1、含钆MR对比剂与肾源性系统性纤维化关注含钆MR对比剂与肾源性系统性纤维化的关系(中华放射学杂志）张龙江 卢光明 祁吉含钆磁共振成像对比剂与肾源性系统性纤维化（诊断学理论与实践）王庆兵 汪登斌南京军区福州总医院医学影像科南京军区福州总医院医学影像科读书报告读书报告金佳熙金佳熙肾源性系统性纤维化肾源性系统性纤维化(nephrogenic systemic fibrosis，NSF)是近年才发现的一种仅发生于肾病患者是近年才发现的一种仅发生于肾病患者的的全身性疾病，全身性疾病，以多系统累及纤维化为特点。以多系统累及纤维化为特点。NSF最初于最初于1997年在美国南加利福尼亚的肾年在美国南加利福尼亚的
2、肾移植中心发现，于移植中心发现，于2000年由年由Cowper等报道，等报道，称为称为“透析引起的硬化性黏液水肿样皮肤透析引起的硬化性黏液水肿样皮肤病病”。2001年又对其临床和组织学特点进行了描述，年又对其临床和组织学特点进行了描述，将其命名为将其命名为肾源性纤维化性皮肤病肾源性纤维化性皮肤病(nephrogenic fibrosing dermopathy，NFD)，是以组织广泛进行，是以组织广泛进行性纤维化为特征的系统性病变。性纤维化为特征的系统性病变。2003年，在年，在患者受累皮肤的活检标本中证实循环纤维细患者受累皮肤的活检标本中证实循环纤维细胞胞(circulating fibro
3、cyte，CF)的存在，的存在，以及尸检报告全身多个器官的累及提示该病为全身性疾病，全身多个器官的累及提示该病为全身性疾病，因此，因此，NSF的命名可以更好地反映该病的特的命名可以更好地反映该病的特点点。2006年，有报道提出含钆的年，有报道提出含钆的MR对比剂可能对比剂可能是引起是引起NSF的原因的原因，随后的研究发现，在，随后的研究发现，在NSF患者受累的皮肤组织内存在钆，从而支患者受累的皮肤组织内存在钆，从而支持钆对比剂在持钆对比剂在NSF形成中起到了一定作用。形成中起到了一定作用。一、一、NSF的概述的概述1、流行病学流行病学：NSF在肾功能障碍患者中的发在肾功能障碍患者中的发生率约为
4、生率约为3 5，男女发病比例相当，男女发病比例相当，发病年龄为发病年龄为887岁岁(平均平均46岁岁)，各种族人群，各种族人群均可发病。病因未明。均可发病。病因未明。Sadowski等的研究认等的研究认为，多种因素，包括肾功能异常、炎症以及为，多种因素，包括肾功能异常、炎症以及使用钆对比剂可能在使用钆对比剂可能在NSF的发生中起一定作的发生中起一定作用。用。2、临床症状和体征临床症状和体征：据目前资料显示，所有：据目前资料显示，所有的的NSF均发生于肾病患者，大多在发生均发生于肾病患者，大多在发生NSF前接受过透析治疗。前接受过透析治疗。NSF的发作可为急性、的发作可为急性、亚急性或慢性病程。
5、典型临床表现为亚急性或慢性病程。典型临床表现为皮肤增皮肤增厚、硬结和变硬厚、硬结和变硬。髋骨和肋骨可有深部骨痛。髋骨和肋骨可有深部骨痛。一些患者可出现包括心脏、肺、骨骼肌和膈一些患者可出现包括心脏、肺、骨骼肌和膈肌等全身多器官受累肌等全身多器官受累。3、诊断、治疗与预后诊断、治疗与预后：诊断：诊断NSF的金标准是的金标准是皮肤活组织病理学检查皮肤活组织病理学检查。目前对。目前对NSF尚无有尚无有效治疗措施，改善肾功能似乎能够延缓或治效治疗措施，改善肾功能似乎能够延缓或治愈愈NSF。其他疗法，如口服类固醇。其他疗法，如口服类固醇(泼尼松泼尼松)、体外光分离置换法、血浆置换、物理治疗、体外光分离置
6、换法、血浆置换、物理治疗、高剂量静脉免疫球蛋白治疗及肾移植在一些高剂量静脉免疫球蛋白治疗及肾移植在一些患者中显示有一定疗效。患者中显示有一定疗效。NSF的自然病程未明。但从本质上讲，的自然病程未明。但从本质上讲，NSF不是患者病死的直接原因，病死的原因可能不是患者病死的直接原因，病死的原因可能为有效通气或关节的活动受到限制引起了坠为有效通气或关节的活动受到限制引起了坠落、骨折和血栓等并发症。落、骨折和血栓等并发症。二、钆对比剂与二、钆对比剂与NSF的关系的关系1、钆对比剂与钆对比剂与NSF有关的证据有关的证据：推测钆对比：推测钆对比剂可能导致剂可能导致NSF的证据主要有：的证据主要有：(1)N
7、SF被医被医师认识的时间与使用高剂量钆对比剂迅速增师认识的时间与使用高剂量钆对比剂迅速增加的时间吻合，美国国立医学图书馆编印的加的时间吻合，美国国立医学图书馆编印的医学索引医学索引(Index Medicus)(MEDLINE)上检索到的第上检索到的第1项肾病患者的钆增强项肾病患者的钆增强MR研究研究就是在就是在1997年出版的年出版的。(2)钆对比剂的使用与钆对比剂的使用与NSF的发生的发生存在时间上存在时间上的联系的联系。奥地利的研究小组发现，。奥地利的研究小组发现，5例例NSF患患者在出现症状前的者在出现症状前的24周内接受了使用钆对周内接受了使用钆对比剂的比剂的MR检查检查；另；另1组
8、来自丹麦的研究也发组来自丹麦的研究也发现，现，l3例例NSF患者在出现症状前的患者在出现症状前的275 d内内 接受了使用钆对比剂的接受了使用钆对比剂的MR检查检查；随后其他；随后其他研究也证实了钆的应用与研究也证实了钆的应用与NSF的发生有时间的发生有时间上的联系。上的联系。(3)利用扫描电子显微镜和能量分散利用扫描电子显微镜和能量分散x线光谱线光谱仪在仪在NSF患者受累皮肤的活检标本中检测到患者受累皮肤的活检标本中检测到了钆的存在。然而，美国疾病控制与预防中了钆的存在。然而，美国疾病控制与预防中心的心的1项研究发现，项研究发现，5例患者在例患者在NSF诊断前的诊断前的1年内无明确的钆使用史
9、，其中年内无明确的钆使用史，其中4例患者在例患者在 1年前年前(1668月月)使用过钆对比剂，使用过钆对比剂，1例无明例无明确的钆对比剂应用史确的钆对比剂应用史。这些病例提示，钆对。这些病例提示，钆对比剂可能不是比剂可能不是NSF发生的惟一条件。发生的惟一条件。2、钆对比剂引起钆对比剂引起NSF的可能原因的可能原因：目前有：目前有5种种FDA(美国食品与药物管理局美国食品与药物管理局)认证通过的认证通过的钆对比剂，分别为钆喷替酸葡甲胺钆对比剂，分别为钆喷替酸葡甲胺(Magnevist)、钆贝葡胺、钆贝葡胺(MultiHancej、钆双、钆双胺胺(Omniscan)、钆弗塞胺、钆弗塞胺(Opti
10、MARK)和钆和钆特醇特醇(ProHance)。尽管报道的尽管报道的NSF仅发生于这仅发生于这5 种对比剂中的种对比剂中的3种种(Omniscan、Magnevist、OptiMARK)，但但FDA认为使用任何一种对比剂都有可能发认为使用任何一种对比剂都有可能发生生NSF。NSF发生于中、重度肾病接受钆对比剂患者发生于中、重度肾病接受钆对比剂患者中的原因可能是，肾功能衰竭患者钆清除的中的原因可能是，肾功能衰竭患者钆清除的时间延长，可引起钆与配体复合物解离，内时间延长，可引起钆与配体复合物解离，内源性的金属，如锌、铜、铁以及钙和内源性源性的金属，如锌、铜、铁以及钙和内源性酸加速了该解离过程，使得
11、出现更多的游离酸加速了该解离过程，使得出现更多的游离 钆离子，钆离子，游离的钆离子游离的钆离子有高度毒性，可溶性有高度毒性，可溶性差，可与阴离子差，可与阴离子(如磷酸盐、碳酸盐和羟基如磷酸盐、碳酸盐和羟基)结合形成沉淀，堆积于肌肉、骨骼、肝脏、结合形成沉淀，堆积于肌肉、骨骼、肝脏、皮肤及其他器官，并可能引起转换生长因子皮肤及其他器官，并可能引起转换生长因子13表达的炎性细胞浸润，从而导致纤维化表达的炎性细胞浸润，从而导致纤维化。Marckmann等推测等推测NFS源于在组织中沉积的源于在组织中沉积的游离钆离子。还有学者推测游离钆离子。还有学者推测NSF是由钆螯合是由钆螯合剂的不稳定以及活体状态
12、下的去螯合而引起剂的不稳定以及活体状态下的去螯合而引起的的。三、关于钆对比剂使用的推荐意见三、关于钆对比剂使用的推荐意见鉴于目前关于钆对比剂与鉴于目前关于钆对比剂与NSF关系的研究，关系的研究，FDA作出了如下通知：作出了如下通知：(1)中、重度肾疾病患者接受钆制剂的中、重度肾疾病患者接受钆制剂的MR增强增强检查和检查和MR血管成像检查可能会出现致残或致血管成像检查可能会出现致残或致死的死的NSF。(2)发现疑诊为发现疑诊为NSF的患者应与医师取得联系。的患者应与医师取得联系。NSF患者可能出现皮肤变紧和僵硬以及体部患者可能出现皮肤变紧和僵硬以及体部器官瘢痕形成，其他症状和体征包括灼热感、器官
13、瘢痕形成，其他症状和体征包括灼热感、瘙痒、肿胀、皮肤变硬和变紧、皮肤暗红色瘙痒、肿胀、皮肤变硬和变紧、皮肤暗红色斑片，巩膜黄点，关节僵直致运动困难，斑片，巩膜黄点，关节僵直致运动困难，胳膊、手或腿及足伸直困难，髋骨和肋骨深胳膊、手或腿及足伸直困难，髋骨和肋骨深部疼痛和肌肉无力。部疼痛和肌肉无力。(3)NSF患者需要进行影像检查时，应尽可能患者需要进行影像检查时，应尽可能地选择非钆增强的地选择非钆增强的MRI或或MR血管成像技术；血管成像技术；如果患者接受了钆对比剂，应考虑立即进行如果患者接受了钆对比剂，应考虑立即进行透析治疗。透析治疗。对于需要进行透析治疗的慢性肾病患者以及对于需要进行透析治疗
14、的慢性肾病患者以及肾小球滤过率肾小球滤过率30 mlmin的患者，原则上的患者，原则上尽量不使用钆对比剂。如必须使用，应告知尽量不使用钆对比剂。如必须使用，应告知患者目前关于患者目前关于NSF的相关信息，并请患者签的相关信息，并请患者签署使用钆对比剂的同意书，检查中尽可能地署使用钆对比剂的同意书，检查中尽可能地 使用最少剂量但可获得可诊断影像的对比剂。使用最少剂量但可获得可诊断影像的对比剂。增强检查前的平扫序列如能获得足够的诊断增强检查前的平扫序列如能获得足够的诊断信息则无须进行钆增强信息则无须进行钆增强MR检查。检查。血液透析的患者应尽可能在使用钆对比剂后血液透析的患者应尽可能在使用钆对比剂
15、后的最初的最初3 h内进行血液透析，在内进行血液透析，在24 h内进行第内进行第2次血液透析。腹膜透析患者应至少在钆对比次血液透析。腹膜透析患者应至少在钆对比剂应用后剂应用后48 h进行频繁的手工置换或自动化进行频繁的手工置换或自动化腹膜透析确保无干腹阶段腹膜透析确保无干腹阶段。对于非透析的肾。对于非透析的肾功能障碍患者应慎重选择透析治疗。功能障碍患者应慎重选择透析治疗。鉴于含钆造影剂具有可能诱发鉴于含钆造影剂具有可能诱发NSF的风险，的风险，建议广大医护人员严格按照适应症使用，不建议广大医护人员严格按照适应症使用，不要超剂量使用，并在使用前应注意患者肾功要超剂量使用，并在使用前应注意患者肾功能情况，并且应在体内的造影剂清除后，才能情况，并且应在体内的造影剂清除后，才可再次使用。严重肾功能不全的患者使用含可再次使用。严重肾功能不全的患者使用含钆造影剂后，应及时进行血液透析，以帮助钆造影剂后，应及时进行血液透析，以帮助患者尽快排出体内的钆，减少钆在患者体内患者尽快排出体内的钆，减少钆在患者体内停留的时间。停留的时间。
