1、第五章 临床常见的异常心理学习目标学习目标 1.掌握：异常心理的判断标准；医学心理学关于异常心理的分类体系及主要临床表现；焦虑障碍、心境障碍的分类及临床表现。2.熟悉：异常心理的发病机制。3.了解：焦虑障碍、心境障碍的病因、发病机制及治疗。第一节第一节 异常心理概述异常心理概述判断标准判断标准（一）经验标准（一）经验标准 一是根据个体的主观体验。二是观察者根据自己的经验对被观察个体的心理与行为进行判断。（二）统计学标准（二）统计学标准 对普通人群的心理特征进行测量的结果常常呈常态分布，位居中间的大多数人属于心理正常范围，而远离中间的两端则被视为异常。判断标准判断标准（三）医学标准（三）医学标准
2、 按照是否存在症状和病因作为判断心理是否异常的标准。（四）社会适应性标准（四）社会适应性标准 个体的心理与行为表现与社会不相适应，就被认为有心理或者行为异常的存在。分类（一）医学心理学的分类体系 1.(正常人的正常人的)心理问题（心理问题（mental block）2.心理障碍心理障碍(mental disorders)3.心理疾病心理疾病(mental illnesses)分类（二）精神病学分类体系 疾病及有关健康问题的国际统计分类（ICD）心理障碍诊断与统计手册（DSM）中国心理障碍分类及诊断标准（CMD）DSM-IV-TR 采用了多轴分类及诊断原则，共列出了5个轴：轴：临床障碍 轴：人格
3、障碍和精神发育迟缓 轴：一般医学情况 轴：心理社会问题和环境问题 轴：功能的全面评估发病机制（一）生物医学模型 1遗传在精神疾病的发生中占有重要地位。2.中枢神经系统是一个结构极其复杂、功能高度统一的整体。3.器质性的心理异常多与中枢神经系统感染，特别是慢性病毒感染、中毒和颅脑损伤有关。发病机制（二）心理学综合模型 弗洛伊德：人们的行为问题与心理障碍乃是遭到压抑的心理矛盾冲突的表症。阿德勒：形成一个人人格的决定力量是社会因素，而不是生物本能。学习理论家：人们的异常心理之所以形成，来源不在精神活动内部，而是对环境刺激形成的条件反射。人本主义：一旦自我实现过程受阻，人将发生心理障碍。发病机制（三）
4、社会文化病因学模型 1处于社会底层的人群由于经济条件差、教育程度低、职业满意度低、生活环境不良等，心理异常的发生率较高。2城市居民心理异常的发生率高于农村居民。3.文化迁移度增大也是心理异常产生的原因之一。4.不同社会对心理异常者，尤其是精神病人存在着不同程度的偏见和歧视，是一些心理异常的早期病人回避与心理医生或精神病治疗的专业人员接触，导致误诊和延误治疗的结果。第二节第二节 焦虑障碍焦虑障碍 焦虑（Anxiety）：是预感到似乎将要发生某种不利情况而又难于应付的不愉快情绪感受，主要表现为内心的忧虑、不安或害怕以及躯体的紧张反应。焦虑障碍(Anxiety Disorders)：是指以明显的、过
5、度的焦虑或以防止焦虑的行为方式为特点的一组心理障碍。焦虑障碍的临床表现 不伴有广场恐怖的惊恐障碍Panic Disorder Without Agoraphobia 伴有广场恐怖的惊恐障碍Panic Disorder With Agoraphobia 广场恐怖，无惊恐障碍病史Agoraphobia Without History of Panic Disorder 特殊恐怖症Specific Phobia 社交恐怖症Social Phobia 强迫性障碍Obsessive-Compulsive Disorder 创伤后应激障碍Posttraumatic Stress Disorder 急性应激
6、障碍Acute Stress Disorder 广泛性焦虑障碍Generalized Anxiety Disorder 一般躯体情况所致焦虑障碍Anxiety Disorder Due to General Medical Condition 物质所致焦虑障碍Substance-Induced Anxiety Disorder 焦虑障碍 未特定Anxiety Disorder NOS惊恐发作 惊恐发作（Panic Attack）：是一种突然体验到极度恐惧感、濒死感或剧烈的不适感，其持续时间短、通常10分钟内症状达到高潮，伴有心悸、胸痛、气短、甚至晕厥等躯体症状。惊恐发作的症状 心悸、心跳加重或
7、心率增加 出汗 战栗或摇晃 气短或窒息的感觉 噎塞的感觉 胸部疼痛或不适感 恶心或腹痛 感到眩晕、站立不稳、头昏眼花或晕厥 现实感丧失（感到不现实）或人格解体（感到与自己分离）害怕失去控制或将要发疯 濒死恐怖 感觉异常（麻木或麻刺感）寒战或潮热感惊恐障碍（Panic Disorder，PD）指以反复出现的、不可预知的惊恐发作为原发和主要的临床特征，并伴有持续的担心再次发作或发生严重后果的一种焦虑障碍。不伴有广场恐怖的惊恐障碍 伴有广场恐怖两种惊恐障碍1.患病情况患病情况 终生患病率为2%4%平均发病年龄为25岁，女性患病率是男性的2倍 文化因素会影响患惊恐障碍的风险2.临床表现与诊断临床表现与
8、诊断 主要表现：重复出现、难以预知（无线索）的惊恐发作，其核心症状为患者的灾难性想法。诊断标准：A.同时具备(1)和(2)(1)复发的、不可预知的惊恐发作 (2)至少有一次惊恐发作伴随以下情况之一（或更多），持续达一个月（或更长）(a)持续的担心会有再次的惊恐发作 (b)担心惊恐发作的并发症或后果(如失去控制、心脏病发作、“发疯”)(c)与惊恐发作相关的明显行为改变 B.没有广场恐怖(存在广场恐怖)C.惊恐发作不是由于物质使用(如药物滥用、药物治疗)或者躯体改变(如甲亢)所直接导致的生理作用 D.排除诸如社交恐怖症、特殊恐怖症、强迫性障碍、创伤后应激障碍、分离性焦虑等继发惊恐发作的心理障碍治疗
9、 需长期治疗。心理教育及联合药物的心理治疗可提高治疗有效率。心理治疗：认知行为疗法，其基本技术包括放松训练、系统脱敏、Ellis与Beck的认知矫正和强化等。药物治疗：SSRIs是目前治疗惊恐障碍的首选药物（二）社交恐怖症 对一个或多个社交或表演场合存在显著持续的恐惧和焦虑，担心自己会面临窘境，且一旦暴露于这些场合会不可避免的引起焦虑反应甚至惊恐发作，从而回避令人恐惧的社交和表演情景或在强烈的焦虑和痛苦中忍受它。患病情况 常起病于青少年，男女发病率几乎相同，病程缓慢，常继发抑郁症。第三常见精神障碍 欧美国家终生患病率都达到10%以上临床表现临床表现 对社交和表演场合感到紧张和害怕，导致对社交情
10、境的回避。认知上往往自我评价低、自我关注强烈、担心别人对自己的负面评价诊断 A.对一种或多种社交或表演场合，如与陌生人接触或可能被他人注目，就会产生的显著而持久的害怕，担心自己举止窘迫或作出令人难堪的事情（或表现出焦虑症状）B.在害怕的社交场合下，几乎不可避免地会产生紧张焦虑，可表现为情境限制或情境易感型的惊恐发作。诊断 C.患者认识到这种害怕是过分的或没有道理的。D.回避害怕的社交或表演性场合，或者是在这种场合下忍受极度的焦虑或痛苦 E.这种对害怕的社交或表演场合所出现的回避、提心吊胆或苦恼，明显地干扰了个人的日常生活规律、工作（或学业）、社交活动或人际关系、或者是对这种恐怖症感到明显的痛苦
11、 诊断 F.年龄小于18岁者，必须至少有6个月病程 G.这种害怕或回避不是由于某种物质（如药物滥用或药品使用）或躯体疾病所致的直接生理效应，也不可能归于其他心理障碍 H.如果患有躯体疾病或其他心理障碍，则标准A中害怕与之无关。理论解释理论解释 自我推荐学说：想在别人心目中留下良好印象的动机。认知理论：存在负性的认知图式或偏见，将社交情境看成是危险的和超出了个人的应对能力，从而产生焦虑和回避。治疗 解除患者对于咨询师的恐惧：认知行为团体疗法（CBGT）、系统脱敏疗法、满贯疗法、森田疗法等 药物治疗：主要使用舍曲林、帕罗西汀等抗抑郁药物（三）强迫性障碍 是以持久或反复出现的强迫观念或强迫行为为主要
12、特征的一种焦虑障碍，尽管患者知道这种强迫观念或行为是过分的、不恰当的，虽极力摆脱或消除却又无能为力，而且一旦阻止就感受到痛苦和焦虑。患病情况患病情况 终生患病率约为1.92.5 大多于青春期前后或成年早期起病 男女比例基本接近 我国发病率较低临床表现临床表现 反复出现的强迫观念和强迫行为 自我强迫和自我反强迫同时存在，二者的冲突使患者焦虑和痛苦 强迫观念（强迫观念（Obsession）：表现为患者反复而持久的思考某些并无实际意义的问题，可以是持久的观念、思想、印象，也可以是冲动念头。强迫怀疑、强迫回忆、强迫性穷思竭虑、强迫联想、强迫对立思维、强迫性表象等（2）强迫行为（）强迫行为（Compul
13、sion）：屈从性强迫行为：最常见的是因为怀疑被污染而反复地洗衣服，因怀疑门未上锁而往返多次进行检查等。对抗性或控制性强迫行为：是为了对抗强迫思维或冲动，它继发于强迫观念或某个欲望，意在消灭灾祸，或防范未然。强迫洁癖、强迫检查、强迫计数、强迫性仪式动作等诊断标准诊断标准 A.强迫观念或强迫行为 强迫观念以下列4条来定义(1)在病程中某一时间所体验过的思想、冲动意念、或想象，会反复或持久的很不合适地闯入头脑，以致引起显著的焦虑或痛若烦恼(2)这种思想、冲动意念、或想象并不单纯是对于现实生活中一些问题的过分担心(3)患者企图忽视或压制这些思想、冲动意念、或想象，或者用其他思想或行动来中和它们 (4
14、)患者认识到这些强迫性思想、冲动意念、或想象都是他或她自己心灵的产物(并不是被强加的思想插入)诊断 强迫行为的定义是下列二者：(1)患者感到被迫执行强迫观念的反应或按照应该僵硬执行的规则，而进行反复的行为(例如洗手、排次序、核对)或心理活动(例如祈祷、计数、默默地重复字词)(2)进行这些行为或心理活动的目的在于预防或减少痛苦、或防止某些可怕的事件或情景；然而这些行为或心理活动实际上并不能起到所设计的中和或预防作用，或者明显过分诊断 B.在病程中的某一阶段，患者自己曾认识到这种强迫观念或强迫行为是过分的或不合理 的。注：这一点不适用于儿童。C.这种强迫观念或强迫行为产生了明显的痛苦烦恼，耗费大量
15、时间(每天花费超过1小时)或明显地干扰了正常的生活、工作(或学习)功能、或平常的社会活动和社交关系。诊断 D.如有另一种轴型诊断的心理障碍存在，强迫观念或强迫行为的内容并不仅限于这种心理障碍 E.这种障碍并不是由于某种物质(如药物滥用、药物治疗)或由于一般躯体情况所致的直接生理效应。理论解释理论解释 行为主义理论：强迫观念是通过条件反射习得的，而为了缓解强迫观念引起的焦虑和痛苦，就出现仪式化动作，由于能缓解焦虑就反复出现，这样通过负强化就形成强迫行为。认知理论：强迫症的核心是患者存在和自身非理性信念系统相抵触的一些重复的、闯入的、消极的观念和想法，这会引起巨大的焦虑和痛苦，必须通过强迫行为来缓
16、解。治疗 暴露与反应阻止法 森田疗法、心理分析疗法 药物治疗：主要是使用氯米帕明和5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRI）等抗抑郁类药物（四）广泛性焦虑障碍 以经常的或者持续的、无明确对象或固定内容的紧张不安，或以对现实生活中的某些问题的过分担忧或者烦恼为特征的心理障碍。患病情况患病情况 群体患病率大约为2%5%男女之比例大约为1 2 可见于各个年龄组，但多数患者在20岁前后发病临床表现临床表现 泛化且持续的焦虑，焦虑的对象不局限于甚至不主要见于任何特定的外部环境，而且也无具体的内容。占优势的症状高度变异诊断标准诊断标准 A.对多种事件和活动(如工作或学习表现)呈现过分的焦虑和担忧(预期焦虑)，这种
17、情况发生的天数比不发生的天数多，至少持续6个月以上 B.患者发现控制这种担忧是很困难的诊断 C.焦虑和担忧同时伴发下列6中症状中的至少三种(在6个月中至少有些症状发生的天数比不发生的天数多)注：儿童只需要一种症状(1)坐立不安或感到紧张(2)容易疲劳(3)难于集中注意力或脑子一下子变得空白(4)易激惹(5)肌肉紧张(6)睡眠障碍(入睡困难或睡眠浅或易醒)诊断 D.排除其他轴心理障碍中的焦虑和担忧，如惊恐发作时的焦虑和担忧(惊恐障碍)、在公众场合中的难堪(社交恐怖症)、担心被污染(强迫症)、害怕离家或离开亲人(分离性焦虑障碍)、担心肥胖(神经性厌食症)、多种躯体不适的主诉(躯体化障碍)、担心患严
18、重疾病(疑病症)以及创伤后应激障碍的焦虑和担心诊断 E.焦虑、担忧或者躯体症状造成了患者的严重痛苦，并且患者的人际交往、工作等社会功能严重受损 F.这种障碍并不是由于某种物质(如药物滥用、药物治疗)或由于一般躯体情况(甲亢)所致的直接生理效应，也不是完全发生于一种心境障碍、精神病性障碍或全面发育障碍过程之中理论解释理论解释 遗传因素：患者有一种易于紧张的倾向性，而且对早年的经历产生了一种负性的认知，不愿意去面对这些无法控制又存在危险的处境，而成为持续性的担忧者，持续性的担忧将长期存在，发展成为广泛性焦虑障碍。治疗 心理疗法：放松训练、暴露疗法、生物反馈疗法、认知行为疗法等 药物：主要使用5-羟
19、色胺再摄取抑制剂（SSRI）以及丁螺环酮第三节第三节 心境障碍心境障碍 心境（Mood）：是一种比较微弱而在长时间内持续存在的渲染个体全部心理活动的主导情绪状态。心境障碍（Mood Disorder）：是以心境的极端化（抑郁或躁狂）或戏剧性转变（躁狂和抑郁两极的转变）为主要特征的一组心理障碍，表现为抑郁发作或躁狂发作、或者二者兼而有之。分类心境事件心境事件Mood Episodes 重性抑郁发作Major Depressive Episode 轻度躁狂发作Hypomanic Episode 躁狂发作Manic Episode 混合性发作Mixed Episode分类A.抑郁障碍抑郁障碍Depr
20、essive Disorders 心境恶劣障碍Dysthymic Disorder 重性抑郁障碍（抑郁症）单次发作Single Episode 反复发作Recurrent 抑郁障碍 未特定Depressive Disorder NOS分类B.双相障碍双相障碍Bipolar Disorders 双相型障碍Bipolar I Disorder 双相型障碍Bipolar II Disorder 环性心境障碍Cyclothymic DisorderC.一般躯体疾病所致心境障碍一般躯体疾病所致心境障碍Mood Disorder Due to a General Medical ConditionD.物质
21、所致心境障碍物质所致心境障碍Substance-Induced Mood Disorder抑郁发作 重性抑郁发作（Major Depressive Episode）：简称抑郁发作，是抑郁症或双相障碍的核心特征，指个体所体验到的一种持久而显著的抑郁心境。诊断标准 A.连续2星期以内，出现与以往功能不同的明显改变，表现为下列症状5项以上，其中至少1项是(1)抑郁心境，或(2)兴趣或愉快的丧失。诊断标准（1）几乎每天的一天中大部分时间都心境抑郁，这或者是患者主观的叙述（例如，感到悲伤或空虚），或者是他人的观察（例如，看来可能在流泪）（2）几乎每天中的所有或绝大部分时间，对于所有（或几乎所有）活动的兴
22、趣或快乐都显著减低（患者主观叙述或是他人观察发现）（3）显著的体重减轻（未节食）或体重增加（如一月内体重变化超过5），或几乎每天食欲减退或增加。（4）几乎每天失眠或嗜睡。诊断标准（5）几乎每天精神运动性激越或迟缓（由他人观察到的情况，不仅是主观体验到坐之不安或缓慢下来）；（6）几乎每天疲倦乏力或缺乏精力；（7）几乎每天感到生活没有价值，或过分的不合适的自责自罪（可能是妄想，不仅是由于生病带来的自我谴责或罪恶感）；（8）几乎每天感到思考或集中注意力的能力减退，或者优柔寡断（自我体验或为他人观察）；（9）反复想到死亡（恰好不是对死亡的恐惧）反复的自杀意念而没有明确的计划，或者有某种自杀企图或有实施
23、自杀的明确计划。诊断标准 B.症状不符合混合性发作的诊断标准 C.这些症状产生了临床上明显的痛苦烦恼，或在交、职业、或其他重要方面的功能缺损。D.这些症状不是由于物质（如药物滥用或药物治疗）或由于一般躯体情况（如甲亢）所致的直接生理效应。E.这些症状不能归于丧亲之痛，也就是在失去所爱者后出现这些症状并持续2月以上，其特点为显著的功能缺损、病态地沉湎于生活无价值、自杀意念、精神病性症状、或精神运动性迟缓。抑郁症 重性抑郁障碍即抑郁症，是指至少经历过一次重性抑郁发作，但没有躁狂或轻躁狂发作的一种抑郁障碍。流行病学 西方国家的时点患病率为人口的12%13%妇女、社会经济状况不良、离婚或分居者中较多病
24、因学 遗传素质 童年经验 应激临床表现 重性抑郁发作 如果患者只有一个单次的抑郁发作，在发作之前和发作期间没有躁狂或轻躁狂的发作，排除其他精神病性疾患等，考虑诊断为抑郁症单次发作。如果患者经历过两次或者两次以上的抑郁发作，两次发作间隔至少两个月、这两个月内未出现抑郁症状，那么就可以考虑诊断为抑郁症反复发作。单次抑郁发作诊断标准 A.呈现一个单次的重性抑郁发作 B.抑郁发作不能归于分裂情感性障碍，也不是叠加于精神分裂症、精神分裂样障碍、妄想性精神障碍、或他处注明的精神病性障碍的症状 C.从来没有过躁狂发作、混合性发作、或轻躁狂发作。注：这一条排除标准不适用于所有因物质或治疗所致躁狂样、混合样、或轻躁狂样发作，也不适用于一般躯体情况所致直接生理性效应（四）治疗 1.心理动力学疗法心理动力学疗法 2.人本人本存在主义疗法存在主义疗法 3.行为疗法行为疗法 4.认知疗法认知疗法 5.生物学疗法生物学疗法 （1）药物疗法）药物疗法 （2）电痉挛治疗）电痉挛治疗
