1、心肾综合征及其心肾综合征及其临床处理临床处理心肾综合征公共健康的重要问题心肾综合征公共健康的重要问题*心力衰竭和肾功能障碍并存于同一病人称之为心力衰竭和肾功能障碍并存于同一病人称之为“心心肾综合征肾综合征”*人群老龄化、肥胖和糖尿病发生率增加使心肾综合人群老龄化、肥胖和糖尿病发生率增加使心肾综合征发生率逐年增长征发生率逐年增长*心肾综合征对患者治疗与预后具有重要影响心肾综合征对患者治疗与预后具有重要影响Hunt SA.J Am Coll Cardiol 2005;46:e1心肾综合征及其临床处理心肾综合征及其临床处理*心肾综合征的定义心肾综合征的定义*心肾综合征的发生率心肾综合征的发生率*肾功
2、能障碍对心力衰竭预后的影响肾功能障碍对心力衰竭预后的影响*心力衰竭和肾功能障碍的病理生理联系心力衰竭和肾功能障碍的病理生理联系*心肾综合征的治疗心肾综合征的治疗心肾综合征的定义心肾综合征的定义National Heart,Lung,and Blood Institute(NHLBI)Working Group(2004)NHLBI,Working group.2006*心肾功能障碍并存的一种病理生理状态，加心肾功能障碍并存的一种病理生理状态，加重各器官衰竭的进展并增加死亡率和致残率重各器官衰竭的进展并增加死亡率和致残率*心衰病人并存或新发肾功能障碍心衰病人并存或新发肾功能障碍心肾综合征的分型（
3、心肾综合征的分型（Ronco）*急性心肾综合征（急性心肾综合征（CRS 1型）型）*慢性心肾综合征（慢性心肾综合征（CRS 2型）型）*急性肾心综合征（急性肾心综合征（CRS 3型）型）*慢性肾心综合征（慢性肾心综合征（CRS 4型）型）*继发性心肾综合征（继发性心肾综合征（CRS 5型）型）心肾综合征及其临床处理心肾综合征及其临床处理*心肾综合征的定义心肾综合征的定义*心肾综合征的发生率心肾综合征的发生率*肾功能障碍对心力衰竭预后的影响肾功能障碍对心力衰竭预后的影响*心力衰竭和肾功能障碍的病理生理联系心力衰竭和肾功能障碍的病理生理联系*心肾综合征的治疗心肾综合征的治疗心肾综合征的发生率心肾综
4、合征的发生率*急性心衰综合征住院病人急性心衰综合征住院病人2040合并肾功能障碍合并肾功能障碍*EuroHeart Failure Survey Program：11,327心衰病人心衰病人（115家医院）中家医院）中18合并肾功能障碍合并肾功能障碍*Acute Decompensated Heart Failure National Registry（ADHERE）：）：105,388住院病人，住院病人，30心衰病人有慢心衰病人有慢性肾功能不全史，性肾功能不全史，20 Scr2mg/dlGregg C，Am J Med 2006：119：S17Cleland JGF,Eur Heart J
5、2003：24:442Am Heart J 2005：149：209心肾综合征发生率心肾综合征发生率*老年人以老年人以Scr作标准可能低估肾功能障碍的发生作标准可能低估肾功能障碍的发生率。应以率。应以eGFR作标准作标准*急性心衰综合征既便入院时无肾功能障碍，急性心衰综合征既便入院时无肾功能障碍，2745住院过程中发生肾功能恶化（住院过程中发生肾功能恶化（Scr增高增高0.3mg/dl）Forman DE,J Am Coll Cardiol 2004：43:61Levey AS，Ann Intern Med 2003：139：137心肾综合征及其临床处理心肾综合征及其临床处理*心肾综合征的定义
6、心肾综合征的定义*心肾综合征的发生率心肾综合征的发生率*肾功能障碍对心力衰竭预后的影响肾功能障碍对心力衰竭预后的影响*心力衰竭和肾功能障碍的病理生理联系心力衰竭和肾功能障碍的病理生理联系*心肾综合征的治疗心肾综合征的治疗慢性心衰患者发生肾功能障碍增加死亡率慢性心衰患者发生肾功能障碍增加死亡率Hillege HL，Circulation 2000：102：203PRIME-研究研究肾功能障碍增加急性心衰死亡和致残率肾功能障碍增加急性心衰死亡和致残率*回顾性分析，回顾性分析，1,129例急性心衰，基础例急性心衰，基础Scr2.5mg/dl是再次住院的独立危险因素是再次住院的独立危险因素*ADHER
7、E登记分析，登记分析，40个单变量中入院个单变量中入院时时Scr和和BUN水平是预示死亡危险性最强的水平是预示死亡危险性最强的因素之一因素之一Fonarow GC,JAMA 2005；293:572Kaumholz HM，Am Heart J 2000：139：22急性心衰院内发生的肾功能障碍使预后恶化急性心衰院内发生的肾功能障碍使预后恶化 1,002名因急性心衰住院的病人，约名因急性心衰住院的病人，约72病人病人Scr增加增加0.1mg/dl，Scr0.3mg/dl增增加院内死亡率加院内死亡率Gottlieb SS,J Card Fail 2002；8：136心肾综合征及其临床处理心肾综合征
8、及其临床处理*心肾综合征的定义心肾综合征的定义*心肾综合征的发生率心肾综合征的发生率*肾功能障碍对心力衰竭预后的影响肾功能障碍对心力衰竭预后的影响*心力衰竭和肾功能障碍的病理生理联系心力衰竭和肾功能障碍的病理生理联系*心肾综合征的治疗心肾综合征的治疗心衰患者肾功能障碍的原因心衰患者肾功能障碍的原因*原有肾脏疾病原有肾脏疾病 肾血管疾病肾血管疾病 肾单位减少（糖尿病，高血压）肾单位减少（糖尿病，高血压）利尿剂拮抗利尿剂拮抗*肾脏灌注失常肾脏灌注失常 低容量（前负荷不足）低容量（前负荷不足）心输出量不足（过度血管收缩）心输出量不足（过度血管收缩）低血压低血压 正常心输出量（血管扩张性休克）正常心输
9、出量（血管扩张性休克）心输出量降低（严重泵衰，心源性休克）心输出量降低（严重泵衰，心源性休克）中心静脉压异常增高（中心静脉压异常增高（19cmH2O）药物（药物（NSAID，环孢素，环孢素，FK506，RASI）神经激素活化在心肾综合征的作用神经激素活化在心肾综合征的作用*心衰时心衰时RAAS活化导致肾缺氧，血管收缩，肾小活化导致肾缺氧，血管收缩，肾小球内高压，促进蛋白尿和肾脏硬化球内高压，促进蛋白尿和肾脏硬化*交感神经系统活化导致血管平滑肌细胞增殖和交感神经系统活化导致血管平滑肌细胞增殖和血管壁纤维化血管壁纤维化Joles JA,Hypertension 2004；43:699Silverb
10、erg D，Curr Opin Nephrol 2000：139：22Hypertens 2004；13：163中心静脉压在心肾综合征中的作用中心静脉压在心肾综合征中的作用 孤立大鼠肾脏灌注实验证实中心静脉压增高孤立大鼠肾脏灌注实验证实中心静脉压增高降低降低GFR 维持正常灌注压的前提下，中心静脉压增高维持正常灌注压的前提下，中心静脉压增高19cm水柱导致明显的水柱导致明显的GFR，钠排泄分数，钠排泄分数。中心静脉压恢复至基础水平时上述现象完全中心静脉压恢复至基础水平时上述现象完全消失消失Firth JD,Lancet 1988；1:1033肾功能障碍导致神经激素活化肾功能障碍导致神经激素活化
11、*肾功能障碍是决定心衰进展、充血程度、失代肾功能障碍是决定心衰进展、充血程度、失代偿复发和反复住院的主要因素偿复发和反复住院的主要因素*肾功能障碍同样导致神经激素活化，增加心脏肾功能障碍同样导致神经激素活化，增加心脏的容量和压力负荷，减少心肌氧供，促进心肌的容量和压力负荷，减少心肌氧供，促进心肌重构，加速动脉粥样硬化重构，加速动脉粥样硬化Brewster UC,Am J Med Sci 2003；326:15CoHer G，Eur J Heart Fail 2002：4：227心肾综合征的发病可能存在多种机制心肾综合征的发病可能存在多种机制*心衰时发生肾功能障碍的发病原因是复杂的心衰时发生肾功
12、能障碍的发病原因是复杂的*同一患者可能有多种因素共同作用同一患者可能有多种因素共同作用*心、肾之间的相互作用方式和机制尚未完全阐明心、肾之间的相互作用方式和机制尚未完全阐明*认识并尽可能纠正这些因素是心力衰竭处理中的重认识并尽可能纠正这些因素是心力衰竭处理中的重要一环要一环心肾综合征及其临床处理心肾综合征及其临床处理*心肾综合征的定义心肾综合征的定义*心肾综合征的发生率心肾综合征的发生率*肾功能障碍对心力衰竭预后的影响肾功能障碍对心力衰竭预后的影响*心力衰竭和肾功能障碍的病理生理联系心力衰竭和肾功能障碍的病理生理联系*心肾综合征的治疗心肾综合征的治疗心、肾功能依赖于循环容量的平衡心、肾功能依赖
13、于循环容量的平衡心肾综合征的处理纠正低血容量心肾综合征的处理纠正低血容量*仔细评价容量状态、心输出量，仔细评价容量状态、心输出量，UCG评估评估右房和左房压力是常用方法，偶需用有创右房和左房压力是常用方法，偶需用有创方法评估充盈压方法评估充盈压*在发生不可逆肾功能障碍前纠正低血容量在发生不可逆肾功能障碍前纠正低血容量心肾综合征的处理保持适当的肾灌注心肾综合征的处理保持适当的肾灌注*肾脏灌注取决于血压和心输出量，肾功能正常时肾肾脏灌注取决于血压和心输出量，肾功能正常时肾脏能耐受较低的（脏能耐受较低的（8090mmHg）血压）血压*如存在低血压，需用加压药使如存在低血压，需用加压药使SBP维持维持
14、80mmHg*如无低血压，四肢厥冷往往提示血管收缩，外周阻如无低血压，四肢厥冷往往提示血管收缩，外周阻力力，心输出量，心输出量，这类患者对血管扩张药有反应，这类患者对血管扩张药有反应Stevenson LW,Circulation 2003：108:367ChaHerjee K,Am Heart J 1985：110:439Heywood JT,Heart Fail Rev 2004：9:195心肾综合征的处理排除慢性肾脏病心肾综合征的处理排除慢性肾脏病*容量、心输出量和血管阻力恢复正常而肾容量、心输出量和血管阻力恢复正常而肾功能障碍仍存提示原有慢性肾脏病功能障碍仍存提示原有慢性肾脏病*持续蛋
15、白尿提示慢性肾脏病持续蛋白尿提示慢性肾脏病*原有肾功能障碍急性恶化者可能从血透或原有肾功能障碍急性恶化者可能从血透或超滤中获益超滤中获益Marenzi G,J Am Coll Cardio 2001：38:963心肾综合征的处理心肾综合征的处理RASI的应用的应用*血管紧张素血管紧张素介导的出球小动脉收缩有助于急性心肾介导的出球小动脉收缩有助于急性心肾综合征时综合征时GFR的保持的保持*急性阻断急性阻断RAS导致导致GFR降低，用药后可能出现急性、降低，用药后可能出现急性、小幅度的小幅度的Scr增高增高*长期长期RAAS活化导致肾缺氧，血管收缩，肾小球内高活化导致肾缺氧，血管收缩，肾小球内高压
16、，促进蛋白尿和肾脏硬化。压，促进蛋白尿和肾脏硬化。RASI治疗可能通过降低治疗可能通过降低肾小球高压而获得肾保护作用肾小球高压而获得肾保护作用Epstein BJ,Pharmacotherapy 2004：24:697CONSENSUS研究研究*严重心衰（包括有肾损害而严重心衰（包括有肾损害而Scr30%）比）比例较高且与基础肾功能无关，但多数病人不需要停例较高且与基础肾功能无关，但多数病人不需要停止治疗，且停药后肌酐水平能够恢复止治疗，且停药后肌酐水平能够恢复Ljungman S,Am J Cardiol 1992：70:479RASI是否导致心力衰竭患者肾功能恶化是否导致心力衰竭患者肾功能
17、恶化Butler J.Amer Heart J 2004,147:331*心力衰竭住院病人，肾功能恶化（心力衰竭住院病人，肾功能恶化（WRF）（血肌酐升高（血肌酐升高0.3mg/dl）382例，对照组例，对照组191例例*分析治疗（分析治疗（RAS阻断剂、袢利尿剂、阻断剂、袢利尿剂、CCB、血管扩张剂）、液体平衡与体重对肾功能恶血管扩张剂）、液体平衡与体重对肾功能恶化的影响化的影响ACEI与与ARB剂量（剂量（mg）分为小、中、大三组）分为小、中、大三组小小中中大大trandolapril6ramipril15enalapril20lisinoprilfosinopril40moexipril
18、quinaprilbenazepril40captopril150losartan75valsartan160肾功能恶化与肾功能恶化与RAS阻断剂无关阻断剂无关*ACEI或或ARB，无论小、中、大剂量，在，无论小、中、大剂量，在WRF和对照组应用的百分率均无统计学差别和对照组应用的百分率均无统计学差别（ACEI,P=0.92,ARB,P=0.24）*已用已用ACEI者发生失代偿性心力衰竭不是停用者发生失代偿性心力衰竭不是停用ACEI的指征，除非伴有心源性休克和急性肾的指征，除非伴有心源性休克和急性肾衰竭衰竭Butler.Am Heart J 2004,147:331心肾综合征的处理心肾综合征的
19、处理RASI的应用的应用*应用应用RAAS阻断剂前应尽量维持正常的容量阻断剂前应尽量维持正常的容量状态，可减轻状态，可减轻GFR的下降的下降*有肾动脉狭窄的患者避免使用有肾动脉狭窄的患者避免使用RAAS阻断剂阻断剂*避免同时使用避免同时使用NSAIDs等影响肾脏灌注的药物等影响肾脏灌注的药物Am J Kidney Dis 2004：43（suppl）:s1心肾综合征的处理利尿剂心肾综合征的处理利尿剂*心衰和肾功能障碍时存在利尿剂拮抗对心衰和肾功能障碍时存在利尿剂拮抗对利尿剂反应利尿剂反应，产生利尿所需的剂量，产生利尿所需的剂量*一旦超过剂量反应曲线的最大剂量，再增一旦超过剂量反应曲线的最大剂量
20、，再增加剂量不会有任何效应加剂量不会有任何效应BraHer DC，N Engl J Med 1998：339：387心肾综合征的处理利尿剂心肾综合征的处理利尿剂*过度使用利尿剂导致容量过度使用利尿剂导致容量，心输出量，心输出量，GFR*增加其他心衰治疗药物（增加其他心衰治疗药物（ACEI、ARB、利钠肽、造、利钠肽、造影剂）对肾脏的毒副作用影剂）对肾脏的毒副作用*SOLVD和和PRAISE研究证实，大剂量利尿剂增加心研究证实，大剂量利尿剂增加心衰和衰和/或肾衰患者的死亡率，增加猝死率和泵衰竭死或肾衰患者的死亡率，增加猝死率和泵衰竭死亡率亡率Gregg C，Am J Med 2006：119：s
21、17心肾综合征的处理利尿剂心肾综合征的处理利尿剂*利尿剂的应用需仔细平衡：有效缓解容量过度利尿剂的应用需仔细平衡：有效缓解容量过度负荷又不引起不良反应负荷又不引起不良反应*持续输注比一次大量注射更为有效、安全持续输注比一次大量注射更为有效、安全*对利尿剂拮抗的患者血液超滤可能改善症状，对利尿剂拮抗的患者血液超滤可能改善症状，增加尿量，且无长期激活神经激素的危险增加尿量，且无长期激活神经激素的危险McBride BF，Pharmacotherapy 2003：23：997Ellison DH，Semin Nphrol 1999：19：581UNLOAD研究研究*200例因失代偿心衰住院的病人例因
22、失代偿心衰住院的病人*比较静脉注射利尿剂和超滤对预后的影响比较静脉注射利尿剂和超滤对预后的影响*初步结果表明，用超滤治疗的患者初步结果表明，用超滤治疗的患者90天体重减天体重减轻较为明显，再住院率较低轻较为明显，再住院率较低Geisberg C，Clev Clin J Med，2006：73：485缓慢超滤治疗泛滥性肺水肿缓慢超滤治疗泛滥性肺水肿心肾衰竭泛滥性肺水肿的促发因素心肾衰竭泛滥性肺水肿的促发因素 容量过度负荷容量过度负荷 RAAS、SNS、AVP 造影剂造影剂 炎症炎症 毛细血管漏综合征毛细血管漏综合征 低白蛋白血症（营养、肾病综合征）低白蛋白血症（营养、肾病综合征）泛滥性肺水肿的处
23、理（病例介绍）泛滥性肺水肿的处理（病例介绍）男性，男性，75岁，因胸痛加重岁，因胸痛加重3小时入院。小时入院。EKG示急性下壁示急性下壁MI（ST抬高型），急性前壁侧壁抬高型），急性前壁侧壁MI（非（非ST抬高型）。抬高型）。5天后出现频发室天后出现频发室早、室早二联率。阵发性室速，除颤后转为窦性心律，并给予早、室早二联率。阵发性室速，除颤后转为窦性心律，并给予PEEP、IABP，2周后于旋支及前降支放置冠脉支架，继续周后于旋支及前降支放置冠脉支架，继续PEEP及及IABP治疗治疗 入院时血肌酐入院时血肌酐146umol/L，冠脉造影后血肌酐，冠脉造影后血肌酐516umol/L，出现，出现少尿
24、，血浆白蛋白降至少尿，血浆白蛋白降至21.6g/L。并发严重肺水肿，氧分压。并发严重肺水肿，氧分压60.7mmHg，PEEP压力提高至压力提高至14mmH2O，氧浓度，氧浓度80%。用用CRRT治疗治疗1小时后静脉输入小时后静脉输入20白蛋白白蛋白200ml，CRRT根据根据血压、脉博调整脱水量，最大量为血压、脉博调整脱水量，最大量为250ml/h。治疗后肺水肿明显好。治疗后肺水肿明显好转。氧分压升至转。氧分压升至135.7mmHg，血浆白蛋白升至，血浆白蛋白升至49.0g/L，PEEP压力压力降至降至6mmH2O采取上述措施的依据采取上述措施的依据*20白蛋白扩容比为白蛋白扩容比为1：4，维
25、持时间，维持时间4-6h（JASN 2001,12:S33）*血液透析时白蛋白的半衰期为血液透析时白蛋白的半衰期为5h*超滤致低血压的切点超滤致低血压的切点0.25ml/(kg min)治疗前治疗前治疗后治疗后心肾综合征的处理正性肌力药物心肾综合征的处理正性肌力药物*治疗低输出量心源性休克的重要药物，但治疗低输出量心源性休克的重要药物，但对其他类型心衰的治疗作用不确定对其他类型心衰的治疗作用不确定*正性肌力药物改善短期血流动力学，但增正性肌力药物改善短期血流动力学，但增加不良事件和死亡率加不良事件和死亡率DiDomenico RJ，Ann Pharmacotherapy 2004：38：649
26、心肾综合征的处理正性肌力药物心肾综合征的处理正性肌力药物*急性心衰住院患者接受多巴酚丁胺或急性心衰住院患者接受多巴酚丁胺或milrinone治治疗者院内死亡率高于接受硝酸甘油或重组利钠肽疗者院内死亡率高于接受硝酸甘油或重组利钠肽治疗者治疗者*ESCAPE研究：纠正肾功能和血压后，使用正性研究：纠正肾功能和血压后，使用正性肌力药物是死亡（肌力药物是死亡（HR 1.75）和死亡加再次住院）和死亡加再次住院（HR 2.12）的危险因素）的危险因素Elkayam U，Circulation 2004：110-515ADHERE registry心肾综合征的处理正性肌力药物心肾综合征的处理正性肌力药物*
27、正性肌力药物加重原已存在的神经激素活化。正性肌力药物加重原已存在的神经激素活化。用多巴酚丁胺或用多巴酚丁胺或levosimendan治疗使血浆肾治疗使血浆肾素水平增加素水平增加2343*多中心研究：急性心衰患者多巴酚丁胺治疗多中心研究：急性心衰患者多巴酚丁胺治疗使血浆醛固酮增加使血浆醛固酮增加31Aronson D，J Card Fail 2001（suppl 2）：）：28Nieminen MS，J Am Coll Cardiol 2000：36：1903心肾综合征的处理血管扩张剂心肾综合征的处理血管扩张剂*血管扩张剂减少前、后负荷，减少心室作血管扩张剂减少前、后负荷，减少心室作功量，增加心
28、输出量功量，增加心输出量*急性充血性心衰综合征伴低灌注症状而血急性充血性心衰综合征伴低灌注症状而血压正常者是用药适应证压正常者是用药适应证Nieminen MS，Eur Heart J 2005：26：384DiDomenico RJ，Ann Pharmacotherapy 2004；38：649心肾综合征的处理血管扩张剂心肾综合征的处理血管扩张剂*硝酸盐类有效减轻肺充血，与低剂量利尿剂合用疗硝酸盐类有效减轻肺充血，与低剂量利尿剂合用疗效比单用大剂量利尿剂更有效效比单用大剂量利尿剂更有效*硝酸盐类药的剂量必须仔细调整，过度扩血管导致硝酸盐类药的剂量必须仔细调整，过度扩血管导致血压血压，交感神经
29、、，交感神经、RAAS活化，液体潴留活化，液体潴留*对硝酸盐类药的耐药性（尤其是大剂量静脉注射）对硝酸盐类药的耐药性（尤其是大剂量静脉注射）发生迅速，有效时间一般只有发生迅速，有效时间一般只有2448h*需监测中心血流动力学需监测中心血流动力学Nieminen MS，Eur Heart J 2005：26：384心肾综合征的处理血管扩张剂心肾综合征的处理血管扩张剂*人人B型利钠肽是心室在压力和容量负荷时产生的一种型利钠肽是心室在压力和容量负荷时产生的一种反向调节激素。心衰病人用此药扩张血管，改善心反向调节激素。心衰病人用此药扩张血管，改善心输出量，抑制输出量，抑制RAAS、交感神经和内皮系统的
30、活化、交感神经和内皮系统的活化*13例心衰接受心导管的患者用重组人例心衰接受心导管的患者用重组人B型利钠肽型利钠肽（nesiritide），肾血管扩张，在肾灌注压降低的情况），肾血管扩张，在肾灌注压降低的情况下维持肾血流量下维持肾血流量Nieminen MS，Eur Heart J 2005：26：384Elkayam U，J Card Fail 2004：10：s88VMAC研究研究血管扩张剂和大剂量利尿剂增加急性心衰患者血管扩张剂和大剂量利尿剂增加急性心衰患者ScrScr增高的危险性增高的危险性Scr增高增高0.5mg/dl，n()利尿剂剂量利尿剂剂量利钠肽利钠肽硝酸甘油硝酸甘油利钠肽利钠
31、肽/硝酸甘油硝酸甘油RR（95 CI）P低中剂量低中剂量24/119(20.2)17/81(21.0)0.96(0.55-1.66)0.975大剂量大剂量49/149(32.9)28/131(21.4)1.50(1.00-2.25)0.044*大剂量：速尿大剂量：速尿160mg/天；氢氯噻嗪天；氢氯噻嗪50mg/天；氯噻嗪天；氯噻嗪1000mg/天天Heywood JT，J Card Fail 2005：11：s154小小 结结*急性心衰综合征合并肾功能障碍明显增加急性心衰综合征合并肾功能障碍明显增加死亡率和致残率死亡率和致残率*心肾综合征的治疗尚缺少循证医学证据心肾综合征的治疗尚缺少循证医学证据*需要进一步研究如何去除容量过度负荷，需要进一步研究如何去除容量过度负荷，如何预防或处理肾功能障碍如何预防或处理肾功能障碍谢谢谢谢！
