1、急性时相反应蛋白（急性时相反应蛋白（SAASAA）临床应用二）临床应用二三事三事CONTENTS感染感染性疾病性疾病PART ONE0101PART THREE 急性时相急性时相反应反应蛋白蛋白SAAPART TWO02020303PART FOUR0404PART FIVE其他临床应用其他临床应用0505 SAA SAA在手足在手足口病中的应用口病中的应用SAASAA在在EBEB病毒病毒感染中的应用感染中的应用医师面临的问题医师面临的问题WHO数据显示：数据显示：每年因感染性疾病死亡者约占全球每年总体死亡率的25.5%25.5%(约1500万人）呼吸道感染是致患者死亡最主要最主要的感染性疾病
2、死亡人数约430430万人万人/年年 每年全球死亡人数(单位:百万)Anthony S.Fauci,M.D.,et al.N Engl J Med 2012;366:454-461Anthony S.Fauci,M.D.,et al.N Engl J Med 2012;366:454-461The global burden of disease:2004 update.Geneva:World Health Organization,2008.The global burden of disease:2004 update.Geneva:World Health Organization,2
3、008.感染性疾病死亡率高：早发现是关键感染性疾病死亡率高：早发现是关键儿童感染性疾病现状儿童感染性疾病现状 感染性疾病仍是儿童的最大杀手，全球每年有1300万儿童死于感染，占儿童死亡儿童死亡63%肺炎肺炎、艾滋病、腹泻、结核、疟疾、麻疹为儿童死亡的六大死因 抗菌素的使用，使细菌感染性疾病得以控制；病毒感染性疾病上升为所有感染性疾病中最重要最重要的一类。2018年5月,国家卫健委再次发出关于持续做好抗菌药物临床应用关于持续做好抗菌药物临床应用管理有关工作的通知管理有关工作的通知，强调进一步加强抗菌药物临床应用管理，限制抗生素的使用再次升级。加强临床微生物实验室建设，加强临床微生物检验人才培养，
4、联合使用传统微生物学、分子生物学和免疫学检验传统微生物学、分子生物学和免疫学检验方法，提高临床微生物检验能力。数据显示，抗生素用药比例占据了儿童用药总体市场的儿童用药总体市场的88%88%。通知要求，所有医疗机构要全流程限制抗菌药使用，重点加强儿童、老儿童、老年人、孕产妇年人、孕产妇等重点人群抗菌药物临床应用管理等。国家限制抗生素再升级国家限制抗生素再升级常规感染标志物常规感染标志物PCT可反映可反映全身全身炎症炎症反应的活跃程度，严反应的活跃程度，严重重细菌真菌寄生虫细菌真菌寄生虫感感染以及脓毒症和多脏染以及脓毒症和多脏器功能衰竭其在血浆器功能衰竭其在血浆中的水平升高中的水平升高降钙素原 (
5、PCT）添加内容添加内容多种多种细胞合成，升高快、消细胞合成，升高快、消失快、变化大、失快、变化大、细菌或病毒细菌或病毒感染、自身免疫过程或组织感染、自身免疫过程或组织创伤均可触发表达。创伤均可触发表达。在脓毒在脓毒症或手术创伤后，其水平与症或手术创伤后，其水平与疾病的严重程度及预后相关疾病的严重程度及预后相关，早期感染早期感染的监测指标的监测指标。CRP是人体受到是人体受到感染感染或组织损伤或组织损伤时血浆中时血浆中一些急剧上升的蛋白一些急剧上升的蛋白质，机体的天然免疫质，机体的天然免疫过程中发挥重要的保过程中发挥重要的保护作用护作用白介素6（IL-6）C-反应 蛋白 （CRP）推荐推荐 住
6、院病人：住院病人：PCT+IL-6;PCT+IL-6;门急诊病人：门急诊病人：CRP+CRP+SAASAA CONTENTS感染感染性疾病性疾病PART ONE0101PART THREE 急性时相急性时相反应反应蛋白蛋白SAAPART TWO02020303PART FOUR0404PART FIVE其他临床应用其他临床应用0505 SAA SAA在手足在手足口病中的应用口病中的应用SAASAA在在EBEB病毒病毒感染中的应用感染中的应用 SAA的概述SAA 是一种急性时相反应蛋白，在肝脏中合成，属于载脂蛋白家族中的异质类蛋白质，相对分子量约为12000。人类SAA基因位于11号染色体短臂，
7、大小为150kb，包含4个基因:SAA1、SAA2、SAA3和SAA4。正常机体SAA含量极少：血清血清SAASAA的参考范围的参考范围10mg/L10mg/L在急性时相反应中，经IL-1、IL-6 和TNF-刺激，肝细胞可迅速合成SAA，在在5 56h6h迅速升高约迅速升高约10001000倍倍，其半衰期短，在疾病恢复期迅速下降1、炎症反应炎症反应：通过多种途径通过多种途径直接或间接促进炎症反应直接或间接促进炎症反应2、免疫调节作用免疫调节作用：可作为单核可作为单核细胞、中性粒细胞、肥大细细胞、中性粒细胞、肥大细胞和胞和T淋巴细胞等免疫细胞淋巴细胞等免疫细胞的趋化因子的趋化因子3、参与脂质代
8、谢参与脂质代谢：SAA SAA 拥有拥有载脂蛋白的全部特性载脂蛋白的全部特性 参与了多种急、慢性炎症性参与了多种急、慢性炎症性疾病，如感染、动脉硬化、血疾病，如感染、动脉硬化、血栓形成栓形成 SAA 的异常增加和多态性参的异常增加和多态性参与了多种自身免疫性疾病，如与了多种自身免疫性疾病，如类风湿关节炎、淀粉样变性、类风湿关节炎、淀粉样变性、川崎病等川崎病等 炎症反应时，炎症反应时，SAA 端与端与HDL 结合，形成结合，形成SAA-HDL复合物，复合物，可加速循环中可加速循环中HDL 的清除，增的清除，增加斑块中胆固醇浓度，加斑块中胆固醇浓度，降低斑降低斑块稳定性，块稳定性，促进粥样斑块形成
9、促进粥样斑块形成SAASAA的概述的概述生物学功能生物学功能急性时相反应蛋白急性时相反应蛋白（19821982）感染性疾病指标感染性疾病指标（19931993）淀粉样变性前体物质淀粉样变性前体物质 （19621962）非感染性炎症指标非感染性炎症指标 （19791979）肿瘤监测指标肿瘤监测指标（19791979）动脉粥样硬化与血栓形成动脉粥样硬化与血栓形成独立预测指标（独立预测指标（19931993）SAASAA的的概述概述 研究现状研究现状1962年年:Benditt EP和 Iseri OA等发现。11升高更早下降更快幅度更大 明显增高SAACRP明显增高不增高或略增高细 菌病 毒SAA
10、/CRPSAA/CRP明显增高不增高或略增高SAASAA与与CRPCRPCRP细菌性炎症 活动指标SAA病毒性 炎症活动指标SAA 与 CRP病毒感染性疾病病毒感染性疾病CRPSAAWBCCRPSAAWBC的比较的比较 不同时段不同时段SAASAA和和CRPCRP的诊断准确度的诊断准确度国内儿科专家也提出了国内儿科专家也提出了WBC+CRP+SAA的的“新三大常规检测新三大常规检测”，强调对早期细菌和病毒感染的鉴别诊断提供有力的诊断依据。强调对早期细菌和病毒感染的鉴别诊断提供有力的诊断依据。CONTENTS感染感染性疾病性疾病PART ONE0101PART THREE 急性时相急性时相反应反
11、应蛋白蛋白SAAPART TWO02020303PART FOUR0404PART FIVE其他临床应用其他临床应用0505 SAA SAA在手足在手足口病中的应用口病中的应用SAASAA在在EBEB病毒病毒感染中的应用感染中的应用 1.1.手足口病概况手足口病概况 3.3.临床提示与总结临床提示与总结 2.SAASAA在手足口病中在手足口病中“实战实战”应用应用手足口病手足口病 手足口病（Hand，foot-mouth disease，HFMD）是由肠道病毒引起的一种急性传染病，传染性强，发病率高传染性强，发病率高。不同年龄人群均可感染，其感染途径包括消化道、呼吸道及接触传播 好发年龄：5
12、5岁以下儿童岁以下儿童，尤以3岁以下年龄组发病率最高。致病病原体：肠道病毒肠道病毒，以柯萨奇病毒（CVA16）和肠道病毒71（EV71）最为多见，尤其是近年来EV71已经成为手足口病最主要的病原体一般临床表现一般临床表现 急性起病，发热、口痛、厌食、口腔黏膜出现散在疱疹或溃疡，位于舌、颊黏膜及硬额等处为多 斑丘疹，后转为疱疹，可见于手、足、臀部、臂部、腿部重症并发症重症并发症精神差、嗜睡、易惊等脑膜刺激征，以精神差、嗜睡、易惊等脑膜刺激征，以2 2岁以内患儿多岁以内患儿多见。严重者呈见。严重者呈急性迟缓性麻痹、病毒性脑炎、神经源性急性迟缓性麻痹、病毒性脑炎、神经源性肺水肿等肺水肿等,导致残疾、
13、死亡导致残疾、死亡呼吸困难，口唇发绀，咳嗽，咳白色、粉红色或血性呼吸困难，口唇发绀，咳嗽，咳白色、粉红色或血性泡沫样痰液；肺部可闻及湿啰音或痰鸣音。泡沫样痰液；肺部可闻及湿啰音或痰鸣音。呼吸系统呼吸系统面色苍灰、皮肤花纹、四肢发凉，毛细血管再充盈时面色苍灰、皮肤花纹、四肢发凉，毛细血管再充盈时间延长。间延长。循环系统循环系统神经系统神经系统实验室检查实验室检查常规检查：末梢血白细胞数减低或正常；尿、便一般无异常病原体检测：可将咽拭子或粪便标本送至CDC实验室检测病毒，但病毒检测需要24周才能出结果 抗体检测：柯萨奇病毒（柯萨奇病毒（CoxA16-IgMCoxA16-IgM）肠道病毒肠道病毒71
14、71（EV71-IgMEV71-IgM）1098例手足口病患儿,血清SAA、CRP水平、SAA/CRP比值均高于健康对照组，差异均有统计学意义。SAASAA的的ROCROC曲线下面积为曲线下面积为0.9210.921，高于，高于SAA/CRPSAA/CRP比值（比值（0.8460.846）、）、CRP(0.728 CRP(0.728）同样是手足口病，有并发症同样是手足口病，有并发症672例与无并发症的例与无并发症的426例患儿例患儿SAA、CRP以以及及SAA/CRP比值比较，发现比值比较，发现并发症组并发症组SAA、CRP均明显升高，且与无并均明显升高，且与无并发症组有显著性差异，而发症组有
15、显著性差异，而SAA/CRP比值两组比较无统计学差异比值两组比较无统计学差异672例伴不同并发症的手足口病患儿例伴不同并发症的手足口病患儿SAA、CRP及其比值比及其比值比较，发现：较，发现：伴心肌损伤的患儿伴心肌损伤的患儿SAA高于伴肺部疾患、伴神经高于伴肺部疾患、伴神经系统疾患的患儿，而系统疾患的患儿，而CRP及及SAA/CRP比值则相差不明显。比值则相差不明显。对对418418例手足口病患儿住院例手足口病患儿住院期间的入院时、第期间的入院时、第3 3天、第天、第7 7天、第天、第1010天的天的SAASAA、CRPCRP进进行了动态监测。行了动态监测。发现发现：CRPCRP呈缓慢下降，而
16、呈缓慢下降，而SAASAA从入院从入院时的时的94.0694.06，治疗第，治疗第3 3天上天上升到升到146.71146.71，第，第7 7天缓慢下天缓慢下降到降到137.96137.96，病情好转后，病情好转后第第1010天急剧下降到天急剧下降到29.6329.63。SAASAA与与CRPCRP的比较的比较SAASAA与病情的相关性与病情的相关性SAASAA的临床应用的临床应用SAASAA的预防应用的预防应用SAASAA的实验室应用的实验室应用手足口病患儿手足口病患儿SAASAA明显明显升高，升高，CRPCRP亦升高；亦升高；CRPCRP升高幅度低于升高幅度低于SAASAASAASAA与疾
17、病的严重程度、与疾病的严重程度、病程呈正相关，病程呈正相关，CPRCPR无无明显相关性明显相关性SAASAA升高伴手足口病的升高伴手足口病的整个发病过程，在排整个发病过程，在排除其他致病因素前提除其他致病因素前提下，可将下，可将SAASAA这一指标这一指标纳入手足口病的诊疗纳入手足口病的诊疗过程过程动态监测动态监测SAASAA变化可作为手足口病转归的重要实验室指标之一SAASAA的动态变化可对疾的动态变化可对疾病严重程度的早期诊病严重程度的早期诊断、早期预防、早期断、早期预防、早期治疗，降低并发症的治疗，降低并发症的发生率发生率CONTENTS感染感染性疾病性疾病PART ONE0101PAR
18、T THREE 急性时相急性时相反应反应蛋白蛋白SAAPART TWO02020303PART FOUR0404PART FIVE其他临床应用其他临床应用0505 SAA SAA在手足在手足口病中的应用口病中的应用SAASAA在在EBEB病毒病毒感染中的应用感染中的应用31 1.1.EB病毒概述及实验室相关检查病毒概述及实验室相关检查 3.3.主要临床指导意义主要临床指导意义 2.SAASAA在在EBEB病毒感染中病毒感染中“实战实战”应用应用 EBEB病毒病毒 EB病毒（epstein-barr virus,EBv）：又称人类疱疹病毒4型，属于疱疹病毒亚科，淋巴滤泡病毒属。圆形、直径180n
19、m，基本结构含核样物、衣壳和囊膜三部分。感染部位：人类口咽部的上皮细胞和B淋巴细胞。流行病学：本病分布广泛，多呈散发性，亦可引起流行。传染源：病毒携带者和病人。传播途径：经口密切接触 发病以1530岁的年龄组为多，6岁以下多呈不显性感染。全年均有发病，以秋冬季为多。一次得病后可获较持久的免疫力。EB病毒病毒致病性致病性鼻咽癌鼻咽癌NPCNPC霍奇金病霍奇金病HDHD传染性单核传染性单核细胞增多症细胞增多症BurkittsBurkitts淋巴瘤淋巴瘤早期抗原早期抗原EAEA：EBVEBV增殖的标志增殖的标志潜伏期抗原：潜伏期抗原：核心抗原核心抗原+潜伏期膜蛋白潜伏期膜蛋白晚期抗原晚期抗原LALA
20、：病毒衣壳抗原病毒衣壳抗原+病毒薄膜抗原病毒薄膜抗原EBEB病毒抗原病毒抗原 EBEB实验室检查实验室检查血清学检测：血清学检测：异嗜性抗体检测异嗜性抗体检测EBV-lgGEBV-lgG抗体抗体直接抗原检测直接抗原检测病毒核酸检测：病毒核酸检测：核酸杂交核酸杂交,PCR,PCR小小 结结临床症状明显考虑EBEB病毒感染，可检查SAASAA;临床考虑病毒感染，但症状不明显时，可检查SAASAA如SAASAA升高比一般病毒感染升高明显，可考虑EBEB病毒感染，进一步进行EBEB病毒血清标志物检测SAASAA动态变化与EBEB病毒感染严重程度呈正相关性;外周血异性淋巴细胞的变化与SAASAA有一定的
21、相关性SAASAA可作为EBEB病毒感染恢复的一个有用指标CONTENTS感染感染性疾病性疾病PART ONE0101PART THREE 急性时相急性时相反应反应蛋白蛋白SAAPART TWO02020303PART FOUR0404PART FIVE其他临床应用其他临床应用0505 SAA SAA在手足在手足口病中的应用口病中的应用SAASAA在在EBEB病毒病毒感染中的应用感染中的应用SAASAACRP-CRP-新生儿早发败血症新生儿早发败血症对早产的新生儿血清SAA进行监控发现SAA在发生脓毒血症和败血症的患儿早期就有明显升高早期就有明显升高SAA有提示早产儿感染的诊断价值SAA出现早
22、！出现早！Shmuel A rnon,Ita Litmanovitz,Rivka Regev,et al.Serum Amyloid A Protein is a useful inflammatory marker during late-onset sepsis in preterm infants.Biology Neonate,2005,87SAA提示早发型新生儿败血症，具有较高的阴性预测价值SAA出现早！出现早！幅度高！幅度高！反应快！反应快！MC etinkaya et al.Comparison of serum amyloid A concentrations with tho
23、se of C-reactive protein and procalcitonin in diagnosis and follow-up of neonatal sepsis in premature infantsJ.Journal of Perinatology(2009)29,225231.SAACRP-新生儿早发败血症新生儿早发败血症感染类型诊断nSAA均值（mg/L）CRP均值（mg/L）病毒甲肝99510乙肝67310巨细胞病毒714728带状疱疹12235.510传染性单核细胞增多8264.532甲型流感1198085细菌细菌性肺炎112600155链球菌性咽炎61170.58
24、8脓毒症191560137严重脓毒症101483140.5 Arnon 等在研究足月儿等在研究足月儿早发性脓毒症早发性脓毒症时发现，在感染后时发现，在感染后 0 h、24 h 和和48 h 时，脓时，脓毒症组毒症组SAA 水平均较非脓毒症组高，诊断灵敏度、特异度、阳性预测值和阴性预水平均较非脓毒症组高，诊断灵敏度、特异度、阳性预测值和阴性预测值分别为测值分别为96%、95%、85%和和99%，而而CRP 对应的值分别为对应的值分别为30%、98%、78%和和83%，SAA 综合诊断效能优于综合诊断效能优于CRP。SAA与CRP在病毒和细菌感染急性期的水平SAACRP-感染性疾病感染性疾病SAA
25、+CRP+WBC-SAA+CRP+WBC-感染性疾病感染性疾病 广东五家三甲医院605例细菌、病毒感染患儿 常用感染指标诊断效能比较 SAA方法评价及其在儿童感染性疾病诊断中的应用中华检验医学杂志 2014.11，37（11）43 感染指标感染指标 病毒感染组病毒感染组 细菌感染组细菌感染组 SAA 0.83 0.92 CRP 0.54 0.84 SAA/CRP 0.85 0.80SAA+CRP+WBC 0.90 0.97SAA的临床应用 冠心病脂质脂质转运转运动脉动脉粥样粥样硬化硬化炎炎症症SAA1.SAA对单核巨噬细胞、中性粒细胞有趋化作用，能使炎症细胞聚集到炎症部位2.SAA的N端与HD
26、L结合，形成SAA-HDL,置换出ApoA-I，与肝细胞结合的能力降低，而与巨噬细胞的结合位点增加，加速循环中HDL的清除，增加斑块中胆固醇的浓度，降低斑块稳定性，促进粥样斑块形成3.SAA能诱导基质金属蛋白酶的产生，能降解斑块的胶原蛋白，促使斑块由稳定向不稳定转变4.血清SAA水平升高与急性冠脉综合症（ACS）、非Q波型心肌梗死患者的近期死亡率明显上升相关在心血管疾病中在心血管疾病中SAA参与炎症反应参与炎症反应肾移植患者应用免疫抑制剂后发生移植排斥反应时，A-SAA 浓度升高，而 CRP 浓度变化较小，结合其他指标可以将移植 患者的移植排斥反应和感染或炎症区分开来。一项前瞻性研究发现，SA
27、A 是排斥反应时最早升高的指标之一是排斥反应时最早升高的指标之一。血清淀粉样蛋白A在肾移植术后排斥反应诊断中的价值中国实验诊断学,2010,14(2):242-243SAA+CRP-SAA+CRP-临床参考建议临床参考建议 检测指标检测指标 临床诊断临床诊断 建 议SAA正常+CRP正常考虑非感染因素 若怀疑感染可3-6h复检SAA正常+CRP疾病正在好转 根据临床症状继续治疗持续监测SAA/CRP至正常SAA +CRP正常考虑病毒感染 抗病毒治疗持续监测SAA/CRP至正常SAA+CRP 考虑细菌感染 抗生素治疗持续监测SAA/CRP至正常 专家共识专家共识 SAA：10-100mg/L，病
28、毒感染可能性大，病毒感染可能性大 100mg/L，细菌感染可能性大，细菌感染可能性大 500mg/L，病情严重，病情严重 SAA在感染性疾病中临床应用专家共识在感染性疾病中临床应用专家共识中华检验医学杂志中华检验医学杂志2019.3,42（3）结结 语语47 SAASAA作为新一代炎症感染指标，在儿童感作为新一代炎症感染指标，在儿童感染性疾病、冠心病、移植排斥反应、淀粉染性疾病、冠心病、移植排斥反应、淀粉样变性及肿瘤等疾病中显著升高。样变性及肿瘤等疾病中显著升高。联合联合CRPCRP、PCT PCT 等感染指标，可提高感染等感染指标，可提高感染性疾病的诊断效率，鉴别病毒感染与细菌性疾病的诊断效率，鉴别病毒感染与细菌感染，判断感染严重程度及预后。感染，判断感染严重程度及预后。
