1、女性相关检测临床意义及应用女性相关检测临床意义及应用李苏影2015-01n1、血清抗体检测n2、Torch检测n3、抑制素B和抗缪勒氏管激素（AMH）检测抗心磷脂抗体（ACA）检测n 随着生殖免疫学的发展，人们认识到自然流产和不孕可能与自身免疫有关通常可以从自身免疫性自然流产和不孕患者体内检测出各种自身抗体，约1/3 的自身免疫性抗体与抗心磷脂抗体（ACA）有关。抗心磷脂抗体（ACA）检测n ACA是一种强烈的凝血活性物质，可直接造成血管内皮细胞损伤。ACA 可能通过以下途径导致流产发生：n作用于血管内皮细胞膜上的磷脂，抑制花生四烯酸的释放，进一步影响前列腺素的产生，促进血管收缩及血小板聚集。
2、n与血小板磷脂结合，诱导血小板激活、聚集，导致血管内血栓形成。n通过干扰血栓调节素，抑制纤溶酶原的活化。ACA可能会使母体血液高凝，在胎盘微小血管处形成血栓或梗死灶，引起母-胎间血液循环障碍，胎盘与母体间的物质交换减少和屏障功能下降，造成胎儿营养供给不足而流产和死亡。抗心磷脂抗体（ACA）检测n ACA 可能通过下列机制影响受孕：nACA与卵巢组织磷脂成分结合形成复合物，干扰卵子形成和排出。nACA可结合精子的磷脂成分，使精子凝集，失去活动力，不能通过宫颈进入宫腔。nACA与子宫内膜磷脂成分结合，使受精卵不能着床。nACA作用于滋养细胞表面依赖性抗原，影响绒毛黏附、分化及细胞滋养层的浸润，影响
3、受精卵着床。抗子宫内膜抗体(EMAb)检测n 抗子宫内膜抗体(EMAb)，是以子宫内膜为靶抗原并引起一系列免疫反应的自身抗体。有报道表明在子宫内膜异位症及不育妇女血中抗子宫内膜抗体的阳性率比正常对照有显著性增高，其中在子宫内膜异位症血清中，EMAb的检出率可达70%-80%。临床研究表明，异位的子宫内膜具有抗原性，可诱导机体产生抗子宫内膜抗体。抗子宫内膜抗体(EMAb)检测n 抗子宫内膜抗体(EMAb)的产生有两方面：一方面是因为异位子宫内膜刺激系统;另一方面是机体的免疫系统失常(自身免疫缺陷)。n 人工流产刮宫时，胚囊也可能作为抗原刺激机体产生抗体。n 当子宫内膜有炎症时，也可能转化成抗原或
4、半抗原，刺激机体自身产生相应的抗体。n 子宫内膜是胚胎着床和生长发育之地，但在病理状态下，如子宫内膜炎、子宫内膜异位症及子宫腺肌症等，可转化成抗原或半抗原，刺激机体自身产生相应的抗体。n 在一般情况下，女性进行人工流产刮宫时，胚囊也可能作为抗原刺激机体产生抗体，如果体内有抗子宫内膜抗体的存在，便会导致不孕、停孕或发生流产的现象。抗卵巢抗体检测n 抗卵巢抗体是一种靶抗原在卵巢颗粒细胞、卵母细胞、黄体细胞和间质细胞内的自身抗体。抗卵巢抗体的产生可影响卵巢和卵泡的发育和功能，导致卵巢早衰、经期不规律、卵泡发育不良，甚至不排卵产生抗生育效应。n 抗卵巢抗体的产生可影响卵巢和卵泡的发育和功能，导致卵巢早
5、衰、经期不规律、卵泡发育不良，甚至不排卵产生抗生育效应，导致不孕。抗卵巢抗体在体内并没有明显的症状体现，这也导致了很多时候炎症被忽略的情况，而抗卵巢抗体如果不治疗很容易造成免疫性不孕，而且会造成以下危害：1、卵巢早衰2、影响卵巢功能和卵泡的发育3、经期月经不规律常识4、抗受精5、不排卵 抗卵巢抗体检测抗卵巢抗体检测n抗卵巢抗体阳性的原因 1、先天发育缺陷。2、染色体异常，Turners综合症也是引起抗卵巢抗体阳性的原因之一。3、自身免疫性的疾病：卵巢产生自身免疫性的抗体，一般会与另一种自身免疫病同时存在，例如甲状腺炎、风湿性关节炎、重症肌无力等。4、基因突变：也是导致抗卵巢抗体阳性的一个原因，
6、有实验表明LH单位基因突变也是导致POF的可能因素。5、卵巢物理性损害：一般包括感染(幼儿患腮腺炎);抗癌治疗中的放疗，化疗等。6、卵巢切除：由于癌症疾病或其它原因进行的手术切除也是原因之一。女性免疫性不育的确诊女性免疫性不育的确诊 女性免疫性不育的确证需要在MAR阳性基 础上附加其他试验，附加试验可以是前者的重复试验、精子-宫颈粘液接触试验、精子-宫颈粘液毛细管试验。MAR:10%为可疑，50%有确定临床意义。TORCH介绍介绍Herpes Simplex Virus 受孕前感染n孕前感染的病毒可完整地进入精/卵细胞，与整个基因组合并转录-先天性转录模式（内生性逆转病毒）着床前感染n着床前感
7、染的某些病毒，能依赖并利用生殖细胞进行增殖，从而直接损害发育中的胚胎各器官系统，使发生畸变/病变着床后感染n妊娠头3 个月内的感染，对胎盘/胚胎发育影响很大李云珠李云珠.现代实用医学现代实用医学2001;13（4）：）：151-154对新生儿/婴儿-畸形：n发生率：出生时2-3%，2 年后4-6%。n表现：脑瘫，智力障碍，先心，失聪，视网膜炎等n可能在以后的3-20年中存在CNS及其他脏器渐进性损害 对孕妇-病理妊娠：n流产n早产n死胎n死产nIUGR（胎儿宫内发育迟缓）n新生儿窒息n新生儿死亡n其他崔君兆崔君兆.中华流行病学杂志中华流行病学杂志2001;22(6):462-464 曹云霞曹云
8、霞,等等.中华妇产科杂志中华妇产科杂志1999;34(9)朱宝生，中华妇幼临床医学杂志，朱宝生，中华妇幼临床医学杂志，2006，2（6）：）：304-310。实验室检查与实验室检查与结果判读结果判读Herpes Simplex Virus 临检中心临检中心推荐的推荐的TORCH检检测程序测程序使用敏感方法检测TORCH IgG/IgMIgG-IgM-IgG+IgM-IgG+IgM+IgG-IgM+孕期卫生教育无需进一步检测让患者3周后再检测孕期20周孕期20周IgG亲和力检测IgG亲和力检测高亲和力低亲和力高亲和力无需进一步检测高度传染性回顾性检测前三个月样本IgG-IgM-和IgG-IgM+
9、IgG+IgM-IgG+IgM+低亲和力IgGIgG+IgM+高亲和力IgG高度传染性复发 低传染性高度传染性无需进一步检测可进一步检测母体病毒血症评估：尿液PCR、血液PCR胎儿健康度评估：超声、MRI侵入性检测：羊膜穿刺、定量PCR超声、MRIMunro SC,et al.J Clin microbiol,2005,43:4713-4718TORCH筛查流程TOXO、RV、CMV、HSVIgG-IgM-IgG+IgM-IgG+IgM+IgG-IgM+1、未感染可以怀孕、未感染可以怀孕2、孕期初次感染传、孕期初次感染传给给 胎儿的高危人群。胎儿的高危人群。应注射风疹疫苗应注射风疹疫苗3、孕早
10、期动态监测、孕早期动态监测。1、既往感染该病毒。、既往感染该病毒。可以怀孕。可以怀孕。2、孕期尤其是孕早期、孕期尤其是孕早期要注意复发感染和再感要注意复发感染和再感染（染（CMV/RV），孕晚），孕晚期注意期注意HSV复发感染。复发感染。如果连续双份血清如果连续双份血清IgG滴度四倍增高复发感染滴度四倍增高复发感染的可能性较大。的可能性较大。1、可能是急性感染。、可能是急性感染。2、可能是、可能是IgM假阳性假阳性或长期持有或长期持有3、2-4周复查或送参周复查或送参比实验室。比实验室。如果如果IgG阳转，急性阳转，急性感染，推迟怀孕。感染，推迟怀孕。如果不变，非急性感如果不变，非急性感染，假
11、阳性。染，假阳性。1、对、对TOXO可能是急可能是急性感染期，对其他病毒性感染期，对其他病毒可能是感染后期，送参可能是感染后期，送参比实验室确认比实验室确认2、可能是、可能是IgM假阳性假阳性或长期持有，加做或长期持有，加做IgG亲和实验，或复查亲和实验，或复查是否连续双份血清是否连续双份血清IgG滴度四倍增高滴度四倍增高3、如果是急性感染，、如果是急性感染，推迟怀孕。推迟怀孕。TORCH检测在生殖的应用1、在IVF-ET 中,影响成功的因素很多,若在行IV-FET，手术前后合并TORCH 感染,则有可能导致患者免疫状态改变,体内激素水平波动,甚至造成局部或全身的炎症反应，从而影响胚胎着床，降
12、低成功率。n孕前进行感染的筛查,对于筛查结果阳性者,应治疗转阴后再进行IVF-ET手术。2、若已妊娠的孕妇感染TORCH,就有可能造成胎儿流产、死产、低体重 儿、智力下降、先天畸形等,同样会影响IVF-ET手术的成功率。n对于IVF-ET手术后新感染病原体的孕妇,胎儿感染的几率较大,应用定期的产前诊断措施来诊断胎儿有无感染(例如PCR,脐血检测,彩超等),并积极治疗,必要时可终止妊娠,以避免先天缺陷患儿出生。闻良珍闻良珍.巨细胞病毒宫内感染及预防巨细胞病毒宫内感染及预防 J.中国实用妇科与产科杂志中国实用妇科与产科杂志,2005,21(6):330.胡娅莉胡娅莉,郑明郑郑明郑.妊娠期风疹病毒感
13、染及预防妊娠期风疹病毒感染及预防 J.中国实用妇科与产科杂志中国实用妇科与产科杂志,2005,21(6):329.DeorariAK,Broor S,M aiteyi RS,et a.l In ciden ce,clin ical spectrum,and outcom e of ntrauterine infect ion s in neon ates J.TropPed iatr,2000,46(3):155.n抑制素B检测nAMH检测生理基础抑制素（抑制素（INH）属于转化生长因）属于转化生长因子子(TGF-)多肽家族。多肽家族。成熟的成熟的INH是一种是一种32 KD的二聚的二聚体糖蛋
14、白激素体糖蛋白激素INH由由亚基与两种亚基与两种亚基亚基(A 和和 B)之一通过二硫键连接而成，之一通过二硫键连接而成，即即INH A(-A)和和INH B(-B)。女性体内INHB的分泌正常月经周期正常月经周期InhibinInhibin B B水平水平La MarcaLa Marca et al.Human Reprod,12:2006 et al.Human Reprod,12:2006INHB与女性生殖卵巢储备卵巢储备功能评估功能评估早期早期预测预测卵巢早衰卵巢早衰INHB与子与子宫内膜异宫内膜异位症位症（EMs）预测预测IVF卵卵巢反应性巢反应性卵巢储备功能下降卵巢功能衰竭（1-6
15、年）给予合理的性激素治疗卵巢排卵功能恢复筛选不孕患者血清INHB45pg/mlA组：直接促排卵组B组：人工周期治疗促排卵早期预测卵巢储备功能下降及干预治疗王瑜等，中国妇幼保健王瑜等，中国妇幼保健,2013,2013INHB早期预测卵巢早衰付莉等，中国实验诊断学杂志，付莉等，中国实验诊断学杂志，20032003n 月经正常组的E2的水平与POF围绝经组无明显差别,而与POF绝经组差别显著,故血清中E2的水平并不能早期诊断POF。而在POF围绝经组Inh B水平已经较月经正常组明显降低。例数（n）INH BE2月月经经正常正常组组207524.278.123.4POF围绝经围绝经组组1752.33
16、0.670.629.5POF绝经组绝经组210.80表示具有重复性表示具有重复性。Fanchin et al.,Hum Reprod,2005AMH与卵巢储备n AMH 是最早的随年龄增长发生改变的激素，它可以在早期更准确的预测妇女卵巢储备的变化。nAMH水平在相同周期内和周期间保持稳定，是临床上评价卵巢储备的良好指标。AMHAMH相对于其他指标的低可变性也使检测结果更有意相对于其他指标的低可变性也使检测结果更有意义。义。AMH与卵巢相关疾病n卵巢功能早衰（POF)n多囊卵巢综合征（PCOS）n卵巢颗粒细胞瘤AMH与卵巢功能早衰（POF)n卵巢功能早衰（POF）是一种多病因所致的卵巢功能衰退，
17、从而引起月经失调，性功能降低，不孕，围绝经期综合征等临床表现的疾病，一般人群发病率为1%-3%；n卵巢功能早衰（POF）患者AMH的表达研究显示：POFPOF患者血清患者血清AMHAMH低于正常值或者根本检测不到低于正常值或者根本检测不到。（1）Mduri G,et al.Hum Reprod,2007,22（1）:117-123AMH与卵巢功能早衰（POF)绝经参考浓度(0.086ng/ml)AMH最低检测浓度(0.023ng/ml)不同年龄正常组和POF组的AMH水平比较Knauff et al.J Clin Endocrinol Metab,March 2009,94(3):786 79
18、2年龄年龄AMH（ng/ml）AMH与卵巢功能早衰（POF)AMH与多囊卵巢综合征(PCOS)n 多囊卵巢综合征(PCOS)是生育期妇女最常见的代谢紊乱性疾病，通常表现为月经周期异常，雄激素过多以及肥胖。nPCOS患者血清患者血清 AMH水平高于正常者水平水平高于正常者水平2-3倍倍2。1 曹泽毅主编中华妇产科学北京:人民卫生出版社,1999:218121852 Pigny et al.J Clin Endocrinol M etal,2005,9:941-9451 AMH与多囊卵巢综合征(PCOS)PCOS患者的血清AMH水平和2-5mm卵泡数量 (1ng/ml=7.14 pmol/L)PC
19、OS(n=59)对照组(n=45）横线表示10 90%区间，方块表示25-75%区间。方块中的横线表示中位数。PIGNYET.AL The Journal of Clinical Endocrinology&Metabolism 88(12):59575962 与对照组相比，与对照组相比，PCOS组组AMH水平明显升高水平明显升高PCOSControlAMH与多囊卵巢综合征(PCOS)nPCOS的诊断标准(ES-HRE/ASRM:2003):(1)偶发排卵和(或)无排卵(2)高雄激素血症(排除其他可能病因,如先天性肾上腺增生、分泌雄激素肿瘤、Cushing综合征等)。(3)卵巢多囊性改变(PC
20、O)（1）超声下窦卵泡计数困难，受主观因素影响大（2）关于卵巢多囊性改变诊断指标学术上仍存在争议1。1 Chang WY et al.Fertil Steril 83:17171723AMH与多囊卵巢综合征(PCOS)血清AMH水平取代超声下小窦状卵泡数量作为PCOS的诊断 标准（鹿特丹标准）之一。Pigny et al.J Clin Endocrinol M etal,2005,9:941-945特异性敏感度AMH诊断PCOS的ROC曲线AMH的ROC曲线下面积达0.851，诊断效能良好。以AMH60pmol/L为诊断界值时，诊断的敏感度和特异度分别为92%和67%。AMH与卵巢颗粒细胞瘤(
21、GCT)女性卵巢颗粒细胞瘤患者AMH水平Rey et al.Am J Obstet Gynecol 1996,174:958AMH与辅助生殖技术(ART)Fanchin et al.Human Reprod,2003,18:323n辅助生殖技术（ART）包括人工授精（AI）和体外受精胚胎移植（IVF-ET）及其衍生技术：卵泡浆内单精 子 显 微 注 射（ICSI）、胚胎植入前遗传学诊断（PGD）等。AMH与辅助生殖技术(ART)n预测卵巢储备。n卵巢反应性。n预测卵巢过度刺激综合征（OHSS）的发生。n预测辅助生殖结局1 La Marca et al.Hum Reprod,2007,22(3)
22、:766-7712 Nakhuda GS et al.Fertil Steril,2006,85(5)3 SHAN Xiang-ting,J Int Reprod Health/Fam Plan,2009,28 AMH与卵巢反应性IVF周期内卵母细胞数目和AMH水平关系AMH与卵巢低反应性各指标对卵巢低反应的预测价值AMH AFC Age FSH/LH bFSHAMH与辅助生殖技术(ART)n预测卵巢储备。n卵巢反应性。n预测卵巢过度刺激综合征（OHSS）的发生。n预测辅助生殖结局1 La Marca et al.Hum Reprod,2007,22(3):766-7712 Nakhuda G
23、S et al.Fertil Steril,2006,85(5)3 SHAN Xiang-ting,J Int Reprod Health/Fam Plan,2009,28 AMH与OHSS各指标对卵巢过度刺激的预测价值AMH AFC FSH/LH bFSH bLHAMH与辅助生殖技术(ART)n预测卵巢储备。n卵巢反应性。n预测卵巢过度刺激综合征（OHSS）的发生。n预测辅助生殖结局 通过通过AMHAMH在辅助生殖技术（在辅助生殖技术（ARTART）中的预测作用可对患）中的预测作用可对患者进行正确评估，制定理想的个体化治疗方案，在一定者进行正确评估，制定理想的个体化治疗方案，在一定程度上可提高妊娠率，降低并发症危险因素。程度上可提高妊娠率，降低并发症危险因素。1 La Marca et al.Hum Reprod,2007,22(3):766-7712 Nakhuda GS et al.Fertil Steril,2006,85(5)3 SHAN Xiang-ting,J Int Reprod Health/Fam Plan,2009,28 AMH与性别发育n胚胎期引起缪勒氏管退化 n儿童期性别发育异常、隐/无睾症 n青春期性早熟与晚熟鉴定 Thanks
