呈现给患者，患者通过观察自己活动的录象带，可重新学习到完成作业活动更多的方法，注意并纠正一些不恰当的做法，但效果尚不明显。二、视觉扫描联系 在整个桌面的宽度上放上硬币，让患者逐一拾起它们；进行图画填色、拼图等；将数字卡片陈列在患者前方，让他由右至左的读出其数字，读正确后，将顺序打乱并全移到左侧，再让他读；让患者删除
7、几行字中的指定的字母，删漏时让他大声读出漏下的字母并再删去；阅读时在忽略侧做彩色的标记或用手指指点结合视觉暗示。三、单眼遮蔽 Zeloni等用护目镜遮蔽左侧忽略患者的喉眼，可以提高患者对左侧物体的注意水平，迫使患者把视线转向左侧。其原因可能是由于右眼的遮蔽减弱了左上丘核团对右上丘核团的抑制作用。四、肢体运动训练 病灶对侧肢体在忽略空间内的运动可以促进患者对该空间的注意。若患肢近端有一些运动，可将手放在有4个滑轮的滑版上在桌面上做越过中线的环行运动。这种效果可能放映了注意-运动相互作用的某种内在的脑机制。Valerie等研究证明，限制健肢活动下积极主动活动忽略侧肢体有助于唤醒感觉刺激的反应，提高
8、右半球的警觉状态。五、前庭刺激法 在左侧忽略患者的左耳注入可冷水或右耳灌注热水法刺激前庭，可以使眼球凝视转向左侧，但疗效短暂，只维持10-15分钟，难以操作，应用不方便。颈部肌肉的本体感受性刺激对前庭均有刺激作用，并调节以自我为中心的协调系统，在空间忽略的康复中起关键作用。Schindler等对20例忽略患者中较常规康复治疗和颈肌振动疗法，在治疗期间，治疗结果时及治疗结束后2个月后进行评测，结果发现予以颈肌震动治疗的10例忽略患者较常规康复治疗的10例忽略患者取得更持久的显著疗效。左侧经皮神经电刺激疗法、重复经颅磁刺激疗法亦被广泛用于治疗单侧空间忽略。六、棱镜适应 棱镜适应作为一种侧化警觉信号
9、 有助于促进左侧忽略的纠正。Frassinetti等对7例左侧空间忽略患者予以棱镜适应治疗，忽略得到明显改善，疗效可持续至治疗后5周。棱镜适应可能使忽略侧视野向右偏移至中间，诱导眼球转向左侧，机制目前不十分明确。七、日常生活活动能力训练 保持正确坐姿，纠正躯干向患侧或向后倾斜，防止摔倒。卧为王室保持正确的肢位，让患者向健侧翻身，鼓励他用病侧上肢或下肢向前探，若患者没有足够的运动功能去完成动作，可让他用健手帮助患手。利用姿势镜进行床边坐位、站立、转移、驱动轮椅以及步行等训练。转移、驱动轮椅时向患侧倾斜者需即时提醒患者注意纠正避免跌倒。做站立、步行训练时使用腰带防止跌倒。八、日常护理 康复护理应从
10、急性期开始。使忽略侧对着房间入口处或窗口光线射入处，白天尽量把窗帘打开，床头柜、电视机偏向忽略侧。医务人员站在忽略侧向其打招呼或交谈。在忽略侧的轮椅手柄和足踏上做上彩色标记。九、药物疗法 Fleet等发现，多巴胺D2受体激动剂溴隐停可改善忽略。对猴的实验表明，视扫描定向运动多巴胺D1受体调控。药物对忽略的长短期影响及临床应用有待进一步研究探讨。单侧空间忽略是一种多模式的空间障碍疾病，必须发展更全面的评测方法，有目的地设计专项作业，将不明显的忽略症状揭示出来。结合神经影象学检查明确受损定位，有利于揭示单侧空间忽略潜在的理论基础。由于大脑结构性损害后皮质可塑性及功能恢复相当有限，单侧忽略的恢复是不充分的，我们对相关知识还缺乏深入细致了解，限制了更有效的治疗方法的探索。因此，单侧空间忽略的康复是一项长期而艰巨的任务，建议医护人员和患者、家属间建立良好的沟通，医院与社区紧密协作，最大限度的改善功能预后。谢谢谢谢
